2019-难治性复发性多发性骨髓瘤的治疗策略-文档资料-文档资料
多发性骨髓瘤治疗策略及治疗新药
Ｃ ｈ ａ ｎ ｇ ｚ ｈ ｅ ｎ ｇ Ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ， Ｔ ｈ ｅ Ｓ ｅ ｃ ｏ ｎ ｄ Ｍｉ ｌ ｉ ｔ ａ ｒ ｙ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｕ ｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ ， Ｓ ｈ ａ ｎ ｇ ｈ ａ ｉ ２ ０ ０ ０ ０ ３ ， Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ ）
多发 性 骨 髓瘤 （ ｍｕ ｌ ｔ ｉ ｐ ｌ ｅ ｍｙ ｅ ｌ ｏ ｍａ ， ＭＭ ）是一 种 主
及个体化的特征 。 伴 随着 美国国家综合癌症 网 Ｎａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ
Ｃ ｏ ｍｐ ｒ ｅ ｈ ｅ ｎ ｓ ｉ ｖ ｅ Ｃ ａ ｎ ｃ ｅ ｒ Ｎｅ ｔ ｗ ｏ ｒ ｋ ， Ｎ Ｃ Ｃ Ｎ ）发 表 的 相 关 指 南
及 《 中国多发性 骨髓瘤诊疗 指南 》的不 断更新 ［ ２ － ３ ］ ，ＭＭ 的诊治更 加规范 ，治 愈也许成 为可能 。本文就近 年来在
ＭＭ 治疗策略及治疗新药方面 的进展作一简要介绍 。
包括蛋 白酶体抑 制剂和免 疫调节剂 的上市 以及 自体造血
干细胞移植术 （ ａ ｕ ｔ ｏ ｌ ｏ ｇ ｏ ｕ ｓ ｓ ｔ ｅ ｍ ｃ ｅ ｌ ｌ ｔ ｒ ａ ｎ ｓ ｐ ｌ ａ ｎ ｔ ， ＡＳ Ｃ Ｔ）的 应用 ，ＭＭ 治疗 的疗 效和 患者预后 已得到 明显 改善 。此 外 ，随着细胞遗 传学 、分 子预后标记及 微小残 留疾病等
ｔ ｏ ｂ ｅ ｄ ｉ ａ ｇ ｎ ｏ ｓ ｅ ｄ ａ ｔ ｔ ｈ ｅ ｏ ｎ ｓ ｅ ｔ ． Ｈｏ ｗ ｔ ｏ ｍｏ ｒ ｅ ａ ｃ ｃ ｕ ｒ ａ ｔ ｅ ｌ ｙ ｄ ｅ ｔ ｅ ｒ ｍｉ ｎ ｅ ｔ ｈ ｅ ｔ ｉ ｍｉ ｎ ｇ ｏ ｆ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ａ ｎ ｄ ｔ ｏ ｓ ｅ ｌ ｅ ｃ ｔ ａ ｐ ｐ ｒ ｏ ｐ ｒ ｉ ａ ｔ ｅ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ
难治性复发性多发性骨髓瘤的治疗策略
0 3
复发/难治性MM的治疗推荐
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0 4
复发时考虑的问题
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复发/难治性骨髓瘤的分类及定义
2.Anderson, et al. Leukemia . 2008;22:231–239
硼替佐米联合方案治疗复发/难治性MM疗效显著
硼替佐米＋烷化剂治疗复发/难治性MM疗效
Bortezomib regimen
Phase
n
CR + PR
CR + nCR
Abstract
82%
16%
75%
31%
85%
54%
78%
49%
67%
44%¥
66%
13%
69%
33%
*CR + VGPR
