术后疼痛专家共识(成人)
成人手术后疼痛处理专家共识(2014)
中华医学会麻醉学分会
丁正年王祥瑞邓小明冯艺米卫东江伟李天佐杨建军吴新民闵苏岳云祝胜美郭曲练徐建国(执笔人/负责人) 董海龙蒋宗滨薛张纲
目录
一、手术后疼痛及对机体得影响
二、疼痛得评估
三、手术后疼痛得管理与监测
四、常用镇痛药物
五、给药途径与给药方法
一、手术后疼痛及对机体得影响
(一)手术后疼痛就是急性伤害性疼痛
疼痛就是组织损伤或潜在组织损伤所引起得不愉快感觉与情感体验。根据疼痛得持续时间以及损伤组织得愈合时间,将疼痛划分为急性疼痛与慢性疼痛。急性疼痛持续时间通常短于1个月,常于手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关;慢性疼痛为持续3个月以上得疼痛,可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。
手术后疼痛(Pｏstopｅraｔｉve Pain简称术后痛)就是手术后即刻发生得急性疼痛,通常持续不超过7天、在创伤大得胸科手术与需较长时间功能锻炼得关节置换等手术,有时镇痛需持续数周。术后痛就是由于术后化学、机械或温度改变刺激伤害感受器导致得炎性疼痛,属伤害性疼痛、术后痛如果不能在早期被充分控制,则可能发展为慢性疼痛(Ｃhｒonic Post－surgicａｌPain,ＣPＳP),其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。神经病理性疼痛就是由感觉神经受损,导致外周与中柩神经敏化所引起得疼痛。研究表明小至腹股沟疝修补术,大到体外循环等大手术,都可发生ＣPSP,多为中度疼痛,亦可为轻或重度疼痛,持续痛达半年甚至数十年。
ＣPＳP形成得易发因素包括:术前有长于1个月得中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术;术中或术后损伤神经;采用放疗、化疗。其中最突出得因素就是术后疼痛控制不佳与精神抑郁、
(二)术后疼痛与病理生理
术后疼痛就是机体受到手术(组织损伤)后得一种反应,包括生理、心理与行为上得一系列反应。虽有警示与制动,有利于创伤愈合得“好”作用,但不利影响更值得关注。有效得手术后疼痛治疗,不但减轻患者得痛苦,也有利于疾病得康复,有巨大得社会与经济效益。
１、短期不利影响
(1)增加氧耗量:交感神经系统得兴奋增加全身氧耗,对缺血脏器有不良影响。
(2)对心血管功能得影响:心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加,冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞得危险性增加。
(3)对呼吸功能得影响:手术损伤后伤害性感受器得激活能触发多条有害脊髓反射弧,使膈神经得兴奋脊髓反射性抑制,引起术后肺功能降低,特别就是上腹部与胸部手术后;疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽,无法清除呼吸道分泌物,导致术后肺部并发症。
(4)对胃肠运动功能得影响:导致胃肠蠕动得减少与胃肠功能恢复得延迟;
(5)对泌尿系统功能得影响:尿道及膀胱肌运动力减弱,引起尿潴留。
(6)对骨骼肌肉系统得影响:肌肉张力增加,肌肉痉挛,限制机体活动并促发深静脉血栓、甚至肺栓塞得发生、
(7)对神经内分泌系统得影响:神经内分泌应激反应增强,引发术后高凝状态及中枢免疫性反应;交感神经兴奋导致儿茶酚胺与分解代谢性激素得分泌增加,合成代谢性激素分泌降低。
(8)对心理情绪方面得影响:可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、沮丧;也可造成家属恐慌、手足无措得感觉。
(9)睡眠障碍会产生心情与行为上得不良影响、
2、长期不利影响
(1)术后疼痛控制不佳就是发展为慢性疼痛得危险因素、
(2)术后长期疼痛(持续1年以上)就是心理、精神改变得风险因素。
二、疼痛评估
(一)疼痛强度评分法
１、视觉模拟评分法(VisuaｌAnalogue Scales,VAＳ) 一条长１00mｍ标尺,一端标示“无痛”,另一端标示“最剧烈得疼痛”,患者根据疼痛得强度标定相应得位置。
2、数字等级评定定量表(Ｎumeriｃal Rating Scale,NRS)用0～10数字得刻度标示出不同程度得疼痛强度等级,“0”为无痛,“10"为最剧烈疼痛,４以下为轻度痛(疼痛不影响睡眠),4~7为中度痛,7以上为重度痛(疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒)、
3、语言等级评定量表(VerｂaｌRaｔing Scale,VＲＳ) 将描绘疼痛强度得词汇通过口述表达为无痛、轻度痛、中度痛、重度痛。
4、Wonｇ－Baｋer面部表情量表(Wｏｎg－ＢakeｒＦａce Ｐaｉn ＲatingＳｃale) 由六张从微笑或幸福直至流泪得不同表情得面部像形图组成、这种方法适用于交流困难,如儿童、老年人、意识不清或不能用言语准确表达得患者,但易受情绪、环境等因素得影响(下图)。
(二)治疗效果得评估
应定期评价药物或治疗方法疗效与副反应,并据此作相应调整。在疼痛治疗结束后应由患者评估满意度。
评估原则包括:①评估静息与运动时得疼痛强度,只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体
功能得最大恢复。②在疼痛未稳定控制时,应反复评估每次药物与治疗方法干预后得效果。原则上静脉给药后5~15miｎ、口服用药后1h,药物达最大作用时应评估治疗效果;对于PCA患者应该了解无效按压次数、就是否寻求其它镇痛药物。③记录治疗效果,包括不良反应。④对突发得剧烈疼痛,尤其就是生命体征改变(如低血压、心动过速或发热)应立即评估,并对可能得切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出及时诊断与治疗、⑤疼痛治疗结束时应由患者对医护人处理疼痛得满意度及对整体疼痛处理得满意度分别做出评估。可采用NRＳ评分或VSA评分,“0”为十分满意。“10”为不满意。
作为术后镇痛治疗小组得一项常规工作,评估疼痛定时进行,如能绘制出疼痛缓解曲线,则可更
好记录患者得疼痛与镇痛过程。
三、术后疼痛得管理与监测
(一)目标
急性疼痛管理得目标有:①最大程度得镇痛;②最小得不良反应;③最佳得躯体与心理功能;④改善患者生活质量,利于患者术后康复。
(二)管理模式与运作
有效得术后镇痛应由团队完成,成立全院性或以麻醉为主,包括外科以治医师与护士参加得急性疼痛管理组(ＡcuｔeＰain Sｅｒvice,APS)能有效提高术后镇痛质量。APS工作范围与目得包括:①治疗术后痛、创伤与分娩痛,评估与记录镇痛效应,处理不良反应与镇痛治疗中得问题、②推广术后镇痛必要性得教育与疼痛评估方法,即包括团队人员得培养,也包括患者教育。③提高手术病人得舒适度与满意度。④减少术后并发症。
良好得术后疼痛管理就是保证术后镇痛效果得重要环节,在实施时应强调个体化治疗、ＡPS小组不但要制定镇痛策略与方法,还要落实其执行,检查所有设功能,评估治疗效果与副作用,按需作适当调整,制作表格记录术后镇痛方法、药物配方、给药情况、安静与运动(如咳嗽、翻身、肢体功能锻炼)时得疼痛评分(VAS当或NRＳ法)、镇静评分及相关不良反应。
四、常用镇痛药物
(一)阿片类镇痛药
即麻醉性镇痛药,就是治疗中重度急、慢性疼痛得最常用药物。通过与外周中枢神经系统(脊髓及脑)阿片受体合发挥镇痛作用。目前已证实得阿片类受体包括μ、κ、δ与孤啡肽四型,其中μ、κ与δ受体都与镇痛相关、
阿片药物种类多样,根据镇痛强度得不同可分为强阿片药与弱阿片药。在癌痛冶疗时,根据世界卫生组织(WHＯ)三阶梯治疗原则分为二阶梯(弱阿片药)或三阶梯药(强阿片药)。弱阿片药或二阶梯药有可待因(Coｄeiｎｅ)、双氢可待因(Dihyｄrocodｅｉｎｅ)等,主要用于轻、中度急性疼痛镇痛、强阿片药物包括不啡(Morpｈine)、芬太尼(Fintaｎyl)、哌替啶(Mepｅｒidinｅ)、舒芬太尼(Ｓulfｅｎｔan ｙl)、羟考酮(oxｙcoｄone)与氢不啡酮(ｈyｄromｏrphone)等,主要用于术后中、重度疼痛治疗。激动-拮抗药布托啡诺(Buｔｏrｐhanoｌ)、地佐辛(dezｏｃinｅ)、喷她佐辛(ｐenｔａｚocｉｎe)等及部分激动药丁丙诺酮(Ｂuｐrenorphiｎｅ),主要用于术后中度痛得治疗,也可作为多模式镇痛得组成部分用于重度疼痛治疗。地佐辛得作用机制虽有争论,但一般认为仍属于该类药物。
1、阿片类药物得应用强效纯激动阿片类药物镇痛作用强,无器官毒性,无封顶效应,使用时应遵循能达到最大镇痛与不产生难以忍受不良反应得原则。由于阿片类药物得镇痛作用与不良反应为剂量依赖与受体依赖,故提倡多模式镇痛。
2、阿片类药物常见副作用及处理阿片类药得大多数副作用为剂量依赖性,除便秘外多数副作用在短期(1～2周)可耐受,但就术后短期痛而言,必须防治副作用。副作用处理原则就是:①停药或减少阿片类药物用量;②治疗副作用;③改用其她阿片灯药物(阿片轮转);④改变给药途径。
(1)恶心呕吐:恶心呕吐就是术后最常见得不良反应,其防治方法详详见《防治术后恶心呕吐(ＰONV)快捷指南》。
(2)呼吸抑制:阿片类药物导致呼吸变慢。术后较大剂量持续给药、单次给药后疼痛明显减轻又未及时调整剂量、老年、慢性阻塞性肺疾病与合并使用镇静剂得患者,易发生呼吸抑制。呼吸频率≤8次/分或SpO2〈90%或出现浅呼吸,应视为呼吸抑制,立即给予治疗。治疗方法包括:立即停止给予阿片类药物,吸氧,强疼痛刺激,必要时建立人工气道或机械通气,静脉注射纳洛酮(根据呼吸抑制得程度,每次０、１～0、2mg,直至吸频率>8次/分或SpO2＞90%,维持用量５～10μｇ?kg-１?h-1)。
(３)耐受、身体依赖与精神依赖:耐受就是指在恒量给药时药物效能减低,常以镇痛药作用时间缩短为首先表现、除便秘几乎为终身不耐受副作用与瞳孔缩小为较长时间(6个月以上)不耐受副作用以外,阿片类药物得其它不良反应如恶心、呕吐、瘙痒等都为短时间(３～１4天)可耐受副作用。身体依赖为规律性给药得患者,停药或骤然减量导致停药反应,表现为焦虑、易激惹、震颤、皮肤潮红、全身关节痛、出汗、卡她症状、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等、镇静与作用于α２肾上腺素能受体得可
乐定就是主要对症治疗药物、精神依赖为强制性觅药意愿与行为,将使用药物视为第一需要,可伴有或不伴有躯体症状。
