重症急性胰腺炎(完整版)

重症急性胰腺炎(完整版)重症急性胰腺炎（SAP）是一种危险且复杂的疾病，其发病率随着生活水平和饮食结构的改变而逐年增加，尤其是饮酒量和高脂饮食的增加。

SAP发病快、病情复杂多变、并发症多，死亡率高，已成为严重影响人类生命健康的“杀手”，也是我国外科临床工作的难点和实验研究的热点。

SAP的诊断和治疗是非常重要的，因为SAP常常并发脏器功能衰竭，死亡率仍然很高。

虽然SAP的治疗取得了一定的进展，但近年来文献报道SAP的死亡率仍达10％～30％。

因此，对于SAP的诊断和治疗需要更加重视。

SAP的诊断需要综合考虑患者的病史、症状和体征以及血、尿淀粉酶检查。

然而，如何及早地识别重型胰腺炎，至今仍缺乏较敏感的指标。

大多情况下SAP的诊断需结合临床判断指标、实验室检查和影像学检查综合分析作出判断。

临床判断标准包括Ranson评分、Imrie评分和APACHE 评分系统。

其中Ranson评分是比较常用的评分系统之一，其评分在3分以上时即为SAP，同时发现Ranson评分与病死率有明显关系。

Imrie评分是在Ranson评分基础上作的改良，3项或以上为重症。

APACHE评分系统较为全面，既不受入院后时间的限制，又可反复评估病情严重度，起到了动态观察、监测疾病过程的目的。

CT扫描及增强CT也是SAP诊断的重要手段之一。

通过CT扫描可以观察胰腺的大小、形态和密度等情况，同时还可以观察胰腺周围的病变情况，如坏死、液体积聚等。

总之，对于SAP的诊断和治疗需要多方面的综合分析，早期发现和治疗是降低死亡率的关键。

同时，我们也需要注意生活方式的改变，减少饮酒量和高脂饮食的摄入，预防胰腺疾病的发生。

由于CT技术在临床上的广泛应用，它作为一种非创伤性检查方法，能够反复、动态地观察，因此具有很高的临床价值。

Perez等人对148例急性胰腺炎患者的临床经过和CT表现进行了研究，根据胰腺大小、轮廓、密度以及周围异常情况将CT变化分为6个级别：A级为正常；B级为局限或弥漫的胰腺增大，包括轮廓不规则、非出血性腺体增强和腺体内少量液体积聚；C级为内在胰腺异常现象模糊及发现炎性改变的条纹样密度；D级为单个胰外液体积聚；E级为两个或更多的胰外液体积聚；F级为胰腺及其邻近部位气体积聚或胰外液体大量累及腹膜后间隙。

