中枢神经系统(CNS)感染的治疗原则

中枢神经系统(CNS)感染的治疗原则1.Meningitis：为脑膜的发炎反应，可在CSF中找到WBC (通常≥5/μl) 。

⏹急性的脑膜炎，其临床病程为数小时到数天，非常快，症状以fever、headache、confusion、和coma为主较常见meningeal irritation，少有focal signs。

⏹慢性的脑膜炎发作可长达数个礼拜到数个月之久。

2.Encephalitis: 在早期便会出现decreased mentality，如confusion、stupor，但meningeal signs较少，临床上很难和meningitis区分。

若病人在acute stage时，其脑膜炎的影响很少，但consciousness不对时，便要怀疑是否为encephalitis，若真的无法区分，便称作meningo-encephalitis。

⏹Meningitis容易且很快可被诊断出来，只要有想到，很容易早期治疗。

⏹早期诊断早期治疗，对预后很重要。

⏹Initial Symptoms in Patients with Meningitis (Mandell 5th ed, 2000)Headache 90 %Fever 90 %Meningismus 85 %Altered sensorium >80 %Kernig's, Brudzinski's sign 50 %Vomiting 35 %Seizure 30 %Focal findings 10-20 %Papilledema <1 %Symptoms and signs in bacterial meningitis:⏹Bacterial meningitis常见的症状有：头痛、发烧、meningismus，任何一个病人有以上三种症状，第一个要想到是meningitis。

所以颈部一定要摸摸看，是否有neck stiffness。

⏹另外还可能有：Brudzinski‘s sign、Kernig’s sign、感觉异常、呕吐、seizure、petechiae、focal signs、papilledema等。

Papilledema在acute stage少见，大部份是chronic meningitis比较多。

⏹Neck stiffness在僵直性脊椎炎、DJD退化性关节炎侵犯到C-spine、或陈旧性中风，也会出现。

⏹Kernig's sign是病人躺着，使hip knee joint flexion，此时将小腿抬起来时会有resistance。

Brudzinski's sign是将病人颈部抬高时，脚会缩回。

Lumbar puncture (LP)⏹作lumbar puncture时opening pressure（正常人约180-200mmH2O）和closing pressure都要测量。

⏹检体要送cell count、biochemistries、lactate、Gram stain、acid faststain、india ink、cultures和cryptococcal antigen。

在做lumbar puncture之前须要考虑:⏹Coma、focal sign、dilated and nonreactive pupil表示有脑神经的侵犯，要怀疑有局部的伤害。

⏹Posterior fossa lesions：包括有cranial-nerve abnormalities、vomiting、gait disturbance、cerebellar deficit。

⏹Papilledema：为慢性，为IICP的症状。

⏹在作lumbar puncture之前要先作CT scan，免得puncture之后造成brainherniation。

为避免brain herniation可以使用以下的方法：Mannitol，20分钟内快速滴完；intubation、hyperventilation，可快速见到效果，把PaCO2降到25-30mmHg；用小一点的针作。

在bacterial meningitis中CSF的异常:⏹大部份opening pressure都会升高。

⏹需同时测serum glucose，以作为比较，例如CSF glucose为100 mg/dL，可能正常，但在一个DM的患者serum glucose为400 mg/dL，这样的CSF glucose就有问题了。

⏹CSF/serum glucose ratio在bacterial meningitis一般小于0.31，但当ratio小于0.5时就要高度怀疑有septic meningitis，septicmeningitis的病原可以是TB、cryptococcus，这些微生物会消耗glucose，少数的virus也会引起低的glucose level。

⏹任何CNS condition，包括seizure、meningitis、epilepsy、cancer都会使CSF中的protein增高。

⏹CSF中主要有PMN predominance。

Rapid diagnosis of CSF:⏹CSF收集时要分管来装，不要一次一管，因为puncture时可能不顺利，而使第一管因有trauma而RBC、WBC皆升高，所以送第一管作culture最好。

