护理文书质量评分标准
护理文书质量评价标准
态、术前准备，有无特殊病情变化
。手术后重点记录麻醉方式、手术
名称、患者返回病室时间、麻醉清
10
醒状态、生命体征、伤口、术后体
位、引流、术后医嘱执行、护理需
护理 求等情况
40分 6、出入量记录计算、记录准确（每
班小结24小时总结出入量），与体
3
温单相关内容保持一致
0.5分/ 处/项 做不到不得分
7、输血制品记录输注前实施护理告
护理文书质量评价标准
科室：
检查人：
时间：
项目
评价标准
标准分
扣分标准
存在问题
扣分
1、医嘱处理及时、准确
医嘱单、 及时、正确
3、医嘱班班复核、每日总核对、每 周大查对一次，符合要求，有记录
5
未正确签署执行日期、 时间、执行者1分每项
10
10
未核对的每次扣5分，无 记录的每次2分
10
其他 25分
2、护理文书按时记录，无涂改，字 迹清秀
10
3、护理文书分类归档
5
总分
注：每次现场至少查看5份病历。
做不到不得分 做不到不得分 2分/ 处/项 2分/ 处/项 1分/ 处/项 100分
1、入院时测量身高、血压和体重并
记录，住院期间血压和体重根据患
2
者病情和医嘱测量并记录
2、新入院每天测体温、脉搏两次，
连续3天，无异常后改为每日08:00
2
测体温、脉搏一次
3、体温37.5℃及以上者、危重、术
各项活动表述不正确1分
后病员每日测体温、脉搏四次，直 体温单 至体温恢复正常3天后改为每日一
2
/项，记录不规范的1分/
项
护理文书质量考评标准
18、出入量记录不准确或计算有误
护理 19、有病情变化无及时的客观病情记录；护理措施及效果与实际不符 记录单 20、未体现专科特点，护理评估不全面
25分 21、未使用医学术语或用词不当，出现错别字
22、有病危医嘱，但无记录
23、护士长对危重、手术患者观察无记录
24、输血单、输血记录不完善
25、临床路径表楣栏缺项；执行医嘱、护理措施落实未签名及执行时 临床 间；有变异未注明原因及未及时退出路径 路径单 10分 26、未及时进入护理临床路径；病历无路径标识、无月总结
27、临床路径登记本缺项、漏项
质控 5分
28、质控小组未及时进行质控活动、评价、记录
备注 5分
29、用笔颜色错误，楣栏缺项、错误 30、有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等 31、未签全名或字迹潦草
不及格科室：
合格率：
医嘱单 5、未正确签署执行日期、时间、执行者；执行不及时 10分 6、皮试无结果，无执行时间、无双人核对签名
入院护 7、填写不全、遗漏、各种风险评估单评估不全面
理评估 记录单
8、各种风险评估单动态评价不及时、漏项
20分 9、护理计划制定不及时、不完整；未满足患者的个性化需求
10、清点过程无二人核对、围手术记录单交接时间不相符、漏记
护理文书质量考评结果统计
项目 分值
质量标准
问题统计（频次）
1、漏记录体温、脉搏、呼吸、大便次数，药物过敏名称转页未记录； 入院当日及其后缺血压、体重记录
体温单 2、每页、物理降温无降温标志，连线不正确
4、“请假”、“外出”病人无记录或记录不正确
术前护 11、麻醉、手术、病人离室前无三方核对单（含术中输血核对） 理评估 单、手 12、术毕患者生命体征记录与麻醉记录单末次数值不一致 术护理 13、手术标本送检无记录 记录单
护理文书书写质量考核标准
护理文书书写质量考核标准
护理文书书写质量考核标准通常包括以下几个方面：
1. 笔迹清楚：护理文书书写应该字迹清晰，易于阅读和理解。
如果护士的字迹模糊，
可能导致其他人无法正确理解文书内容，造成误解和错误判断。
2. 用词准确：护理文书应使用正确的医学术语和护理术语，确保文书准确无误。
如果
使用词语不当或表达含糊，可能引起对患者情况的误解，增加医疗风险。
3. 内容完整：护理文书应该包含所有必要的信息，如患者基本信息、诊断和治疗过程、护理措施和效果评估等。
如果关键信息丢失或遗漏，可能对患者的治疗和照顾产生不
良影响。
4. 时间和日期记录准确：护理文书中的时间和日期记录应该准确无误，确保患者的诊
疗和护理过程能够时序清楚地展现。
如果时间和日期记录错误，可能导致医疗过程中
的混乱和不连贯。
5. 书写规范：护理文书应符合规范的书写格式，如标题、段落、标点符号等。
良好的
书写规范可以提高文书的整体质量，使读者更容易理解和接受文书内容。
6. 私密信息保护：护理文书中的个人隐私和敏感信息应得到保护，不得泄露给未经授
权的人员。
护士在书写文书时应遵守相关的法律和伦理规范，确保患者的隐私权利得
到尊重。
以上是一般情况下用于考核护理文书书写质量的标准，具体可能会根据不同的医疗机
构和护理岗位的要求有所变化。
护理文书书写质量考核评分标准
6.皮试结果、出入量等准确填写到相应栏目中。
一项不符合要求扣1分:
1.随机抽查3份病历，危重、一级、二级护理各一份。无危重患者查一级两份。
2.提前书写护理记录：将未观察、未实施的护理内容写在护理记录单上为零容忍项目，扣20分。
3.
