神经外科麻醉

二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响 麻醉对脑血液、 2、麻醉药和肌松药 （1）静脉麻醉药：大部分静脉麻醉药降 静脉麻醉药： 低脑代谢和脑血流量， 低脑代谢和脑血流量，只有氯胺酮可增 加脑代谢和脑血流量， 加脑代谢和脑血流量，静脉麻醉药对脑 血流的影响， 血流的影响，主要通过降低脑代谢率以 及对脑血管平滑肌的直接作用。 及对脑血管平滑肌的直接作用。 巴比妥类药物 氯胺酮
6、降低脑温： 降低脑温： 降低脑温可降低脑代谢达到降低颅内压。 降低脑温可降低脑代谢达到降低颅内压。
三、颅内高压的处理： 颅内高压的处理：
7、减少脑脊液容量： 减少脑脊液容量： 脑积水病人可采用脑室腹腔分流术或脑 脊流外引流术降低颅内压。 脊流外引流术降低颅内压。 8、可通过手术减压或手术切除颅内 占位性病变，降低颅内压。 占位性病变，降低颅内压。
二、 麻醉方案的确定 神经外科手术一般选静脉复合全麻。 神经外科手术一般选静脉复合全麻。 三、 麻醉药物和麻醉方法 麻醉药和麻醉方法： 1、麻醉药和麻醉方法：药物选择应考 虑是否升高颅内压， 虑是否升高颅内压，麻醉药物应对颅内 脑血流量、脑代谢率、 压、脑血流量、脑代谢率、脑灌注影响 较小，而且使用安全、有效、 较小，而且使用安全、有效、诱导苏醒 迅速，对呼吸道无刺激， 迅速，对呼吸道无刺激，对呼吸循环无 明显抑制，苏醒后无恶心、呕吐。 明显抑制，苏醒后无恶心、呕吐。
正常人平均动脉压虽然会有变化， 正常人平均动脉压虽然会有变化，但 脑血流量几乎是恒定不变的， 脑血流量几乎是恒定不变的，这种现 象称为脑血流的自动调节功能 象称为脑血流的自动调节功能 脑灌注压为平均动脉压与颅内压之差， 脑灌注压为平均动脉压与颅内压之差， 其正常值约为100mmHg， 其正常值约为100mmHg，其脑血流自动 100mmHg 调节范围为50调节范围为50-150mmHg 50
三、颅内高压的处理： 颅内高压的处理： 4、降低静脉压： 降低静脉压： 采用头高位降低脑静脉压 应用肌松药和镇静药可减少机械通 气阻力，间接降低病人颅内压。 气阻力，间接降低病人颅内压。
三、颅内高压的处理： 颅内高压的处理： 5、脑血管收缩药的应用： 脑血管收缩药的应用： 硫喷妥钠、 硫喷妥钠、依托咪酯为有效的血管收缩 药，可增加脑血管阻力， 降低颅内压。 可增加脑血管阻力， 降低颅内压。
降低PaCO2 降低PaCO
脑血流量 颅内压
是临床上常用的降低颅内压的方法
二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响 麻醉对脑血液、 3、其他： 其他：
低温
减轻水肿 降低颅内压
现正常规用于心内直视手术 也可用于心肺复苏
第二节 颅内高压的常见原因和处理
一、颅内高压常见原因 颅内高压: 颅内高压: 颅内压持续超过200mmH 颅内压持续超过200mmH2O 引起因素 与内容物有关
脑依赖脑血流提供充分的氧和葡萄糖， 脑依赖脑血流提供充分的氧和葡萄糖， 而局部脑代谢产物如H 浓度、 而局部脑代谢产物如H+浓度、细胞外 K+或Ca2+浓度、腺苷、血栓素则是调 浓度、腺苷、 节脑血流的主要代谢因素。 节脑血流的主要代谢因素。
一、生理学基础 3、颅内压（ICP） 颅内压（ICP） 是指颅内的脑脊液压力。 是指颅内的脑脊液压力。正常人平 卧时， 卧时，脑穿刺测得脑脊液压可正确反映 颅内压变化，正常值为70～ 颅内压变化，正常值为70～200mmH2O 70 （0.68～1.96kPa） 0.68～1.96kPa）
(脑组织、脑脊液) 脑组织、脑脊液)
颅内病变
一、颅内高压常见原因
颅内占位性病变：颅内血肿、 颅内占位性病变：颅内血肿、肿瘤 脑体积增加：各种原因引起的脑水肿 脑体积增加： 脑脊液的分泌和吸收失调，如脑积水 脑脊液的分泌和吸收失调， 颅腔狭小，如狭颅症。 颅腔狭小，如狭颅症。 脑血流量或静脉压持续增加。 脑血流量或静脉压持续增加。 体位、缺氧、 蓄积均可使颅内压升高。 体位、缺氧、CO2蓄积均可使颅内压升高。
脑血流量（CBF） 脑血流量（CBF）的变化受化学性调节的 影响， 成反比， 影响，与PaO2成反比，与PaCO2成正比
25-80mmHg范围内 范围内， PaCO2在25-80mmHg范围内，对脑血流量的 调节最敏感，完成该反射大约需30s 调节最敏感，完成该反射大约需30s 低于25mmHg 25mmHg时 由于脑缺血， PaCO2低于25mmHg时，由于脑缺血，缺氧 引起血管舒张， 引起血管舒张，PaCO2调节脑血流量的机 制灵敏度降低
三、颅内高压的处理： 颅内高压的处理： 2、皮质激素： 皮质激素： 类固醇药物 颅内压 毛细血管通透性 脑水肿
常用量：地塞米松10～20mg和氢化可 常用量：地塞米松10～20mg和氢化可 10 的松100 200mg静滴 100～ 静滴。 的松100～200mg静滴。
三、颅内高压的处理： 颅内高压的处理： 3、过度通气： 过度通气： 降低PaCO 降低PaCO2 脑血容量减少 使颅内压降低 脑血管收缩 脑静脉压降低
第三节 麻醉前评估和准备
一、 术前估计
