导尿术知情同意书
导尿、留置胃管知情同意书
（导尿）姓名：性别：住院号：病室：床号：诊断：目的：1、抢救危重、休克患者时正确记录尿量、测尿比重，以观察肾功能。
2、昏迷、截瘫或会阴部有伤口者，留置导尿保持会阴部清洁干燥。
3、为尿潴留患者放出尿液，以减轻痛苦。
4、为盆腔器官手术前排空膀胱，避免手术中误伤膀胱。
5、手术后，作留置导尿，以促进膀胱功能的恢复及切口的愈合。
6、用于协助诊断，如留取无菌尿标本作细菌培养，测量膀胱容量、压力机检查残余尿量，鉴别尿闭与尿潴留。
7、为膀胱肿瘤患者进行膀胱内化疗。
8、其他：定于年月日在无菌操作条件下行留置导尿术，该操作时有发生以下情况和危险性：1、插入不畅、尿路损伤、血尿。
2、尿路感染、漏尿。
3、拔管后导致尿潴留、排尿不畅。
4、其他：置管后注意事项：1、妥善固定、防止患者自行拔出，导致尿道损伤；2、定时更换尿袋，及时倾倒尿液，翻身时，请将引流管返折，防止尿液返流；3、尿袋及引流袋位置低于耻骨联合，防止尿液返流；4、每日用温水擦洗尿道口1—2次，男性患者擦净龟头及包皮污垢；5、护理人员每日用络合碘会阴抹洗2次，保持会阴清洁；6、保持导尿管通畅，避免受压、扭曲和堵塞。
鼓励多饮水，每日2000ml以上。
注意观察尿液的颜色、性质和量；7、注意病人适当可饮：清热解毒饮料：如：鱼腥草、车前草泡水代茶饮。
8、其他：对于上述可能出现的并发症或意外情况表示理解，同意接受该项治疗，并愿意承担医疗风险。
患者或法定代理人意见：患者或法定代理人签名：与患者关系：谈话医师或护士：年月日（留置胃管）姓名：性别：住院号：病室：床号：诊断：方法：将一根胃管经鼻腔轻轻插入胃内可留置时间：硅胶胃管：7天高分子材料胃管：30-42天目的：1、鼻饲流质：对不能由口进食的患者如昏迷、口腔疾患及口腔手术后或怒能张口、拒绝进食的患者，早产儿及病情危重的婴幼儿采用鼻饲法以供给营养，保证患者能摄入足够的蛋白质与热量。
2、胃肠减压：a、解除或者缓解肠梗阻所致的症状。
导尿术同意书
8、长期留置尿管致膀胱挛缩；
9、其他心脑血管意外。
家属或者患者意见
家属或
患者签字
与患者
关系
主管医生签字
导尿操作者签字
签字时间：年月日时分
西盟县人民医院导尿术同意书
患者姓名
性别
男女
年龄
岁
诊断与合并症
院方告知
患者因具有导尿指针。
手
术
过
程
中
或
手术后可能发生的
意
外
和
并
发
症
1、导尿失败；
2、对导尿管、液体石蜡等导尿材料成分过敏或产生组织反应；
3、造成逆行性尿路感染、膀胱炎等；
4、尿道损伤；
5、膀胱内压力骤减致膀胱黏膜广泛充血甚至血尿；
6、腹内压力骤减致虚脱至休克；
导尿术知情同意书两篇
导尿术知情同意书两篇篇一：导尿术知情同意书
篇二：导尿术知情同意书
患者：年龄：岁性别：住院号：
根据你的病情，您需要进行导尿术治疗，目前无明显绝对禁忌症。
一般说来，操作和麻醉过程是安全的，因个体差异及某些不可预料的因素，可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下，包括但不限于：。
导尿术治疗可能出现以下情况：
1、尿道疼痛，患者症状不能缓解。
2、导尿术中、术后可能出现尿道出血；间断或持续血尿，出现相应的症状。
3、泌尿系感染或败血症。
4、前列腺肥大、尿道狭窄患者导致尿潴留时，存在插管困难可能，可能二次插管。
5、阴茎皮下血肿或阴囊血肿。
6、气囊破裂导致尿管脱落，须重新留置导尿管。
7、损伤尿道；可能会出现假道、尿道裂伤、心理性阳痿等。
