7、特应性皮炎发病机制和治疗药物
特应性皮炎的合理药物治疗
特应性皮炎的合理药物治疗作者：常怡勇特应性皮炎（AD）是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病。
由于患者常合并过敏性鼻炎、哮喘等其他特应性疾病，故被认为是一种系统性疾病。
AD患者往往有剧烈瘙痒，严重影响生活质量。
2014年，国内部分地区调查1 ～7岁儿童AD患病率达到12.94%，1～12月婴儿AD患病率达30.48%。
AD的发病与遗传和环境等因素关系密切。
该病确切发病机制尚不清楚，但目前研究认为，免疫异常、皮肤屏障功能障碍、皮肤菌群紊乱等因素是本病发病的重要环节。
本病通常初发于婴儿期，1岁前发病者约占全部患者的50%，但近来发现，晚发患者并不少见。
该病呈慢性经过，临床表现多种多样，最基本的特征是皮肤干燥、慢性湿疹样皮损和明显瘙痒。
外用药物治疗外用糖皮质激素（TCS）：TCS是AD的一线治疗药物。
根据患者的年龄、皮损性质、部位及病情程度选择不同剂型和强度的糖皮质激素制剂，以快速有效控制炎症，减轻症状。
TCS强度一般可分为四级（超强效：0.1%氟轻松乳膏、0.05%氯倍他索乳膏；强效：0.05%卤米松乳膏、0.05%二丙酸倍他米松乳膏、0.1%戊酸倍他米松乳膏、0.25%去羟米松软膏剂及乳膏；中效：0.05%丙酸氟替卡松乳膏、0.1%糠酸莫米松乳膏、0.1%丁酸氢化可的松乳膏、0.1%曲安奈德乳膏；弱效：氢化可的松乳膏、0.05%地奈德乳膏/软膏）。
初治时应选用足够强度的制剂，以求在数天内迅速控制炎症，炎症控制后逐渐过渡到中弱效TCS或钙调神经磷酸酶抑制剂（TCI，代表药物下述）。
面颈部及皱褶部位推荐短期使用中弱效TCS。
肥厚性皮损可选用封包疗法。
急性期泛发性严重或者顽固皮损推荐短期（通常3 d，时间不超过14 d）湿包治疗，可快速有效控制症状，该疗法特别适用于不宜系统用药的儿童患者，但要注意长期大面积使用TCS可能导致皮肤和系统不良反应。
中重度或易复发AD患者皮损控制后，应过渡到长期“主动维持治疗”，即在易复发的原有皮损区每周2次外用TCS或TCI，配合全身外用保湿润肤剂，能有效减少复发，减少外用糖皮质激素用量。
中国特应性皮炎诊疗指南
05
临床研究与进展
最新临床研究成果
基因突变研究
近年来，国内学者在特应性皮炎的基因突变研究方面取得了重要突破，发现了多个与特应性皮炎发病相关的基因位点 ，为个性化治疗提供了新的思路。
生物制剂治疗
随着生物技术的飞速发展，生物制剂在特应性皮炎的治疗中逐渐展现出优势。国内研究者积极探索生物制剂的治疗效 果和安全性，为患者提供更多有效治疗手段。
饮食调整
均衡饮食，多摄入富含维生素和矿物质的食物，如新鲜蔬菜、水果等。避免过多摄入刺激 性食物和饮料，如辛辣食物、酒精等。
病情监测与随访
定期皮肤检查
患者应定期进行皮肤检查，以及时发 现病情的变化和并发症的出现。医生 会根据病情严重程度和患者的具体情 况，制定相应的随访计划。
症状记录
患者应记录病情发作的情况，包括发 作时间、症状表现、触发因素等，以 便医生更好地评估病情和调整治疗方 案。
THANK YOU
中医药治疗
中医药在特应性皮炎的治疗中具有独特优势，国内研究者通过临床试验证实了一批具有确切疗效的中药 制剂，丰富了特应性皮炎的治疗手段。
未来研究方向与挑战
新药研发与治疗手段创新