2
复发时间如何对治疗选择产生影响？
1Anderson et al. Leukemia 2008; 22: 231-239 Ludwig et al. Oncologist 2011; 16(4): 388-403
首次缓解的维持时间是决定复发时所给予治疗的主要因素 治疗过程中或治疗结束后60日内发生的复发/疾病进展（难治性复发）1
决定复发/难治性MM治疗方案选择的 相关因素
既往治疗的缓解程度及缓解持续时间 疾病的侵袭性（广泛的骨病变、浆细胞白血病、髓外浆细胞瘤、血β2-MG水平升高、血白蛋白水平下降、细胞遗传学异常）
疾病相关因素：
1
既往治疗相关的毒性反应（PN、DVT) 年龄 PS评分 合并症 骨髓储备 肾功能
多发性骨髓肿瘤最佳治疗方案
多发性骨髓肿瘤最佳治疗方案第1篇多发性骨髓肿瘤最佳治疗方案一、方案背景多发性骨髓瘤（Multiple Myeloma，MM）是一种起源于骨髓浆细胞的恶性肿瘤，其特征为恶性浆细胞克隆性增生，血清中出现过量的单克隆免疫球蛋白，以及多发性骨髓瘤骨病。
鉴于多发性骨髓瘤的复杂性与治疗难度，制定一套合法合规、人性化且效果显著的治疗方案至关重要。
二、治疗目标1. 缓解病情，延长患者生存期；2. 控制病情进展，减轻患者痛苦；3. 改善患者生活质量，降低并发症发生率；4. 根据患者具体情况，制定个体化治疗方案。
三、治疗方案1. 诊断评估1.1 完善病史采集、体格检查及实验室检查，包括血常规、尿常规、血清蛋白电泳、血清免疫固定电泳、骨髓穿刺涂片及活检等。
1.2 影像学检查：全身骨骼X线片、全身低剂量CT、MRI等。
1.3 心脏、肝脏、肾脏等脏器功能评估。
2. 初期治疗2.1 化学治疗：采用VAD（长春新碱+多柔比星+地塞米松）方案，或BD（硼替佐米+地塞米松）方案，根据患者病情及耐受性调整药物剂量。
2.2 支持治疗：纠正贫血、改善骨痛、预防感染等。
2.3 骨病治疗：针对骨髓瘤骨病，给予双磷酸盐类药物，减轻骨痛，预防病理性骨折。
3. 持续治疗3.1 疾病稳定期：采用口服药物（如沙利度胺、来那度胺等）维持治疗，定期监测病情。
3.2 疾病进展期：根据患者病情，调整化学治疗方案，可考虑联合使用免疫调节剂、蛋白酶体抑制剂等。
3.3 骨髓移植：对于年轻、体能状态良好的患者，可考虑自体或异基因造血干细胞移植。
4. 个体化治疗4.1 根据患者年龄、体能状态、病情严重程度、合并症等因素，制定个性化治疗方案。
4.2 结合基因检测、分子生物学等技术，筛选敏感药物，提高治疗效果。
5. 生活管理5.1 健康教育：指导患者掌握疾病相关知识，提高自我管理能力。
5.2 心理干预：针对患者心理状况，给予心理支持和疏导。
5.3 饮食调理：保持营养均衡，提高患者免疫力。
第5章难治性多发性骨髓瘤
第五章难治性多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤（miltiple myeloma，MM）是一种起源于浆细胞的恶性克隆性疾病，表现为浆细胞过度增殖，分泌单克隆免疫球蛋白（M蛋白），与之同时正常免疫球蛋白减少，并且出现广泛的溶骨改变。
该病是血液系统的常见肿瘤之一，其发病率占全部血液系统肿瘤的10%左右。
本病常见于中老年人，多数在50岁以后发病，仅有不到30%的患者在40岁以前发病。
近年来，随着社会老龄化的进程以及人们对该病的认识不断深入和提高，发病率有所增长；另一方面，本病的发病年龄也逐步有年轻化的趋势，临床中也可以看到个别青壮年患者。
