TAPP手术方法
经腹腔腹膜前腹腔镜疝修补术(TAPP)和无张力疝修补术治疗成人 腹股沟疝的效果对比
经腹腔腹膜前腹腔镜疝修补术（TAPP）和无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝的效果对比腹股沟疝是一种常见的疾病，它通常发生在腹股沟区域，是由于腹肌薄弱或者损伤造成的腹腔内的器官突出到腹股沟区域形成的疝。
而在治疗腹股沟疝的方法中，经腹腔腹膜前腹腔镜疝修补术（TAPP）和无张力疝修补术是两种常见的手术方式。
本文将对这两种手术进行效果对比，以便读者更好地了解这两种手术方式的优劣。
一、TAPP手术经腹腔腹膜前腹腔镜疝修补术（TAPP）是一种通过腹腔镜在腹腔内进行手术的方法。
TAPP手术是将腹腔镜插入腹壁内，通过摄像技术在内部观察腹腔器官和疝囊状突出物，然后修补腹股沟疝，最后将疝囊置入腹腔内。
TAPP手术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，因此在临床上得到了广泛的应用。
TAPP手术治疗腹股沟疝的效果非常明显，在手术后，患者的疼痛感明显减轻，疝囊也得到了有效的修补。
而且TAPP手术对于腹股沟疝的复发率也比较低，大大提高了患者的生活质量。
TAPP手术在治疗腹股沟疝方面是一种非常有效的手术方式。
二、无张力疝修补术无张力疝修补术是一种通过对腹壁进行修补，减少对腹腔内压力，减少对腹腔内器官的牵拉，提高了腹腔内压的手术方法。
该方法不使用局部张力，因此无张力疝修补术能够减少患者术后的疼痛感，并且能够减少局部组织的损伤，术后恢复更为迅速。
无张力疝修补术与传统的张力修补术相比，有着明显的优势。
通过改善局部组织的修复，减少了术后组织粘连的风险，减少了术后的疼痛感，提高了治疗的效果。
三、TAPP手术与无张力疝修补术的效果对比虽然TAPP手术和无张力疝修补术都是治疗腹股沟疝的有效手术方式，但它们各自也有着不同的优势。
就效果而言，TAPP手术是通过腹腔镜直接观察腹腔内器官和疝囊，修补疝囊，并将其置于腹腔内，术后症状缓解快，复发率低。
而无张力疝修补术是通过改善腹壁的修复，减少术后的疼痛感，提高了术后的效果。
在术后的恢复期方面，TAPP手术恢复期相对较短，术后症状得到明显改善，术后患者的生活质量也得到了提高。
图文详解TAPP手术要点和技巧
图文详解TAPP手术要点和技巧导读疝修补术是最常见的外科手术之一。
腹腔镜方法治疗腹股沟疝的优势虽然在10年前就被证实，但是至今仍有争议。
此外，微创方法[ 经腹膜前疝修补术（TAPP）与完全腹膜外疝修补术（TEP）] 也是有争议的。
本文中，来自法国Les Bonnettes医院的R. Moldovanu等讨论了TAPP过程中的技巧和相关经验。
01禁忌证和适应证TAPP在理论上适用于任何疝的修补，包括绞窄疝和嵌顿疝，主要取决于外科医生的临床判断和手术技能。
TAPP 指南中的禁忌证包括：根治性前列腺切除术后大的阴囊疝；TAPP对小孩患者也是禁忌。
然而，对于年轻患者（18-30 岁）和女性，由于较低的复发率而被推荐。
此外，全身麻醉的禁忌证如心脏血管疾病、肺部疾病等以及腹膜粘连等也是腹腔镜手术的禁忌证。
麻醉和手术室布局02患者仰卧位，15ºTrendelenburg倾斜，双臂沿着身体内收，对单侧的疝亦是如此。
全身麻醉，根据最新的欧洲疝指南，不常规使用抗生素预防感染。
本文作者也完全同意欧洲指南，即基于患者的伤口感染风险因素（复发、高龄、免疫抑制等）和手术因素（长期的手术时间和引流管的使用）选择性使用抗生素预防。
腹腔镜设备放置于患者足部，外科医生从对面进行手术操作，手术助手站立于外科医生对面（图1）。