8、急性尿潴留导尿后膀胱压力下降，可出现轻微肉眼血尿。
9、导尿管可能会阻塞，必要时重新置管。
病情因人而异，治疗中或治疗后可能出现各种难以预料的风险。
出现以上情况，治疗费用由患者及家属负担。
患者及家属通过医师的讲解，明白病情及导尿治疗可能出现的各种情况后：导尿术治疗，愿意承担风险及诊治费用。
签字时间：年月日时分
主管医师：。
(导尿术)知情同意书 2
仪陇县中医医院
侵入性操作（导尿术）知情同意书病人姓名性别年龄科别
床号住院号联系电话
诊断
依据遵医属实施：口一次导尿口留置导尿管术
日期：年月日
目的口协助诊断：口l作细菌培养口2进行膀胱造影
口3测量膀胱容量、压力
口4检查残余尿液口5其他；
口治疗需要：
口1为尿潴留患者引流尿液，以减轻患者痛苦。
口2手术病人排空膀胱，避免术中误伤。
口3尿失禁患昔引流尿液，进行膀胱训练，保持会阴清洁干燥。
口4泌尿系统疾病手术后留置导尿管，便于引流和冲洗，并减轻手术张力。
口5其他：
可能发生的意外及并发症等风险口实施操作引起尿道损伤。
口出血。
口泌尿道感染，男性生殖系感染，如急性附睾炎尿道损伤。
口术后尿道狄窄。
口留置导尿针过久致膀胱结石。
口大量放尿致血压下降导致虚脱。
口导尿插入失败。
口导尿管断裂、气囊破裂。
口神经发射导致心脏骤停。
口其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
患方承诺
上述情况、医务人员已向我(当事人)讲明，经慎重考虑，我对该治疗措施可能出现的风险友示充分理解，愿意承担由于疾病本身或该项治疗措施而致医疗意外及并发症。
同意并配合医务人员对我(当事人)实施的该项治疗护理措施。
患者(或抄权人)签字：与患者关系：
日期：年月日告知护士：日期：年月日。
导尿、留置胃管知情同意书
（导尿）姓名：性别：住院号：病室：床号：诊断：目的：1、抢救危重、休克患者时正确记录尿量、测尿比重，以观察肾功能。
2、昏迷、截瘫或会阴部有伤口者，留置导尿保持会阴部清洁干燥。
3、为尿潴留患者放出尿液，以减轻痛苦。
4、为盆腔器官手术前排空膀胱，避免手术中误伤膀胱。
5、手术后，作留置导尿，以促进膀胱功能的恢复及切口的愈合。
6、用于协助诊断，如留取无菌尿标本作细菌培养，测量膀胱容量、压力机检查残余尿量，鉴别尿闭与尿潴留。
7、为膀胱肿瘤患者进行膀胱内化疗。
8、其他：定于年月日在无菌操作条件下行留置导尿术，该操作时有发生以下情况和危险性：1、插入不畅、尿路损伤、血尿。
2、尿路感染、漏尿。
3、拔管后导致尿潴留、排尿不畅。
4、其他：置管后注意事项：1、妥善固定、防止患者自行拔出，导致尿道损伤；2、定时更换尿袋，及时倾倒尿液，翻身时，请将引流管返折，防止尿液返流；3、尿袋及引流袋位置低于耻骨联合，防止尿液返流；4、每日用温水擦洗尿道口1—2次，男性患者擦净龟头及包皮污垢；5、护理人员每日用络合碘会阴抹洗2次，保持会阴清洁；6、保持导尿管通畅，避免受压、扭曲和堵塞。
鼓励多饮水，每日2000ml以上。
注意观察尿液的颜色、性质和量；7、注意病人适当可饮：清热解毒饮料：如：鱼腥草、车前草泡水代茶饮。
8、其他：对于上述可能出现的并发症或意外情况表示理解，同意接受该项治疗，并愿意承担医疗风险。