急性胰腺炎的重度判断标准和预后因素主要包括以下方面：A.临床症状：休克、呼吸困难、神经症状、重症感染征象、出血倾向等。

B.血液检查：BE≤-3mmol/L、Ht≤30%（输液后）、XXX或Cr≥176.8μmol/L、Ca≤1.88mmol/L、CT IV。

V级、FBS≥11.2mmol/L、PaO2≤8kPa、LDH≥11.69μmol·S/L、TP≤60g/L、PT≥15秒、血小板≤100×10^9/L。

C.影像情况：炎症波及胰外、胰周有渗出液贮留，或者胰腺肿大、胰整体实质内部密度不均、炎性波及胰周或越过胰周。

SAP的治疗原则是阻止病情进一步恶化，全身支持，预防和治疗各种并发症，包括非手术和手术治疗。

非手术治疗应该积极、有效、综合，手术主要用于处理一些并发症。

基础治疗包括以下方面：1.支持治疗：补充血容量、血液动力学监测、纠正水电解质紊乱，纠正低氧血症，营养支持，防治感染。

2.抑制胰腺外分泌：禁食、胃肠减压，使用抑制胰液分泌的药物，如H2受体拮抗剂、制酸剂和生长抑素等。

生长抑素是一种肽类激素，具有多种内分泌活性，包括抑制胃酸分泌、抑制胰腺的外分泌、抑制多种激素的释放、降低门脉压和脾血流量等。

3.胰酶抑制剂：尽管有应用，但没有足够的证据证明抑肽酶等有肯定的治疗作用。

4.早期促进胃肠功能恢复是SAP治疗中的重要措施。

使用硫酸镁等药物可以促进胃肠蠕动，降低腹内压，减少细菌过量繁殖，保护胃肠道屏障功能，减少细菌及内毒素移位，并可以促进腹腔渗液的吸收。

5.早期血滤对于SAP治疗也具有重要作用。

血滤可以稳定内环境，早期清除过多的细胞因子等炎性介质，可能有利于减轻全身性炎症反应，改善心、肺、肾等器官的功能，从而使病情严重程度减轻。

6.除了上述措施外，还可以应用糖皮质激素、缓解ACS 等方法来治疗SAP。

本文主要阐述SAP中与轻型胰腺炎治疗的不同之处。

在重型急性胰腺炎的临床病理生理变化中，肠屏障功能障碍及肠道衰竭是常见的问题。

肠道是机体应激的中心器官之一，肠屏障功能的完整性与SAP病情严重程度关系密切。

因此，防治肠屏障功能障碍及肠衰竭的措施非常重要。

可以使用促进肠道蠕动、防止肠麻痹的药物，补充益生菌、调节肠道菌群，改善肠道微循环，给予谷氨酰胺、生长激素、膳食纤维等促进肠粘膜的生长，提高肠道局部免疫力，保护胃肠粘膜屏障，选择性肠道去污染。

营养支持治疗也是SAP治疗中的重要组成部分，肠内营养在SAP治疗中的作用已经得到广泛肯定。

肠内营养在预防肠源性感染和MSOF方面发挥着重要作用。

同时，它还能够防止禁食状态下肠道形态学的变化，降低细菌内毒素移位，缓解细胞因子介导的高代谢状态，降低机体对内毒素和氧自由基的反应，改善疾病的严重程度和预后。

通过肠黏膜与营养素的接触，肠内营养可以直接向肠黏膜提供其代谢所需的营养物质，阻止肠黏膜的氧化损伤，避免肠道屏障功能的破坏和菌群易位，维持肠道内细菌的平衡和肠道免疫的“觉醒”状态，从而限制由肠道介导的全身炎症反应。