到目前为止，多发性骨髓瘤仍是一种无法彻底治愈的疾病，患者的平均生存期仅4-6年。
一.难治原因分析（一）.发病机制复杂多样目前认为，多发性骨髓瘤的发病机制极为复杂，涉及到各种黏附分子、信号传导途径和细胞因子。
多项研究表明，新生血管形成在MM的发生发展中起着重要作用，血管密度越高，浆细胞增殖速度越快。
在促进MM微血管形成的众多细胞因子中，血管内皮生长因子（VEGF）占有重要地位。
VEGF可以通过MARK信号途径促进骨髓瘤细胞增殖，依赖PKC促进骨髓瘤细胞的有丝分裂。
此外，VEGF 还可以直接或间接刺激其他细胞因子（如IL-6、TNF-α、IL-1β）的产生。
除VEGF外，成纤维细胞生长因子（FGF）和基质金属蛋白酶（MMP）在促进MM新生血管形成方面也具有重要作用。
Vacca等发现，活动期MM患者的浆细胞可以产生较多的FGF-2，在浆细胞介导的血管形成中起一定作用。
同时，活动期MM患者浆细胞及微血管在骨髓基质内外的弥散、浸润与MMP有关。
IL-6是骨髓瘤细胞生存最重要的细胞因子，许多细胞因子均可通过影响IL-6的分泌促进骨髓瘤细胞增殖。
在MM中可以检测到许多黏附分子（如CD54、CD56、CD44等）的异常表达。
骨髓瘤细胞通过这些黏附分子黏附于骨髓基质细胞，使肿瘤细胞和基质细胞产生大量IL-6，一方面加速瘤细胞增殖，另一方面激活破骨细胞引起溶骨病变。
骨髓瘤的治疗方案
骨髓瘤的治疗方案骨髓瘤是一种与骨髓细胞增殖异常有关的癌症。
它特指一种由浆细胞或骨髓细胞发展而来的恶性血液病。
骨髓瘤发病率较高，且居民在老年群体中更为普遍。
虽然骨髓瘤无法根治，但通过适当的治疗方案，可以提高患者的生存质量和延长其寿命。
在治疗骨髓瘤时，需要综合考虑患者的年龄、身体状况、疾病的严重程度以及遗传特征等因素。
下面将介绍一些常见的治疗方案：1. 化疗化疗是治疗骨髓瘤的常用方法之一。
通过使用药物来杀死或抑制异常细胞的增长。
常用的药物包括长春新碱、硼替佐米和沙利度胺等。
化疗可以减少浆细胞的数量，控制病情并缓解患者的症状。
2. 干细胞移植干细胞移植是一种治疗骨髓瘤的重要方法，主要适用于年轻且身体状况较好的患者。
该方法通过用高剂量的化疗药物来杀死骨髓中的异常细胞，然后再输注健康的造血干细胞。
干细胞可以帮助骨髓恢复正常功能，同时也可以减少疾病再发的风险。
3. 靶向药物治疗近年来，靶向药物治疗在骨髓瘤的治疗中得到广泛应用。
比如，替尼妥（Imatinib）是一种抑制癌细胞增长的药物，可以针对具有BCR-ABL突变的患者进行治疗。
其他一些靶向药物，如雷替替胺和布依替尼等，也可以用于骨髓瘤的治疗。
4. 放疗放疗主要用于局部骨髓瘤病灶的治疗。
通过高能射线来杀死异常的细胞。
放疗可以减轻患者因骨髓瘤引起的疼痛，恢复受损的骨髓功能。
除了上述常见的治疗方案外，还有其他辅助治疗方法可供选择，如手术切除例外骨髓瘤病灶、补充输注红细胞和血小板等。
此外，临床试验也在进行中，以寻找更有效的治疗方案。
然而，在选择治疗方案时，医生还需要综合考虑患者的全身情况和个体化风险。
不同患者可能对特定治疗方案的反应有所不同。
因此，患者和家属应积极与医生沟通，了解疾病的情况以及可能的治疗选择。
尽管骨髓瘤的治疗方案可以帮助患者控制疾病进展并提高生活质量，但骨髓瘤仍然被视为一种不可治愈的疾病。
因此，对于患者来说，心理和社会支持同样重要。
患者可以通过加入癌症康复计划、参加支持小组以及与家人和朋友分享感受等方式来获得支持。
