PICC并发症相关因素及预防措施的现状研究

PICC并发症相关因素及预防措施的现状研究PICC即是经外周静脉穿刺中心静脉置管，是指将导管经外周静脉（贵要静脉，肘正中静脉，头静脉）穿刺插管，管尖位于上腔静脉的下1/3，靠近上腔静脉和右心房的交界处【1】多用于长期输液者，避免了长期输液反复穿刺给患者带来的痛苦，需反复输入刺激性，高浓度，粘稠度高的药物，如化疗药物，脂肪乳，高糖等，避免此类药物对血管的刺激引起无菌性静脉炎及管腔闭锁，因其留置时间长，能安全有效的输入刺激性药物，保护血管，减轻患者痛苦【2】，有利于治疗的顺利进行，导管本身组织相容性较好，易于患者接受，虽然PICC有很多优点，但在留置过程中会发生机械性静脉炎，导管堵塞，感染等并发症，一旦出现并发症，不仅影响治疗的顺利进行，还会增加患者痛苦，增加不必要的经济负担，影响患者的满意度，严重者会引起医疗纠纷，因此，采取有效的措施预防并发症尤为重要，现将PICC并发症发生的相关因素及预防措施综述如下：1 PICC并发症的相关因素1.1 机械性静脉炎机械性静脉炎是PICC置管早期发生率最高的并发症【3】，是指血管内异物活动导致血管内膜损伤和炎症的发生，属于急性无菌性炎症，临床表现为穿刺点局部和沿静脉走向皮肤红斑，肿胀，发热，压痛。

1.1.1患者因素患者年龄较大超过60岁，患有糖尿病，高脂血症，恶液质肿瘤，过敏体质，此类患者血管脆性大，管腔薄，管腔狭窄，对置管时的机械性刺激耐受力差，并且置管时血管痉挛使管腔更加狭窄，进管困难，增加了机械性摩擦的机会，此类患者对创伤的修复和对机械性，化学性刺激及生物原因导致的局部炎症的抗感染能力随之下降，易发生无菌性静脉炎【4】1.1.2导管因素导管材质的软硬程度直接影响着导管对血管的损伤程度，唐仰璇（2012）等研究表明，硅胶材质的PICC导管质地柔软，组织相容性好，Linder【5】等通过比较两种不同材质（硅胶，聚氨酯）的PICC导管发现硅胶类PICC导管其静脉炎的发生率为35.9%，阮燕萍【6】等研究显示使用BD PICC导管发生导管相关性感染的发生率比巴德PICC导管高，其他因素不变时，BD导管的感染率是巴德导管的3.422倍，究其原因，两者虽均为硅胶材质，但结构不同，BD导管为前修剪式，而巴德有独特的三向瓣膜结构，该瓣膜采用了具有专利保护的三向的，压敏型的Groshong瓣膜，该瓣膜靠近圆形的封闭放射显影的导管头端，可以通过它进行输液以及采血操作，不使用时瓣膜闭合，可防止血液返流和气栓的发生，减少感染的机会。

1.1.3 护理人员因素护理人员专业技术不熟练，反复穿刺，穿刺时动作粗暴，未按照操作流程进行操作，无菌观念不强。

1.1.4 药物因素输入化疗药物，高浓度的肠外营养制剂，酸性或碱性药物可使血管内膜脱水变形，血管内膜受损，血管变硬，管腔狭窄，弹性下降，静脉萎缩变细，置管后更易引起机械性损伤而至静脉炎，输液药物配置过程中多次加药及穿刺均会带入微粒【7】微粒污染药物，在药物中形成微小颗粒，这些微小颗粒沉积在静脉管壁上对管壁造成损伤，可引起无菌性机械性静脉炎。

1.2 导管堵塞PICC导管堵塞通常与患者术后缺乏PICC导管的防护知识欠缺，如手提重物，过度活动，弯曲手臂，血液返流，护理操作不当，冲封管方法不正确，导管留置时间长，护理人员在为患者置管时导管对血管内膜产生机械性刺激，导致导管内沉积物和附着物过多，使留置管腔变窄，增加了导管的堵塞率【8】，患者本身患有糖尿病，高血压，恶性肿瘤，高血脂，该类患者由于血流动力学的改变导致血液粘稠，血液呈高凝状态，形成血栓的机率增加，导致血栓性导管堵塞，留置PICC的患者大多数是需要长期或间断输液的患者，多属于急危重或某些疾病的晚期，此类患者大多需要输入某些高浓度的肠外营养制剂，并且需要输入多种药物已达到治疗的目的，这些药物由于配伍禁忌及药物的高渗性易粘附在血管管腔内造成导管堵塞【9】1.3 感染PICC导管置入虽然有很多优点，但由于导管的植入属于异物进入深静脉体腔，同时也增加了感染的机会，感染分为局部感染和全身感染，局部感染多为穿刺部位的针眼处出现红、肿、热、痛，严重时针眼处溢液溢脓，而全身感染即为导管相关性血流感染，是指带有血管内导管或者拔出血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症并伴有发热（体温大于38℃）寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外，没有其他明确的感染源【10】，发生感染的原因多由于患者机体抵抗力低下，糖尿病、营养不良，恶性肿瘤及血小板低的患者，这些患者自身免疫力和身体机能差，凝血机制差易出血渗血，增加了感染的机会【11】，患者长期大量输入肠外营养制剂，这些制剂是细菌良好的培养基，加之导管这一异物的存在，细菌不会被机体免疫系统完全清除，也很难清除，也很难被抗菌药物所杀灭，所以可以引起相关性感染【12】，导管材质的选择和导管置入时间均与感染有关，使用塑料类导管或聚乙烯类可明显增加血行感染的发生率，感染率可高达70%【13】，血管的粗细和血管部位的选择也与感染有关，谢娟【14】对815例留置PICC患者不同穿刺部位感染比较，头静脉为11.1%，肘正中静脉为9.77%，贵要静脉为7.63%，穿刺部位红肿热痛的出现与穿刺血管的粗细有关，血管越细，发生率越高，护理人员的资质及技术水平以及患者置管后对管路的维护的依从性有关，王维英，徐莉莉研究表明【15】meta分析结果表明，盲穿患者引起PICC相关感染发生的概率明显高于在超声引导下穿刺的患者，且差异有统计学意义，P＜0.05。

