椎间盘源性腰痛的诊断和治疗
(完整版)腰痛(腰椎间盘突出症)中医诊疗方案
腰痛（腰椎间盘突出症）诊疗方案一、病名中医诊断：第一诊断腰痛病（TCD编码：BGSOOO）。
西医诊断：腰椎间盘突出症（ICDTO编码：M51.202）。
二、诊断（一）疾病诊断1、诊断标准参照2012年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。
（1）、多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。
大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。
（2）、常发于青壮年。
（3）、腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。
（4）、脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。
（5）、下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。
直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟踺反射减弱或消失，拇指背伸力可减弱。
（6）、CT或MRl检查可显示椎间盘突出的部位及程度。
或X线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。
（二）、证候诊断1、血瘀证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。
2、寒湿证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。
3、湿热证：腰腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。
4、肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力、不耐劳，劳则加重，卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。
阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细丽数。
阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力等症。
三、治疗方法（一）中医辩证论治1、血瘀证治法：行气活血,祛瘀止痛。
方药身痛逐瘀汤加减。
组成秦艽3g川芎6g桃仁9g红花9g 甘草6g羌活3g没药6g当归9g香附3g牛膝9g地龙6g五灵脂6g（炒）水煎至400ml,早晚分次服。
2、寒湿证治法：温经散寒，祛湿通络。
加味四物汤治疗椎间盘源性腰痛60例
加味四物汤治疗椎间盘源性腰痛60例【中图分类号】r274.9 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2013）03-0433-01椎间盘源性腰痛（discogenic lowback pain，dlbp）是指腰椎间盘内各种病变刺激椎间盘内的疼痛感受器产生的腰痛，以其不伴根性症状、无神经受压、无节段过度活动为临床特点。
park等【1】于1979年首先提出椎间盘源性腰痛的概念，其定义为：影像学除外神经根压迫的情况，由椎间盘内部结构紊乱、退变导致的顽固性腰痛。
