手术护理记录单模板

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术后护理记录

术后护理记录患者姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX岁手术日期：XXXX年XX月XX日手术名称：XXXX手术执行医生：XXX医生术后护理记录：1. 术后第一天：- 术后患者精神状态良好，神志清醒。

- 没有术后并发症，如发热、出血等。

- 术后伤口清洁干燥，未见渗液或红肿。

- 患者自主进食，进食量适宜。

- 患者自主排尿，尿量正常。

- 安排患者下床活动，协助患者适度活动，避免长时间卧床。

2. 术后第二天：- 患者术后伤口无明显异常，未见渗液或红肿，伤口表面干燥，无纱布粘连。

- 术后如压疮风险评估没有高风险的情况下，每2小时转身一次，或每4小时转2次身。

- 术后医嘱饮食，普食、半流食或液体饮食指导及进食帮助。

- 患者自主排尿，留置导尿管后减压观察尿量以及尿液性状，如有出血或尿液混浊等异常情况及时报告医生。

- 出院指导：术后卧床活动时间逐渐延长，避免剧烈运动；饮食应有规律，加强营养；要注意伤口的清洁，避免水浸泡伤口。

3. 术后第三天：- 术后患者情绪稳定，漫无畏意识清醒。

- 术后伤口愈合良好，少量红肿，无渗液。

- 术后医嘱饮食，逐渐过渡到正常饮食。

- 患者自主排尿，尿量正常，无不适症状。

- 安排术后康复训练，包括行走、上下楼梯等活动。

- 出院指导：嘱患者加强营养，进食易消化、富含纤维素的食物；避免受凉或潮湿环境，保持伤口的干燥清洁；如伤口有异常，请及时就医。

4. 术后第四天至出院：- 患者术后伤口红肿消失，愈合良好。

- 术后患者精神状态良好，无不适症状。

- 患者饮食正常，进食量满意。

- 患者自主排尿，尿量正常。

- 患者配合康复训练，不间断进行活动或步行锻炼。

- 患者家属接受术后护理教育，了解伤口护理以及日常生活注意事项。

备注：- 术后病情监测：包括术后体温、血压、心率等生命体征监测情况正常。

- 术后药物管理：根据医嘱及时给予药物，记录用药时间和药物剂量。

- 术后伤口护理：按照医嘱进行伤口清洁与更换敷料，观察伤口愈合情况。

术后评估与护理记录单

术后评估与护理记录单一、评估内容术后评估与护理记录单是用于对患者进行术后恢复情况评估和护理记录的重要工具。

评估内容主要包括患者基本信息、手术信息、术后生命体征、术后疼痛评估、术后并发症风险评估、术后护理措施等。

1. 患者基本信息：- 姓名：李某某- 性别：女- 年龄：45岁- 住院号：1234562. 手术信息：- 手术名称：阑尾切除术- 手术日期：2022年1月1日- 手术医生：张某某- 麻醉方式：全麻- 手术持续时间：1小时3. 术后生命体征：- 血压：120/80mmHg- 心率：80次/分钟- 呼吸：18次/分钟- 体温：36.8℃4. 术后疼痛评估：- 疼痛程度：VAS评分为3（0-10分，0为无疼痛，10为最剧烈疼痛） - 疼痛部位：右下腹- 疼痛性质：隐痛，加重时可伴有胀痛感5. 术后并发症风险评估：- 呼吸系统：无明显异常，呼吸音清晰- 循环系统：心率、血压稳定- 消化系统：无恶心、呕吐，肠鸣音正常- 尿液系统：排尿正常- 皮肤：无红肿、渗液等异常- 神经系统：无明显异常，意识清醒6. 术后护理措施：- 定期观察生命体征，记录并报告异常情况- 配合医生进行疼痛管理，赋予必要的镇痛药物- 监测术后患者的饮食情况，逐渐恢复至正常饮食- 赋予患者必要的康复指导，如早期活动、深呼吸等- 保持手术切口清洁，定期更换敷料- 定期评估患者的术后恢复情况，记录并及时报告异常情况二、评估目的术后评估与护理记录单的编写旨在全面了解患者术后恢复情况，及时发现并处理术后并发症，提供有效的护理措施，保障患者的安全和健康。