医嘱单
10分
1.按时、按要求执行医嘱，有执业资格的护士签名及执行时间（ST医嘱在规定时间内执行）。
4.突发事件（呼吸心跳骤停、自杀、坠床、跌倒、烫伤等）有护理记录。
5.按医嘱要求及时、详细规范记录出入量。
6.抢救患者应在班内或抢救结束6小时内据实补记抢救护理记录。
7.危重患者每班至少记录一次；有仪器连续监测的患者，每小时记录监测数据不少于1次，有病情变化随时记录。
5.
护理评估单
10分
1.患者入院后12小时内完成各评估单填写。(2分)记录与医疗相关内容一致，不漏项；护理问题与病情相吻合。
10分
1.患者入院12小时内完成护理相关纸质病历填写。
2.按规范进行相关指导和风险告知并签署文书，无漏项。
3.患者转交接记录单填写完整，无错漏。
原因
分析
（P）
护士长： 年 月 日
整改
措施
落实
（D）
检查
(C)
效果
评价（A）
已整改□：Leabharlann 未整改□：护士长： 年 月 日
效果
评价
已整改□：
未整改□：
护理部质控督查： 年 月 日
2.跌倒、坠床、管道滑脱高风险患者每天评估记录一次，一般患者每周至少有评估及防范措施记录一次，病情变化者随时评估记录。
护理文书书写质量考核评分标准
抽查3分记录单
血液净化患者护理记录
100分
1．详细记录患者入宝时间、方式
2．测量并记录生命体征，特殊临床表现，皮肤情况
3．记录透析开始与结束时间，有符号及文字说明
4．提前书写记录 （扣11分）
5．观察并记录透析过程中出现的反应、处理及效果评价
查看2份转交接单无转科患者，改好查相应分数入院患者评估单
手术清点记录
100分
1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等 （漏1项扣5分）
2，手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡同护士签全名
归档的各种护理记录包括：1.护理记录单2.入院评估单
3.住院或专科患者评估护理计划单
护
理
记
录
单
30分
1。适用范罔：①病重、病危患者；②病情发生变化、需要监护的；③突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）；④术后观察。（属于适用范围的4种情况未启用记录不得分）
2。每天7：00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上 （2分）
15.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）应记录事情发生的经过：开始时间、发生的事情、地点、与之有关的人员，医务人员
抽查2份护理记录重点查看病危、病重患
者，无病危、病重者查看
入院患者评估单
项目
标准
分值
考核标准
备注
发现时患者的病情、处理及报告经过及效果 （2分）
护理文书评价标准
查看病历一项不符合要求扣2分
49.表格填写正确、完整、无遗漏，进行评分时，对照患者实际情况，认真、全面进行评估。
50.评分≦9分的，每周评估一次（周二）。
51.评分≧10分≦19分，每周评估一次（周二），患者或家属必须在跌倒/坠床预防措施、工作落实评价表上签字。
52.评分≧20分，每天评估，患者或家属需必须在跌倒/坠床预防措施、工作落实评价表上签字。
59.根据病情变化动态评分，一旦≦18分，及时填写压疮高危病人记录单并积极预防，出院时打印压疮风险评估电子表和压疮高危病人记录单，随病历归档。
60.复评要求： 12-18分：每周评一次（周二，病情有变化时随时复评）9-12分：每周评两次（周二、周六，病情有变化时随时复评）
≤9分：每天评，每班在护理记录上写护理措施（病情有变化时随时复评）
34.制定护理措施，护理措施完整、准确。