我国学者【2】于2005年在全国腰椎退行性疾患座谈会上将椎间盘源性腰痛定义为：所有不以神经组织受压（即除外腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄等）为主要表现的腰椎间盘退行性疾病。
其源于椎间盘自身的疼痛，有别于椎间盘突出压迫神经根所带来的根性痛。
椎间盘源性腰痛属于中医学的“痹证”的范畴，保守疗法成为当前研究的热点，应用中医药治疗椎间盘源性腰痛具有独特的疗效和作用。
笔者于2008年3月-2010年2月间门诊收治60例椎间盘源性腰痛患者给予加味四物汤口服治疗近期疗效满意，现报告如下。
1 一般资料本组患者共60 例，其中男性35 例，女性25 例；年龄最小30 岁，最大70 岁，平均45 ，岁。
诊断标准：1 临床表现为反复发作的腰部疼痛，常为l45 和.s1棘间、髂后、腹股沟、股前、股后、大转子等处的自发胀痛。
2 神经系统检查正常，神经根张力试验阴性。
3 在x线平片上腰椎椎间隙无明显狭窄，动态腰椎摄片无腰椎失稳现象，即腰椎过伸、过屈时相邻椎体间移位不超过3cm，角度位移不超过11度。
同时需排除腰椎滑脱的存在。
4 扫描显示无腰椎间盘突出、腰椎管狭窄及骨折、肿瘤等其他病变。
5 mri t2 加权像上病变椎间盘呈低信号改变，椎间盘后侧正中有一小的圆形或卵圆形高信号区（hiz）。
6 椎间盘造影术诱发疼痛。
纳入标准符合诊断标准，就诊前未进行相关治疗。
排除标准：（1）疼痛症状能自行缓解者；（2）有间歇性跛行或神经根放射性疼痛、麻木者；（3）影像学检查有椎间盘突出、椎管狭窄、神经根受压、节段性失稳和有其他明确引起腰痛的软组织劳损疾患者；（4）有腰椎骨折或手术病史的患者；（5）怀孕或估计随访困难的患者。
盘源性腰痛
2 经皮椎间盘减压
经皮椎间盘减压是采用微创技术对责任椎间 盘进行减压或去神经支配的一类治疗手段，主要 包括化学融核、经皮髓核吸除、椎间盘内激光切 除髓核、椎间盘内射频消融、等离子消融及椎间 盘内电热疗法等。有研究表明，这类方法对退变 早期的椎间盘可降低椎间盘内的压力，缓解疼痛， 是介于椎间融合术和保守治疗之间的一类治疗方 法，具有一定的疗效，但各有其局限性 。
七、诊断标准
1. 腰痛反复发作超过6个月,可伴下肢放射痛,但疼痛 往往不过膝,经4个月以上正规保守治疗不缓。 2. X线、CT检查除外腰椎间盘突出、椎管狭窄、腰 椎不稳定、腰椎峡部裂以及腰椎滑脱等疾病。
3. 存在纤维环撕裂的影像学依据。椎间盘造影显示 纤维环破裂，造影剂外漏；MRI纤维环后缘HIZ 现象。 4. 椎间盘造影可诱发典型的复制性疼痛。
八、辅助检查
1. 棘突振荡刺激：椎间盘造影技术存在有创性、放射线暴 露、价格偏高等问题,而且其诊断效能尚存在争议。因此 Yrjama反对将其用于筛查椎间盘源性腰痛，主张致力于寻 找一种更人性化的、无创的、价格低廉的诊断方法。他 们前瞻性研究了38例患者的超声、棘突振荡刺激、椎间 盘造影检查结果，认为棘突振荡刺激结合超声检查能够 基本取代椎间盘造影，只有经超声诊断为纤维环完全撕 裂的病例才需椎间盘造影检查。Vanharanta等认为棘突振 荡刺激诊断缺乏敏感性，而MRI诊断缺乏特异性，将二者 结合起来则诊断效能加强。当某个棘突振荡诱发一致性 疼痛时，该棘突紧邻的下方椎间盘就是疼痛的根源。
5 硬膜外炎症及化学性神经根炎
