社保卡问题汇总——审核结算篇-中日友好医院

社保卡问题汇总——审核结算篇（一）门诊诊疗费1.诊疗费票据是4元，医保基金支付2元，给予患者的收据样式什么样？如何购买？答：相关部门印制新的诊疗费票据，供实时结算后使用。

其中部队定点医疗机构使用总后卫生部的诊疗费收据，三级医院2元，二级医院1元，一级医院0.5元；营利性定点医疗机构使用地税局的诊疗费发票，三级医院2元，二级医院1元，一级医院0.5元。

非营利的医疗机构诊疗费使用市财政的定额收据。

详见北京市人力资源和社会保障局、北京市财政局、北京市卫生局《关于医疗保险参保人员持卡就医结算诊疗费报销政策调整的通知》（京人社办发[2009]28号）。

各定点医疗机构通过原渠道申领和购买。

2.挂号费中的诊疗费是否单独出具明细？答：全额交费患者使用现有票据，持卡就医患者使用定额诊疗费票据，不需单独出具明细。

3.特需门诊诊疗费是否纳入支付范围，如何收取？答：诊疗费超过报销标准的，按医保外上传；诊疗费符合报销标准的，按正常途径上传。

（二）门诊就医的问题1.部分医院有自己的就诊卡，患者挂号后，就诊、化验、检查、取药、治疗、收费等都要刷卡识别身份。

使用社保卡后，存在两卡共存状态，不能兼容使用同一读卡器势必给参保患者带来不便，应如何解决？答：根据持卡就医、实时结算工作要求，定点医疗机构在HIS改造完成后，应能够使用社保卡为医保患者在院内提供全程服务，院内就诊卡只为非参保人员提供服务。

2.医院普遍反应，患者因各种原因导致手中持有多本医疗手册，造成医院不能判断既往治疗、用药情况，有可能发生重复开药、超量等现象，由此受到处罚，医院不能接受，如何处理？答：医生、患者各负其责，各自承担自己的问题。

参保人员应保证《北京地区医疗机构门急诊病历手册》连续使用，因未持“社保卡”就医等个人原因造成的违反规定的医疗费用，医保基金不予支付。

医师要查看并按卫生行政管理规定书写《北京地区医疗机构门急诊病历手册》，进行处置。

未按规定查看、书写“病历手册”，造成的违反规定的医疗费用，医保基金不予支付。

有医生工作站的定点医疗机构，应由工作站系统辅助医生诊治，避免同一参保人员在本院的重复就医和取药。

3.门诊持卡结算后，请明确规范哪几类药物可开一个月量？包括社区的慢病吗？高血脂、慢性支气管炎包括在内吗？答：持卡就医、实时结算工作启动后，门诊开药量的有关规定未做调整，具体应按照原北京市劳动和社会保障局《关于调整参保职工门诊开药量等有关医疗保险问题的通知》（京劳社医发[2005]151号）文件执行。

4.在实行门诊实时结算之前，是否需将超过起付线的医疗保险参保人员费用进行上传？答：无论参保人员医疗费用是否超过起付线，所有到定点医疗机构就医的参保人员，其就诊费用明细均应上传。

5.病历手册与目前医院使用的门诊病历是否一致，用完后如何判断上次就医信息？答：继续使用现有的《北京地区医疗机构门急诊病历手册》，就医信息以病人出示的《北京地区医疗机构门急诊病历手册》为准。

6.病人就诊时，三级医院所开药物超出常规用量，下级医院是按医嘱使用还是按说明书使用，如何避免引起纠纷？答：药品的使用要符合药品目录规定，同时符合说明书规定。

7.医保病人的自费药与目录内药能否开在一张处方上，是否必须分开两张处方？答：必须分开两张处方。

8.晚间就诊时，开药量应按门诊还是急诊执行？系统是否按时间段划分是急诊还是门诊？答：急诊、门诊的界定应根据医政部门有关规定执行，医保系统不会按时间段划分急诊或门诊。