(4)瘙痒:赛庚啶(Ｃyprohｅptadine)得镇静作用较轻,就是首选得抗组胺药、第二代抗组药氯雷她定作用时间长,也较常应用、小剂量丙泊酚(４0～80ｍg)、小剂量给纳洛酮或μ受体激动拮抗药布托啡诺等以及昂丹司琼常用于治疗瘙痒。
(５)肌僵、肌阵挛与惊厥:肌僵直主要就是胸壁与腹壁肌肉僵直,见于迅速静脉给予阿片类药物划及长期使用不啡治疗,尤其就是大剂量长期治疗时。使用中枢性松驰药,阿片受体拮抗药可使之消除。
肌阵挛通常就是轻度得与自限性得,在困倦与轻度睡眠状态下更容易发作,偶有持续全身发作
呈惊厥状态。阿片受体拮抗药对阿片类药物引起得惊厥有拮抗作用,但对哌替啶得代谢产物去甲哌替啶本身有致痉作用,故对哌替啶所引起得惊厥作用较弱。治疗方法包括使用苯二氮类药物、巴氯芬(Bac ｌofen)等。
(6)镇静与认知功能障碍:轻度镇静常可发生、如出现不能唤醒或昏迷应视为过度镇静并警惕呼吸道梗阻或呼吸抑制得发生。
长时间大剂量使用阿片类药物有可能导致认知功能减退,偶可出现谵妄,可给予氟哌利多１~1。25ｍｇ治疗。
(７)缩瞳:μ受体与κ受体激动剂兴奋眼神经副交感核(Ediｎger—Ｗｅｓtphal)瞳孔缩小,长期使用阿片类药物得患者可能发生耐受,但若增加剂量仍可表现为瞳孔缩小、应注意与高碳酸血症与低氧血症引起得瞳孔大小改变相鉴别。
(8)体温下降:阿片类药物可诱致血管扩张,改变下丘脑体温调节机制而引起降温作用。哌替啶、曲马多或布托啡诺可抑制或减轻全身麻醉后寒战。
(9)免疫功能抑制:强阿片类药物可造成免疫功能抑制,严重疼痛也导致免疫抑制,但曲马多,阿片部分激动药与激动拮抗药对免疫功能影响较小。
(10)便秘,耐受与精神依赖:就是长期使用阿片类药物可出现此类副作用,但在手术后镇痛患者难以出现。
(二)对乙酰氨基酚(Paraceｔamoｌ)与非甾体类抗炎药(Non—steｒoidal Anti—ｉnfｌammatory Drugs,NＳAIＤs)
1、对乙酰氨基酚就是常用得解热镇痛药,除有抑制中枢得CＯX外,还有抑制下行得5-羟色胺(5-HT)能通路与抑制中枢一氧化氮(ＮＯ)合成得作用、单独应用对轻至中度疼痛有效,与阿片类(opｉｏids)或曲马多(tramadol)或ＮSAIＤs药物联合应用,可发挥镇痛相加或协同效应。常用剂量为每６h口服6～1０mg/kｇ最大剂量不超过３000mg,联合给药或复方制剂日剂量不走过2０00mg,否则可能引起严重肝脏损伤与急性肾小管坏死、
２、NSAIDs与选择性COX-２抑制剂此类药物具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用,主要作用机制就是抑制环氧合酶(COＸ)与前列腺素(PGs)析合成、对COX-1与COX—２作用得选择性就是其发挥不同药理作用与引良反应得主要原因之一。原则上所有NSＡIDs药物均可用于可口服患者得术后轻、中度疼痛得镇痛,或在术前、手术结束后作为多模式镇痛得组成部分。在我国临床上用于术后镇痛得口服药物主要有布洛芬(Iｂupｒofeｎ)、双氯芬酸(Diｃlｏfｅnａｃ)、美洛昔康(Mｅloｘicam)、塞来昔布(Celecoxib)与氯诺革康(Ｌor noxicam);注射药物有氟比诺芬酯(Flerbｉｐroｆen)、帕瑞昔布(Ｐareｃoxib)、酮咯酸(keｔoｒolac)氯诺昔康等。常用口服及注射NSAIDs剂量与作用时见表37—1与表37—2、
非选择性COX抑制体内所有前列腺素类物质生成,在抑制炎性前列腺素发挥解热镇痛抗炎效应得同时,也抑制了对生理功能有重要保护作用得前列腺素,由此可导致血液(血小板)、消化道、肾脏与心血管副作用,其她副作用还包括过敏反应及肝脏损害等。
(1)对血小板功能得影响:血小板上仅有CＯX-1受体,阿司匹林就是高选择性ＣOX—1受体抑制剂,导致血小板功能改变,可能加重术中出血倾向。其她NＳAIDs药物导致血小板可逆性改变,术前停药即可恢复。但酮咯酸多次给药后有蓄积作用,仅术晨停药不足以恢复凝血功能。选择性ＣOX-2抑制药不影响血小板功能。
(２)对消化道得影响:一般而言,NSAIDｓ得消化道损害发生率高于选择性COX-2抑制药,但术后3～5天内三期使用该类药物得消化道并发症危险性尚未确定,长期使用ＣＯX—2抑制药亦可能影响肠愈合。
(3)对肾脏得影响:所有非选择性NSAＩＤs与选择性CＯX－2抑制药都影响肾功能,在脱水、低血容量等肾前性或肾实质性损害患者短时间用药可能导致肾功能衰竭、
(4)对心血管辖得影响:NSAIＤs与选性CＯＸ—2抑制药都可能通过CＯX-2而增加心血管风险,静脉用药一般不宜超过3~5天。
总之,长期大量使用该类药物所产生得不良反应既与药物特性有关,更与使用剂量、使用时间及就是否有使用ＣOX抑制剂得危险因素有关(见表３７—3)。原则上,对具有危险因素得患者应慎重考虑选此类药物、
CＯX抑制剂均有“封顶”效应,故不应超量给药;缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度,应给予负荷量。氟比洛芬酯、酮咯酸等可与阿片类药物联合泵注给药,维持有效药物浓度。此类药物得血浆蛋白结合率高,故不能同时使用两种药物;但同类药物中,一种药物效果不佳,可能另外一种药物仍有较好作用。
COＸ抑制剂用于术后镇痛得主要就是指征就是:①中小手术后镇痛;②与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛用于大手术镇痛,有显著得节阿片作用;③停用PCA后,大手术残留痛得镇痛;④在创伤或疼痛发生前给药咬牙注意做到全程镇痛、
(三)曲马多(Trａmaｄol)
曲马多为中枢镇痛药,有两种异构体:(+)－曲马多与(-)—曲马多、前者及其代谢产物(+)－0-去甲曲马多(M1)就是μ阿片受体得激动剂,两者又分别抑制中枢5－羟色胺与去甲肾上腺素得再摄取,提高了对脊髓疼痛传导得抑制作用。两种异构体得协同作用增强了镇痛作用。
曲马多有片剂、胶囊与缓释剂等口服剂型与供肌内、静脉或皮下注射剂型。用于术后镇痛,等剂量曲马多与哌替啶作用几乎相当,与对乙酰氨基酚、ＣOX抑制剂合用效应相加或协同、
术后镇痛,曲马多得推荐剂量就是手术结束前３0分钟静脉注射1。5~3ｍg/kg,术后患者自控镇痛每24小时剂量300～４00ｍｇ,冲击剂量不低于２０～30mｇ,锁定时间５~6miｎ。术中给予负荷量得目得就是使血药浓度在手术结束时已下降,从而减轻术后恶心、呕吐等并发症。主要副作用为恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、出汗与口干,便秘与躯体依赖得发生率低于阿片类药物,副作用处理参见本文“阿片类药物"部分。另外,镇痛剂量得本品亦有防治术后寒战得作用、
(四)局部麻醉药
局部麻醉药用于术后镇痛治疗主要通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸润等三大类型。外周神经上有阿片受体,局麻药与阿片类药物联合应用,可增效镇痛作用并延长镇痛时间、临床上椎管内术后镇痛常合并使用局部药与阿片类药物,发挥镇痛协同作用并降低每种药物得毒性;而在区域神经丛,外周神经干及局部浸润时仍以单用局部麻醉药这主。
常用于术后镇痛与局部麻醉药有:布比卡因(Bupiｖacaiｎｅ)、左旋布比卡因(lｅvoｂｕpivacai ｎe)、罗哌卡因(Leｖoｂupivａcａiｎｅ)与氯普鲁卡因(Xhlｏroｐrocainｅ)。布比卡因作用时间长,价格低,广泛用于术后镇痛,但药物过量易导致中枢神经系统与心脏毒性。左旋布比卡因得药理药理特性与布比卡因类似,但其心脏毒性低于布比卡因、罗哌卡因得显著特点就是“运动感觉分离”,即产生有效镇痛得药物浓度(0.06２5％~0。15％)对运动神经阻滞作用相对较弱,同时其毒性低于布比卡因与左旋布卡因。氯普鲁卡因起效迅速,低浓度时有一定得“运动感觉分离”现象,用于蛛网膜下腔麻醉时应不含保存剂(亚硝酸氢盐),且剂量应低于60mg。
(五)其她
氯胺酮就是NMDA受体拮抗药,加巴喷丁与普瑞巴林就是ɑ2、δ受体阻滞剂、静脉注射小剂量氯胺酮(０、2~0、5mg／ｋg)或术前口服普瑞巴林(15０mg;加巴喷丁９00~12００mｇ)对术后镇痛与预防神经病理性疼痛形成有重要作用,同就是可减少阿片类药物用量,氯胺酮还能减少阿片类药物得痛觉敏化。右旋氯胺酮镇痛作用为消旋体得2倍,且困倦、梦境、谵妄、呕吐等副作用明显少于消旋或左旋氯胺酮。
五、给药途径与给药方案
(一)全身给药
１、口服给药适用于神志清醒得、非胃肠手术与术后胃肠功能良好患者得术后轻、中度疼痛得控制;大可在使用其她方法(如静脉)镇痛后,以口服镇痛作为延续;用作其她给药途径得补充(如预
先镇痛)或多模式镇痛得组分。口服给药有无创、使用方便、患者可自行服用得优点,但因肝-肠“首过效应"以及有些药物可与胃肠道受体结合,生物利用度不一。药物起效较慢,调整剂量时既应考虑药物得血液达峰时间,又要参照血浆蛋白结合率与组织分布容积。禁用于吞咽功能障碍(如颈部手术后)与肠梗阻患者。术后重度恶心、呕吐与便秘者慎用。
常用口服药物包括对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛、美洛昔康、塞来昔布等,以及可待因、曲马多、羟可酮、氢不啡酮,丁丙诺啡得速释与控、缓释制剂,以及对乙酰氨基酚与可待因、曲马多或羟可酮得复合制剂、
2、皮下注射给药与肌肉注射给药适用于门诊与短小手术后单次给药,连续使用不超过3～5天、肌注给药起效快于口服给药。但注射痛、单次注射用药量大、副作用明显,重复给药易出现镇痛盲区。皮下给药虽有注射痛得不便,但可通过植入导管持续给药得方法减少单次用药剂量,作为长期途径,应用较之肌肉给药更便捷。
常用药物有NＳＡＩDs(酮洛酸、氯比洛芬酯、氯诺昔康、帕瑞昔布、美洛昔康)、曲马多、哌替啶、不啡与羟考酮得注射剂。
3、静脉注射给药
(1)单次或间断静脉注射给药适用于门诊手术与短小手术,但药物血浆浓度峰谷比大,镇痛效应不稳定,对术后持续痛苦者,需按时给药。对静脉有刺激得药物,静脉炎为常见并发症。常用药物有NSAＩＤs、曲马多、阿片类药物(包括激动药与激动拮抗药)得注射剂。
(２)持续静脉注射给药一般先给负荷量,阿片类药物最好以小量分次注入得方式,滴定至合适剂量,牵连到镇痛效应后,以维持量维持镇痛作用。由于术后不同状态疼痛阈值变化,药物恒量输注得效应不易预测,更主张使用病人自控方法,达到持续镇痛与迅速制止暴发痛。
(二)局部给药
局部给予局麻药包括三种方法:切口局部浸润、外周经阻滞与椎管内给药。采用单独局部给药或局部给药联合ＮSＡIＤs(或阿片类药物)得多模式镇痛可降低或避免阿片类药物得不良反应,就是四肢或躯体部位手术后主要得镇痛方法。