由纤维环破裂导致的硬膜外炎症也可能 导致疼痛的产生。通过破裂的纤维环渗漏 入硬膜外的髓核成分可导致神经根敏感性 增加、痛阈下降，对神经的轻微机械刺激 也可能导致疼痛。可能是为什么硬膜外腔 激素注射疗法可以缓解相应的临床症状原 因。
椎间盘源性腰痛的临床特征及治疗进展
受器产生 的腰痛 ， 以其 不伴 有根 性症 状 、 无神 经受 压 和节段
【 关键词 】 腰椎 ；椎间盘源性腰痛 ； 临床特征 ； 治疗进展 引起腰痛 的常见 骨科 疾病有腰椎 间盘突 出症 、 椎管狭 腰 窄症 、 腰椎失 稳症及腰部软组织病 变等 。随着对疾病 认识 水 平的提高和检查 手段 的进 步 ， 渐形 成一 种 新 的理论 － 间 逐 椎 盘源性腰痛 。１７ ９ ９年 由 Ｐ ｒ ａｋ等首先 提 出椎 间 盘源 性腰 痛 ， 认为椎间盘 内部 结构紊 乱退 变也 可 以引起 腰 痛。椎 间盘源
针对腰椎 间盘 突出症 的髓 核 摘除术 也无 明显疗 效。在 欧美
经常采用 的方 法是将“ 责任 ” 问盘切 除并 行腰椎融合 ， 椎 因而 也有人将腰椎 融合作 为治疗 的 “ 金标 准” 。但 融合术 毕竟 是 以牺牲椎间盘 的生 理结 构 和功 能为代 价 ， 另外 ， 加速 邻近 节 段 的退变 、 合失败 、 固定断裂 、 融 内 手术创 伤较大及 治疗 费用 昂贵也都是融合 手术 的弊端 。 ４ ２ 人 工椎 间盘 置换 鉴 于腰椎 融合术 存在 诸多并 发症 ， ． 如术后遗 留腰痛 、 腰椎活动 度降低 、 关节形 成 、 假 相邻节段 退 变性疾 病 、 骨部位疼 痛 等 ， 留腰椎 活动度 和 避免 相邻 节 取 保
性腰痛是指腰椎 间盘 内部 各种 病变 刺激 椎 间盘 内的疼 痛感
４ 治 疗 方 法
４ １ 腰椎融合 术 由于椎 间盘 源性腰 痛不 同于腰椎 间盘 突 ． 出症 、 腰椎 管狭窄症 的一 组特 定症 候群 ， 以常规 的非手 术 所 治疗 ， 卧床 、 如 牵引 、 围制 动及药 物治疗 的效 果并 不理想 ， 腰
盘源性腰痛的诊治(修改)
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盘源性腰痛的诊断与治疗
发病机制
临床表现
诊断标准
治疗方案
Services
影像学诊断方法 X线片 CT MRI
腰椎间盘造影术
CT引导下椎间盘造影术（CTD）
C T 导 引 下 椎 间 盘 造 影 在 椎 间 盘 源 性 疼 痛 中 的 诊 断 价 值[J].《中国临床医学影像杂志》, 2007,（10）： 726-728.
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盘源性腰痛的诊断与治疗
发病机制
临床表现
诊断标准
治疗方案
标准的椎间盘造影应包括
1、充满对比剂的椎间盘的影像资料； 2、椎间盘内注射对比剂过程中的不同的量与相应 的压力； 3、患者在注射对比剂时主观感受； 4、至少有一个相邻椎间盘作阴性对照。
其中最重要的是复制疼痛，包括疼痛的性 质、部位。
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盘源性腰痛的诊断与治疗
发病机制
临床表现
诊断标准 诊断标准
治疗方案
椎 间 盘 源 性 腰 痛 的 治 疗
腰痛是非常复杂的一组临床综合症状。因此椎 间盘源性腰痛的综合治疗是必要的。 大多数患者是不需要外科治疗的。
（大部分急性腰痛发作不超过2周，仅7％发展成慢性腰 痛，仅1/3慢性腰痛患者会发展成慢性失能性腰痛）