1. 评估患者术后生命体征，及时发现并处理生命体征异常，确保患者生命体征稳定。

2. 评估患者术后疼痛情况，提供及时有效的疼痛管理，减轻患者疼痛感。

3. 评估患者术后并发症风险，及时发现并处理并发症，减少并发症对患者的影响。

4. 评估患者术后护理措施的执行情况，确保护理措施的有效性和安全性。

术中护理记录单

XXX 区 XXXXXXX 医院
术中护理记录单
患者姓名：
性别：年龄
岁
住院号：
术前诊断：
手术名称：
传染病：□无 □有 □未见化验单
入手术类别：□择期□急诊病种：乙肝 □丙肝梅毒 □艾滋病 □其它
室意识状态：清醒 □是 □否生命体征：体温 °C 脉搏
血压：
情
况皮肤状况： □完整 □破损 □压疮
接替时间：接替时间：
压疮高危评分：
分
切口类型 Ⅰ□ Ⅱ□ Ⅲ□ Ⅳ□
抗菌素 □未用 □用药名：
剂量：
用法：执行时间：
手术体位 □仰卧位 □颈仰卧位 □左侧卧位 □右侧卧位 □卧位 □坐位 □截石位 □其他
预防疮措施
□无 □有
措施：□减压贴□体位软枕 □硅胶垫□海绵床垫 □其它
放置部位：□顺部 □耳廓 □枕部 □肩部 □路前上棘骶尾部 □膝部 □踝部 □足跟部 □其他
□左上肢 □右上肢 □深静脉输血 □左下肢 □右下肢 □其它
□无 □自体血 □有 □非自体血
□ RH- A□ B□
□ O□ AB□ RH+
输入量悬浮红细胞 ml. 血浆 ml 血小板 ml 其他 ml 输液 ml 总入量
ml
出量
出血量
ml 尿量
ml 排液量
ml 总出量
ml
植入物 □无 □有
名称：
高频电刀： □无□有负极板位置：□大腿 □小腿 □臀部 □肩部 □负极板回路垫 □其他部位术
中气压止护血带
□无 □左上肢□右上肢 □有 □左下肢右下肢
压力：
Kpa
开始时间：结束时间：
理引流管无 □有名称： □橡胶尿管□橡皮引流条□胸腔引流管□负压引流装置□其他

手术护理记录单

手术护理记录单一、患者基本信息患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX二、手术信息手术名称：XXX 手术日期：XXXX年XX月XX日手术部位：XXX 手术持续时间：XXX分钟三、术前准备1. 患者在手术前到达手术室，由护士进行基础护理，包括测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，并记录在手术护理记录单上。