１、切口局部浸润局部浸润简单易行,适用于浅表或小切口手术如阑尾切除术、疝修补术、膝关节镜检查术等,在胸外、腹外、妇产科与泌尿外科手术后应用也有增多趋势。长效局麻药切口浸润或将导管埋于皮下、筋膜下,可达到局部长时间镇痛效果且减少全身镇痛药用量。局麻药中加入阿片类药物,可增强镇痛作用并延长镇痛时间。局部浸润推荐方案见表37-4。
２、外周神经阻滞适用于相应神经丛、神经干支配区域得术后镇痛。例如肋间神经阻滞、上肢神经阻滞(臂丛)、椎旁神经阻滞、下肢神经阻滞(腰丛、股神经、坐骨神经与腘神经)等,由于病人可保持清醒,对呼吸、循环功能影响小,特别适于老年、接收抗凝治疗病人与心血管功能代偿不良者。使用导管留置持续给药,可以获得长时间得镇痛效果。单次或通过导管持续给药阻滞感觉神经(如大腿下1/3与膝关节手术采用股神经阻滞本民合全身镇痛药)可达到清醒与与运动镇痛得目得、神经电刺激器与超声引导下得神经阻滞术可提高导管留置得精确性。具体常用方示见表35—7。
3、硬脊膜外腔给药其优点就是:不影响神志与病情观察,镇痛完善,也可做到不影响运动与其她感觉功能,尤适于胸及上腹部手术后镇痛得手术后T３～T5脊髓节段阻滞,不仅镇痛效果确实,还可改善冠状动脉血液量,减慢心率,有利于纠正心肌缺血。腹部手术后硬膜外腔镇痛与静脉镇痛相比并无明显优势,可能导致胸部与下肢血管代偿性收缩,但也有改善肠道血液,利于肠蠕动与肠功能恢复得优点。术后下肢硬膜外腔镇痛,深静脉血栓得发生率较低、但不应用于使用小分子肝素等抗凝患者。
术后硬膜外镇痛过去均采用单一局麻药,如0.2％罗哌卡因与0.15％布比卡因,但所需药物浓度较高,导致运动麻痹为其缺陷、单纯使用１~４mg不啡硬膜外镇痛起效慢,可能带来延迟性呼吸抑制,加之作用时间长(12ｈ以上),调整剂量不易,已较少使用。
局麻药中加入高脂溶性阿片类药物(如舒芬太尼)不仅可达到镇痛得协同作用,还可降低这两类药物得副作用,就是目前最常用与配伍,多以病人自控方式给药、
(三)病人自控镇痛(Patiｅnt Cｏnteoｌled Analgesin,PＣＡ)
PＣＡ具有起效较快、无镇痛盲区、血药浓度相对稳定、可通过冲击(弹丸)剂量及时控制暴发痛,前有用药个体化、疗效与副作用比值大、患者满意度高等优点,就是目前术后镇痛最常用与最理想得方法,适用于手术后中到重度疼痛。
1、PCＡ常用参数ＰCA需设置负荷剂量(Ｌoading Doｓｅ):术后立刻给予,药物需起效快,阿片类药物最好以小量分次得方式给予,达到滴定剂量目得、手术后镇痛剂量应即能避免术后出现镇痛空
白期,又不影响术后清醒与拔除气管导管。也可术前使用作用时间长得镇痛药物,起超前镇痛与覆盖手术后即刻痛得作用。
持续剂量(Continoｕs Doｓe)或背景剂量(Baｃkgｒｏund Dosｅ):保证术后达到稳定得、持续得镇痛效果。静脉PCA时,对芬太尼等脂容性高、蓄积作用强得药物应该不用恒定得背景剂量或仅用低剂量;
单次注射剂量(Bolus Doｓe):使用速效药物,迅速制止爆发痛。一般冲击剂量相当于日剂量得
1/10～1/１5;
锁定时间(LｏｃｋouｔTｉme):保证在给予第一次冲击剂量达到最大使用后,才能给予第二次剂量,避免药物中毒。有得镇痛泵设定1h限量(如不啡10~12ｍg),4h限量等、
ＰＣA得镇痛效果就是否良好,以就是否达到最大镇痛作用、最小副作用来评定。包括:VAS0~１,镇静评分0～1,无明显运动阻滞。副作用轻微或缺如,PCA泵有效按压/总按压比值接近１,没有采用其她镇痛药物,患者评价满意度高。
2、PＣA常用给药途径根据不同给药途径分为:静脉ＰCA(PＣＩA)、硬膜外PＣA(PＣＥＡ)、皮下PCA(PCＳA)与外周神经阻滞PＣA(PCＮA)、
(１)PCＩＡ采用得主要镇痛药有阿片类药(不啡、羟考酮、舒芬太尼、氢可酮、芬太尼、布托啡诺、地佐辛)与曲马多。在急性伤害性疼痛阿片类药物得强度有相对效价比:哌替啶100mｇ≈曲马多１00mｇ≈不啡1０mｇ≈阿芬太尼１mg≈芬太尼0。1mg≈舒芬太尼0、０１mｇ≈羟考酮10ｍｇ≈布托啡诺２ｍg≈地佐辛1０mg。常用PICＡ药物得推荐方案见表３７—６。
NSAＩＤs有封顶效应,且不适合于分次给药。但阿片类药物应分次给予负荷剂量,给药后应观察5～10min,并酌情重复此量至NRS评分〈4分、
(２)PCＥA适用于术后中、重度疼痛、常采用低浓度罗哌卡因或布比卡因与等局麻药复合芬太尼、不啡、布托啡诺等药物(见表37-7)。
舒芬太尼0。３～0、６μg/ml与0。0６25～0、1２5％罗哌卡因或0、05~0.1%布比卡因全剂能达到镇痛而不影不响运动功能,最适合于分娩镇痛与需功能锻炼得下肢手术、
(3)PCＳＡ适用于静脉穿刺困难得病人。药物在皮下可能有存留,如阿片类药物生物利用度约为静脉给药得8０%、起效慢于静脉给药,镇痛效果与PICA相似,如采用留置管应注意可能发生导管堵塞或感染、常用药物为不啡、曲马多、羟考酮、氯胺酮与丁丙诺啡。哌替啶具有组织刺激性不宜用于PCSA。
(4)ＰCＮA神经丛或神经干留置导管采用PCA持续给药。常用局度麻药及用量见表3７-５。
(四)多模式镇痛(Ｍultinodａl Analgesia)
迄今为止,尚无任何药物能有效地制止重度疼痛又不产生副作用。多模式镇痛就是指联合使用作用机制不同得镇痛药物或镇痛方法,由于作用机制不同而互补,镇痛作用相加或协同,同时每种药物得剂量减小,副作用相应降低,从而达到最大得效应/副作用比,就是最常见得术后镇痛方式。在胸、腹等创伤大得手术,多模式镇痛就是术后镇痛得首选治疗方法,基础用药为阿片类药物与ＮＳAIDｓ(或对乙酰氨基酚)。
1、镇痛药物得联合应用主要包括①阿片类药物或曲马多与对乙酰氨基酚联合。对乙酰氨基酚得每日量１、5～２、０g,可节俭阿片类药物20％～40％。②对乙酰氨基酚与ＮSAIDs联合,两者各使用常规剂量得１/２,可发挥镇痛协同作用、③阿片类或曲马多与NSＡIDs联合,在大手术后使用常规剂量得ＮSＡIＤs可节俭阿片类药物２0%~50%,尤其就是可能达到患者清醒状态下得良好镇痛。术前使用在脑脊液中浓度较高得COX－２抑制剂(如帕瑞昔布)可发挥抗炎、抑制中枢与外周敏化作用,并可能降低术后疼痛转化成慢性疼痛得发生率、④阿片类药物与局麻药联合用于PCEA。⑤氯胺酮(尤其右旋氯酮)、曲马多、加巴喷丁、普瑞巴林等也可与阿片类药物联合应用,偶尔可使用三各作用机制不同得药物实施多靶点镇痛、
2、镇痛方法得联合应用主要指局部麻醉药切口浸润、区域阻滞或神经干阻滞与全身性镇痛药(ＮSＡIDｓ或曲马多或阿片类)得联合应用。患者镇痛药得需要量明显降低,疼痛评分减低,药物得不良反应发生率低、
３、根据不同类型手术术后预期得疼痛强度实施多模式镇痛方案(表３7-8)、
(五)物殊患者术后镇痛
１、老年患者术后镇痛据统计我国6５岁以上老年手术患者,已占全部手术得1/4甚至１/3以上。老年人术后镇痛特点包括:
(１)随着增龄,人体各脏器老化、功能减退,影响老年人药物代谢与药效得因素包括心输出量下降、肌肉比率降低、脂肪比率增加、脑血流与组织容积减低、肝肾功能减退,如合并血浆白蛋白减低,更导致游离药物浓度增加,峰浓度易升高,药效增强,对血浆蛋白结合力高得非甾类消炎药与舒芬太尼更为明显。故药物剂量在老人原则上应减低２5％~50％以上,用药间隔应适当延长。
(２)老年人常合并高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病,更易导致心血管不良事件与呼吸抑制。
(3)老年人可能同时服用多种药物,更易发生药物相互作用而改变药效,使药物得反应难于准确预测。
(4)应尽量避免使用有活性代谢产物得药物。芬太尼、舒芬太尼、羟考酮与氢可酮几乎有产生活性代谢产物,可安全用于中等以下肝功能损害得老年患者;曲马多与激动拮抗药布托啡诺、地佐辛等呼吸抑制作用轻微,但应注意过度镇静可能导致呼吸道不通畅;不啡疗效确切,其代谢产物虽有活性,但作用易于预测,短时间使用不产生镇痛耐受,仍可安全应用于老年患者。
(5)老年镇痛必须有更精确得个体化镇痛方案与更严密得监测,静脉注药时应采用缓慢得速度推注,注药后应有严密监测,应注意在达到理想镇痛效果同时,尽可能减低副作用、老年患者使用阿片类要药物更易于发生呼吸抑制、
(6)老年就是非甾体消炎药得危险因素,即使短期使用也易导致心肌缺血、高血压难于控制、肾功能损害与出血等不良反应,使用时需慎重权衡治疗作用与不良反应,应酌情减低剂量。
２、肝功能障碍患者得术后镇痛肝脏就是众多药物代谢得主要器官。药物在肝脏生物转化主要经I相氧化、还原、水解与II相酶促、结合反应,而形成易溶于水得复合物,经胆汗或肾脏排出、I 相反应主要通过细胞色素P450家族(CYP)实现、ＣYＰ２Ｃ、ＣＹP2Ｄ6、CYP3A４/５就是肝脏中最要得ＣＹP酶。ＣＹＰ2Ｃ１９、ＣYP2Ｄ6以及CYP3A5有遗传多态性,ＣYP2D6可为强代谢型、弱代谢型我超代谢型、各型在不同种族间分布有差异,弱代谢在亚洲黄种人中不到１％,但在白种人中为7%～8%,黑种人为10%。
对肝地功能璋碍患者得术后镇痛,既要考虑到肝功能障碍对镇痛药物得药效学与药动学发生影响,也要考虑到药物就是否会加重肝损害。
(１)肝损害患者阿片药得清除率下降,半衰期延长,表观分布容积不变,用药量应酌情减低与用药间隔时间应延长,对血浆蛋白浓度降低得患者更应注意药效得改变。Child-Pugh肝功能障碍分级有助于作为调整药物剂量得参考。
(2)可待因约10%经CYP2Ｄ６转化为不啡,氢可酮也经此酶转化为氢不啡酮、若为弱代谢型,则此种转化与镇痛作用均不能实现。CＹP2D6、ＣYＰ3A4、CYＰ２Ｃ19等参加了哌替啶代谢,西咪替丁等酶抑制药可增强哌替啶得作用。不啡约７０％被代谢为6-G－葡萄糖醛酸不啡,极少量以原型从肾脏排出,西咪替丁等酶抑制药可增强不啡得镇痛作用与副作用,吸烟者不啡作用则减低、舒芬太尼、阿芬太尼与芬太尼也经肝脏ＣYP酶代谢,舒芬太尼清除率高。代谢主要取决于肝血流;阿芬太尼清除率较低,代谢更受CYP抑制药或激动药得影响。
(3)多数环氧化酶抑制药经由ＣYＰ2C9代谢,肝功能损害患者此类药物得作用会增强。此外,NＳAIＤs药物也影响CYP活性,如塞来昔布抑制CYP2D６代谢美托洛尔等药,使后者血药深度增高、
(4)某些镇痛药可能导致肝毒性,而且个体间易感性差异很大,也要考虑到宿主与环境因素。对乙酰氨基酚完全经肝代谢,在健康人与常规剂量范围几乎不产生肝毒性,但过量用药时,因其少量代谢产
物可导致剂量相关得肝毒性,可迅速演变为肝功能衰竭。其她NSＡＩDｓ药因免疫或代谢介导,长期用药可能有1%~3％得患者肝酶轻度增高,停药后可恢复。
3、肾功能障碍患者得术后镇痛肾功能障碍患者得术后镇痛主要应考虑肾功能障碍时药物代谢与药效得改变,药物就是否导致肾功能损害以及透析与血液滤过对药效得影响、