图1. 右侧腹股沟疝手术室设置鉴于双侧疝的发生率为15%~22%，所以患者手臂的位置是非常重要的，因为它允许从双侧行疝修补术，这是一个非常重要的技巧要点；两套腹腔镜设备的使用，可以简化对双侧疝手术时的房间设置，避免改变整个腹腔镜的位置，也更符合外科医生和手术助手的人体学原理。
03 气腹建立及套管位置利用气腹针充入二氧化碳建立气腹。
既往有手术史的患者和脐疝患者经常使用开放手术。
研究者将10mm套管针在脐位置置入，其他两个5mm套管针在锁骨中线脐水平一下1~2cm位置置入（图2）。
在腹腔镜视野下插入套管针以避免内脏或上腹部血管的损伤。
TAPP、TEP的操作步骤和规范要求有哪些？(二)
TAPP、TEP的操作步骤和规范要求有哪些？经腹腹膜前修补术怎么做？TAPP、TEP的操作步骤和规范要求有哪些？TAPP、TEP的操作步骤和规范要求有哪些？接下来，就带你来了解一下吧！一、经腹腹膜前修补术（TAPP）术前准备与开放式手术相同麻醉和体位建议气管内插管，全身麻醉。
头低脚高10~15度平卧位。
术者位于患侧的对侧进行操作，助手位于患侧或头侧持镜。
监视器置于手术台下方正中。
手术步骤1、套管穿刺脐孔穿刺，建立CO2气腹至15mmHg。
常规置入三个套管：脐孔置10-12mm套管放置30度腹腔镜头，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平分别置入5mm套管作为操作孔。
双侧疝时两侧的套管应置于对称的位置。
2、腹腔探查进入腹腔后，首先要辨认5条皱襞和2个陷窝：位于中央的是脐中皱襞，这是中线的标志。
脐中皱襞的两侧是脐内侧皱襞，脐内侧皱襞的外侧是脐外侧皱襞，其后方是腹壁下动静脉。
这5条皱襞将该部位的腹膜前区域分成三个陷窝：①膀胱上窝：位于两条脐内侧皱襞之间，里面有膀胱，前方有腹直肌保护；②内侧陷窝：位于脐内侧皱襞与脐外侧皱襞之间，是腹股沟直疝突出的部位；③外侧陷窝：位于脐外侧皱襞的外侧，是腹股沟斜疝突出的部位。
其次观察疝的部位、大小、内容物等以及有无对侧的“隐匿疝”，并记录疝的类型和分型。
3、腹膜切开在疝缺损上缘自脐内侧皱襞至髂前上嵴切开腹膜，游离上、下缘的腹膜瓣，进入腹膜前间隙。
有两点需注意：①内侧不能超过脐内侧皱襞，以免损伤膀胱；②切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动静脉。
所有的操作均在腹横筋膜后方进行，无需打开腹横筋膜。
4、疝囊的处理（1）斜疝疝囊：位于腹壁下动脉的外侧，由内环口进入腹股沟管，其后方有输精管和精索血管，疝囊外如有“脂肪瘤”应该切除，否则“脂肪瘤”会滑入腹股沟管，引起类似“腹膜外滑疝”的复发。
将斜疝疝囊从腹股沟管内拉出并向腹腔内高位回纳，回纳后的疝囊无需高位结扎。
将疝囊自内环口水平与其后方的精索血管和输精管分离约5-6cm左右，这种“超高位”游离疝囊的方法称为“精索的腹壁化”（Perietalization of spermatic cord），“腹壁化”的目的是保证足够大的补片能够平铺在精索成份上而不会蜷曲。
TAPP“七”步法解说
• 解决方法是：用这一补片自带的内包装塑 料膜，剪下来，（剪成比补片略小1-2cm大 小，将带钩的一面向外侧）将两层膜放在 一起卷起来，先将上方放好，然后，像放 卷帘一样，慢慢放下来。如下图。
TAPP手术精品“七步法”解说
眉山市中医医院普外科 张国柱副主任医师
• 陈双教授（中山大学附属六院）的“腔镜 腹股沟疝修补TAPP（七步法）”，的确有
很多反响，近来又再次聆听教授的口授与 演示，力求将TAPP手术学深学好，搞清有 关理念，练好手艺，然后为大家服务好。