2 预防措施2.1机械性静脉炎的预防措施2.1.1 选择合适的血管，PICC置管常用的血管有贵要静脉、头静脉、肘正中静脉，而贵要静脉管腔粗、直，静脉瓣膜少，比较靠近上腔静脉，PICC置管时首选贵要静脉，置管前应详细评估患者的病情及置管部位的皮肤情况，采用B超指引下选择血管可以提高穿刺的成功率，尽可能避开关节部位，穿刺部位皮肤应完整无感染、无硬结，血管近期无静脉输液史，若上臂外伤、手术或腋窝手术后特别是腋窝淋巴结清扫后，由于手术瘢痕的影响，使血管管径变细、狭窄、解剖位置异常导致导管通过困难【16】，因此置管前应详细评估血管情况，选择合适的血管。

2.1.2 PICC置管人员必须选用在平时的护理工作中认真负责、责任心强、爱岗敬业、静脉穿刺技术高、工龄在5年以上的护理人员，护理人员经过专业培训并取得PICC置管资格证，强化护理人员培训，置管时应严格按照操作规程操作，动作轻柔，严格掌握无菌技术，置管后沿血管走行方向敷贴康惠尔敷贴保护血管，减少静脉炎的发生，置管后要注意导管的维护，指导患者患肢避免负重，中华医学会重症医学分会在《血管内导管相关感染的预防与治疗指南（2007）年》中指出，成人患者至少一周更换一次透明敷料【17】，带管回家的患者实施全程家庭跟踪服务，置管护士从始至终负责，与患者及家属利用微信、电话、短信保持联系，了解患者的带管情况并对患者在带管过程中出现的一些情况给予指导纠正保证PICC置管的安全性。

2.1.3 为预防PICC静脉炎应选择合适的导管，选择硅胶材质导管其组织相容性好，对血管的刺激性小，减少血管内膜的刺激，选择直径小于血管周径的导管以减少导管与血管内膜的接触，就减少摩擦，降低静脉炎的发生。

2.2 导管堵塞的预防措施2.2.1 正确冲封管，正确评估患者的病情及用药情况，如患者24小时输入高浓度的肠外营养制剂，在输注过程中应每6~8小时用10ml注射器抽吸生理盐水冲封，以防高浓度营养液在导管头端粘附时间过长聚集发生堵塞，并采用正压封管，使冲管液在导管内形成360度旋涡，患者如无输液禁忌的情况下，保持每分钟滴速在60~80滴之间，输液期间每周维护一次，静脉输液时一定要详细阅读药品说明书，注意药物之间的配伍禁忌，避免药物之间发生配伍禁忌时形成小凝块导致导管堵塞。

2.2.2 指导长期带管的患者患肢避免剧烈活动，避免负重，以防血液返流、血液凝固使导管堵塞，对于出院带管的患者应加强健康宣教，学会导管的自我护理方法，向患者发放导管维护的宣传资料，嘱患者根据自身出现的症状及时查阅宣传资料，必要时与置管护士及时沟通联系。

2.2.3 正确评估患者的病情及各种生化指标，肿瘤患者、血小板异常增高、脱水患者、高脂血症患者，这些患者血液成高凝状态，加之导管的刺激，易形成血凝块堵塞导管，对这类患者应单独建立易堵管患者巡视单，加强导管的护理，防止导管堵塞。

患者剧烈咳嗽时可使胸腔内的压力增加，引起导管移位而发生堵塞，因此对于某些合并多种慢性病的患者在治疗期间评估患者病情，病情允许的情况下多饮水、多翻身、多活动，保持室内温湿度适宜，给与雾化吸入、翻身拍背，避免肺感染引起剧烈咳嗽【18】。

2.3 感染的预防措施PICC置管患者大多为重症患者，此类患者抵抗力低下、体质差、易感染，因此对此类患者应尽可能实施保护性隔离，严格遵守无菌技术操作，做到慎独精神，做好导管的维护，护理人员在置管时操作轻柔避免血管内膜的损伤，增加感染的机会，最好使用美国巴德公司生产的多腔瓣膜导管，其优点在于通道多，管腔分膈、减少药物配伍禁忌的发生。

热依娜等【19】研究发现使用3M换药包进行护理维护后导管相关性感染的发生较常规护理明显降低，使用3M换药包进行护理操作时贯彻了无菌技术，避免了常规护理的随意操作。

马晓燕研究认为聚氨酯类导管的感染率比硅酮类导管的感染率低，有些导管表面比较粗糙易粘附一些细菌、有机物，所以应选择合适的导管，避免局部感染的发生，穿刺后置管部位使用50%的硫酸镁热敷。

综上所述，PICC导管的置入虽然有很多优点，但置入后会出现一系列的并发症，因此为预防并发症的发生，减轻患者痛苦，减少医疗纠纷，促进医患和谐，在置管前、置管中、置管后根据患者的病情、个体差异、导管情况、皮肤情况，做好导管的置入、维护，减少或避免各种并发症的发生，确保病人安全。

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