针对特应性皮炎的发病机制，研发新型药物和创新治 疗手段，提高治疗效果和患者生活质量，是未来特应 性皮炎研究的另一重要挑战。
患病率明显增加。
免疫异常
免疫功能紊乱在特应性皮炎的发病 中起重要作用，包括Th2细胞活化 、IgE水平升高、皮肤屏障功能受 损等。
环境因素
环境因素如气候变化、生活方式、 过敏原暴露等也与特应性皮炎的发 病和加重有关。
临床表现与分型
临床表现
特应性皮炎的临床表现多样，主要包括皮肤干燥、瘙痒、红 斑、丘疹、水疱、糜烂、结痂等。不同年龄段的患者表现略 有差异。
特应性皮炎基层诊疗指南
03
指导家属与患者进行有效沟通，了解患者的真实想法和需求，
共同制定合适的治疗方案和生活调整计划。
05
并发症预防与处理
常见并发症类型及危险因素
皮肤感染
特应性皮炎患者皮肤屏障功能受损，容易并发细菌、病毒和真菌 等感染。
睡眠障碍
皮肤瘙痒和不适可能导致患者睡眠质量下降，进而引发睡眠障碍 。
精神心理问题
长期患病、皮肤瘙痒、外观改变等可能导致患者出现焦虑、抑郁 等精神心理问题。
未来发展方向及政策支持
加强基层医生培训
完善诊疗设备
通过定期举办培训班、邀请专家授课等方 式，提高基层医生对特应性皮炎的诊疗水 平。
政府应加大对基层医疗机构的投入，完善 必要的诊疗设备，提高诊疗的准确性和效 果。
推进分级诊疗
加强患者教育
建立完善的分级诊疗制度，明确各级医疗 机构的职责和分工，实现特应性皮炎的规 范化治疗和管理。
面临的挑战和困难
诊疗水平参差不齐
基层医疗机构的医生诊疗水平参差不齐，对特应性皮炎的认识和诊 疗能力有待提高。
缺乏专业设备
一些基层医疗机构缺乏必要的专业设备，如皮肤镜、过敏原检测设 备等，影响了诊疗的准确性和效果。
患者教育不足
患者对特应性皮炎的认识不足，缺乏自我管理和预防复发的意识和能 力，需要基层医疗机构加强患者教育。
特应性皮炎基层诊疗指南
演讲人：
日期：
• 特应性皮炎概述 • 诊断与鉴别诊断 • 治疗原则与方法 • 患者教育与心理支持 • 并发症预防与处理 • 基层医疗机构在特应性皮炎诊疗中的
作用和挑战
01
特应性皮炎概述
定义与发病机制
定义
特应性皮炎（Atopic Dermatitis， AD）是一种慢性、复发性、炎症性 皮肤病，主要表现为皮肤瘙痒和湿疹 样皮损，严重影响患者的生活质量。
(医学课件)特应性皮炎演示课件
治疗方法
01
药物治疗
使用抗组胺药物、激素类药物、免疫抑制剂等药物来缓解症状。
02
皮肤护理
保持皮肤清洁干燥，避免过度清洗和刺激，适当使用润肤剂和保湿剂
。
03
饮食调整
部分患者可能需要在饮食中避免某些食物，如高蛋白食物、辛辣食物
等。
治疗流程
就医确诊
患者应就医确诊病情，了解病情的严重 程度和可能的原因。
04
治疗措施
医生给患者开出了一张包括润肤剂 、非激素类抗炎药物和抗组胺药物 的综合治疗方案。同时，建议患者 注意保持皮肤的水分，避免使用刺 激性的化妆品和洗涤剂。
案例二：中度特应性皮炎患者的诊疗过程
患者基本信息
患者为中年女性，患有中度 特应性皮炎，病程持续约5 年。
症状描述
患者的主要症状为皮肤干燥 、瘙痒，皮肤出现红斑、丘 疹、脓疱，部分皮损部位伴 有渗液和结痂。
与银屑病的鉴别
01
02
03
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特应性皮炎与银屑病鉴别要点 包括发病年龄、皮损特点及病 理学检查等几个方面。