Services
椎间盘源性腰痛在MRI上可以是 正常的，但相当少见。
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盘源性腰痛的诊断与治疗
发病机制
临床表现
诊断标准
治疗方案
HIZ 现象
首次提出HIZ的 概念，特指出现于纤维环后外侧 的高信号变化。表示为纤维环后 部放射状裂隙形成的不同程度的 血管化肉芽组织被强化。
Aprill(1992年)
腰椎间盘源性腰痛
对于腰椎间盘源性腰痛的诊断,目前认为行腰椎间盘造影术是最 重要的手段和方法,但仍然存在争议。椎间盘造影的关键在于病人 对椎间盘刺激的主观反应,而不是椎间盘的外观结构,因此,椎间盘造 影的结果仍然受到人为因素的限制。尽管如此,椎间盘造影术目前 仍是诊断椎间盘源性腰痛的唯一方法。椎间盘造影时由于纤维环 的后方有一放射性裂隙,当造影剂在高压下通过此裂隙时刺激了该 部位的痛觉神经末梢,从而引起类似盘源性腰痛的疼痛。标准椎间 盘造影术的评价应包括四个方面:显示注射造影剂椎间盘的完整形 态;椎间盘内注射造影剂的压力和/或容量;病人对病变椎间盘注射 造影剂引起的主观反应;邻近椎间盘造影是否存在疼痛反应。MR I 检查是一种有价值的检查方法,在T2加权纤维环后方出现的高信号 区( high intensityzone, H IZ)被认为是有诊断意义的影像,但也有 研究者认为H IZ具有高敏感性和低特异性,即部分无腰痛症状者MR I检查也可出现H IZ,对其形成的病理基础也存在不同的观点。最近 我们的一项研究显示H IZ实质上是椎间盘后方沿着纤维环裂隙形成 的炎性血管肉芽组织。
体征
• • • • •
通常无明确的压痛点； 屈曲、伸展、旋转和侧弯时常常伴有疼痛； 关节活动受限 神经系统检查常常正常； 脊神经根检查（直腿抬高实验）往往阴性；
6
影像学检查
(2）X线平片检查腰椎没有异常表现，CT 或MRI检查无腰椎间盘突出，但MR I T2加 权信号通常减低；(3)腰椎间盘造影显示纤 维环破裂，造影剂由髓核处漏出至纤维环 外1/3或硬膜外腔，推注造影剂时病人产生 与平时一样的腰痛，即复制痛。其他临近 的椎体注射造影剂则不产生相同的疼痛。
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男性、52岁、 L1-2椎间 盘突出伴有右侧腹股沟部 疼痛，横轴位CT图象不能 清晰的显示右半部椎管异 常，局部密度稍增高，这 些表现缺乏特异性。矢状 位MR图象显示椎管内有 一与椎间盘信号一致的软 组织影。这一征象提示来 自椎间盘
椎间盘源性下腰痛研究进展
Ｂｒ，２００５，８７（ｉ）：６２－６７
并发症；（ｐ封闭术：如亚甲蓝椎间盘内注射，彭宅淦等…Ｉ报道 了亚甲蓝椎间盘内注射的方法，取得与非手术治疗相似的治 疗效果。亚甲蓝是一种化学性质活泼的氧化还原剂，具有较 强的亲神经性。可以直接阻碍感觉神经异常传导。 ３．２．２开放手术开放手术具有肯定的疗效，但存在创伤大、 内固定断裂假体脱出、融合失败等并发症，且费用昂贵。彳日对 于其它治疗方法无效而手术治疗要求迫切且无心理障碍者 可选用开放手术治疗。①腰椎融合术：腰椎融合术是经长期 临床实践证明的疗效可靠的治疗办法，因此，选择手术方法 时应首先考虑腰椎融合术。目前的手术方法主要有前路椎间 盘摘除椎体融合术、后路椎问盘摘除椎体问融合术、后路椎 间盘摘除椎体间和横突间联合融合术。一项随机、前瞻性临 床研究ｌｌ习显示腰椎融合术是通过融合相临椎体病理节段达到 消除疼痛的目的．其治疗椎间盘源性下腰痛的疗效明显优于 非手术治疗。陈建良等１１３１对非手术治疗无效且病＿稃较长的２２ 例椎Ｉ’日】盘源性Ｆ腰痛患者行后路椎间盘切除椎间植骨融合 经椎弓根螺钉短节段内同定术，经随访疗效满意．并认为本 手术方法可彻底切除致痛的间盘组织，恢复椎间隙高度．又 重建了局部的稳定性．阻断了椎间盘源性Ｆ腰痛的致病机