一、腔镜简史
• 上世纪的80年代的腹腔镜技术，改变了外科历 史，从技术层面和治疗层面都是一次飞跃。
完成手术前，拔除脐孔的大套管，这个孔一 定要缝合。以免发生拔套管孔疝。
在今天拼爹的年代，外科手术拼什么，细节！ 还是细节！
第6步 放补片，缝合关闭腹膜
无论是TAPP还是TEP都是腹膜前间隙进行操 作的，手术原理都是用较大张的补片覆盖整 个肌耻骨孔。这样可以治疗和防止斜疝、直 疝和股疝。
• （上图，为巴德的3D补片，分左右，像Bre 一样）
• 要点：补片要够大，要铺平，特别是在 下方若卷曲。是造成腔镜术后疝复发的原 因。
• 上、下两个图比较出套管放置不同两手操作 的交角也不同。
第2步，划眉毛，即在腹股沟疝上方横行 切开腹膜
• 具体说，就是在疝的内口上方，1cm上切开 腹膜。犹如在眼睛的上方，划（开）出一 条固称为“划眉毛”，所以称为“划眉 毛”。划眉毛的长度，向外至髂前上棘， 向内不要脐内侧皱襞。这一操作过程会跨 越腹壁下血管，处理方法是就是用钳提拉 腹膜，由于CO2气腹的存在，可让血管的前 方进些气体，以保证“划眉毛”的过程安 全。
TAPP手术技巧
腹膜前间隙的分离
腹膜前间隙的分离范围大致为：内侧至耻骨联 合，外侧至腰大肌和髂前上棘上方至联合肌腱 上至少3cm，内下方至 耻骨梳韧带和闭孔水平， 外下方至精索成ห้องสมุดไป่ตู้腹壁 化
补片的覆盖范围
内界为腹直肌，外界为髂腰肌，上界为联合肌 腱，下界为耻骨支和耻骨梳韧带，这个被肌肉 和耻骨围成的区域称为肌耻骨孔。肌耻骨孔内 没有肌层结构，只有一层腹横筋膜抵挡腹腔内 全部的压力。补片修复的 原则就是要代替腹横筋膜 来覆盖住整个肌耻骨孔并 与周围的肌性和骨性组织 有一定的重叠。
补片的固定
补片是否需要固定有不同的看法，目前较为普 遍的观点是除了较大的直疝以外（大于4cm） 都可以不固定补片，条件是选用足够大的补片 （10~15cm）。补片的固定可采用缝合、疝固 定器、纤维蛋白胶等各种方法。如果采用前两 种方法，必须注意只有四个结构是可以用来固 定补片的：联合肌腱、腹直肌、陷窝韧带、耻 骨梳韧带。严禁在危险三角、死亡冠、神经区 域内钉合补片。
斜疝疝囊的处理
精索成分的腹壁化 尽可能将疝囊完整剥离， 但对于某些较大、病程较 长的斜疝疝囊，可横断疝 囊，远端旷置 横断疝囊口必须关闭
直疝疝囊处理
直疝患者直疝三角处的腹横筋膜明显增厚，称 为“假性疝囊”，不要误认为是疝囊而强行剥 离。较大的直疝在将疝囊从直疝三角内剥离后 会留有一个空腔，可将 “假性疝囊”拉出后与耻 骨结节骨膜或耻骨梳韧带 钉合固定，既可将松弛的 腹横筋膜拉紧，又可以降 低术后血清肿的发生率。
TAPP手术技巧
套管穿刺
脐孔置10mm套管放置30度腹腔镜头，患侧腹 直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平 分别置入5mm套管作为操作孔，三个戳孔构成 以疝为圆心的同心弧。双侧疝时两侧的套管应 置于对称的位置。
《TAPP手术技巧》课件
手术器械卡顿
手术器械卡顿会影响手术的进行，及时解决是必要的。
摄影角度和光线
选择合适的摄影角度和光线条件，确保手术过程的清晰记录。
操作技巧的实践和演示
1
模拟手术实践
通过模拟手术实践，让学员熟悉
专家现场演示
2
TAPP手术的整个操作流程。
请来著名外科专家进行现场演示，分
术前准备和评估
患者的术前准备和疾病评估 是确保手术顺利进行的关键。
TAPP手术的步骤和操作流程
1
建立腹腔镜入路
2
通过腹腔镜入路，观察腹腔内器官的
状况，为手术做好准备。