⏹第二、三管再送cell count。

⏹最好在多留一管约10或15 cc作为备用的。

⏹Lactate是乳酸发酵产物，TB或fungus和细菌行无氧呼吸，因此lactate大于35 mg/dl，可能有这些感染。

若lactate小于35 mg/dL，比较倾向于aseptic meningitis。

⏹若culture作不出来时，可以直接去侦测CSF中的抗原，如pneumococcus、H. influenzae、meningococcus、group B streptococcus可以作coagglutination test。

CSF abnormalities in bacterial vs viral meningitis:⏹Bacterial meningitis的opening pressure会很高，且会有PMNpredominant的现象。

⏹Predominant是以50﹪作分界。

⏹在非常early stage的viral meningitis可以是PMN predominant，但在临床上不像bacterial meningitis那么toxic，因此在viralmeningitis早期有PMN predominant的情形时，6-12小时内要再作一次lumbar puncture，看看有无conversion。

⏹Viral meningitis的人其glucose不会太低，CSF/serum ratio较好，protein小于200，但中间仍有灰色地带，得靠临床经验了。

Most Common Cause of Bacterial Meningitis in Adults:18-50 yr⏹S. pneumoniae⏹N. meningitidis>50 yr⏹S. pneumoniae⏹N. meningitidis⏹L. monocytogenes⏹aerobic gram-negative bacilli (e.g. KP)Immunocompromised State⏹S. pneumoniae⏹N. meningitidis⏹L. monocytogenes⏹aerobic gram-negative bacilli (including Pseudomonas aeruginosa)处理meningitis的病人:⏹首先要先确定是acute、subacute、或chronic，区别的方法只有用historytaking去决定。

⏹当确定是acute后看看病人有没有papilledema、IICP、neurologicdefects 的症状，如果没有则快作个lumbar puncture，由lumbarpuncture的结果可以判定是不是bacterial meningitis，如果是的话，则作Gram stain去判定是什么菌种引起的，再针对菌种给药治疗。

例如Streptococcus pneumoniae就给penicillin；Listeria monocytogenes就给ampicillin；G(-)的菌就给第三代的cephalosporin。

⏹当IICP、focal neurologic sign比较严重，不能作lumbar puncture时，可作CT scan（不过acute meningitis情况很紧急，大概等不及CT的结果出来，所以可以先用经验疗法给药），等CT的结果出来，看到brain 里有mass，表示是abscess，不能作lumbar puncture；反之，若没看到mass，可以放心作个puncture，去确认一下致病原是什么，以便对症下药。

⏹在acute meningitis中首重治疗，病因不是那么重要，因为时间急迫，从怀疑是meningitis到给药只能花费30分钟，另外急性的大都是bacterial或viral meningitis，若是viral不治疗也无所谓（但herpesvirus除外），bacterial的若不确定是哪一种病原，就给penicillin加上第三代cephalosporin，用多种药去乱枪打鸟。

而subacute的在2-3小时内治疗即可。

Chronic的则和acute的相反，首重诊断，要清楚地知道是何种病原，才能决定治疗方式，因为chronicmeningitis的病因有很多，如fungus、TB、tumor都有可能，这些病一旦治疗，用药都要半年到一年，而且有些药很毒，所以还是拖个三五天，等搞清楚病因后再治疗。

.治疗:1.病毒性: 成人一般是会自己好,不过有做过lumbar puncture (有降低IICP效果), 及给予steroid iv (有减少脑膜发炎程度)会较快退烧,头痛也会改善很多(约1~3天). 无space-occupyinglesion, 并不建议给予mannitol or glycerol ivd.2.细菌性: (给予的抗生素必须能穿透BBB)●Haemophilus influenzae (type b)→ 3rd ceph●Neisseria meningitides → PCN-G●Streptococcus pneumoniae (pneumococcus) → Vancomycin(PCN-resistant) or Cetriaxone (PCN-intermediate) orPCN-G (PCN-sensitive)●Klebsiella pneumoniae → 3rd ceph●Listeria moncytogenes → Ampicillin or PCN-G (+Aminoglycoside)造成chronic meningitis的病因:以Mycobacterium tuberculosis和Cryptococcus neoformans最常见，另外还有在台湾较少见的Treponema pallidum、Coccidioides immitis、Histoplasma capsulatum、Borrelia burgdorferi。