ｉｎｎｅｒｖｍｉｎｇ
ｔ｝Ｉｅ ｌｕｍｂａｒ
ｉｎ栅ｅｒｔｅｂｒａｌ
ｄｉｓｃｓ Ｐｅｌｌｇ
ｉｎ
ｒａｔｓ．Ｓｐｉｎｅ。２００６，３ｌ（１３）：１４３３－１４３８
Ｂ，Ｗｌｕ Ｗ，Ｈｏｕ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ Ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ ｏｆ Ｄｉｓｃｏｇｅｎｉｃ Ｌｏｗ
Ｂｏｎｅ
Ｂａｃｋ Ｐａｉｎ．Ｊ
Ｊｏｉｎｔ Ｓｕｒｇ
ｌＯ胡居正。徐友高．杨智贤．经皮半导体激光椎间盘减压术治疗椎 问盘源性下腰痛５０例的疗效观察．广西医学，２００８，３０（５）：７１８
椎间盘源性疼痛的诊疗
椎间盘源性疼痛的诊疗刘延青西南医院疼痛科，聂发传，覃万翔转载慢性颈、腰痛是疼痛科门诊最常见的主述之一,且主要病因大多是椎间盘病变造成，历来备受同行关注。
但不可否认的是既往重视的退行性椎间盘疾病（DDD）主要是椎间盘突出症和椎管狭窄症等。
近年来，许多学者对椎间盘退变或损伤前后的神经解剖、生物化学、生物力学进行了深入研究，人们逐渐认识到在没有椎间盘突出的情况下，发生于椎间盘内部的病变也能引起颈、腰痛，称之为椎间盘源性颈、腰痛。
研究表明，椎间盘内部结构损伤的病理变化包括纤维环内裂和／或炎性肉芽带形成,这些病理变化称之为椎间盘内破裂(IDD)，可分为原发性或继发性。
重视椎间盘源性疼痛的诊疗，首先要认识以下几个重要问题：①椎间盘及周围结构的神经支配；②椎间盘源性疼痛的发病机制；③椎间盘源性疼痛的诊断标准；④椎间盘源性疼痛的治疗规范。
一、椎间盘及周围结构的神经支配纤维环特别是外1/3已经发现由窦椎神经及脊神经供应。
窦椎神经起自灰交通支（交感节后纤维）与脊神经结合处的交通支上，进入椎间孔后走行于脊神经节的腹侧，发出细支分布到其上和下的2～3个椎节范围的硬膜囊前部、后纵韧带及纤维环的背外侧。
窦椎神经纤维被认为是灰交通支发出的交感神经纤维和同节段脊神经后支的纤维共同组成。
窦椎神经的末梢纤维可以分布到纤维环的外层纤维中。
二、椎间盘源性疼痛的发病机制Copper等的研究发现退变纤维环中的神经纤维密度高于正常的纤维环。
有人认为髓核退变、内层纤维环撕裂产生的炎症肉芽带可延深到纤维环表层，而窦椎神经的末梢纤维是无髓鞘纤维，容易受刺激产生疼痛。
髓核是身体最大的无血管组织，正常的血管也不分布到纤维环表层，其中央退变的无血管髓核可作为抗原刺激机体产生免疫反应，产生许多炎症介质，如IL－6、一氧化氮（NO）、肿瘤坏死因子（TNF）、磷脂酶A2（PLA2）、乳酸(LA)等。
这些炎症介质通过退变间盘的放射状裂隙达到外层纤维环，使窦椎神经末梢处于超敏状态，引起疼痛。
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椎间盘源性腰痛的诊断和治疗Company Document number：WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998椎间盘源性腰痛的诊治解放军总医院第一附属医院全军骨科研究所任东风写在课前的话腰痛是当前所有国家面临的主要健康问题。