1、神经系统检查：作为评估重要内容 神经系统检查： 病人的神志 肢体活动度 瞳孔对光反射 CT、MRI（磁共振成像）检查， CT、MRI（磁共振成像）检查，以判断有无 脑水肿，脑积水或是脑占位性病变， 脑水肿，脑积水或是脑占位性病变，这样我 们可以了解到手术的风险及困难程度， 们可以了解到手术的风险及困难程度，对可 能发生的问题做出判断，并做好准备。 能发生的问题做出判断，并做好准备。
一、 术前估计 2、水和电解质的变化 脱水 电解质紊乱 较常见
原因
神经调节功能紊乱 医源性限水 神经内分泌Байду номын сангаас常 呕吐
一、 术前估计 3、全身状况的评估：术前应了解病 全身状况的评估： 人全身重要脏器功能，重点是心、 人全身重要脏器功能，重点是心、肺、 肝、肾功能检查。 肾功能检查。 4、术前用药：术前用药以不能抑制 术前用药： 呼吸功能、不增加颅内压为原则。 呼吸功能、不增加颅内压为原则。
脑能量的来源主要依靠于有氧氧化提 供能量， 供能量，无氧代谢提供的少许能量无 法维持脑组织代谢需要。 法维持脑组织代谢需要。因此脑组织 对缺氧的耐受性极差，脑能量消耗中， 对缺氧的耐受性极差，脑能量消耗中， 60%用于支持脑细胞的电生理功能 用于支持脑细胞的电生理功能， 约60%用于支持脑细胞的电生理功能， 其余则用于维持脑细胞的稳态活动。 其余则用于维持脑细胞的稳态活动。
二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响 麻醉对脑血液、 1、血管活性药物 （2）控制性降压药物 硝普钠 硝酸甘油
脑血流量增加
当脑血流量自动调节功能受损时， 当脑血流量自动调节功能受损时，此类药 物可明显增加脑血流量，使颅内压升高。 物可明显增加脑血流量，使颅内压升高。
二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响 麻醉对脑血液、 1、血管活性药物 （3）罂粟碱可直接降低脑血管阻力， 罂粟碱可直接降低脑血管阻力， 伴随着血压下降，脑血流量相应减少。 伴随着血压下降，脑血流量相应减少
10%
4% 神经组织 脑组织 血液 86%
颅腔内容物
任何一部分发生变化将影响到其它两部 若超过了生理限度， 分。若超过了生理限度，其间失去相互 调节，将产生颅内压升高。 调节，将产生颅内压升高。
二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的 麻醉对脑血液、 影响 1、血管活性药物 （1）单胺类血管活性药物 这些药物一般不透过血脑屏障，对脑代 这些药物一般不透过血脑屏障， 脑血流量无明显影响， 谢、脑血流量无明显影响，但在血脑屏 障受损或大剂量应用时， 障受损或大剂量应用时，可对脑血流产 生明显影响
二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响 麻醉对脑血液、 2、麻醉药和肌松药 （5）另外 苯二氮卓类药也能降低脑血流量和脑 代谢率 氟哌利多可引起脑灌注压降低， 氟哌利多可引起脑灌注压降低，脑血 流量相应减少
二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响 麻醉对脑血液、 其他： 3、其他： 机械通气、 机械通气、低温可对脑血流和脑代谢产 生不同影响。 生不同影响。 机械通气
山西医科大学 第一医院麻醉科 王丽丽
脑是身体最重要的脏器 血流、 血流、代谢以及机能有特殊性 脑细胞的需氧高 能量贮备却很少 一旦血流供应完全阻断数分钟， 一旦血流供应完全阻断数分钟， 却可产生不可逆的变化
第一节 麻醉对脑血流、 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压 的影响
一、生理学基础 1、脑血流量 成人脑的重量约为体重的2% 成人脑的重量约为体重的2% 脑血流量相当于心排量的12%-15% 脑血流量相当于心排量的12%12% 约为50-80ml/(100g min)或大50ml/min min)或大 约为50-80ml/(100g·min)或大50ml/min 50
CBF脑血流量的关系 PaCO2和PaO2与CBF脑血流量的关系
一、生理学基础 2、脑代谢 脑是机体代谢率最高的器官， 脑是机体代谢率最高的器官，脑代谢 率（CMRO2）静息时脑平均耗氧量约 min),相当于全身耗氧 为3ml/(100g·min),相当于全身耗氧 3ml/(100g min), 量的20% 量的20%
比如在大剂量应用去甲肾上腺素， 比如在大剂量应用去甲肾上腺素，肾上腺 素或异丙肾上腺素升高血压时， 素或异丙肾上腺素升高血压时，均可增加 脑血流量 多巴胺在2 μg/(kg·min) 多巴胺在2-6μg/(kg min)时，则增加脑血流
μg/(kg·min) min)或 μg/(kg·min) min)时 量，在<2 μg/(kg min)或> 6μg/(kg min)时, 则降低脑血流量
二、颅内高压的症状： 颅内高压的症状：
头痛
恶心
视神经乳头水肿
三、颅内高压的处理： 颅内高压的处理： 要针对原发病因进行处理 1、利尿剂及体液限制 它是通过脱水降低颅内压，每日入 它是通过脱水降低颅内压， 液量控制在正常需要量的1/3～1/2， 液量控制在正常需要量的1/3～1/2，几 1/3 天以后可达到脱水效果