2. 护士核对患者身份和手术部位，并与患者确认。

3. 护士准备手术所需的器械、药物、消毒液等，并确保其完整、有效。

四、手术准备1. 护士协助医生进行手术准备工作，包括患者体位、消毒、铺巾等操作。

2. 护士核对手术器械和药物，并在手术护理记录单上进行记录。

3. 护士协助医生进行手术部位的定位、标记，并在手术护理记录单上进行记录。

五、手术过程1. 护士在手术过程中协助医生进行器械递送、止血、吸引、缝合等操作。

2. 护士密切观察患者的生命体征变化，并及时记录在手术护理记录单上。

3. 护士根据手术进展情况，及时调整手术器械和药物的使用，并记录在手术护理记录单上。

4. 护士协助医生完成手术后的伤口处理和包扎，并在手术护理记录单上进行记录。

六、术后护理1. 手术结束后，护士转运患者至恢复室，并将患者的病情报告交接给恢复室护士。

2. 护士在恢复室对患者进行观察和护理，包括生命体征监测、伤口护理、药物给予等，并记录在手术护理记录单上。

3. 护士根据患者的病情变化，及时调整护理措施，并与医生沟通协调。

4. 护士对患者的疼痛进行评估，并根据需要给予相应的止痛药物。

5. 护士在患者病情稳定后，安排患者返回病房，并将术后护理情况记录在手术护理记录单上。

七、异常情况处理1. 护士在手术过程中及时发现和处理异常情况，如出血、休克、过敏反应等。

2. 护士与医生紧密合作，共同解决手术中出现的问题，并记录在手术护理记录单上。

3. 护士及时向主管护士或主治医生汇报异常情况，并按照医嘱进行处理和护理。

八、术后教育1. 护士在术后对患者进行术后护理知识的宣教，包括伤口护理、饮食注意、活动指导等。

手术护理记录单

姓名：张三性别：男年龄：35岁住院号：20210001床位号：1床手术日期：2021年4月1日手术时间：8:00-12:00手术名称：胃溃疡切除术手术医生：李医生麻醉方式：全身麻醉术后恢复室时间：12:00-14:00病房时间：14:00一、术前准备1. 入院后，护士对患者进行术前访视，了解患者的病情、心理状态及生活习惯，告知患者手术的相关注意事项。

2. 护士协助患者完成术前各项检查，如血常规、尿常规、肝肾功能、心电图等。

3. 根据医嘱，为患者进行术前备皮、备血等工作。

4. 向患者及家属介绍手术室环境、手术流程、术后注意事项等，消除患者的紧张情绪。

5. 按照医嘱，为患者给予术前禁食、禁饮。

二、术中护理1. 术前15分钟，护士将患者送至手术室，与麻醉师、手术医生进行交接，确保患者信息准确无误。

2. 护士协助患者取舒适体位，进行生命体征监测，包括血压、心率、呼吸、体温等。

3. 麻醉成功后，护士协助手术医生进行手术部位消毒、铺巾等。

4. 术中密切观察患者的生命体征，发现异常情况及时报告医生。

5. 术中协助手术医生完成手术操作，如传递器械、维持手术野等。

6. 术中为患者提供保暖，避免术中低体温。

7. 手术过程中，护士负责患者的心理护理，给予鼓励和支持。

三、术后护理1. 术后将患者送至恢复室，密切观察患者的生命体征、伤口敷料、引流液等情况。

2. 恢复室护士为患者提供舒适的体位，保持呼吸道通畅。

3. 观察患者的意识、瞳孔、肌力等神经系统情况，如有异常，及时报告医生。

4. 按医嘱给予患者镇痛药物，缓解疼痛。

5. 观察患者的伤口敷料，如有渗血、渗液，及时更换。

6. 观察引流液的颜色、性质、量，如有异常，及时报告医生。

7. 术后6小时，根据医嘱为患者提供半流质饮食。

8. 术后24小时内，密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，如有异常，及时报告医生。

9. 术后24小时，根据医嘱为患者进行伤口换药。

10. 术后3天，为患者进行第一次出院指导，告知患者术后注意事项、复查时间等。

手术护理记录单

1）根据（通知单，病历腕带）与患者或家属核对：手术地点名称；2）患者已知的过敏史是否有过手术史；是否有慢性病史
3）植入物：人造眼起搏器，人造瓣膜，假肢盘，助听器等4）意识状态：清醒，困倦，躁动，昏迷，其他5）心理状态：镇定，稳定，紧张，焦虑，恐惧，悲伤和悲伤沮丧8）皮肤和粘膜：正常损伤（部位：）
9）肢体运动：正常异常（部分性质：瘫痪畸形，其他）10）肢体感觉：正常异常（位置）
11）手术患者的压疮危险因素评分：50岁，手术时间> 3 h，体重> 180 kg或<35 kg，特殊的身体姿势和其他手术患者。