35.告病重、病危患者；特护病人有精神病病史；特殊宗教信仰；自杀倾向患者需制订护理计划。
36.计划体现个性化，有重点、有量化、有时间。
37.护理计划按医嘱及病情变化及时修改。
手
术
安
全
核ห้องสมุดไป่ตู้
查
单
38.楣栏填写完整，三方（手术医师、麻醉师、巡回护士）核对内容记录齐全，包括病人身份：姓名、性别、年龄、病案号，记录正确。
53.全麻手术病人当天及术后第一天，新增两种及以上特殊药物（麻醉药、抗组胺药、降压药、镇静催眠、肌肉松弛剂、抗精神病类）必须进行复评估。
54.对于评分≧10分的患者，由护士长、安全员或N2级以上护士完成对患者预防措施的落实情况的检查与评价。
55.患者入院三天内完成护理措施落实情况的检查，落实情况为B及以下的，科室进行督查整改后，在下一个三天内必须完成第二次检查。
护理文书评分标准
6 1分/项
各种特殊标记绘制正确 入院时测试身高、血压和体重并 记录；住院期间血压和体重根据 患者病情和医嘱每周测量并记录 呼吸线以下栏目填写正确，尿量 、液体出入量、引流液量应根据 医嘱和病情将24小时总结记录 体温单绘制规范、无间断、无漏 项 眉栏、页码填写完整、正确 页面整洁，无涂改、无破损 签名符合护理文书书写要求
6 1分/项
4分/不正确 1分/不准确 2分/不正确 1分/不准确
4 2
2 1分/项
ห้องสมุดไป่ตู้
未按规定填写或缺项 未按规定填写或缺项
4 1分/项 4 1分/项
未按规定填写或缺项
5 0.5/项
体温单绘制不规范、有 间断、漏项 医嘱单眉栏填写不全或 页码填写不完整 页面不整洁，有涂改、 有破损 签名不符合书写要求 处理不正确、不及时
2 0.5/项 2 0.5/项 2 0.5/项 2 0.5/项 5 2分/不及时 5 2分/不及时 4 2分/项
扣分标准 护理记录单眉栏填写不 全或页码填写不完整 页面不整洁、字迹潦草 有错别字或修改不符合 要求 未按规定书写或医学术 语不规范 签名不清，不符合病例 书写要求 护理阳性体征或安全隐 患为记录或记录不及时 未按要求记录，记录不 规范或不及时 未按要求记录，记录不 规范或不及时 未按规定记录或记录不 规范
6 1分/不及时
不规范
7 1分/项 6分/未发 现病情变 6化 2分/记录 不及时 6 2分/项 2
2分/无记录 1分/不及时
未及时发现病情变化或 病情变化记录不及时
未按要求正确记录
抢救危重病患者应及时记录，如 无抢救记录或抢救记录 未记录应在6小时内据实补记，并 补记不及时 加以注明
项目
护理文书质量考核标准
护理文书质量考核标准护理文书是护理工作中不可或缺的一部分，它记录了护理过程中的重要信息，对于护理质量的评估和提升起着至关重要的作用。
因此，对护理文书的质量进行考核是非常必要的。
下面将从几个方面来介绍护理文书质量考核标准。
一、规范性。
护理文书的规范性是考核的重要指标之一。
规范性包括文书格式的规范、内容的规范、书写的规范等方面。
文书格式的规范包括文书的标题、页眉、页脚、字体、字号、行距等是否符合规定要求；内容的规范包括是否完整、准确、清晰、具体；书写的规范包括用词是否得体、语句是否通顺、书写是否工整等。
只有在这些方面都符合规范，才能算是一份优质的护理文书。
二、完整性。
护理文书的完整性也是考核的重要指标之一。
完整性包括了文书中所记录的内容是否全面、详尽、完整。
在护理过程中，护士需要将患者的基本信息、病情观察、护理措施、效果评价等内容都记录在文书中，只有这样，才能保证文书的完整性。
如果文书中存在遗漏、漏填、漏记等情况，就会降低文书的完整性，从而影响护理质量的评估和提升。
三、准确性。
护理文书的准确性是考核的核心指标之一。
准确性包括了文书中所记录的内容是否真实、准确、客观。