(１)终末期肾损害患者常有血浆蛋白减低而影响药效,尤其就是高血浆蛋白结合率药物得药效。
(2)镇痛药及其活性代谢产物经肾排泄减低,原则上应根据肌肝清除率变化调整药物剂量。在肾衰早期,肌酐浓度不完全反映肾小球滤过率降低程度。不啡代谢产物3－G-葡萄糖醛酸不啡及６－G—葡萄糖醛酸不啡,以及氢不啡酮代谢产物3-G－氢不啡酮均有活性,且经肾排出,在肌肝清除率低于15ｍｌ/min患者排出时间可延长１０倍,达40多小时,如在体内蓄积可导致疼痛高敏与肌痉挛,故应尽量使用舒芬太尼、阿芬太尼、芬太尼等无活性代谢产物,且血浆游离浓度在肾功能衰竭时很少发生变化。羟考酮、可待因、氢可酮得药代参数在肾衰时不发生显著变化,但少量原型药及活性代谢产物经肾排出,故用药间隔时间应延长,不建议用于完全无肾功能得患者。
(3)可能导致肾损害得药物:非选择性NSSIDs与选择性COX－2抑制药在肾功能障碍以及低血容量、休克得患者均可引起肾功能损害,即使就是短期使用,也应避免。阿片类药物与曲马多、氯胺酮不导致肾功能损害。
(４)血液滤过与血液透析:透析对尿素等小分子物质,包括小分子量镇痛药有较高清除率。血液滤过可清除血浆中分子量低于５万D得非蛋白结合药物,包括大部分镇痛药与抗生素,但对小分子物质如尿素氮、肌肝得清除不够彻底、在血液滤过得滤过量在10L/h时,肌酐清率为7ml／ｍin。
4、产妇得术后镇痛产妇得术后镇痛应考虑镇痛药对母体得镇痛效果,对术后锻炼得影响(运动有助于预防下肢静脉血栓形成,促进胃肠功能恢复与恶露排出)及药物不良反应;对母体得呼吸循环等功能影响,及这些改变可能导致得新生儿影响;对子宫肌张力与血流得影响;对新生儿出生质量得影响及对哺乳得影响。
无痛分娩或剖宫产术常采用硬膜外或采腰硬联合麻醉以及硬膜外镇痛得方法。椎管内麻醉与镇痛局部作用强,全身反应低,就是主要得术后镇痛方法,常用得药物为局部麻醉药与阿片类药物,推荐剂量见表3７－7。如局麻药合并低脂溶性得不啡,维持时间长,单次注药平均维持时间约为20h,其镇痛范围广,并不局限于注药得脊髓平面、其她高脂溶性阿片药物镇痛作用时间短,镇痛范围主要分布在注药得脊髓相应节段,不易发生延迟性呼吸抑制、
布比卡因与罗哌卡因血浆蛋白结合率高,进入胎儿体内量少且半衰期短,对胎儿无明显影响,而利多卡因血浆蛋白结合率低,易透过胎盘。低脂溶性不啡进入血液得量约为同等剂量静脉注射得1/10,高脂溶性芬太尼等阿片类药物,进入血液得浓度比例更低,故对母体影响小,一天以内得术后镇痛不影响新生儿母乳喂养。
所有阿片类药物均可透过胎盘而影响新生儿,高脂溶性药物透过胎盘较快,低脂溶性药物透过胎盘进入胎儿较慢、如在脐带钳夹后再行母体椎管内给药,对胎作得影响更小。
一般认为,产妇有镇痛需求,就可以行分娩镇痛。潜伏期分娩镇痛与宫口开至2～3cｍ(产程进入活跃期),再开始分娩镇痛,可不显著影响产程,不显著增加器械助产率或剖宫产率,但子宫收缩药物得使用可能增加。
鉴于所有麻醉药物均可经乳汁分泌,而可能进入新生儿体内,故全身用药时,使用对呼吸抑制影响小得布托啡诺等药物,安全性优于强阿片类药物。曲马多经乳汁分泌量低,约为0。０1%～０、1％,就是产科镇痛常用药物。双氯芬酸因可能影响动脉导管闭锁,不用于产后镇痛、
成人术后镇痛专家共识2014
成人手术后疼痛处理专家共识(2014) 中华医学会麻醉学分会 丁正年王祥瑞邓小明冯艺米卫东江伟李天佐杨建军吴新民闵苏岳云祝胜美郭曲练徐建国（执笔人/负责人）董海龙蒋宗滨薛张纲 目录 一、手术后疼痛及对机体的影响 二、疼痛的评估 三、手术后疼痛的管理和监测 四、常用镇痛药物 五、给药途径和给药方法 一、手术后疼痛及对机体的影响 （一）手术后疼痛是急性伤害性疼痛 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。根据疼痛的持续时间以及损伤组织的愈合时间，将疼痛划分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持续时间通常短于1个月，常于手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关；慢性疼痛为持续3个月以上的疼痛，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。 手术后疼痛（Postoperative Pain简称术后痛）是手术后即刻发生的急性疼痛，通常持续不超过7天。在创伤大的胸科手术和需较长时间功能锻炼的关节置换等手术，有时镇痛需持续数周。术后痛是由于术后化学、机械或温度改变刺激伤害感受器导致的炎性疼痛，属伤害性疼痛。
术后痛如果不能在早期被充分控制，则可能发展为慢性疼痛（Chronic Post-surgical Pain，CPSP），其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。神经病理性疼痛是由感觉神经受损，导致外周与中枢神经敏化所引起的疼痛。研究表明小至腹股沟疝修补术，大到体外循环等大手术，都可发生CPSP，多为中度疼痛，亦可为轻或重度疼痛，持续痛达半年甚至数十年。 CPSP形成的易发因素包括：术前有长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术；术中或术后损伤神经；采用放疗、化疗。其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。 （二）术后疼痛和病理生理 术后疼痛是机体受到手术（组织损伤）后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。虽有警示和制动，有利于创伤愈合的“好”作用，但不利影响更值得关注。有效的手术后疼痛治疗，不但减轻患者的痛苦，也有利于疾病的康复，有巨大的社会和经济效益。 1、短期不利影响 （1）增加氧耗量：交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响。 （2）对心血管功能的影响：心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性增加。 （3）对呼吸功能的影响：手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经的兴奋脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬
成人手术后疼痛管理专家共识(最新)
成人手术后疼痛管理专家共识（最新） 麻醉MedicalGroup前天 来源：中华麻醉在线 成人手术后疼痛管理专家共识（2017） 王月兰，邓小明，田玉科，冯艺，米卫东，杨建军，吴新民，闵苏，岳云，徐建国（执笔人/负责人），郭曲练，董海龙，蒋宗滨，薛张纲 一、手术后疼痛及对机体的不良影响 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉 和情感体验，或是具有感觉、情绪、认知和社会层面的痛苦体 验。根据损伤组织的愈合时间以及疼痛的持续时间，疼痛可划 分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持续时间通常短于1个月， 常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关；慢性疼痛为持 续3个月以上的疼痛，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存 在。 （一）手术后疼痛是急性伤害性疼痛 手术后疼痛（postoperative pain）简称术后痛，是 手术后即刻发生的急性疼痛，通常持续不超过3d-7d。术后痛 常见于创伤大的胸科手术和需较长时间功能锻炼的关节置换
等手术，有时镇痛需持续数周。术后痛是伤害性疼痛，术后痛如果不能在初始状态下被充分控制，则可能发展为慢性术后疼痛（chronic post-surgical pain，CPSP），其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。神经病理性疼痛是由感觉神经受损，导致外周与中枢神经敏化所引起的疼痛，常以疼痛高敏或感觉异常为突出表现并多伴有焦虑、抑郁等心理和情绪改变。研究表明，从腹股沟疝修补术，到体外循环下心脏手术等大小不同的手术都可发生CPSP。CPSP多为中度疼痛，亦可为轻或重度疼痛，持续达半年甚至数十年。 CPSP形成的易发因素包括术前有中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术史；术中或术后损伤神经；采用放疗、化疗。其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。 （二）术后疼痛对机体的影响 术后疼痛是机体受到手术（组织损伤）后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。术后疼痛虽有警示、制动、有利于创伤愈合的“好”作用，但不利影响更值得关注。有效的手术后镇痛，不但减轻患者的痛苦，有利于疾病的康复，还有巨大的社会和经济效益。 1. 短期不利影响 （1）增加氧耗量：交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响。
术后恶心呕吐防治专家共识(2014)
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术 后 恶 心 呕 吐 防 治 专 家 共 识 （ 2014）
王英伟，王国林，田玉科（共同执笔人/负责人），吴新民，吴震（共 同 执 笔 人 ） ， 罗 爱 伦 ， 俞 卫 锋 ， 徐 建 国 （ 共 同 执 笔 人 /负 责 人 ） ， 黄 宇 光，薛张纲
