7、跟骨骨折手术知情同意书模板

【治疗方案】
针对此患者的疾病目前有如下主要的治疗方式：
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患者知情选择
【同意】
医师已经将上述第___项至第___项医疗风险向我详细告知，我已充分了解病情并知道手术是创伤性治疗手段，术中术后可能发生医疗风险及其他不可预见的危险情况，我同意接受手术并授权委托医院为我实施手术，同时我授权在术中如发生紧急情况来不及做知情告知时，为保证本人的最大利益，医师可以按照医学规范进行应急处置，实施必要的医疗抢救措施。
【不同意】
医师已经将手术治疗疾病的必要性或紧急性，以及上述第___项至第___项医疗风险向我详细告知，我已充分了解手术对我疾病治疗的重要以及后果，但经认真考虑，我自主决定拒绝手术（操作）治疗，并且愿意承担因不施行手术（操作）而发生的一切后果，特此签字声明。
患者签字：____________近亲属签字（或患者的法定监护人、授权委托人）：_____________
（注：本同意书中所涉及选择项目，均在□内打“√”，不选择的项目打“×”，请勿空白。）
一般项目
患者姓名________性别_________年龄_________
科室________病房_________床号_________
医师告知
【术前诊断及主要病情介绍】______________________________________________________
患者知情选择同意医师已经将上述第项至第项医疗风险向我详细告知我已充分了解病情并知道手术是创伤性治疗手段术中术后可能发生医疗风险及其他不可预见的危险情况我同意接受手术并授权委托医院为我实施手术同时我授权在术中如发生紧急情况来不及做知情告知时为保证本人的最大利益医师可以按照医学规范进行应急处置实施必要的医疗抢救措施
______________________医院
跟骨骨折手术知情同意书
病案号______
尊敬的患者或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！
您因病需在医院实行手术治疗，医师特向您或近亲属、及您授权委托人详细介绍疾病诊断情况、治疗方案、治疗措施、重要检查和治疗措施的目的及可能结果、预后、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医药费用等情况。
【建议拟行手术方式】_________________________________________________________
【拟行手术目的及原因】
□明确诊断□祛除病灶□缓解症状
其他：________________________________________________________________________。
患者签字：____________近亲属（或患者的法定监护人、授权委托人）签字：_____________
与患者关系：_______________
签字日期：____年_____月_____日签字地点：_________________时间___________
医师签字: _______________签字日期：_________________
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本病例主要高危因素：______________________________________________________________________________。
其他：_________________________________________________________________________。
您具有手术适应症，我们建议为您施行手术治疗，基于现在医学技术的局限性，除上述告知内容外，还有一些罕见、特殊、不可预测的并发症与医疗风险，医师不可能做到在此全面的告知，请您理解。
与患者关系：_______________
签字日期：____年_____月_____日签字地点：_____________时间_______________
医师签字: _______________签字日期：_________________特殊理【患者标本处置授权】
本人□同意/□不同意授权医师对手术切除的病变器官组织和取出的标本、物品进行适当处置，包括病理检查、科学研究和按医疗废物处理等。
□4、腓骨肌腱撞击综合征。
□5、腓肠神经炎或损伤。
□6、距下关节创伤性关节炎，跖腱膜炎，疼痛，活动受限。
□7、伤口延迟愈合，不愈合，皮瓣坏死，需二次手术闭合伤口。
□8、跟骨缺血坏死，或出现Sudeck骨萎缩。
□9、一期或二期距下关节融合可能。
□10、术中内固定物或手术器械折断不能取出留于体内。
□11、术中根据具体情况有需要植骨（人工骨）可能。
患者或授权委托人签字：______________签字日期：____________时间_______
术中根据患者病情，医生有可能扩大、增减手术范围，或者改变原手术计划的方式，特此向您告知。
同意（患者或近亲属签名）________________________日期_______时间_____
【手术治疗后应当注意的主要事项】_____________________________________________
【手术可能发生的并发症和不良后果及采取相应的主要治疗对策原则】
根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下简称手术）。一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，特此向您告知如下内容：
□1、骨质压缩严重，复位不满意，术中改变手术方案。
□2、骨折粉碎，无法坚强内固定。
□3、手术后感染，骨髓炎，跟骨骨质吸收。