护理文书是护理工作的重要依据，而文书中的内容需要真实地反映患者的实际情况，只有这样，才能为医疗决策提供正确的参考。
因此，护理文书的准确性是至关重要的，任何虚假、错误、主观臆断的内容都是不允许存在的。
四、规范性。
护理文书的规范性也是考核的重要指标之一。
规范性包括了文书中所使用的术语、符号、缩写是否规范。
在护理文书中，为了简洁高效地记录护理过程，通常会使用一些术语、符号、缩写，这些都需要符合规范，以免造成误解或混淆。
因此，在考核护理文书的质量时，规范性也是一个需要重点关注的方面。
总之，护理文书的质量考核是非常重要的，它直接关系到护理工作的质量和安全。
只有通过严格的考核，才能确保护理文书的质量得到提升，为患者提供更加安全、有效的护理服务。
希望各位护士能够重视护理文书的质量，不断提升自身的文书写作水平，为患者的健康保驾护航。
护理文书书写考核评分标准
5 分
不符合 0.2分/处
5
分 )
4.新入、转入病人当日有血压、体重、身高、腹围记录，以后每周 至少有一次体重记录。
5.眉栏，底栏，项目齐全、准确。
医
嘱 1.页面整洁、无漏项，无污迹。
5 分
不符合 0.5分/处
5 分
不符合 0.2分/处
5 分
漏、污 0.2分/处
单 及 2.按要求执行医嘱，谁执行谁签字。
护理文书书写质量考核评分标准
年
项
评
月份
目Байду номын сангаас分
考核内容
分 缺陷 细 内容
1 2 3 4 5 6 7 8 9 # 11 #
值
则
1.页面整洁、无皱折、破损、无污迹。
体
5 分
漏、污 0.2分/处
温 2.入院/出院/转入/手术/分娩/死亡时间/请假/外出等按要求填写。 单
5 分
不符合
1分/处
(2 3.体温、脉搏、呼吸按要求加测，时间、数值绘制正确。
2 分
不符合 0.2分/处
3 分
不符合 0.2分/处
2 分
不符合 0.2分/处
7.患者翻身记录单：记录内容准确、齐全、真实 8.巡视单：与护理级别相符、填写齐全、无涂改
1 分
不符合 0.2分/处
1 分
不符合 0.2分/处
合 计
护 理 4.病情变化，特殊用药及治疗护理措施记录及时、客观。 记 录 5.各种监护指标、特殊处置及侵入性操作准确记录。 (3 6.各种导管引流、切口敷料、卧位及皮肤黏膜有观察记录，出入液 5 量记录规范。 分 7.因抢救原因，未能及时书写危重病人的护理记录，应在抢救结束 ) 后 6小时内(本班)据实补记，并加以注明。
护理文书质量评分标准
护理文书质量评分标准护理文书质量评分标准科室：检查日期：检查者：序号检查及扣分情况质量标准值1 填写准确、无漏项、绘制清晰、点圆线直、粗细均匀 22 体温、脉搏、呼吸、血压、体重、大便按常规测量并填写(入院、术后、发热常规)；特殊病人入院测腹围,或根据病情需要或医嘱测量并记录 33 每日普测一次体温，绘在12时；新入病人监测体温四次正常后改为每日一次；发热病人按规定监测，体温正常三天后改为每日一次 44 高热患者有降温标识或记录；体温不升有标识；脉搏短绌按要求记录 55 皮试结果填写正确 26 XXX在原科室/床后加“→”并写上转至的科室/床医嘱单27 出院病历医嘱单整理符合要求，签名用蓝黑笔；划线直，签名清晰，易于辨认。
18 眉栏填写完整、准确、记录应用医学术语、国际计量单位 29 字迹清晰，易于辨认，页面整洁、无涂改 310 护理记录单突出专科特点，每班书写时间不超过30分钟 611 入院评估当班完成，首次护理记录内容完整，无缺项；特殊告知有签字 412 XXX病人：危重病人每小时记录一次，一级护理连续护理三班，二级及三级护理当班记录一次，转入病人和转出病人按要求记录转入和转出小结，病情变化时随时记录 513 手术病人：术前1天记三个班(白、晚、夜)，主要记录对病情的观察，术前准备情况；手术后根据麻醉方式及护理级别按时监测生命体征及病情观察记录。