流行病学调查表明:全部人口中的75％～85％在一生中的某个阶段受到腰痛的困扰。
在任何时候，有约18％的人群正在经历腰痛。
目前对于腰痛能做出正确诊断和治疗的仅有15%。
本课程对椎间盘源性腰痛作了详尽阐述。
一、概述目前比较明确的是椎间盘内裂隙是椎间盘退变早期主要的病理特征。
其中纤维环撕裂与这个腰痛发生有很密切的关系。
纤维环撕裂有三种方式，一种环状破裂，一种放射状破裂和纤维环边缘损伤。
其中放射状破裂与椎间盘源性腰痛联系尤为密切。
椎间盘退变以后，它的生化性质发生改变，必将影响椎间盘的力学性能，力学性能改变以后，也是腰痛产生的一个病理基础。
椎间盘老化是不可避免的，随着年龄的增加它的退变是不断的加重的。
从这个图我们能看到，腰痛发生的高峰期是 40 岁左右，而退变是随着年龄增加是不断加重的，它并不平行。
也有研究表明，椎间盘退变峰期分为三期：一个是阶段失能稳期，一个阶段不稳，一个是阶段再稳定。
也就是随着椎间盘退变，由原来的稳定的腰椎结构变成阶段不稳定的阶段，但它最终会再稳定。
在这个不同时期，出现一些病理改变是引起腰痛或神经根痛。
CT 或 MRI 检查发现正常人群 1/3 有椎间盘突出但无任何临床表现；在缺乏明显的腰椎间盘突出时，出现严重慢性腰痛症状； 50 岁以上人群中椎间盘退变是普遍的， MRI 不能区分在 T2 加权上信号减弱的腰椎间盘是正常老化的椎间盘还是疼痛的病理椎间盘。
椎间盘是腰痛的一个重要来源部位，这种由椎间盘本身引起的腰痛称为椎间盘源性腰痛，能够把椎间盘作为独立的致疼部位的观点提出，具有重要临床意义，也就是能解释那些没有明确的椎间盘突出压迫神经根，而出现严重腰痛患者的原因。
椎间盘内破裂症是椎间盘下腰痛一个重要致痛原因，大约有 40% 的慢性腰痛是由椎间盘内破裂症（ IDD ）引起， IDD 主要发生在纤维环后部，纤维环内层放射状撕裂延续到纤维环外三分之一，是 IDD 主要的病理特征。
有关椎间盘内破裂症， Crock 在 1970 年就做了一个描述，在 1986 年更详细对这个描述进行了修改，它就是髓核与纤维环正常分解的丢失，结构紊乱和纤维环破坏。
而纤维环外界保持完整的轮廓和形态，没有神经根压迫现象。
腰痛由椎间盘正常结构破坏和椎间盘内生化改变引起。
任何疼痛的产生有三个因素：第一个是有能感觉疼痛的神经末梢，另外有刺激，还有是人大脑的对疼痛的感觉。
所以首先要对椎间盘的神经分布有个详细了解，才能能进一步的理解椎间盘源性腰痛。
腰椎间盘在纤维环外三分之一处和终板存在着丰富的神经分布，而纤维环内三分之一和髓核正常情况下缺乏神经分布。
椎间盘前侧和后外侧它的神经分布来源是不一样的，前侧主要来自交感神经及其交通支，和阶段动脉血管周围神经丛的纤维，而后外侧主要主要是窦椎神经分布，这种椎间盘源性腰痛，与窦椎神经受刺激密切相关。
椎间盘源性腰痛的致痛机制有哪些椎间盘源性腰痛的致痛机制它主要包括几个方面：一个是化学因素，一个是机械因素，另外还有神经内生长。
化学因素也就是纤维环外三分之一有小神经纤维分布，突出的椎间盘物质和退变椎间盘物质中发现有害的化学物质，这些化学物质可能刺激纤维环外三分之一小神经末梢，这是它引起疼痛的化学机制的基础。
椎间盘如果发生退变或发生损伤，椎间盘的力学结构必然要发生改变，发生改变的力学结构最终结果是会导致有神经分布的纤维环后三分之一在正常生理负荷下会承受更大的负荷，这也是引起疼痛的一个机制，也就是它的机械机制。