发病年龄：特应性皮炎的发病 年龄一般在婴儿期或儿童早期 ，而银屑病可发生在任何年龄 阶段。
皮损特点：特应性皮炎的皮损 特点是干燥、瘙痒、红斑、丘 疹和苔藓化等，而银屑病的皮 损特点是瘙痒、鳞屑和薄膜现 象等。
发病年龄：特应性皮炎的发病年龄一般在婴儿期 或儿童早期，而脂溢性皮炎可发生在任何年龄阶 段，但以青春期和30-50岁成年人为主。
好发部位：特应性皮炎的好发部位是屈侧部位如 肘窝和腘窝等处，而脂溢性皮炎的好发部位是头 皮、面部和上胸部等处。
THANKS
定期复查
患者需要定期到医院复查，以便医生根 据病情变化调整治疗方案。
特应性皮炎的治疗
AD患者的皮肤皮脂腺数目减少，皮肤表面 的脂质物质含量降低，含水量减少，游离 脂肪酸的减少，改变了
局部治疗
1糖皮质激素 目前仍是治疗AD的一线药物。治 疗时应优先选用能够缓解症状的弱效激素，或者 使用强效激素迅速缓解症状，很快用弱效激素取 代
2 免疫调节剂 2.1 他克莫司 可推荐用于糖皮质激素类制剂疗 效不佳或者糖皮质激素不良反应明显的患者。 FDA推荐作为二线药物，用于其它治疗无效的患 者，短期间断使用，不宜用于2岁以下的婴幼儿
特应性皮炎的治疗
特应性皮炎是一种常见的慢性，复
发性，炎症性皮肤病，各年龄均可发病， 儿童最常见，其特点为皮肤干燥，瘙痒 剧烈，常有异位性家族史，发病机制尚 未完全明确，近年AD的发病率有明显 增高的趋势.
一般治疗
随着对皮肤的屏障功能和AD发病的相关性 认识的不断深入，恢复和保护皮肤的屏障 功能已经成为治疗AD的一个重要措施
局部治疗
匹美克莫司 1%匹美克莫司疗效不如1%他 克莫司，因其分子量较大，经皮吸收较他 克莫司及糖皮质激素药物少，因而安硫唑嘌呤 环孢素
系统用药
糖皮质激素 仅用于常规治疗无效以及严 重的AD患者，原则上禁用于儿童AD患者
抗组胺药物 应选用具有嗜睡作用的抗组 胺药物来治疗AD的瘙痒
系统用药
抗生素 AD患者的皮肤屏障功能被破坏， 角质层pH降低,易于继发金葡菌等微生物的 感染,金葡菌可通过释放超抗原,使AD复发或 加重,口服或外用抗生素防止或抑制继发感 染,对治疗AD有重要的临床意义
系统用药
但是抗生素治疗AD有以下不足: 在杀灭金葡菌的 同时,也会消灭皮肤表面的正常菌群,如表皮葡萄球 菌,削弱其对病原微生物的阻抑作用;还会使耐药致 病菌生长促使AD复发或加重;
特应性皮炎
特应性皮炎特应性皮炎(AD)，又称为异位性皮炎、遗传过敏性皮炎。
本病的特点是皮疹好发于身体屈侧，干燥瘙痒、有渗出倾向。
患者多自幼发病，常伴有哮喘、过敏性鼻炎等过敏性疾病。
西医学认为本病病因复杂，可能与下列因素有关：①遗传因素：患者常有先天过敏体质，30%患者由于丝聚蛋白基因突变造成皮肤屏障功能障碍；②环境因素：患者可由各种吸人、食人变应原进人体内，诱发皮肤的超敏反应。
发病机制涉及免疫学机制和非免疫学机制。
许多免疫细胞、细胞因子、趋化因子及前炎症分子参与其免疫学发病机制。
血管功能失调是其非免疫学机制的主要症状表现。
禤老认为AD多由先天禀赋不耐，胎毒遗热，外感淫邪，饮食失调，水湿留恋，郁而化热，复感风湿热邪，心脾失调，内外之邪郁滞于肌肤而发病。
病情迁延，反复发作，耗伤阴血，致使阴虚血燥，肌肤失养。
婴儿期以心火为主，因胎毒遗热，郁而化火，火郁肌肤而致。
儿童期以心火脾虚交织互见为主，因心火扰神，脾虚失运，湿热蕴结肌肤而致。
青少年和成人期，因病久心火耗伤元气，脾虚气血生化乏源，血虚风燥，肌肤失养而致。