多发性骨髓瘤的治疗方案
多发性骨髓瘤的治疗方案引言多发性骨髓瘤（Multiple Myeloma，MM）是一种恶性肿瘤，起源于骨髓浆细胞，主要特征是骨溶解和单克隆免疫球蛋白的过度产生。
多发性骨髓瘤的治疗既包括化疗和放疗，也包括靶向治疗和免疫治疗。
本文将介绍多发性骨髓瘤的常见治疗方案。
化疗化疗是多发性骨髓瘤治疗的基础，主要用于控制疾病进展、减轻症状和延长生存期。
常用的化疗药物包括：•硼替佐米（Bortezomib）：硼替佐米是一种蛋白酶体抑制剂，通过抑制瘤细胞的蛋白质降解和细胞周期调节来发挥抗肿瘤作用。
•沙利度胺（Thalidomide）：沙利度胺是一种免疫调节剂，通过抑制抗炎和抗血管生成的作用来抑制肿瘤生长。
•雷莫芦单抗（Lenalidomide）：雷莫芦单抗是沙利度胺的衍生物，具有类似的免疫调节作用，但对于造血干细胞的抑制较小。
•氟达拉滨（Fludarabine）：氟达拉滨是一种核苷类似物，能够抑制DNA和RNA的合成，从而干扰细胞的生物学功能。
放疗放疗在多发性骨髓瘤的治疗中主要用于控制局部骨病变和疼痛。
放疗通过破坏肿瘤细胞的DNA结构，抑制细胞分裂和生长。
放疗一般针对以下情况进行：1.骨髓瘤骨病变引起的疼痛。
2.骨折和压迫性骨骼病变。
3.神经根受压引起的疼痛和神经功能损害。
放疗常采用外部放射治疗（External Beam Radiation Therapy，EBRT）或内照射治疗（Internal Radiation Therapy）。
根据具体情况，可选择局部放疗或全身放疗。
靶向治疗随着分子生物学的进展，多发性骨髓瘤的靶向治疗得到了广泛关注。
靶向治疗通过针对肿瘤细胞的分子机制来发挥作用，减少对正常细胞的毒性。
常用的靶向药物包括：•帕立梅德（Pomalidomide）：帕立梅德是一种新型的免疫调节剂，具有抑制肿瘤增殖和促进免疫功能的作用。
•卡法替尼（Carfilzomib）：卡法替尼是一种蛋白酶体抑制剂，与硼替佐米类似，但对肿瘤细胞的毒性更强。
多发性骨髓瘤治疗方案
多发性骨髓瘤治疗方案概述多发性骨髓瘤是一种恶性血液系统疾病，其特点是骨髓中存在大量异常增生的浆细胞，导致骨髓功能异常，并可侵犯其他组织和器官。
多发性骨髓瘤的治疗方案主要包括化疗、干细胞移植、药物治疗等，旨在控制病情的进展，并延长患者的生存期。
1. 化疗化疗是多发性骨髓瘤的常规治疗手段之一，主要通过使用一种或多种化疗药物来抑制骨髓瘤细胞的增殖和破坏恶性细胞。
常用的化疗药物有： - 阿霉素（Adriamycin） - 沙利度胺（Melphalan） - 帕立昔布（Bortezomib） - 雷莫芦单抗（Lenalidomide）化疗方案通常采用多药联合使用，以增加疗效和减少药物抵抗的风险。
常用的化疗方案包括VAD（阿霉素、阿糖胞苷和地塞米松）和MPT（沙利度胺、哌嗪和地塞米松）。
2. 干细胞移植干细胞移植是多发性骨髓瘤的一种高效治疗手段，主要包括自体干细胞移植和同种异体干细胞移植。
自体干细胞移植是指将患者自身的干细胞采集、体外处理和冰冻保存，然后再重新输回患者的体内，用于替代被破坏的骨髓细胞。
同种异体干细胞移植则是将供者（通常是同种的家庭成员或无关供者）的干细胞移植给患者。
干细胞移植可以在化疗后进行，以恢复骨髓功能并延长患者的生存期。
然而，干细胞移植也伴随着较高的风险，如移植相关的并发症和移植物抗宿主病等。
因此，在决定进行干细胞移植之前，需要综合考虑患者的病情、年龄、身体状况和供者的匹配度等因素。