3
插入腹腔镜工作孔
4
插入腹腔镜工作孔，进行疝修补手术。
麻醉和体位
患者进行全麻，采取俯卧位，确保手 术的舒适和安全。
完整解剖腹壁和腹腔
《TAPP手术技巧》PPT课 件
手术技巧对于TAPP手术的成功至关重要。在本次课件中，我们将深入探讨 TAPP手术的定义、操作流程和关键技巧，以及解决常见问题和摄影事项。
手术技巧的重要性
1 提高成功率
优秀的手术技巧可以大大提高TAPP手术 的成功率，减少手术并发症。
2 缩短手术时间
熟练掌握手术技巧可以有效缩短手术时间， 减轻患者的手术压合适的手术技巧可以减少手术创伤， 促进术后恢复的快速进行。
优秀的手术技巧是外科医生专业形象的重 要体现，让患者充满信心。
TAPP手术的定义和背景知识
什么是TAPP手术？
TAPP手术是腹腔镜下腹侧视 解剖法，常用于治疗腹腔内 疝。
为什么选择TAPP手 术？
TAPP手术具有显露清晰、控 制简单、并发症少等优点。
经腹腹膜前修补手术(TAPP)
经腹腹膜前修补手术（TAPP）经腹腹膜前修补手术（Transabdominal preperitoneal，TAPP）于1992年首次报道，其本质是利用腹腔镜器械、通过后经路所进行的一种腹膜前腹股沟疝修补手术，其特点是先进入腹腔，打开腹膜后将疝囊回纳，在腹膜前间隙植入补片，覆盖肌耻骨孔，最后再关闭腹膜。
第一节手术适应证和禁忌证【适应证】1.腹横筋膜薄弱的患者，如中老年患者、直疝或复合疝患者等。
2.腹内压增高的患者，如存在慢性支气管炎、便秘、前列腺肥大等合并症的患者。
3.希望尽快恢复体力活动的患者。
4.双侧疝和复发疝患者。
【禁忌证】1.不能耐受全麻的患者。
2.腹腔内广泛粘连无法分离的患者。
3.腹腔内感染、腹膜炎患者。
4．绞窄性腹股沟疝患者。
5．不适宜植入补片的患者。
第二节手术方法【术前准备】与开放式手术相同【麻醉】首选气管内插管，全身麻醉。
也有椎管内麻醉的报道。
【体位】头低脚高10~15度平卧位。
患侧手臂外展供静脉输液用，对侧手臂内置与身体平行。
双侧疝时两侧手臂均内置，静脉输液可通过足背静脉进行。
术者位于患侧的对侧进行操作，助手位于患侧持镜。
监视器置于手术台下方正中（图1-1）。
图1-1 手术室布局（右侧疝）【手术步骤】1．套管穿刺：脐孔穿刺，建立CO2气腹至12~15mmHg。
常规置入三个套管：脐孔置10mm套管放置30度腹腔镜头，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平分别置入5mm套管作为操作孔，三个戳孔构成以疝为圆心的同心弧（图1-2）。
双侧疝时两侧的套管应置于对称的位置。
图1-2 套管穿刺部位（右侧疝）2．腹腔探查：进入腹腔后，首先要辨认5条脐韧带和3个陷窝（图1-3），其次观察疝的部位、大小、内容物等以及有无对侧的“隐匿疝”，并记录疝的类型和分型。
1）脐韧带：（1）脐正中韧带（Fold umbilical median）：脐正中韧带位于中央，是中线的标志。
该韧带是腹膜在正中线上膀胱底部到脐之间形成的皱襞，是脐尿管闭塞后的残留痕迹，通常不会很明显。
TAPP与开放式无张力疝修补术的效果比较分析
TAPP与开放式无张力疝修补术的效果比较分析TAPP与开放式无张力疝修补术是治疗腹股沟疝的两种常见手术方法。
它们在手术操作方式、材料选择、手术切口和术后恢复等方面存在差异。
本文旨在比较分析TAPP和开放式无张力疝修补术的效果，以帮助医生和患者选择合适的手术方法。
TAPP全称为经腹腔镜治疗腹股沟疝术（TransAbdominal PrePeritoneal），是通过在腹壁上做3-4个小孔，插入腹腔镜器械，将网片置入腹腔，然后置于腹膜前间隙修补腹股沟疝。