一、术后恶心呕吐的发生率及不良影响 近些年来虽采取了许多预防措施，在全部住院手术患者中术后恶心 呕吐（PONV）的发生率仍有 20%～30%，某些 PONV 高危患者其发生率高 达 70%～ 80%，门 诊 手 术 患 者 约 为 30%。PONV 主 要 发 生 在 手 术 后 24～ 48 h 内，少数患者可持续达 3～5 天。 PONV 导 致 患 者 程 度 不 等 的 不 适 ，严 重 者 可 引 起 水 、电 解 质 平 衡 紊 乱 、 伤 口 裂 开 、切 口 疝 形 成 、误 吸 和 吸 入 性 肺 炎 ，是 患 者 住 院 时 间 延 长 和 医 疗费用增加的重要因素。 二、PONV 的危险因素 1. 患 者 因 素 女 性 、非 吸 烟 、有 PONV 史 或 晕 动 病 史 者 发 生 率 高 。 成人 50 岁以下患者发病率高，小儿 3 岁以下发病率较低，术前有焦虑 或胃瘫者发生率高。 2. 麻醉因素 吸入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类药物、硫喷妥 钠、依托咪酯、氯胺酮、曲马多等增加 PONV 发生率。容量充足可减少 PONV 发生率。区域阻滞麻醉较全麻发生率低，丙泊酚 TIVA 较吸入全麻 发生率低。 3. 手 术 因 素 手 术 时 间 越 长 ，PONV 发 生 率 越 高 ，尤 其 是 持 续 3 h 以上的手术。某些手术，如腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神 经外科手术、妇产科手术以及斜视矫形术等，PONV 发生率较高。 女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有 PONV 史或晕动病史是 成人 PONV 的四种主要危险因素，Apfel 依此设计了成人 PONV 的风险度 简易评分方法：每个因素为 1 分，评分为 0，1，2，3 和 4 分者，发生 PONV 的风险性分别为 10%，20%，40%，60%，80%。成人门诊手术出院后 恶心呕吐（PONV）的五个主要高危因素是女性、有 PONV 史、年龄 50 岁 以下、在 PACU 使用过阿片类药物以及在 PACU 有呕吐史，评分为 0，1， 2，3，4 和 5 分者，发生 PONV 的风险性分别 10%，20%，30%，50%，60% 和 80%。儿 童 PONV 的四 个主 要高 危因 素 是手 术时 间长 于 30 min、年龄 3 岁 及 以 上 、斜 视 手 术 、PONV 史 或 直 系 亲 属 有 PONV 史 ，评 分 为 0，1，2， 3 和 4 分者，发生 PONV 的风险性分别为 10%，10%，30%，50%和 70%。 三、PONV 评分 视觉模拟评分法（VAS）：以 10cm 直尺作为标尺，一端为 0，表示 无 恶 心 呕 吐 ，另 一 端 为 10，表 示 为 难 以 忍 受 的 最 严 重 的 恶 心 呕 吐（ 1～ 4 为轻度，5～6 为中度，7～10 为重度）。 四、PONV 的发生机制 呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（Area postrema）化学触发 带和孤束核上方，分为神经反射中枢和化学感受器触发带。 神经反射中枢接受皮层（视觉、嗅觉、味觉）、咽喉、胃肠道和内 耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激。化学触发带包括了
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成人手术后疼痛处理专家共识(2014)
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损伤或某些疾病状态有关；慢性疼痛为持续3个月以上的疼痛，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。 手术后疼痛（Postoperative Pain简称术后痛）是手术后即刻发生的急性疼痛，通常持续不超过7天。在创伤大的胸科手术和需较长时间功能锻炼的关节置换等手术，有时镇痛需持续数周。术后痛是由于术后化学、机械或温度改变刺激伤害感受器导致的炎性疼痛，属伤害性疼痛。术后痛如果不能在早期被充分控制，则可能发展为慢性疼痛（Chronic Post-surgical Pain，CPSP），其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。神经病理性疼痛是由感觉神经受损，导致外周与中柩神经敏化所引起的疼痛。研究表明小至腹股沟疝修补术，大到体外循环等大手术，都可发生CPSP，多为中度疼痛，亦可为轻或重度疼痛，持续痛达半年甚至数十年。 CPSP形成的易发因素包括：术前有长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术；术中或术后损伤神经；采用放疗、化疗。其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。 （二）术后疼痛和病理生理 术后疼痛是机体受到手术（组织损伤）后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。虽有警示和制动，有利于创伤愈合的“好”作用，但不利影响更值得关注。有效的手术后疼痛治疗，不但减轻患者的痛苦，也有利于疾病的康复，有巨大的社会和经济效益。
成人手术后疼痛处理指导
成人手术后疼痛处理指南 一、手术后疼痛及对集体的影响 二、疼痛的评估 （一）疼痛强度评分法 （二）治疗效果的评估 应定期评价药物或治疗方法疗效和副反应，并据此作相应调整。在疼痛治疗结束后应由患者评估满意度。 原则包括：①评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复。②在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效果。原则上静脉给药后5~15min、口服用药后1h，药物达最大作用是应评估治疗效果；对于PCA 患者应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物。③疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录在表上。④对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变（如低血压、心动过速或发热）应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗。⑤疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度，及对整体疼痛处理的满意度分别作出评估。可采用VAS 评分，“0”为十分满意。“10”为不满意。 评估疼痛定时进行，作为术后镇痛治疗小组的一项常规工作，如能绘制出疼痛缓解曲线图，能更好记录患者的疼痛和镇痛过程。 三、术后疼痛的管理和监测 （一）目标 急性疼痛管理的目标是要达到：①最大程度的镇痛（术后即刻镇痛，无镇痛空白期；持续镇痛；避免或迅速制止突发性疼痛；防止转为慢性痛）。②最小的不良反应（无难以耐受的副作用）。③最佳的躯体和心理功能（不但安静时无痛，还应达到运动时镇痛）。④最好的生活质量和病人满意度。 （二）管理模式和运作 术后疼痛处理应作为麻醉科工作的一部分，定期研究并有专人观察镇痛效应和处理不良反应。有条件的可成立全院性或麻醉科为主，包括外科主治医师和护士参加的急性疼痛管理组（Acute Pain Service, APS）。工作范围包括：①治疗术后痛、创伤痛和分娩痛；②推广术后镇痛必要性的教育和疼痛评估方法；③提高
术后恶心呕吐防治专家共识
术后恶心呕吐防治专家共识（2014） 王英伟，王国林，田玉科（共同执笔人/负责人），吴新民，吴震（共同执笔人），罗爱伦，俞卫锋，徐建国（共同执笔人/负责人），黄宇光，薛张纲 一、术后恶心呕吐的发生率及不良影响 近些年来虽采取了许多预防措施，在全部住院手术患者中术后恶心呕吐（PONV）的发生率仍有20%～30%，某些PONV高危患者其发生率高达70%～80%，门诊手术患者约为30%。PONV主要发生在手术后24～48 h 内，少数患者可持续达3～5天。 PONV导致患者程度不等的不适，严重者可引起水、电解质平衡紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸和吸入性肺炎，是患者住院时间延长和医疗费用增加的重要因素。 二、PONV的危险因素 1. 患者因素女性、非吸烟、有PONV史或晕动病史者发生率高。成人50岁以下患者发病率高，小儿3岁以下发病率较低，术前有焦虑或胃瘫者发生率高。 2. 麻醉因素吸入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类药物、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、曲马多等增加PONV发生率。容量充足可减少PONV发生率。区域阻滞麻醉较全麻发生率低，丙泊酚TIVA较吸入全麻发生率低。 3. 手术因素手术时间越长，PONV发生率越高，尤其是持续3 h 以上的手术。某些手术，如腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神经外科手术、妇产科手术以及斜视矫形术等，PONV发生率较高。 女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV史或晕动病史是成人PONV的四种主要危险因素，Apfel依此设计了成人PONV的风险度简易评分方法：每个因素为1分，评分为0，1，2，3和4分者，发生PONV的风险性分别为10%，20%，40%，60%，80%。成人门诊手术出院后恶心呕吐（PONV）的五个主要高危因素是女性、有PONV史、年龄50岁以下、在PACU使用过阿片类药物以及在PACU有呕吐史，评分为0，1，2，3，4和5分者，发生PONV的风险性分别10%，20%，30%，50%，60%和80%。儿童PONV的四个主要高危因素是手术时间长于30 min、年龄3岁及以上、斜视手术、PONV史或直系亲属有PONV史，评分为0，1，2，3和4分者，发生PONV的风险性分别为10%，10%，30%，50%和70%。 三、PONV评分 视觉模拟评分法（VAS）：以10cm直尺作为标尺，一端为0，表示无恶心呕吐，另一端为10，表示为难以忍受的最严重的恶心呕吐（1～4为轻度，5～6为中度，7～10为重度）。 四、PONV的发生机制 呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（Area postrema）化学触发带和孤束核上方，分为神经反射中枢和化学感受器触发带。 神经反射中枢接受皮层（视觉、嗅觉、味觉）、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激。化学触发带包括了
术后镇痛治疗规范