Kalfarentzos等的研究表明，肠内营养显著降低了总的并发症（包括脓毒症）的发生，费用及住院时间明显缩短。

对于SAP患者，实施早期肠内营养是安全可行的，能显著改善营养状况，降低感染发生率。

急性胰腺炎引起的失控的炎症反应可能导致ARDS的发生。

革兰氏阴性杆菌感染可能是急性胰腺炎发生ARDS的重要易患因素。

研究发现，炎症因子协同作用促进血管收缩，产生肺动脉高压，通气比例失调，产生持续性低氧血症。

在低血压休克、细胞因子和其它炎症介质的作用下，肺微循环障碍极易发生，肺血管通透性增加、肺间质增宽水肿、肺泡积液，导致肺换气功能障碍和ARDS的发生。

PLA2是前列腺素和PAF合成的重要限速酶，可导致PAF在肺组织中的大量积聚，二者造成肺组织进行性损伤。

PLA2将卵磷脂转变成溶血性卵磷脂，破坏细胞的脂质细胞膜和肺泡表面活性物质，使肺成为SAP最易受损的靶器官。

因此，及时发现、治疗肺损伤，防治呼吸衰竭对于预防ARDS至关重要。

对于SAP患者，应当监测血气分析，如有条件，应使用Swan-Ganz漂浮导管来指导输液，并监测ARDS、急性肺水肿或心功能不全等病情。

通过导管可以测量右房压、肺动脉楔压、心输出量，并可以从右心房及肺动脉取血进行血气分析，以指导治疗。

当SAP患者发生ARDS时，应积极纠正血液动力学不稳定状态，进行营养治疗和抗炎、抗感染治疗，并使用具有保护肺泡Ⅱ型上皮细胞的药物。

短期应用大剂量肾上腺皮质激素可以预防ARDS的发生。

肾上腺皮质激素的适应症包括中毒症状明显、严重呼吸困难、肾上腺皮质功能减退的征象以及合并心脏损伤等。

当出现低氧血症和急性肺损伤的表现时，应该拍摄胸片以排除其他原因引起的低氧血症。

一旦怀疑ARDS，应该立即开始机械通气以改善氧供和内环境。

对于轻度ARDS，清醒、血液动力学稳定的患者可以考虑使用无创正压通气。

对于重症ARDS和短期应用无创通气无明显效果的患者，应尽早经口或经鼻气管插管应用有创通气。

此外，还可以使用改善胰腺、肺部及全身微循环障碍的药物，如前列腺素E、丹参等。

在SAP患者中，ARF是常见的并发症。

SAP患者常常发生胰腺出血坏死、大量渗出、体液丢失在腹腔、腹膜后的间隙，血容量锐减、血压下降、肾滤过压降低以及肾脏缺血、腹腔压力增加等，易于发生ARF。

重症急性胰腺炎导致肾功能衰竭是多因素的损害。

大量内毒素是内皮素最强烈的刺激剂，从而导致体内内皮素水平升高。

内皮素强烈地收缩中、小动脉，尤其是肾动、静脉，造成肾脏缺血、坏死、功能障碍，甚至衰竭。

同时，内皮素的升高同样会升高血中肾素-血管紧张素水平，形成一种组织缺血-内皮素升高-组织缺血加重的恶性循环。

SAP患者发生ARF的危险因素包括老年、既往有慢性基础疾病、有心肺功能障碍、机械通气、低血压、少尿、昏迷和黄疸等。

对于因休克或DIC引起的急性肾衰患者，应积极补充血容量，并输注血浆或白蛋白等胶体，以及补充电解质。

如果休克得到纠正，可给予适量的速尿。

如果仍然无法缓解，可考虑给予125～250ml甘露醇，加大速尿剂量。

如果仍然无法缓解，就需要采取血液净化净化疗法是救治急性肾衰的主要措施，可选用血液透析、腹膜透析、血液滤过或连续性动静脉血液滤过，疗效可靠。

血液净化法的指征包括急性肺水肿、高钾血症、无尿或少尿达4天以上、二氧化碳结合力在156.5mmol/l以下、血尿素氯28.56mmol/l或每日上升10.7mmol/l、无尿或少尿2天以上，并伴有持续呕吐、体液过多、出现奔马律或中心静脉压持续高于正常、烦躁或嗜睡、血肌酐＞707.2 μmol/l及心电图提示高钾等情况。

采用间歇血液透析或腹膜透析进行肾脏替代治疗，但间歇血液透析对心血管功能干扰较大，实施过程中有可能因容量变化和反复发生低血压导致肾脏灌注压下降，加重肾小管坏死或阻碍原有坏死肾小管细胞修复，从而引起肾脏缺血损害肾功能。

持续腹腔透析可消除或减少腹腔内对全身有影响的有毒物质，如渗出的各种酶、坏死组织、蛋白分解产物、细菌、毒素及渗出液等，有利于改善重症急性胰腺炎的预后。

但如果发生逆行感染，则可使病情迅速恶化。

腹膜透析不能有效清除血循环中的内毒素及其产生的多种损害细胞因子，所以不能有效降低这些损害细胞因子所造成的肾实质损害。

目前采用连续性肾脏替代治疗(CRRT)超滤可防治过度超滤引起低血压，并能连续而恒定地调节水、电解质平衡，同时补充静脉营养。

更重要的是能滤过造成SAP全身炎症反应综合征的一些体液介质、细胞因子等，有效降低和消除这些损害因子造成的肾实质损害。

其净化手段和治疗方案很多，临床应用也逐渐扩展并具有血液净化的功能。

采用连续性血液净化防治SAP的肾功能障碍已成为一种新的积极有效的治疗措施，然而其临床运用还缺乏大规模前瞻性的研究。

在急性胰腺炎患者中，SAP常常会导致循环功能衰竭，包括心功能改变、心律失常、休克、中毒性心肌炎、心包炎、心肌梗死等。

急性胰腺炎时由于血管通急性胰腺炎发生心脏损害机制可能与胰蛋白酶直接损害心肌或高浓度胰蛋白酶引起高凝状态，促使冠状血管内血小板凝集及血栓形成。

此外，胰腺释放的心肌抑制因子及坏死物质对心肌也有毒性作用。

精品文档在SAP患者的治疗中发挥着重要作用。

血管透性增强和腹腔出血、渗出可导致有效血循环量不足，进而引发心功能不全和休克。

如果SAP患者出现血压下降、顽固的心动过速、突发的严重心律失常，应考虑已经发生循环功能衰竭。