而开放式无张力疝修补术，则是通过在疝囊改造和无张力网片修补的基础上，选择开放手术方法进行腹股沟疝修补。
从手术操作方式来看，TAPP对患者的侵袭性较小。
它通过腹腔镜技术进行，避免了对腹壁的大范围切割，术后疼痛明显减轻，术后切口愈合快，患者恢复时间短，术后并发症发生率低。
而开放式无张力疝修补术则需要进行腹壁切割，术后可能会出现切口疼痛、伤口感染、术后腹壁疝或疤痕增生等并发症。
从材料选择上来看，TAPP和开放式无张力疝修补术均采用了无张力网片来修复腹股沟疝。
无张力网片具有强度高、耐久性好、生物相容性佳等优点，可以有效支撑肌肉组织，减少术后再疝的风险。
两种手术方法在网片选择上并无差异。
从手术切口上来看，TAPP通过腹腔镜操作，只需在腹壁上做3-4个小孔，创伤小。
而开放式无张力疝修补术则需要对皮肤和腹壁进行较大范围的切割，创伤较大。
对于一些病情复杂或合并疝囊粘连严重的患者，开放式手术更容易清除粘连组织，并做到完全修复，但术后疼痛和切口愈合时间相对较长。
从术后恢复来看，TAPP相对于开放式无张力疝修补术，恢复时间更短，术后疼痛减轻，可早期行动，术后并发症发生率也较低。
而开放式无张力疝修补术恢复过程需要更长时间，切口愈合时间较长，术后需要限制活动，术后并发症发生率相对较高。
TAPP相对于开放式无张力疝修补术具有更小的侵袭性、更短的手术时间、更快的术后恢复以及更少的并发症。
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1。
简史
腹腔镜疝修补术（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）在1982年就有了报道，不过当时Ger医生是直接钳闭疝囊,没有用补片加强腹膜前。
目前我们所用的腹腔镜疝修补术是从20世纪90年代初起步的。
1991年，Arregui首次报道了经腹腔途径腹膜前补片置入术（transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP)。
公元1992年,Fitzgibbongs首次实施了腹腔内网片修补术（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）。
公元1993年，Phillips、Mckernan 及Law各自实施了全腹膜外补片修补术（totally extraperitoneal prosthetic, TEP）。
陕西省人民医院普通外科刘瑞廷
2. 腹腔镜疝修补术出现的意义
腹腔镜疝修补术到目前还是有争议的,但争议的声音好像越来越小.越来越多的RCT显示腹腔镜疝修补术和开放式疝修补术相比，有更快的术后恢复，更低的复发率，更低的疼痛不适率，同时兼有切口小、美观和探查对侧疝、隐匿疝和股疝的优点。
腹腔镜疝修补术的开展也使得腹膜前修补得到了迅猛的推广。
因为在开展腹腔镜疝修补术前，“外科医生对于腹股沟管后壁几乎一无所知，它隐藏在医生的视野之外”(W. J。
L YTLE,1945）。
大部分医生很难相像PHS补片或者Kugel补片放在腹膜前是个什么情形，所以就觉得腹膜前技术很难。
但自从有了腹腔镜技术，大家何以很清楚的看到腹膜前的结构，进而对其解剖有了一个直观的正确的认识。
即使大部分医生不做腹腔镜疝修补术,这种对腹膜前解剖的认识，对于他们做开放式后入路腹膜前修补术也有莫大的帮助。
目前，国内外也出现了机器人做TAPP的报道，除了费用昂贵外,机器人手术彰显了很多优势,如三维立体画面、操作杆可以关节样弯曲而灵活异常等.