术后镇痛治疗规范 一、镇痛药物 最常用的药物有阿片类药，如吗啡、哌替啶和芬太尼；非阿片类药，如曲马多等。解热镇痛药因对锐痛和内脏痛效果较差，故较少使用。硬膜外镇痛时局麻药常选用布比卡因，其作用时间较长，如浓度低于%则对运动神经的阻滞很弱，比较安全。 二、镇痛方法 传统的术后镇痛方法有口服药物，肌内、皮下、静脉注射药物和直肠给药等。由于这些方法： ①不能及时止痛； ②血药浓度波动大，有效镇痛时间有限，镇痛效果往往不够满意； ③不能个体化用药，对于药物需求量很大的病人常镇痛不全，而对于需求量较小的病人又可能用药过量，抑制呼吸； ④重复肌内注射造成注射部位，对病人产生不良的心理影响。现以硬膜外镇痛和病人自控镇痛法为好。 （一）硬膜外镇痛包括硬膜外单次和持续给药。常选用吗啡，吗啡可透过硬膜外间隙进入蛛网膜下隙，作用于脊髓后角的阿片受体。成人常用剂量为2～3mg/次，用生理盐水稀释至10ml注入，注药后约30分钟起效；持续6～24小时，平均为12小时。疼痛再度出现时，可重复给药。 不良反应：常有恶心、呕吐、皮肤瘙痒、和呼吸抑制。药液中加入氟哌利多，既可增强镇痛，又可减少恶心呕吐的发生。由于注射吗啡可产生延迟性呼吸抑制，故应密切观察，最好控制一次剂量在2～3mg，对老年危重病人更应警惕。 （二）病人自控镇痛（patient controlled analgesia, PCA）即在病人感到疼痛时，
可自行按压PCA装置的给药键，按设定的剂量注入镇痛药，从而达到止痛效果。它弥补了传统镇痛方法存在的镇痛不足和忽视病人个体差异，以及难以维持血药浓度稳定等问题。PCA装置包括：注药泵；自动控制装置，一般用微电脑控制；输注管道和防止反流的单向活瓣等。 1．分类 ①病人自控静脉镇痛（PCIA）； ②病人自控硬膜外镇痛（PCEA）。 2．常用术语 ①负荷剂量（loading dose），指PCA迅速达到无痛所需血药浓度，即最低有效镇痛浓度（MEAC）所需药量； ②单次剂量（bolus dose），是指病人因镇痛不全所追加的镇痛药剂量； ③锁定时间（lock out time），是指设定的两个单次有效给药的间隔时间，在此期间PCA装置不执行单次剂量指令； ④背景剂量（basal infusion）为设定的持续给药量。 3．注意事项PCA的药物配方种类较多，PCIA主要以麻醉性镇痛药为主，常用吗啡、芬太尼或曲马多等。PCEA则以局麻药和麻醉性镇痛药复合应用，常用%～%布比卡因加小量的芬太尼或吗啡。无论采用PCIA或PCEA，医生都应事先向病人讲明使用的目的和正确的操作方法。PCA开始时，常给一负荷剂量作为基础，再以背景剂量维持。遇镇痛不全时，病人可自主给予单次剂量，以获得满意的镇痛效果。在此期间，医生应根据病情及用药效果，合理调整单次剂量、锁定时间以及背景剂量，达到安全有效的个体化镇痛的目的。
肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2015 版)
肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2015 版） 前言加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是基于循证医学依据的一系列围手术期优化处理措施，以达到快速康复为目的。ERAS 通过减轻术后应激反应、合理管理疼痛、早期恢复饮食和早期活动等措施来减少术后并发症，缩短术后住院时间，减少医疗费用。自1997 年丹麦外科医师Kehlet 提出ERAS 以来，ERAS 已在骨科、乳腺外科、心胸外科、胃肠外科、妇产科等多个外科领域开展。目前，国际上已相继发布了择期结直肠手术、直肠和（或）盆腔手术、胰十二指肠手术和胃切除手术的ERAS 指南或专家共识。肝胆胰手术较复杂、创伤大，术后并发症发生率高，近年提倡并应用的精准、微创、损伤控制的现代外科理念为ERAS 的施行奠定了基础。目前，多家医疗中心开始在肝胆胰手术患者中施行ERAS，并取得了一定成效。但如今，国内外均无一致的针对肝胆胰手术的ERAS 方案来指导临床实践。因此，《中华消化外科杂志》编辑委员会和中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会组织业内专家，启动了《肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2015 版）》（以下简称本共识）讨论会，总结国内外研究进展及专家经验，按照循征医学原则通过深入论证，最终制订本共识，旨在为实现我国肝胆胰外科手术ERAS 的规范化、标准化提供参
考意见。本共识依据的循证医学证据质量等级和推荐强度等级按照GRADE 系统（表1）。表1 为证据等级及推荐强 度术前项目1. 术前宣传教育术前通过面对面交流、书面（展板、宣传册）或多媒体方式，告知患者围术期各项相关事宜，包括：（1）告知患者麻醉和手术过程，减轻患者对麻醉和手术的恐惧和焦虑。（2）告知患者ERAS 方案的目的和主要项目，鼓励患者术后早期进食、术后早期活动、宣传疼痛控制及呼吸理疗等相关知识，增加方案施行的依从性。（3）告知患者预设的出院标准。（4）告知患者随访时间安排和再入院途径。推荐意见1：患者应接受常规的术前宣传教育和咨询解答，且宣传教育应贯穿围术期的整个过程直至患者出院（证据等级：低；推荐等级：强烈推荐）。2. 术前肠道准备传统术前肠道准备包括机械性肠道准备和口服抗菌药物清 除肠道细菌，多个领域的ERAS 方案均不建议术前行肠道 准备。有研究结果显示，机械性肠道准备可导致脱水、电解质紊乱，尤其是老年患者。同时针对胰十二指肠手术的回顾性研究结果表明，肠道准备并不能使患者获益。推荐意见2：术前不必常规行肠道准备（证据等级：低；推荐等级：强烈推荐）。3. 术前禁食传统围术期处理方案提倡术前禁食12 h、禁水6 h，认为可降低术后吸入性肺炎的发生率，但缺乏相应证据。同时有研究表明，禁食过夜可引起胰岛素抵抗和术后不适。一项纳入了22 项随机对照研究的Meta 分析结果
成人手术后疼痛处理专家共识
成人手术后疼痛处理专家共识 一、手术后疼痛及对机体的影响 （一）手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。 根据疼痛的持续时间以及损伤组织的愈合时间，将疼痛划分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持续时间通常短于一个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关；慢性疼痛为持续3个月以上的疼痛。可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。 手术后疼痛（Postoperative Pain）,简称术后痛，是手术后即刻发生的急性疼痛（通常持续不超过7天），其性质为伤害性疼痛，也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛。术后痛如果不能在初始状态下充分被控制，可能发展为慢性疼痛（Chronic Post-surgical Pain,CPSP），其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。研究表明小至腹股沟疝修补术，大到体外循环等大手术，都可发生CPSP，其发生率高达19%~56%，持续痛达半年甚至数十年。 CPSP形成的易发因素包括：术前有长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术；术中或术后损伤神经；采用放疗、化疗。其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。 （二）术后疼痛的病理生理术后疼痛是机体受到手术刺激（组织损伤）后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。 1、短期不利影响 （1）增加氧耗量：交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响； （2）对心血管功能的影响：心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性增加； （3）对呼吸功能的影响：手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸 部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽， 无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症； （4）对胃肠运动功能的影响 （5）对泌尿系统功能的影响 （6）对骨骼肌肉系统的影响 （7）对神经内分泌系统的影响 （8）对心理情绪方面的影响 （9）睡眠障碍会产生心情和行为上的不良影响 2、长期不利影响 （1）术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素; （2）术后长期疼痛（持续1年以上）是行为改变的风险因素。 二、疼痛评估 疼痛评估是术后疼痛有效管理的重要环节。 （一）疼痛强度评分法 1、视觉模拟评分法（Visual Analogue Scales,V AS） 2、数字等级评定量表（Numerical Rating Scale, NRS） 3、语言等级评定量表（V erbal Rating Scale,VRS） 4、Wong-Baker面部表情量表（Wong-Baker Faces Pain Rating Scale） (二) 治疗效果的评估应定期评价药物或治疗方法疗效和副反应，并据此作相应调整。在疼痛治疗结束后应由患者评估满意度。
术后恶心呕吐防治专家共识