3. 药物治疗药物治疗在多发性骨髓瘤的治疗中起到了重要的作用。
除了化疗药物外，还有一些新兴的药物被应用于多发性骨髓瘤的治疗，如： - 帕珠单抗（Daratumumab）：一种针对CD38抗原的单克隆抗体，可以与浆细胞表面的CD38配体结合，诱导细胞凋亡。
- 卡泊替尼（Carfilzomib）：一种蛋白酶体抑制剂，可通过阻断对病变浆细胞的依赖性活动，发挥治疗作用。
- 依达拉胺（Ixazomib）：一种口服的蛋白酶体抑制剂，可以延长患者的生存期。
多发性骨髓瘤治疗方案
多发性骨髓瘤治疗方案多发性骨髓瘤治疗方案引言多发性骨髓瘤（Multiple Myeloma，MM）是一种恶性浆细胞疾病，主要发生于骨髓，会导致骨髓浆细胞的异常增殖，并破坏正常骨髓的功能。
多发性骨髓瘤的治疗方案通常根据患者的年龄、疾病进展情况和其他临床特征进行个体化制定，旨在控制疾病进展，延长患者的生存时间，并提高生活质量。
一线治疗方案1. 化疗联合激素治疗化疗联合激素治疗是多发性骨髓瘤的一线治疗方案之一，常用的方案包括VCD （Vincristine、Cyclophosphamide和Dexamethasone）、VMP（Bortezomib、Melphalan和Prednisone）、VRd（Bortezomib、Lenalidomide和Dexamethasone）等。
这些方案通过联合应用化疗药物和激素，来抑制骨髓浆细胞的增殖和调控异常免疫反应，从而达到治疗的效果。
2. 增加干细胞移植治疗对于年轻且患有高危多发性骨髓瘤的患者，除了进行化疗联合激素治疗外，还可以考虑增加干细胞移植治疗。
干细胞移植是指通过采集患者的造血干细胞，经过处理后再输回患者体内，以替代损坏的骨髓细胞。
干细胞移植可以重建患者的骨髓功能，并提高治疗效果。
二线治疗方案当患者在一线治疗后出现疾病进展或无法耐受一线治疗时，需要考虑二线治疗方案。
1. 免疫调节剂免疫调节剂是多发性骨髓瘤的二线治疗方案之一，常用的药物包括Lenalidomide和Pomalidomide。
这些药物可以调节患者的免疫系统，增强免疫应答，对控制骨髓浆细胞增殖起到积极的作用。
2. 靶向治疗药物靶向治疗药物是指通过针对特定的分子靶点，来抑制或阻断癌细胞的生长和扩散。
在多发性骨髓瘤的二线治疗中，常用的靶向治疗药物包括Carfilzomib、Ixazomib等。
这些药物具有较好的疗效，且相对较少的毒副作用。
3. 抗体药物抗体药物是多发性骨髓瘤治疗的又一选择，常用的药物包括Daratumumab和Elotuzumab。
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MM复发后治疗的目标
• 治疗MM的目标都是为了延长患者的生存 • 新治疗复发MM临床研究证实，获得个体所能达到的最深
的缓解(Deepest Possible Response)可以使患者获得更长 的生存1 • 由于复发MM病人基线情况复杂，需要更多平衡疗效和耐受 性
• Standard-risk: Those with absence of adverse cytogenetics, indolent clinical features, and prolonged response to previous therapy
-获得最大缓解深 度，改善OS
-控制疾病进展
Ludwin et al. Onclogist 2019;16:388-403.