本病基本病机以脾虚湿滞为本，风湿热邪为标。
AD的病情具有年龄阶段性，常迁延反复发作。
可围绕年龄分期、皮损特点和瘙痒程度以及整体状况进行辨证论治。
根据病惰的变化灵活使用清热利湿、健脾渗湿、清心泻火、祛风止痒、重镇安神等治疗法则。
特殊部位应考虑使用引经药。
顽湿结聚者使用虫类药。
病情顽固、皮损广泛、渗出严重者，应积极采取中西医结合治疗方法，以快速控制皮损恶化、减少病情复发、控制瘙痒、改善生存质量。
预防与调护对于提高疗效起到重要作用。
合理洗浴，一般用温水（27℃～30℃)快速冲洗，约5分钟，洗澡后2分钟内立即涂抹润肤剂，以避免表皮脱水。
此外，还应避免使用碱性洗涤剂清洁皮肤。
食物过敏多发生于婴幼儿患者，部分儿童和青少年成人患者也可能发生食物过敏。
常见的过敏食物包括鸡蛋、鱼、贝类、奶、花生、大豆、坚果和小麦等。
在日常食谱的基础上采用逐步添加食物或者逐步限制食物的方法有助于发现过敏的食物品种，一旦发现食物过敏，应避免食用过敏食物，以防止诱发和加重病情。
特应性皮炎
瘙痒
干燥
旦尼-莫根线 毛发角化病
寻常性鱼鳞病 掌跖纹理增多 白色糠疹
唇炎
苔藓样变
结节性痒疹
颈前皱褶
诊断标准-Williams
（一）必要条件:皮肤瘙痒 （二）辅助条件：同时满足3个 2岁以前发病 屈侧皮肤受累史 全身皮肤干燥史 其他过敏性疾病 身体屈侧皮炎
阶梯式治疗模式
顽固性重度AD 中到重度AD
特应性皮炎
定义
特应性皮炎（atopic dermatitis，AD）：是一种与遗 传过敏素质有关的慢性炎症性皮肤病。表现为瘙痒、多 形性皮损并有渗出倾向。常伴发哮喘、过敏性鼻炎。
-哮喘、过敏 性鼻炎、湿 疹家族倾向
异种蛋白过敏
atopy
血清中IgE水ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ平升高
外周血嗜酸 性粒细胞增 多
病因和发病机制
遗传
皮肤屏障
免疫 途径
皮肤屏障
环境
临床表现
1.婴儿期(0～2岁)：表现为婴儿 湿疹，面颊部瘙痒性红斑、丘疹 、丘疱疹，糜烂、渗出和结痂。
2.儿童期（2～12岁）：亚急 性、慢性皮损，好发于四肢 屈侧或伸侧，其次为眼睑、 颜面和颈部。
3.青年成人期（＞12岁）：皮损常表现为局限性苔藓样 变，好发于眼周、颈周、肘窝、腘窝、四肢、躯干。
系统治疗（如环孢素A）或紫外线疗法 中高强度糖皮质激素和/或钙调磷酸酶抑制剂
轻到中度AD
低-中强度糖皮质激素和/或钙调磷酸酶抑制剂
仅有皮肤干燥
基础治疗： 润肤剂、避免刺激，识别和确定特定的触发因素
特应性皮炎课件可编辑全文
局部治疗
三、外用抗微生物制剂：较重患者尤其有渗出的皮损，用
药以 1~2周为宜
四、其他外用药：氧化锌油（糊）剂、黑豆馏油软膏等，生
理氯化钠溶液、1%~3%硼酸溶液及其他湿敷药物，多塞平乳 膏和部分非甾体抗炎药物具有止痒作用（欧美国家不推荐外 用抗组胺药）。
系统治疗
❖ 抗组胺药和抗炎症介质药：抗组胺药整体安全性高， 但儿 童需注意预防中枢神经系统的不良反应， 尤其是抽搐
保湿剂
❖有助于修复皮肤屏障 ❖保湿剂可减少50％左右糖皮质激素的用量。 ❖可增强AD患者皮损对糖皮质激素的治疗反应性。 ❖保湿剂通常每日至少应外用2次；如果全身外用，
儿童应每周外用250g，成人每周则至少需要外用 500g。
局部治疗
一、外用糖皮质激素：一线药物