术后恶心呕吐防治专家共识(2014) 王英伟,王国林,田玉科(共同执笔人/负责人),吴新民,吴震(共同执笔人),罗爱伦,俞卫锋,徐建国(共同执笔人/负责人),黄宇光,薛张纲 一、术后恶心呕吐得发生率及不良影响 近些年来虽采取了许多预防措施,在全部住院手术患者中术后恶心呕吐(PONV)得发生率仍有20%～30%,某些PONV高危患者其发生率高达70%～80%,门诊手术患者约为30%。PONV主要发生在手术后24～48 h内,少数患者可持续达3～5天。 PONV导致患者程度不等得不适,严重者可引起水、电解质平衡紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸与吸入性肺炎,就是患者住院时间延长与医疗费用增加得重要因素。 二、PONV得危险因素 1、患者因素女性、非吸烟、有PONV史或晕动病史者发生率高。成人50岁以下患者发病率高,小儿3岁以下发病率较低,术前有焦虑或胃瘫者发生率高。 2、麻醉因素吸入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类药物、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、曲马多等增加PONV发生率。容量充足可减少PONV 发生率。区域阻滞麻醉较全麻发生率低,丙泊酚TIVA较吸入全麻发生率低。 3、手术因素手术时间越长,PONV发生率越高,尤其就是持续3 h 以上得手术。某些手术,如腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神经外科手术、妇产科手术以及斜视矫形术等,PONV发生率较高。 女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV史或晕动病史就是成人PONV得四种主要危险因素,Apfel依此设计了成人PONV得风险度简易评分方法:每个因素为1分,评分为0,1,2,3与4分者,发生PONV得风险性分别为10%,20%,40%,60%,80%。成人门诊手术出院后恶心呕吐(PONV)得五个主要高危因素就是女性、有PONV史、年龄50岁以下、在PACU使用过阿片类药物以及在PACU有呕吐史,评分为0,1,2,3,4与5分者,发生PONV得风险性分别 10%,20%,30%,50%,60%与80%。儿童PONV得四个主要高危因素就是手术时间长于30 min、年龄3岁及以上、斜视手术、PONV史或直系亲属有PONV史,评分为0,1,2,3与4分者,发生PONV得风险性分别为10%,10%,30%,50%与70%。 三、PONV评分 视觉模拟评分法(VAS):以10cm直尺作为标尺,一端为0,表示无恶心呕吐,另一端为10,表示为难以忍受得最严重得恶心呕吐(1～4为轻度,5～6为中度,7～10为重度)。 四、PONV得发生机制 呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区(Area postrema)化学触发带与孤束核上方,分为神经反射中枢与化学感受器触发带。 神经反射中枢接受皮层(视觉、嗅觉、味觉)、咽喉、胃肠道与内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带得传入刺激。化学触发带包括了5-HT3
手术后常见并发症预防与处理规范
修水县第一人民医院 手术后常见并发症的预防与处理规范
目录 一、术后出血 二、术后切口感染 三、术后切口裂开 四、术后疼痛 五、术后急性胃扩张 六、术后肺不张及肺炎 七、术后深静脉血栓形成 八、术后肺栓塞 九、术后尿潴留 十、术后腹腔感染 十一、术后肠梗阻
一、术后出血 （一）病因：手术后出血可发生于术后24小时内（称为原发性出血）和术后7-10天左右（称为继发性出血）。术中止血不彻底、不完善，如结扎血管的缝线松脱；小血管断端的痉挛及血凝块的覆盖，使创面出血暂时停止而使部分出血点被遗漏，这些是原发性出血的主要原因。由于后期手术野的感染和消化液外渗等因素，使部分血管壁发生坏死、破裂、可导致术后的继发性出血。 （二）临床表现：原发性出血多开始于手术后的最初几小时。表浅手术后的原发性出血，表现为局部渗血多，并逐渐形成血肿，一般不引起严重后果，如疝修补术后的阴囊血肿。但发生于甲状腺术后的颈部血肿，可压迫气管引起呼吸困难，甚至可突然发生窒息。体腔内的原发性出血，引流管可流出大量鲜血；或术后短期内出现休克，虽然输血补液处理，休克不见的好转，甚至加重时表示内出血量较大。术后1－2周内，化脓伤口深部突然出现血块或有鲜血涌出，或大量呕血、黑便、尿血和咳血，这些都是继发性出血的主要表现。严重的出血可发展为出血性休克，后果较为严重。 （三）防治措施：首先，手术止血要彻底，术毕应用盐水冲洗创面，清除凝血块之后，再仔细结扎每个出血点，较大的血管出血应该缝扎或双重结扎止血较为可靠。术后积极预防感染，减少继发性出血的发生。凝血机制异常着，可于围手术期输注新鲜全血、凝血因子或凝血酶原复合物等。出血量根据伤口敷料渗血多少，引流管内出血量
成人术后疼痛指南
成人手术后疼痛处理 手术后恶心呕吐(PONV)防治快捷指南 中华医学会麻醉学分会 －2012－
成人手术后疼痛处理快捷指南 执 笔：徐建国 专家组：吴新民 于布为 田玉科 薛张纲 熊利泽 叶铁虎 岳 云 姚尚龙 李士通 王祥瑞 王国林 黄文起 赵国栋 王俊科 马 虹 李 刚 顾尔伟
目录 术后疼痛的定义和危害 ——————————／4术后疼痛的监测和评估 ——————————／4术后镇痛治疗 ——————————————／5
成人手术后疼痛处理快捷指南 术后镇痛的定义和危害 定义：手术后疼痛是指手术后发生的急性疼痛，通常为伤害性疼痛，一般持续7天以内，是临床上常见和需紧急处理的疼痛。 危害： 1）手术后疼痛可增加氧气消耗，导致短期内心血管系统，呼吸系统、消化系统、泌尿系统、骨骼肌肉系统、神经内分泌系统以及代谢，心理、精神的不良影响。 2）疼痛控制不当还可以导致慢性疼痛，疼痛导致的外周和中枢敏感化以及中枢可塑性形成，使慢性疼痛可具有神经病理性疼痛的性质。 术后疼痛的检测和评估 1.治疗疼痛前后均应进行常态和动态的疼痛评估，评估内容包括1）疼痛部位 2）静息和运动时的疼痛强度 3）是否有突发性疼痛 4）是否伴危及生命的病理生理状态 5）治疗反应和副作用 6）病人的满意度 2.疼痛强度常采用视觉模拟评分(VAS)或数字等级量表(NRS) 4
成人手术后疼痛处理快捷指南 评定。 1）VAS：一条长100mm的标尺，一端指示无痛，另一端代表最剧烈的疼痛，患者依据感受的疼痛强度，标定相应位置。 2）NRS：用0-10等分刻度标记出不同程度的强度等级，0为无痛，10为最剧烈的疼痛，4以下为轻度痛，5-6为中毒痛，7-9为重度痛。 3．应提倡成立包括麻醉医生、外科医生、麻醉科护士和外科护士的跨学科急性疼痛管理组（APS）以提高术后镇痛的质量和满意度，达到最大的减低副作用的目的。 4 . 在术后镇痛过程中，应监测并记录生命体征，镇静状态，脉搏氧气饱和度以及可能发生的恶心呕吐，瘙痒，尿潴留，呼吸抑制，运动或感觉障碍等副作用，处理方法和结果。 术后镇痛治疗 1. 术后镇痛的目的是要达到安全止痛，清醒止痛，运动止痛，低副作用止痛和病人高满意度止痛。 2. 单一的药物常不能阻止复杂的疼痛机制和达到上述术后止痛的目的。 3. 多模式或多种药物平衡镇痛的原则是选用作用机制不同而 副作用也不相同的镇痛药物，或不同的镇痛方法互相补充，达到镇痛作用相加和副作用不相加（因每种药物剂量减小，副作用减低）的效果。 5
成人术后镇痛
成人手术后疼痛处理专家共识 目录 一、手术后疼痛及对机体的影响 二、疼痛的评估 三、手术后疼痛的管理和监测 四、常用镇痛药物 五、给药途径和给药方法 一、手术后疼痛及对机体的影响 （一）手术后疼痛是急性伤害性疼痛 根据疼痛的持续时间以及损伤组织的愈合时间，将疼痛划分为急性疼痛（短于1个月）和慢性疼痛（持续 3个月以上）。 手术后疼痛（PostoperativePain）,简称术后痛，是手术后即刻发生的急性伤害性疼痛（通常持续不超过 7天），也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛。术后痛如果不能在初始状态下充分被控制，可能发 展为慢性疼痛（ChronicPost-surgicalPain,CPSP）。无论手术大小均都可发生慢性疼痛（CPSP），其发生率高达19%～56%，且持续痛达半年甚至数十年。 CPSP形成的易发因素包括：术前有长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术；术中或术 后损伤神经；采用放疗、化疗。其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。 （二）术后疼痛的病理生理:术后疼痛是机体受到手术刺激（组织损伤）后的一种反应，包括生理、心理和 行为上的一系列反应。 1、短期不利影响：对各个系统和器官均有影响，比如： 增加氧耗量，对缺血脏器有不良影响，心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，心肌缺血危险性增加；呼吸浅快、 通气量减少、术后肺部并发症出现，胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟，尿道及膀胱肌运动力减弱， 引起尿潴留，由于限制机体活动而促进深静脉血栓形成；神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和 免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低；对心理 情绪及精神方面的影响：可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属 恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机；睡眠障碍会产生心情和行为上的不良影响。 2、长期不利影响：发展为慢性疼痛，行为改变等 二、疼痛评估：疼痛评估是术后疼痛有效管理的重要环节。 （一）疼痛强度评分法 1、视觉模拟评分法(VisualAnalogueScales,VAS) 2、数字等级评定量表(NumericalRatingScale,NRS) 用0～10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛，4以下为轻度痛（疼痛不影响睡眠），4~7为中度痛，7以上为重度痛（疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒）。 3、语言等级评定量表（VerbalRatingScale,VRS） 4、Wong-Baker面部表情量表（Wong-BakerFacesPainRatingScale） 由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童（3-5岁）、老年人、意识不清或不能用言语准确表达的患者。 （二）治疗效果的评估应定期评价药物或治疗方法疗效和副反应，并据此作相应调整。在疼痛治疗结束后 应由患者评估满意度。 原则包括：
小儿术后镇痛专家共识