3。
TAPP的手术步骤：
①戳孔位置：
一般选用脐孔(10mm）做为观察孔，在脐平面的稍下的两层腹直肌外缘各打一个5mm的操作孔。
如果是单侧疝，也可以将健侧的操作孔移至脐下5cm处。
②腹膜的切开:
进人腹腔后，首先要辨认5条韧带:①脐中韧带：位于中线，是脐尿管闭塞后的残留痕迹;②脐内侧韧带：是覆盖在闭塞的脐动脉表面的腹膜皱褶，位于脐中韧带的两侧，膀胧位于两条脐内侧韧带之间;③脐外侧韧带:是覆盖在腹壁下动脉表面的腹膜皱褶，位于脐内侧韧带的外侧。
通常在疝缺损上缘3cm弧形切开腹膜,内侧不能超过脐内侧韧带,以免损伤膀胧,切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动脉。
③疝囊的分离：
斜疝疝囊突入内环口，疝囊外往往会有一些脂肪组织或“脂肪瘤”，较大的“脂肪瘤”应予切除，否则“脂肪瘤"会滑入腹股沟管，引起类似滑疝的复发。
斜疝疝囊应尽可能剥离，残留的疝囊会增加血清肿的概率，但与精索粘连致密的大疝囊宜横断，强行剥离会引起术后阴囊血肿。
腹腔镜手术中，精索须充分“盆壁化”(perietalization）,即将疝囊与后方的精索血管及输精管充分游离6～8cm，这一步骤非常重要,否则补片会覆盖在疝囊上，引起斜疝的复发。
同时要注意的是，男性患者疝囊的内下侧是输精管，外下侧是睾丸动静脉，剥离疝囊时勿粗暴分离而导致损伤。
直疝疝囊位于直疝三角内，须将疝囊和腹膜前脂肪组织完全从直疝三角中分离出来，并显露其后方的耻骨结节和耻骨梳韧带。
直疝处的腹横筋膜第一层明显增厚,称为“假性疝囊”，不要误认为是疝囊而强行剥离。
股疝疝囊位于股环内,前方是骼耻束,后方是耻骨梳韧带，内侧是陷窝韧带，必须充分解剖暴露这3个结构，以免术中遗漏股疝。
④腹膜前间隙的分离:
腹膜前间隙的分离范围为内至耻骨联合，外至腰大肌和骼前上棘,上至联合肌健上至少3cm，内下方至耻骨梳韧带下3cm，外下方至精索“盆壁化"6~8cm，以保证能植入10cm×15cm的补片。
⑤补片的平铺和固定:
通常选用10cm×15cm的补片，根据患者情况进行适当修剪.补片过小是术后复发的重要原因之一。
补片的固定可采用疝固定器或缝合的方法。
补片应与腹直肌、耻骨梳韧带和联合肌健固定，其中与耻骨结节的覆盖和固定尤为重要，因为绝大部分的复发都发生在耻骨结节旁的直疝三角内。
双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间隙,使两侧的腹膜前间隙相通,补片的内侧在耻骨联合处交叉重叠.钉合补片上方时应避免损伤腹壁下动脉,钉合下方时应避开死亡冠、危险三角和疼痛三角区域。
通常补片平铺于精索上，尽可能展平，卷曲的补片会引起术后复发。
也可将补片剪一小口，包绕精索后再行固定,相当于在加强腹股沟管后壁的同时进行了内环口的整形。
由于钉合器钉合补片可能会引起术后疼痛，目前国外有采用纤维蛋白胶水的方法来粘合补片。
⑥腹膜的关闭:
可用钉合或缝合的方法来关闭腹膜.腹膜应充分关闭，避免补片与腹腔内容物接触,否则可能引起术后肠梗阻，甚至肠漏。
4.TEP的手术步骤：
①戳孔位置：
有多种选择，可以向前述的TAPP的戳孔一样，也可以在脐下的下腹正中线上等分三个孔。
这几种方式各有优缺点.
②进入并建立腹膜前间隙:
在脐下1cm左右的第一个戳孔很重要。
先做一个12mm的皮肤横切口，要稍偏一些。
分开皮下脂肪，显露腹直肌前鞘。
提起腹直肌前鞘,做一个横向切口，在切开的前鞘上预留一根0号薇乔线。
纵向分开腹直肌,显露腹直肌后鞘。
沿着后鞘置入去掉内芯的10mm戳卡。
用30度镜直视镜推，直至显示正确的腹膜前间隙层面。
继续向前分离至耻骨结节和显示出Cooper 韧带。
然后在直视下分别置入第二、三个戳卡。
③疝囊的分离：同TAPP。
④腹膜前间隙的分离：同TAPP.
⑤补片的平铺和固定:同TAPP.