如果在纤维环后三分之一的神经末梢受到严重刺激，再加上一个比生理负荷更大的硬力负荷刺激，那它更容易引起椎间盘源性腰痛，所以说，正常的椎间盘源性腰痛它引起疼痛，不单是化学因素引起的，另外机械因素也起很重要的作用，往往是两者同时作用产生结果。
最近研究比较多的是神经内生长，退变椎间盘原本无神经分布的内纤维环和髓核出现了神经分布，在无痛的椎间盘中没有发现 NGF 的表达。
疼痛椎间盘内神经纤维表达 NGF 受体 TrkA ，这是引起疼痛的一个病理解剖学基础。
一条从髓核至纤维环外层的血管化肉芽组织条带区，其间伴有 1 个或多个裂隙，左边这个图，在椎间盘正形这个过程中能发现纤维环破裂了，造影剂向后突出到纤维环外三分之一到椎管，在这个造影以后行这个走照位 CT 检查也能发现这个清晰的破裂道和溢出的造影剂，在术中取出这部分椎间盘组织行病理学检查发现，是一条很明确的一个破裂道，而且并发着一些新鲜的和陈旧的肉芽组织。
沿着纤维环裂隙出现 SP 、 NF 和 VIP 免疫染色阳性细胞，由神经纤维沿着破裂道向纤维环内层和髓核生长。
层纤维细胞和内皮细胞中表达了大量的 BFGF ，在炎症细胞核细胞外基质中表达了TGF-1 。
这说明巨噬细胞和肥大细胞在损伤纤维环的修复和随后的椎间盘退变中可能起重要作用。
我们通过向羊椎间盘内注入 5- 溴脱氧尿苷建立了一个新的椎间盘退变动物模型，这个模型更接近模拟人椎间盘退变。
这个模型的文章发表在 2007 年 Spine 上，在向椎间盘注入 5- 溴脱氧尿苷后的 14 周我们观察到椎间盘 MRIT2 信号强度呈进行性减退，也就是说它呈进行性退变。
椎间盘造影 CT 显示，有几个椎间盘出现了纤维环内破裂，在左边这个 C 图上， C 图和 D 图上我们都能看到一个明确的破裂道和异处的造影剂，而组织学显示从 2 周开始到 14 周，正常椎间盘轮廓进行性丢失，也就是从组织学证实它退变在进行性加重。
二、椎间盘源性腰痛的诊断对椎间盘源性腰痛单从病史症状和体征是很难做出明确诊断的，它的唯一金标准就是椎间盘造影术，也就是椎间盘造影过程中发现破裂，而且能诱发出一致性的疼痛。
另外还有两个辅助性的诊断，一个是在核磁 TR ， MRTR 下的 HIZ ，另外还有在核磁上发现Modic 改变。
（一）临床特点1 、患者不能久坐，从座位站立起会引起疼痛。
而行走了，或者活动这个疼痛反而减轻。
2 、疼痛可有放射性疼痛，但这个放射性疼痛很少延续到膝以下，一般主要放射到臀部和膝以上。
3 、在 X 片和 CT 片上只能发现退行性改变特征，不能看到纤维环破裂或者椎间盘内破裂。
4 、 MRIT2 加权信号上能看到信号破裂的 HIZ 改变和 Modic 改变，这两个改变对诊断 IDD ，椎间盘源性腰痛有一定的提示作用。
左边这个图能看到在 145 纤维环后侧有一个比较明亮的信号区，这个信号区就是 HIZ ，它的病理特点就是它表示着纤维环发生破裂，椎间盘造影，同一样病人椎间盘造影可以显示纤维环破裂以后造影剂露出到椎管或这个纤维环后三分之一。
（二）椎间盘造影术大量的临床研究已经证明椎间盘造影在诊断椎间盘源性腰痛方面作用远大于 MRI ，准确的疼痛复制和椎间盘造影后 CTD 分级 2 级以上是行融合手术的可靠指征。
椎间盘造影过程中要观察四个方面的内容。
第一是椎间盘的形态，第二是椎间盘内压力和容量，第三个病人的主观疼痛反应，第四邻近椎间盘缺乏疼痛反应，也就是有个对比。