❖ 根据年龄、病情严重程度、部位和皮损类型选择不同强度 和剂型。
❖ 一般初治时应选用强效或超强效，炎症控制后逐渐过渡到中 弱效激素或钙调神经磷酸酶抑制剂。
❖ 急性期病情控制后应逐渐过渡到维持治疗，即每周使用2~3 次，能有效减少复发。
局部治疗--外用糖皮质激素
❖ 外用激素强度一般可分为四级：
§ 氢化可的松乳膏为弱效激素 § 丁酸氢化可的松乳膏、曲安奈德乳膏为中效激素 § 糠酸莫米松乳膏为强效激素 § 卤米松和氯倍他索乳膏为超强效激素
婴儿期皮损表现
婴儿期皮损表现
儿童期皮损表现
儿童期皮损表现
儿童期皮损表现
❖
成人期皮损表现
Hale Waihona Puke 人期皮损表现成人期皮损表现
成人期皮损表现
中国儿童特应性皮炎患者的特应性标志及其发生率和临床意义 来自中国儿童特应性皮炎诊疗共识（2017版）
其他特应性疾病
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特应性皮炎发病机制和治疗药物
一、特应性皮炎病因及发病机制
来源：中国特应性皮炎诊疗指南（2014版）
特应性皮炎的发病与遗传和环境等因素关系密切。
父母亲等家族成员有过敏性疾病史者，患本病的概率显著增加，遗传因素主要影响皮肤屏障功能与免疫平衡。
本病患者往往有Th2为主介导的免疫学异常，还可有皮肤屏障功能的减弱或破坏如表皮中丝聚蛋白减少或缺失；环境因素包括环境变化、生活方式改变、过度洗涤、感染原和变应原等。
此外，心理因素（如精神紧张、焦虑、抑郁等）也在特应性皮炎的发病中发挥一定作用。
特应性皮炎确切发病机制尚不清楚。
一般认为是在遗传因素基础上，由于变应原进入和微生物定植（如金黄色葡萄球菌和马拉色菌），形成皮肤免疫异常反应和炎症，引发皮疹和瘙痒，而搔抓和过度洗涤等不良刺激又可进一步加重皮肤炎症。
特应性皮炎的异常免疫反应涉及多个环节，如朗格汉斯细胞和皮肤树突细胞对变应原的提呈、Th2为主的异常免疫反应、调节性T细胞功能障碍、IgE过度产生和嗜酸性粒细胞升高等。
此外，角质形成细胞产生细胞因子和炎症介质也参与了炎症反应等。
非免疫性因素如神经-内分泌因素异常也可参与皮肤炎症的发生和发展。
二、特应性皮炎治疗药物
特应性皮炎的治疗仍以局部外用糖皮质激素作为特应性皮炎的一线治疗，钙调神经磷酸酶抑制剂对于面颈部和褶皱部位皮炎以及维持治疗也有较好疗效。
1、糖皮质激素类药（甾体抗炎药）
糖皮质激素（glucocorticoid，GCS）是由肾上腺皮质中束状带分泌的一类甾体激素，主要为皮质醇（cortisol），具有调节糖、脂肪、和蛋白质的生物合成和代谢的作用，还具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用。
外用激素种类多，经济、方便，疗效肯定，但应在医生指导下进行。
根据患者的年龄、皮损性质、部位及病情程度选择不同剂型和强度的激素制剂，以快速有效地控制炎症，减轻症状。
外用激素强度一般可分为四级，如氢化可的松乳膏为弱效激素，丁酸氢化可的松乳膏、曲安奈德乳膏为中效激素，糠酸莫米松乳膏为强效激素，卤米松和氯倍他索乳膏为超强效激素。
一般初治时应选用强度足
够的制剂（强效或超强效），以求在数天内迅速控制炎症，一般为每日2次用药，炎症控制后逐渐过渡到中弱效激素或钙调神经磷酸酶抑制剂；面部、颈部及皱褶部位推荐使用中弱效激素，应避免长期使用强效激素。
激素香波或酊剂可用于头皮。
儿童患者尽量选用中弱效激素，或用润肤剂适当稀释激素乳膏。