患者或法定代理人意见：患者或法定代理人签名：与患者关系：谈话医师或护士：年月日（留置胃管）姓名：性别：住院号：病室：床号：诊断：方法：将一根胃管经鼻腔轻轻插入胃内可留置时间：硅胶胃管：7天高分子材料胃管：30-42天目的：1、鼻饲流质：对不能由口进食的患者如昏迷、口腔疾患及口腔手术后或怒能张口、拒绝进食的患者，早产儿及病情危重的婴幼儿采用鼻饲法以供给营养，保证患者能摄入足够的蛋白质与热量。
2、胃肠减压：a、解除或者缓解肠梗阻所致的症状。
导尿及留置尿管知情同意书
导尿及留置尿管知情同意书导尿及留置尿管知情同意书科别床号姓名住院号尊敬的患者：您好！根据您的病情需要，我们将为您进行导尿术，现将有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答，感谢您的配合。
导尿术的目的：□腹部手术前导尿，排空膀胱，避免术中误伤；□尿失禁或会阴部有损伤的患者，可以保持局部清洁干燥，感觉舒适；□做尿细菌培养导尿，可直接从膀胱导出不受污染的尿标本，以保证细菌培养的准确性；□测量膀胱容量时导尿，检查残余尿量，鉴别无尿及尿潴留；□在抢救休克和危重患者时导尿，为准确记录尿量、尿比重，以观察休克是否纠正和肾功能的状况。
□做某些泌尿系统疾病手术后导尿，为促使膀胱功能的恢复及切口的愈合；□进行膀胱灌注，以利检查或防止膀胱内细菌感染；□为尿潴留患者引流出尿液，以减轻痛苦。
导尿术中及导尿后配合事项：1、在导尿过程中您会有一点不适或疼痛感，请您配合护士及医生做放松动作。
2、导尿后如需保留时，请您根据医生及护士的交待不要随意定期开放尿管，导尿管不要扭曲，护士会经常巡视患者尿管情况。
下床活动时，尿袋的高度不要高过膀胱，以免尿液逆流，引起感染。
3、尿管会刺激尿道有不适感，切记不要擅自拔除尿管以免损伤尿道粘膜，甚至大出血。
4、如有不适请立即告知我们医护人员予以处理。
5、如需带尿管出院，请按指定的时间回院更换尿管或拔管等。
留置导尿可能出现情况告知如下：1. 尿道损伤；2.导尿失败；3.继发感染；4.血尿或血尿加重；5．留置导尿过程中的疼痛诱发心脏骤停、严重心律失常等意外。
特此对家属告知。
护士或医生签名：年月日再次确认：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解其含义，了解可能发生的风险。
对于我提出的问题，护理人员已经进行了详细的解答。
我申请并同意医院为我进行导尿术。
患者本人或代理人签字：与患者的关系：年月日。
护理操作告知书导尿术
护理操作告知书导尿术
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特殊性护理操作患者知情同意书
病人姓名性别年龄床号住院号
临床诊断
拟行检查、操作导尿术
检查、操作的目的1、腹部手前：排空膀胱，避免手术中误伤；2、尿失禁或会阴部损伤：保持局部干燥，感觉舒适：3、抢救休克和危重患者时：准确记录尿量、比重，纠正休克和肾功能状况；4、泌尿系统疾病手术后：促进膀胱功能恢复及切口愈合；5、为尿潴留患者引流尿液，以减轻痛苦；6、做尿细菌培养，测量膀胱容量。
告知时间地点
根据患者病情需要，遵医嘱本科护士拟对患者进行上述检查、操作。
现将可能出现的情况向患者及家属（委托人）详细介绍、解释：泌尿系感染
患者及其家属（委托人）意见：此情况护士已向我（我们）详细介绍、解释，我（我们）确认对相关情况表示知情，同意进行该项检查、操作，并对医院和护士的护理工作表示信任。
患者及其家属（委托人）签名签名者与患者关系
护士签名年月日。
泌尿科手术知情同意书(模板)