614 病危、病重病人护理记录按要求书写：每小时监测T、P、R、BP一次，及时观察病情并记录；需记录出入量的，每24小时总结一次 715 患者病情有变化通知医生有全名、有时间记录 416 抢救记录在6小时内据实补记 417 出院小结：按要求书写 218 危重病人有护理计划单，病危病重医嘱开出后30分钟内建立危重护理记录单 419 有健康教育计划单、安全告知、压疮、跌倒、坠床的评估及告知，并按要求填写记录。
420 高危患者入院时压疮、跌倒、坠床的评估风险评估率达到100% 321 手术室：术前术后访视单、手术安全核查单、手术病人护理记录单、手术病人交接护理记录单，并填写齐全 422 对实施高危诊疗操作或不配合实施护理操作时履行书面知情告知。
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5
5 5 5 5 5 10
医嘱单 (25分)
5 5
护理文书质量评价标准
项目 标准要求 1、卷面清洁，填写完整，无错别字， 无涂改，错字修改方式正确，每页不 超过三处。记录单排列有序，记录者 签全名 2、楣栏填写完整，无漏项。病情栏“ 危”“重”记录规范，与医嘱一致。 3、记录的内容客观、真实、及时准 确，体现病情的动态变化、要有连续 性和完整性。病情记录与医疗记录保 持一致。 护理记录 4、首次护理记录内容完整，包括入院 单(40分) 时间、方式、主要病情、治疗、护理 、饮食。 5、危重患者需详细记录生命体征、病 情变化、护理措施和效果。病危患者 至少每班记录1次，病重至少每日记录 一次。病情变化随时记录。出入量记 录及总结符合要求。准确记录各种管 道及引流液情况。 6、记录体现专科护理特点、中医辨证 施护措施及效果 各科得分 检查者 检查日期 标分 评分方法 扣分 扣分依据 扣分 扣分依据 扣分 扣分依据 扣分 扣分依据
10
5
10
5
5
不符合要求每处扣1分
Байду номын сангаас
5
漏项、错项每处扣1分 记录不及时，有主观判断，未体 现病情的动态变化，无连续性和 完整性每次扣1分。与医疗记录 不一致扣2分。 记录不及时扣2分，记录不完整 或错误每项扣1分 未按规定时间测量及记录生命体 征每次扣1分，病危病重患者未 按规定书写护理记录，每次扣2 分，记录内容与病情不符或自相 矛盾每处扣2分。出入量及管道 记录不准确，每处扣1分 未体现专科护理特点、辨证施护 内容一项扣2分
护理文书质量评价标准
项目 标准要求 1、三测单的绘制规范，卷面清洁，无 涂改、用笔颜色正确 2、楣栏、住院日期、住院天数、术后 天数填写准确、规范 3、40度以上体温栏内容填写准确、规 范 体温单 (35分) 4、体温测量符合要求。高热降温、体 温不升、外出未测者标示正确。 5、脉搏绘制规范，脉搏短绌绘制正确 6、使用呼吸机及呼吸记录准确，无漏 项 7、底栏各项内容填写准确、无漏项 1、卷面整洁，无涂改、字迹工整 2、执行时间准确，执行者、转抄者、 核对者签全名。输血及血液制品双签 名。 3、及时准确记录各种药敏试验结果。 4、“st”“sos”医嘱及因故未执行 医嘱记录正确 标分 5 5 评分方法 绘制不符合标准每处扣0.5分， 用笔颜色错误每处扣1分。 漏项、错项每处扣1分 错或漏项每项扣1分，记录内容 与同一时间段的其他记录不一 致，每项扣1分 漏或错记录每处扣1分，物理降 温、外出病人标示错误每项扣1 分。 错、漏记录或连线错误每项扣1 分 使用呼吸机表示错误及漏项每项 扣1分 错或漏记录每项扣1分 不符合要求每处扣0.5分 多签、少签、错签每次扣1分。 药敏实验结果未及时标记，或标 记不正确，时间相冲突每处扣1 分 记录错误或未记录每项扣1分。 扣分 扣分依据 扣分 扣分依据 扣分 扣分依据 扣分 扣分依据