肥厚性皮损可选用封包疗法，病情控制后停用封包，并逐渐减少激素使用次数和用量。
急性期病情控制后应逐渐过渡到维持治疗，即每周使用2-3次，能有效减少复发。
长期大面积使用激素应该注意皮肤和系统不良反应。
2、钙调神经磷酸酶抑制剂
钙调神经磷酸酶抑制剂：是一种免疫抑制剂，可阻断钙调磷酸酶的信号通路，抑制T细胞的活化。
此类药物对T淋巴细胞有选择性抑制作用，有较强的抗炎作用，对特应性皮炎有较好疗效，多用于面颈部和褶皱部位。
钙调神经磷酸酶抑制剂包括他克莫司软膏和吡美莫司乳膏，吡美莫司乳膏多用于轻中度特应性皮炎，他克莫司软膏用于中重度特应性皮炎，其中儿童建议用0.03%浓度，成人建议用0.1%浓度。
0.1%他克莫司软膏疗效相当于中强效激素。
钙调神经磷酸酶抑制剂可与激素联合应用或序贯使用，这类药物也是维持治疗的较好选择，可每周使用2~3次，以减少病情的复发。
不良反应主要为局部烧灼和刺激感，可随着用药次数增多而逐步消失。
分析：
特应性皮炎发病机制复杂、病程长，过敏原常为多原性且难以避免和祛除。
目前的治疗药物糖皮质激素和钙调神经磷酸酶抑制剂都不宜使用时间过长，尤其是糖皮质激素类，一般只能减缓症状，并不能根治疾病，还要根据激素强度分类和疾病情况选择；如果长时间反复使用，可使皮肤萎缩或者皮肤褪色，其他的不良反应严重如局部皮肤有烧灼感，潮红进一步发展可导致毛细血管扩张；长期使用含氟的糖皮质激素药，血管周围结缔组织及血管壁发生变性，易出血形成紫斑等。
局部用钙调神经磷酸酶抑制剂，是一种治疗皮炎的免疫抑制剂，能够非常有
效的治疗皮炎，并且没有明显的副作用。
其机制除了的对于T细胞释放的自分泌因子IL-2的抑制而达到有效的抗炎作用外，还发现可使引起炎症性皮肤病皮肤表面释放超抗原的细菌密度明显减少，同时维持正常皮肤组织的角质层完整性，对细胞损伤后的线粒体修复，以及皮损中损伤感觉神经具有修复作用，这些机制最终使病变的表皮达到重塑。
FDA在他克莫司软膏和吡美莫司乳膏批了之后的3-5年后，在这两种药物上加了黑标签，表示可能会有引发癌症的可能，提示谨慎使用。
近年来澄清了这两种药物关于引发癌症的可能性。
2016年2月，发表在《美国皮肤病学会杂志》上的一篇文章，对治疗特应性皮炎的钙调磷酸酶抑制剂和糖皮质激素药物治疗作用进行了比较，12个独立的随机临床试验比较了钙调神经磷酸酶抑制剂（n=3492）与糖皮质激素（n= 3462）。
数据显示，钙调磷酸酶抑制剂和糖皮质激素治疗的患者改善率相似(81% vs71%;RR1.18;95%CI1.04-1.34;P=.01)，治疗成功率相似(72%vs68%;RR 1.15;95%CI1.00-1.31;P=.04)。
钙调神经磷酸酶抑制剂与更高的成本和更多的不良事件有关(74%vs64%; RR1.28;95%CI1.05-1.58;P=.02)，包括更高比例的皮肤灼热(30%vs9%;RR 3.27;95%CI2.48-4.31;P<.00001)和皮肤瘙痒(12%vs8%;RR1.49;95%CI 1.24-1.79;P<.00001)。
在萎缩、皮肤感染、严重不良事件或需要停止治疗不良事件上无显著性差异。
只有少数的试验报告了花费成本是本研究的限制之一。
结论为钙调神经磷酸酶抑制剂和糖皮质激素疗效相似；不过钙调神经磷酸酶抑制剂相关的成本较高，有更多的不良反应，如皮肤灼热和瘙痒。
三、Crisaborole（克立硼罗）。