泌尿科手术知情同意书(模板)泌尿科手术知情同意书请在仔细阅读本同意书后，在下述各项前打“√”表示同意尊敬的患者：您好！在您接受我院泌尿科手术前，为确保您充分了解手术的目的、方法、风险和预后等信息，特向您详细说明：一、手术目的本次手术的目的是为了解决您身体出现的泌尿系统相关疾病或问题，恢复您的健康。
二、手术方法根据您的具体情况，医生将采用以下手术方法：1.开放手术：通过切开皮肤，进一步暴露和处理泌尿系统疾病。
2.腔内镜手术：通过腔内镜器械操作，进一步观察、修复或清除泌尿系统问题。
3.切除手术：将病理组织全切除或局部切除，以达到康复的目的。
4.植入手术：将支架、材料等植入体内，以保持身体正常的功能。
以上是常见的手术方法，具体使用哪种方法，将根据医生对您具体情况的判断而决定。
三、手术风险无论手术方式如何，都存在一定的手术风险。
以下为可能出现的风险及并发症：1.出血：手术中可能出现明显或不明显的出血，可能需转为开放手术进行止血。
2.感染：手术部位可能会出现感染，使用抗生素并进行相应处理。
3.麻醉风险：麻醉操作可能引起呼吸困难、循环抑制和过敏反应等。
4.器械损伤：手术中可能存在误伤相关组织器官的风险。
5.尿路损伤：手术可能导致尿路损伤，需要进一步处理和康复。
6.其他罕见并发症：手术过程中少数患者可能会出现其他并发症，如肺栓塞、瘘、肠梗阻等。
四、术后恢复手术后，您需要根据医生的建议进行以下恢复措施：1.注意休息：术后需要适当休息，避免剧烈活动。
2.饮食调理：根据医生的指导，注意术后饮食的调理，避免辛辣食物。
3.用药指导：按照医生的指示，正确使用术后药物。
4.复诊检查：根据医生的安排，及时前往医院复诊。
五、知情同意经过仔细阅读以上内容，我已经了解了手术的目的、方法、风险和预后等相关信息。
我理解手术风险及可能的并发症，并自愿接受该手术。
术前签字：__________________日期：__________________术后签字：__________________日期：__________________特别提示。
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患者或家属知情选择
医务人员已向我告知此项操作可能发生的并发症和风险，以及拒绝实施可能造成对治疗的影响，我并未得到操作百分百成功的许诺。
□了解少尿或无尿原因□行膀胱注水试验，鉴别膀胱破裂
□其他
尿管置入禁忌症：1、急性尿道炎2、急性前列腺炎3、急性附睾炎
尿管置入可能出现的风险和并发症
我理解在插尿管过程中和留置期间，可能出现以下风险和并发症：
1.泌尿系统感染
2.尿道粘膜损伤
3.尿管引流不畅
4.拔管困难
5.拔管后尿潴留
6.个体差异情况出现尿道狭窄
患者同意签名不同意签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属同意签名不同意签名与患者关系日期年月日
医务人员陈述
我将严格按照技术操作规范操作，以尽量降低风险。并已告知患者/家属此技术操作中可能发生的并发症和风险，解答了患者/家属关于此项操作的相关问题。
医务人员签名签名日期年月日
鲁南眼科医院
山东医学高等专科学校附属眼科医院
导尿术知情同意书
姓名
性别
年龄
岁
床号
住院号
病情介绍和治疗建议
医务人员已告知我因，需要进行尿管置入术。
尿管置入目的
□解除尿潴留 □尿失禁患者保持会阴部干燥 □泌尿系统疾病术后引流冲洗
□局部用药 □膀胱压力测定 □留取尿标本做细菌培养
□测定膀胱内残余尿量□危重病人观察尿量变化□探测尿道有无狭窄