⑥放气，撤出戳卡，手术结束。
5.腹腔镜疝修补术的几个手术技巧：
①一定要进入正确的手术层面。
如果腹横筋膜分三层的话，腹腔镜疝修补的正确层次应在腹横筋膜第二层和腹膜之间，也就是腹膜前脂肪和腹膜之间(如果你习惯腹横筋膜分两层，正确的层次应为“腹横筋膜浅层和腹膜之间”）。
因为腹膜前的毛细血管网和腹壁下动静脉基本上都分别在腹膜前脂肪层。
如果你的层次太浅，你会感到在脂肪中寻找层次，视野下出渗血较大，“祖国山河一片红”，甚至把腹壁下动静脉游离在下面，极易误伤。
如果你的层次深了,势必损伤腹膜，引起漏气,腹膜上抬,你的操作空间缩小，有时被迫中转,改做TAPP。
②固定补片时不是钉子越多越好。
很多刚开始做TAPP的医生唯恐补片固定的不好而造成补片移位和疝复发，所以就拼命用钉枪固定,甚至在疼痛三角区域进行钉合。
目前我们常用的钉枪也有两种，一种是强生公司的EMS，还有一种是泰科公司的螺旋钉。
都是不可吸收的钛金属材料。
要将一张平片的固定不移位，理论上一枚钉就可以了。
考虑到腹膜前间隙是有一个比较复杂弯曲的，只有一枚钉合的补片可能不会移位，但是有可能旋转和折叠，也会造成补片的覆盖不全和疝的复发。
所
以至少要有三枚钉,一枚钉在Cooper韧带上，确保补片可以嵌在耻骨后腹膜前间隙,另两枚钉在内环口上方2～3cm处腹壁筋肉层,来固定补片的上方,确保补片不会发生旋转和大范围的折叠。
而在临床实践中，我们往往要根据患者的情况（特别是直疝)钉合3~5枚钉子.TAPP 时往往需要5枚钉子,3枚在补片上部的左、中、右，2枚在Cooper韧带上。
TEP一般3枚钉子就够了.
③腹腔镜疝修补术的创伤是比较大的。
虽然术后的疤痕只有腹壁上的三个小孔，但是我们要知道，为了建立腹膜前间隙，术中的游离范围远大于开发式手术。
这就更要求我们在游离时不要追求更大的范围，分离要轻柔，避免不必要的损伤。
一定要寻找正确的层次，妥善处理疝囊，尽量缩小损伤。
④要更正“腹腔镜疝修补术”一定优于开放式疝修补术的错误观点。
从目前各国的大型RCT研究报告中,腹腔镜疝修补术的整体优势不一定比开放式疝修补术大。
只是在术后疼痛、异物感和腹壁顺应性中占了一定优势。
但是腹腔镜手术给了我们清晰而放大的视野，让我们对腹膜前解剖有了很直观的观察，这对我们进一步理解疝和做好开发式疝手术有着莫大的帮助。
⑤要小心分离“凹间韧带”。
在腹腔镜疝修补术中，让医生感到最纠结的可能就是分离和拖回疝囊了。
其实大家还忽略了另一个纠结的地方——“凹间韧带”，特别是做TEP.我们在开发式手术中很难去看到和体会凹间韧带.但是在TEP手术时,凹间韧带的出现率还是很高的，特别是小于40岁的年轻患者中.凹间韧带在镜下呈现为很致密的膜性结构，走行往往位于Reitzus间隙和Borgros间隙的交界处,有时会拐弯横行到髂前上棘处.凹间韧带的分离往往要用剪刀，钝性分离很难，并且凹间韧带下缘和腹膜粘连融合，分离过低会造成腹膜的破裂和漏气。
⑥分离的腹膜前间隙的腹膜返折线要平直。
在TAPP中，我们往往要用钉枪固定补片，这个问题还不突出.但是在TEP中,我们对于小于4cm的缺损的补片往往不固定,这就要求我们在建立腹膜前间隙时一定要“细致”,因为过大的间隙可能造成术后补片的移位，尽管有腹膜压力的固定作用。
所以，我们在建立腹膜间隙时,最好将腹膜返折线做的“平直”，同时不要把腹膜前间隙做的过大,二是要稍微小于我们已经修剪好的补片,待补片置入后，再将腹膜返折线稍作分离，和腹前壁一起将补片“卡”在中间。