9.工伤、生育医疗费用是否持卡实时结算？答：参保人员因工伤、生育发生的医疗费用不进行持卡实时结算，仍按原结算方式操作。

10.信息系统中对于已启用社保卡的参保人员是否有提示？答：该问题需通过定点医疗机构HIS升级改造解决，凡进行过社保卡信息与院内就诊卡信息绑定的人员，再次就诊时如未使用社保卡，HIS的显示界面应给操作员相应提示。

（三）门诊特殊病种（启动住院类业务持卡就医、实时结算后执行）1.门诊特殊病种首次往卡内写数据时是否须写入所有历史数据？答：参保人员首次持“社保卡”办理住院类业务时，由定点医疗机构核对“医保手册”与系统待遇信息是否一致，不一致的，要认真查找原因，确认准确后进行卡激活，数据写入卡中。

2.已办理过门诊特殊病种审批的参保人员，发社保卡后是否还需重新办理审批？答：参保人员持卡后需要到区县经办机构将原手册中的审批信息写卡。

3.门诊特殊病就医的同时发生非特殊病种的医疗费用，如何办理结算？答：收费人员可同时采集明细信息，系统自动按普通门诊及门诊特殊病种分开结算。

4.目前门诊特殊病种参保人员的“医保手册”押在个人选定的特殊病种定点医疗机构，今后门诊特殊病患者如继续押社保卡，在其它医院的普通门、急诊就医费用如何结算？答：持卡就医、实时结算工作启动后，门诊特殊病就医时，无须押社保卡，当场完成结算。

（四）急诊留观（启动住院类业务持卡就医、实时结算后执行）1.急诊留观、门诊特殊病两类费用是否都需要锁卡和解卡？答：急诊留观办理入院登记时需要锁卡，完成费用结算的同时解卡；门诊特殊病不锁卡，当场完成费用结算。

2.参保人员急诊留观时，应按次结算还是先预交押金留观结束后一并结算？答：和普通住院一样，以预交押金的形式，待留观结束后一并结算。

3.按急诊留观操作流程，由于涉及患者最后费用分解问题，在患者就诊时必须明确是留观还是普通急诊。

普通急诊与急诊留观如何界定？答：急诊留观的标准是医疗问题，医保只是支付问题。

医生确认患者需要急诊留观，按住院流程办理就医、结算手续；确认为急诊，按普通门、急诊流程办理就医、结算手续。

4.急诊留观新政策开始执行的日期？答：待市局下发正式通知，确定新政策开始执行的时间；5.急诊留观转住院，是否需要先结算再转院?答：需要先结算急诊留观费用，接收医院按转入院办理入院手续。

6.卡结算后，急诊留观转住院的，在急诊留观时已扣除起付线，转入院以后是否需再交纳起付线？答：如为转入院的，视为一次住院，结算周期连续计算；如为新入院，需重新收取起付线。

7.急诊留观结算是否和住院一样，也按一个年度内第一次1300元，第二次及以后每次650元计算？答：急诊留观的结算和住院政策一样，包括起付线和结算期。

比如患者第一次就医时为住院，交纳起付线1300元，第二次就医时为急诊留观，应交纳起付线650元。

8.一次急诊留观结束后不到24小时，患者又再次在本院或其他医院急诊留观或住院，是否再扣除一次起付线？答：急诊留观按住院政策执行，包括起付线和结算期。

一次急诊留观结束后完成费用结算，再次收入急诊留观后按新入院办理，需再交纳一次起付线，与留观结束后再次返回医院的时间无关。

9.持卡就医、实时结算工作启动后，在过渡期的急诊留观能否现金结账？答：住院类业务持卡就医、实时结算工作启动前，急诊留观全额现金结算，事后办理手工报销。

（五）退费的问题1.如果病人来退费，药品目录或价格已经发生更改怎么办？答：系统会自动按退费交易原发生时点的目录和价格进行退费计算。

2.由于住院、过敏或其他原因导致患者退费，退的费用是现金还是个人帐户？患者待遇如何修改？答：退现金，改待遇，系统自动计算，退费操作必须在网络联通条件下才能办理。

3.患者跨年退费如何操作?答：退费冲减原待遇，新交易按结算时间计算待遇。

4.医保住院病人退费重新结算不用打印负票，门诊为什么必须打印？如果政策要求必须打印，就意味着对其他公疗自费病人的退费处理也要变成打印负票，否则系统会乱。

退费时收回原收据，开出红冲收据不符合财务制度，应如何处理？答：持卡结算的参保人员办理退费时，必须打印负值票据，因为退给患者金额与患者实交现金数额可能不一致，部分费用可能会退还医保基金。