参见附表1“手术室患者压疮危险因素评分表”）12）各种管道：无；有：胃管，泌尿管，胸腔引流管，腹腔引流管，输液管：其他部位（通畅，固定堵塞疏松）
13）带到病房的物品：摄影：无；药物：无；姓名：3.手术材料的评价：1）手术器械的准备：是否齐全；2）仪器设备的准备：状态良好；3）准备体位用品：是否齐全；4）操作环境的准备：合格或不合格
4.术中护理1）预防体温过低：室温22-24℃温暖的毯子温生理盐水及时覆盖非手术区域其他：2）身体位置：用凝胶垫眼罩改变位置：否；有更换时间的变更方法3）使用电刀：否；负板粘贴位置有局部皮肤状况4）使用气动止血带：无；结合位置的压力结合时间5）手术中冷冻的病理标本
7）术中观察检查项目（无需在1小时内填写手术时间）
手术护理记录表
5.无需填写巡回护士的轮班交接内容；除上述检查内容外，还进行了另一项交接：1）操作名称，操作进度，负极板粘贴位置和主体位置；2）输液部位：上肢，左右下肢，左右锁骨下颈部；3）患者带来的物品：X射线药物：已使用但未使用；4）剩余血液
制品毫升，正在申请接收的制品毫升；5）手术台上物品和数量的交接6）高价值或特殊消耗品的交接。

手术护理记录单

姓名：[姓名] 年龄：[年龄] 性别：[性别] 科别：[住院科室] 床号：[床位号] 住院号：[住院号]
术前诊断：手术名称：手术日期：{日(YYYY-MM-DD)}
麻醉方式：体位：手术部位：皮肤情况及其他：
护
理
情Hale Waihona Puke 况术前：入室时间：带入输液：{有/无} 深静脉穿刺：{有/无}
导尿：{有/无}其他导管：
术后送：{术后送} 病理标本：{有/无}
带回的液体及量血：毫升
手术室护士：病房护士：交接时间：
无菌包：
物品名称
核对数目
物品名称
核对数目
手术前
关闭前
关闭后
手术前
关闭前
关闭后
纱布
肠钳
缝针
肾蒂钳
线圈
压肠板
线条
胃钳
盐水垫
吸引器头
花生米
骨科器械
脑棉
特殊器械
刀柄
注射器
剪刀
注射针头
镊子
大弯血管钳
持针器
深部血管钳
中弯血管钳
Kocher钳
蚊式血管钳
电刀头
真血管钳
刀片
艾利斯
巾钳
卵圆钳
拉钩
备注
洗手护士
巡回护士
术中：输液：毫升输液反应：{有/无}
输自体血：毫升输异体血：毫升输血反应：{有/无}
使用电刀：{有/无} 负极板粘贴部位：
术中冰冻：{有/无} 引流液、性质及量：
术毕：出室时间：意识：{意识} 气管插管：{有/无}
血压 mmHg 脉搏次/分呼吸次/分
皮肤情况
留置引流管：胃管、导尿管、其他

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徐州恒康医院手术护理记录单
姓名: 性别：年龄:科室:床位：住院号:
手术名称：手术类别：择期急诊抢救门诊其它
时间：入手术室，手术开始,离室，血压，
脉搏次分，呼吸次分，意识：清醒未清醒
手术体位：平卧俯卧截石位侧卧：左右半坐位其它
输液部位：上肢下肢颈静脉股静脉：左右其它 ,置负极板部位
引流管：腹腔管脑室尿管胃管其它
皮肤：术前病人皮肤：完好红肿术后病人皮肤：完好红肿
入量：输液 ,输血，血型,血液成分名称：
出量：术后出血约；尿量；植入物：无有名称：
标本：无有份名称：取标本者：
器械护士：巡回护士：年月日
无菌包灭菌监测指示卡粘贴位置
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