复发难治患者的生存期：缓解质量与长期获益相关
硼替佐米数据分析
数据分析了两个经典试验中使用硼替佐米治疗获得不同缓解质量（CR/nCR vs. PR）患者的 临床获益 CR/nCR 患者相比PR患者疾病进展更缓，TTP时间更长
内容
• 复发/难治性MM的定义以及治疗目标
• 决定复发/难治性MM治疗方案选择的相关 因素
• 复发/难治性MM的治疗推荐
• 复发时考虑的问题
复发/难治性骨髓瘤的分类及定义
• 复发性MM：接受一次/一次以上治疗后出现PD
需要进行挽救性治疗者。
• 原发难治性MM1,2,3 ：对起始治疗反应差，没有
达到MR。
• 复发且难治性MM (IMWG): 对挽救性治疗无反
应；或在接受末次治疗有效（至少MR）后60天内 疾病又进展者2,3。
1.Kyle, et al . Leukemia . 2009;23:3–9 2.Anderson, et al. Leukemia . 2019;22:231–239 ubach, et al. J Natl Compr Canc Netw . 2019;9:1209–1216
复发/难治性多发性骨髓瘤的治疗策略
多发性骨髓瘤的自然病史
无症状期
症症状状期期
骨髓瘤活动期
MGUS或冒 烟型骨髓瘤
1. 复发
缓解平台期
2. 复发
难治性复发
M-蛋 白
一线治疗
MGUS：意义不明的单克隆丙种球蛋白病
二线治疗
三线治疗
内容
• 复发/难治性MM的定义以及治疗目标 • 决定复发/难治性MM治疗方案选择的相关因素 • 复发/难治性MM的治疗选择
疾病相关因素： • 既往治疗的缓解程度及缓解持续时间 • 疾病的侵袭性（广泛的骨病变、浆细胞白血病、髓外 浆细胞瘤、血β2-MG水平升高、血白蛋白水平下降、 细胞遗传学异常）
患者相关因素： • 既往治疗相关的毒性反应（PN、DVT) • 年龄 • PS评分 • 合并症 • 骨髓储备 • 肾功能
复发难治患者的生存期：缓解质量与长期获益相关
来那度胺数据分析
• 数据分析了雷那度胺复发MM大型3期试验MM-009/010中缓解质量与临床获 益的关系
• 获得VGPR以上患者相比获得PR的患者TTP显著更长 CR/VGPR vs. PR (p<0.001)
• 获得CR的患者的生存期显著长于获得PR的患者 (p=0.021)
SUMMIT - 16.4 vs. 9.2 months APEX - 12.2 vs. 8.3 months
分析结果提示缓解质量是复发MM患者临床获益的预测指标，获得CR/nCR将预示患者会获 得更长的生存
TTP
Niesvizky et al. Br J Haematol 2019; 143:46–53
High vs Standard Risk
• High-risk: Patients with adverse cytogenetics, aggressive clinical features, short duration of response to prior therapy, or progression on current treatment
• 副蛋白的增长率指导生化复发时的治疗选择： - 密切监测 - 增加当前治疗的药物剂量 - 增加另一种类药物 - 再治疗（前期维持治疗后返回冒烟型的患者）或更换不
同的药物
Ludwig, et al. Oncologist. 2019; 17: 592-606.
决定复发/难治性MM治疗方案选择的 相关因素
Ludwing et al. Onclogist 2019;16:388-403.
内容
• 复发/难治性MM的治疗目标
• 决定复发/难治性MM治疗方案选择的相关因素
• 复发/难治性MM的治疗选择
复发时开始治疗的时间
生化复发（无症状的M蛋白升高）vs 临床复发
• 总体而言出现临床复发后开始治疗
• 但当单克隆免疫球蛋白的倍增时间≤2个月，而还未出现高钙 血症、 肾功能不全、贫血、骨病变（CRAB）时应开始治疗
复发时间如何对治疗选择产生影响？
• 首次缓解的维持时间是决定复发时所给予治疗的 主要因素 – 治疗过程中或治疗结束后60日内发生的复发/疾 病进展（难治性复发）1 • 提示疾病耐药
– 早期复发，如在6个月至1年内复发 • 考虑给予其它治疗方案
– 晚期复发：>1年后 • 考虑再次治疗±其它治疗方案
1Anderson et al. Leukemia 2019; 22: 231-239 Ludwig et al. Oncologist 2019; 16(4): 388-403
复发/难治性MM患者描述
• 既往接受过移植或至少一次化疗未获得缓解或获得缓解后 出现疾病进展或复发的患者
1. 中国多发性骨髓瘤工作组. 中华内科杂志[J]. 2019, 47(10):869-872.
复发的分类及标准
复发/难治性MM的治疗目标
患者
治疗目标
-PS评分好能耐受强烈治疗 -不能耐受强烈治疗
复发难治患者的生存期：缓解质量与长期获益相关
沙利度胺数据分析
• 数据分析了50名使用长春新碱、脂质体阿霉素、地塞米松和沙利度胺联合方 案治疗的病人的缓解质量和远期疗效的关系
• 获得CR或VGPR的患者相比PR和SD的患者PFS和OS显著更长
PFS
OS
Hussein et al. Mayo Clin Proc 2019; 81(7): 889-895