许多临床研究认为，椎间盘造影术和造影过程中疼痛诱发阳性是诊断椎间盘源性腰痛有效的手段。
但目前还存在着争议，即使存在争议，这个标准还不能被替代。
对于慢性腰痛有心理因素者，可能出现假阳性。
1 、椎间盘的形态这是椎间盘造影后 X 光片检查，可看到的五个比较典型的形态。
第一个形态它呈棉花球状形态，它属于这个表示没有退变正常椎间盘。
第二个形态是指的是由这个髓核开始发生变化或者纤维素，就开始退变一个成熟椎间盘。
第三个是不规则的一个形态，这个不规则的形态是指纤维环出现了裂隙，而且这个裂隙可能出现在髓核和纤维环内层，还没有延续到纤维环外层。
第四个就是呈裂隙性改变，这个是指退变从髓核、纤维环内层延续到纤维环外层，造影剂可以露出到纤维环外层，有神经分布的外三分之一纤维环可以诱发疼痛。
第五种就是完全破裂性的，也就是纤维环完全破裂了，造影剂可以露出到椎管内。
正常椎间盘造影剂注的容积是到 1 毫米，呈这个椭圆形充盈，边缘光滑。
如果出现分层现象，如左上图它表示椎间盘开始退变，并且就所谓的成熟椎间盘，如果发现造影剂向后侧露出，这说明在纤维环中出现破裂，有撕裂。
如果纤维环单纯撕裂，造影剂的容积会增加，髓核充盈边缘有一个或数个孤立的裂隙，有造影剂充盈。
从这个右图我们能看到，这个造影剂从上上下下都向后充盈了，就是正常的一个，充盈的部位相当于纤维环的部位，正常情况下它这个部位是不会充盈造影剂的。
椎间盘如果进一步退变，我们发现这个注入造影剂会进一步增加充盈体积反而减少，会出现微小的撕裂。
如果椎间盘出现广泛破裂，那容积明显增加，造影剂迅速扩散，多岑撕裂，造影剂露出。
2 、椎间盘内压力和容量椎间盘造影要观察造影过程中的压力变化和注入造影剂的容积改变，一般容积是到毫升，而压力是 400 到 500kPa 。
3 、主观疼痛反应只有复制出一致的疼痛才可确诊是椎间盘源性腰痛，病人自述的疼痛程度可以通过VAS 来评价，另外疼痛时的行为变化，疼痛与其平时疼痛相似性，相邻间隙有无疼痛也是它操作的一个标准。
这个图是椎间盘造影行，造影后行 CT 检查，我们发现这个纤维环破裂大部分造影剂充盈到后三分之一纤维环，就是有环状撕裂的纤维环部。
国外存在着一个评价这个椎间盘造影 CT 分级的一个标准，也就是达拉斯椎间盘造影CT 分级， 0 级是没有纤维环破裂； 1 级是纤维环内 1/3 破裂； 2 级是纤维环内 2/3 破裂； 3 级是破裂达到纤维环外 1/3 ； 4 级是在 3 级的基础上并发纤维环外层环状撕裂； 5 级是全层破裂，髓核突出。
（三） HIZ1992 年， Aprill 首先报道了 HIZ 。
HIZ 是指 MRIT2 加权效上出现在纤维环后侧高信号区，这个高信号区他们起初认为可以诊断椎间盘源性腰痛。
因为它这个高信号区实质上就是纤维环破裂。
有人认为 HIZ 代表纤维环撕裂后的炎症反应，有人认为 HIZ 代表纤维环 3 到 5 级的撕裂。
还有些人认为， HIZ 干脆就是经破裂道突出的髓核组织。
更多的人认为是 HIZ 是破裂以后形成的血管肉芽组织。
目前的观点是 HIZ 并不能代替椎间盘造影术，椎间盘造影术是诊断椎间盘源性腰痛的唯一方法。
彭宝淦等认为如果症状性下腰痛病人有 HIZ ，它可代替手术前的常规椎间盘造影术。
从这两个论述我们发现，就是有关 HIZ 诊断椎间盘源性腰痛存在着很矛盾的观点，也就是存在着很大的争议。
我们对 37 例长期慢性下腰痛、无典型的神经根性症状和体征，且 CT 证实无椎间盘突出的患者行 MRI 检查和腰椎间盘造影术。