中华医学会麻醉学分会 左云霞（执笔人/负责人）吴新民连庆泉王英伟杜怀清李师阳张建敏陈煜 目录 一、小儿疼痛评估 二、疼痛冶疗 三、小儿不同类型手术术后镇痛原则 四、小儿术后疼痛治疗注意事项 疼痛是婴幼儿和儿童均具备的一种主观感受。孕 25 周，疼痛感受器已经发育，新生儿不仅能感受疼痛，且会因为疼痛治疗不充分，带来日后疼痛反应增强。急性术后疼痛是由于外科手术创伤引起的一种不愉快的感觉和情绪体验。长期以来，由于儿童不能主诉疼痛造成疼痛评估困难，以及部分镇痛药物在小儿使用受到限制或者对药物副作用的过度担心，小儿术后疼痛被严重忽视，由此给外科手术患儿带来痛苦并影响其康复过程。目前国外的儿童医院和医学中心，已经建立了专门处理小儿疼痛的医疗小组。我国小儿术后疼痛治疗严重滞后，中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组根据儿科特点集体编写本指南，提供小儿术后疼痛评估和治疗的推荐意见。
一、小儿疼痛评估 由于部分小儿尤其是婴幼儿不会主动诉说疼痛，小儿疼痛评估相对于成人更困难。目前还没有任何一种量表能作为理想的评估手段适用于所有种类的疼痛或所有年龄阶段的儿童。儿童常用的疼痛评估方法有：①自我评估：患儿根据提供的量表自已评估和描述疼痛的程度。②行为学/观察评估：测量疼痛相关的行为学表现或者对由患儿父母或监护人提供的疼痛的叙述进行评估。手术后应该定时进行行为学评估和记录。这种评估最好与其他常规评估同时进行，以避免对小儿不必要的打扰。 ③生理学评估：生理学评估：根据疼痛引起的生理学变化进行评估。在定时评估的同时，若有生命体征改变如低血压、心动过速和发热等，应立即评估是否存在严重疼痛。 1、自我评估自我评估是评估疼痛程度的金标准，与成人疼痛评估的方法相同。 （1）视觉模拟评分法（Visual Analogue Scales，VAS）：一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。一般用于8岁以上儿童。 （2）数字等级评分法（Numerical Rating Scales，NRS） 用0～10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度，“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛，4 以下为轻度痛，4～7 为中度痛，7 以上为重
术后疼痛与治疗试题B
2014 年第一季度 术后疼痛与治疗试题 姓名：成绩： 一. 选择题：（没题2 分，共 40 分） 1. 以下术后疼痛对免疫系统的影响，哪项除 外（ B ） A 、免疫功能下降 B 、免疫功能增 强 C、网状内皮系统处于抑制状 态D、WBC 增多 E、 淋巴细胞减少 2. 以下术后疼痛对凝血系统的影响，哪项除 外（ E ） A 、血栓形成 B 、PLT 粘附功能增 加C、纤溶机制下降 D 、激活凝血反应 E、抑制 PLT 粘附3.术后疼痛的影响，不包括 （D） A 、不利于早期下床 B 、失眠 C、焦虑 D 、精神分裂 症 E 、情绪低落 4.小儿手术后镇痛常选：（ C） A 、氯胺酮B、阿片类药物C、阿司匹林 D 、吩噻嗪类E、丁酰苯类 5.老年人术后镇痛时，应特别注意：（ B ） A 、尿储留 B、呼吸抑制、血压大幅度波动C、睡眠不足D 、伤口不愈 合 E 、体温升高 6.耳鼻咽喉手术后镇痛首先注意（ B ） A 、给予足量镇痛 药B、保障有效通气C、给予足量镇静剂 D 、补充血容 E 、保持侧卧位7. 以下术后疼痛对消化系统的影响，除外 （D） A 、恶心 B、呕 吐C、括约肌张力增加D 、胃穿孔 E、胃肠平滑肌痉挛 8.术后止痛，最有效的给药方法是（ E ） A 、口服 B、肌注 C、静滴D 、皮下注 射E、椎管内注射 9.椎管内 9 注射用于手术后止 痛， 最常用的方法是 （ A ） A 、硬膜外腔镇 痛 B 蛛网膜下腔镇痛C、硬膜下腔镇痛 D 、骶管镇痛 E、椎间孔镇痛10.术后镇痛并发症发生率最高的方法 是：（ C ） A 、肌肉内给药B、皮下给药 C、硬膜外给 药D、静脉内给药E、蛛网膜下腔给药 11.硬膜外 2mg 吗啡的作用时间 （ D ） A 、 3-4 小时 B 、5-6 小时 C、 7-9 小时 D、 12-24 小时 E、24- 30 小时 12． WHO 推荐的癌痛治疗方案以外，还有哪种治疗方法最有效（ C ）A 、心理治 疗B、康复治疗C、神经阻滞D、饮食疗法E、针灸13．糖尿病患者出现肩周炎，需注射治疗，哪种药物不宜应 用（ D ） A 、局麻药B、维生素 C 、山莨菪 碱 D 、强的松 E、抗生素 14．关于疼痛的基本概念，下列哪项不正确 （ D ） A、疼痛是由于机体内外较强刺激产生的一种症状 B、疼痛是机体的主观感觉和体征 C、不能单纯依靠疼痛出现与否来判断机体有无伤害和疼痛 D、每个机体对疼痛的感受和反应差异不大 E、每个机体对疼痛的感受和反应差异不同
麻醉学相关临床指南(术后恶心呕吐)
麻醉学相关临床指南（专家共识）之三防治术后恶心呕吐徐建国（执笔）、罗爱伦、吴新民、于布为、薛张纲、叶铁虎、姚尚龙、黄宇光、郭曲练、张立生、宋文阁、谭冠先一、PONV 的发生率及影响因素 （一）发生率 据国内外统计PONV占全部住院手术患者发生率约20%?37%,大手术发生率达35%?50%，高危PONV患者发生率达70%?80%, 日间手术患者则为20%?80%。近年来虽采取了许多预防措施,全身麻醉后发生率仍高达20%?30%。PONV 主要发生在手术后 24~48 小时内,但也可能持续达5 天之久。 （二）影响PONV 发生率的因素 1、患者因素性别（女性发生率高） ,吸烟（非吸烟者发生率高） ,有PONV 史或运动病史（有阳性病史发生率高）是主要因素。其他因素包括：年龄（3 岁以上发病率增高, 11?14 岁达到高峰,成年人大于老人）,术前有无焦虑或胃瘫（阳性者发生率高）。肥胖,使用拮抗肌肉松弛药的新斯的明类药物是否增加呕吐发生率尚有争论。 2、麻醉因素使用吸入麻醉药,术中或术后使用阿片类镇痛药或氧化亚氮是麻醉导致术后恶心、呕吐的主要因素,使用硫喷妥钠、依托咪酯或氯胺酮也增高PONV 发生率；术中使用抗胆碱药物、丙泊酚麻醉和某些非药物方法（如容量充足、术中给氧） ,则可减低PONV 发生率。 3、手术因素手术时间长（90?200分钟发生率增加10%?46%）, 某些手术类型（腹腔镜手术、胃肠道手术、神经外科手术、眼科斜视矫形术、妇产科
手术和头面部整形手术） , PONV 发生率也可能较高。其中女性、使用阿 片类镇痛药、非吸烟、有PONV 史或运动病史是四种主要的危险因素。Apfel 认为预期发生PONV 的简单计分方法为：无以上四种情况发生率为10%,每具备以上一种情况者发生率增加20%,如具备以上1, 2, 3 或4 种情况者, PONV 发生率分别为30%, 50%, 70%, 90%。儿童PONV 的四个主要高危因素是：手术时间长于30 分钟, 年龄大于3 岁,斜视手术, PONV 史,当计分为0, 1, 2, 3, 4 时, 危险因素为9%, 10%, 30%, 55%和70%。在衡量具体患者时,以上评分方法并不绝对可靠,如成人短小手术PONV 发生率很低。 （三）PONV 是围术期的重要问题 PONV 可以导致患者程度不等的不适。严重PONV 可导致伤口裂开, 切口疝形成,吸入性肺炎,水电解质和酸碱平衡紊乱,使口服药物、食物或液体不能进行,是延长日间手术患者住院时间的第二大因素 （影响因素依次为术后困倦31%, PONV25% ,心血管不良事件24%, 剧烈疼痛22%）,也影响患者的术后恢复。PONV 导致的费用增加构成了PACU 花费的重要部分。 二、PONV 程度的评分 视觉模拟评分法（VAS ）：以10cm 直尺作为标尺,一端表示无恶心呕 吐,另一端表示为极其严重的恶心呕吐, 4cm 以下为轻度PONV, 7cm 以上为重度PONV 语义表达法：无、轻、中、重。三、PONV 的发生机制呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（Area postrema ）化学触发带和孤束核上方。分为化
2019成人手术后疼痛管理专家共识
成人手术后疼痛管理专家共识 王月兰，邓小明，田玉科，冯艺，米卫东，杨建军，吴新民，闵苏，岳云，徐建国（执笔人/负责人），郭曲练，董海龙，蒋宗滨，薛张纲 一、手术后疼痛及对机体的不良影响 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验，或是具有感觉、情绪、认知和社会层面的痛苦体验。根据损伤组织的愈合时间以及疼痛的持续时间，疼痛可划分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持续时间通常短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关；慢性疼痛为持续3个月以上的疼痛，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。 （一）手术后疼痛是急性伤害性疼痛 手术后疼痛（postoperative pain）简称术后痛，是手术后即刻发生的急性疼痛，通常持续不超过3d~7d。术后痛常见于创伤大的胸科手术和需较长时间功能锻炼的关节置换等手术，有时镇痛需持续数周。术后痛是伤害性疼痛，术后痛如果不能在初始状态下被充分控制，则可能发展为慢性术后疼痛（chronic post-surgical pain，CPSP），其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。神经病理性疼痛是由感觉神经受损，导致外周与中枢神经敏化所引起的疼痛，常以疼痛高敏或感觉异常为突出表现并多伴有焦虑、抑郁等心理和情绪改变。研究表明，从腹股沟疝修补术，到体外循环下心脏手术等大小不同的手术都可发生CPSP。CPSP多为中度疼痛，亦可为轻或重度疼痛，持续达半年甚至数十年。 CPSP形成的易发因素包括术前有中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术史；术中或术后损伤神经；采用放疗、化疗。其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。 （二）术后疼痛对机体的影响 术后疼痛是机体受到手术（组织损伤）后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。术后疼痛虽有警示、制动、有利于创伤愈合的“好”作用，但不利影响更值得关注。有效的手术后镇痛，不但减轻患者的痛苦，有利于疾病的康复，还有巨大的社会和经济效益。 1. 短期不利影响