5.退费界面中退费金额显示的数据是什么？答：退费机制较为繁琐，退费界面的金额显示应为“核心组件”的反馈内容。

(六）系统建设和数据上传1.当HIS故障时，通知患者择日办理重新结算，如果结算时患者不在红名单中如何处理？答：参保人员全额交费，定点医疗机构上传费用明细信息，参保人员事后办理手工报销。

2.HIS通过实验室认证后下一步将如何操作，何时可以提交现场认证？答：HIS通过实验室认证后，因实时结算工作会对医院内部的工作流程产生影响，医院需提出新的业务需求,并由HIS开发商按新需求进行系统改造。

同时HIS开发商要按首信下发的现场验收测试点进行测试, 上传测试数据达到500条以上后,可提请现场验收。

3.“红名单”因网络原因未能完成更新，系统会有错误提示吗？平时如何查询院端使用的“红名单”是否最新版本？红名单的确认是否必须在首信服务器上进行？答：有关红名单的问题，都应在首信的系统中解决。

红名单可用与否在系统中有明确提示。

具体问题首信在系统操作培训中会详细说明。

4.少数民族病人（姓名中有特殊字符的如：阿凡提.买买提）,进行数据上传时出错，如何解决？答：这个问题首信系统已进行改造，请医疗机构检查自己的HIS是否有问题，自行处理。

5.中草药的项目该如何维护？每项中草药的收费项目等级该如何确定？答：在HIS和首信系统之间需要建立一一对应的对照关系，只要在首信系统里的项目规格字段中增加中草药名称，并与HIS的明细一一对应即可。

6.结算后48小时内上传结算数据到医疗保险信息系统，双休日、节假日超过48小时如何规定？答：目前按48小时执行，如有变化另行通知。

7.医保专网断开时在哪个界面中有提示？答：在收费界面调用核心组件时，如医保专网断开，系统会有提示。

8.持卡实时结算开始时，医院系统接口没有改造完怎么办？答：暂时使用首信公司开发的软件进行结算，待HIS改造完毕并通过认证后再进行系统切换。

9.社保卡挂失后，卡号是否会发生变化？答：社保卡卡号为12位，当发生卡片挂失补卡换卡时，卡号会发生变化；但其前9位标示一个人，补卡换卡时不变。

要求医院对于卡片应用时（如持卡取药）必须使用12位卡号进行判断；对于个人应用时（如调用个人就诊记录）必须使用前9位进行检索。

10.社保卡与院内就诊卡关联时，以谁的信息为准？答：社保卡发行时，参保人基本信息进行过比对确认，相对准确，要求医院在进行院内卡与社保卡关联时，患者基本信息必须使用社保卡记录的信息，以避免患者基本信息错误造成的纠纷。

11.HIS中“门诊诊疗费”如何对照？答：挂号时使用的“门诊诊疗费”的HIS项目名称一定要与三大目录对照时的HIS名称一致，否则医保系统会提示找不到相应的“门诊诊疗费”。

12.“简易门诊”挂号费是否需要采集？答：部分医院挂号时存在“简易门诊”，只收取0.5元的挂号费，不收取门诊诊疗费，进行此种挂号时如进行费用结算，必须采集实收的挂号费。

13.HIS结算界面应显示什么信息？答：由于门诊实时结算医院垫付医保基金负担部分，展示给操作员的HIS系统结算界面应当体现应收、实收以及医保退费等相关信息；尤其是退费业务，应准确显示退费额度等信息。