严重冠脉病变的心电图
急性冠脉综合症
目
标
• 急诊科对疑诊ＡＭＩ的患者应争取在 10 min内完成临床及心电图检查。 * 对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶 栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠状动 脉腔内成形术 (PTCA)。
急性心肌梗死的诊断模式
传统的诊断标准 3：2模式
1、缺血性胸痛病史；
2、心电图的动态变化（有ST段动态变化和Q波）；
可高达2mv。
急性高侧壁+前壁心肌梗死（超急性期）
ST段改变
ST抬高是心梗早期诊断和再灌注治疗选择的重 要依据。（1）标准： 2个以上相邻导联上新出现 ST段抬高：V2~V3导联，男性≥0.2mv或 女性 ≥0.15mv；和（或）其他导联≥0.1mv （2）ST段 抬高的形态：随着缺血损伤程度的加重，ST段抬 高可呈凹面向上型、 斜直型、凸面向上型，单向 曲线样逐渐进展的过程，严重者可出现墓碑型和 巨R波型ST段抬高。
（1）可突发胸廓中心部位撕裂样 锐痛，开始时较为剧烈，范围较广 ，常向背部、腰部及上腹部放射。 （2）四肢脉搏强度明显不一致。 （3）X线、超声波及MRI检查可见 主动脉夹层征象。
STEMI治疗
STEMI治疗的重点是尽快开始再灌注治疗，
目前主要是用溶栓和PCI方法尽快开通闭
塞的冠状动脉，尽量缩小梗死面积，这
A、凹面向上 型
B.斜直型
C.凸面 向上型
D.墓碑型 E.巨R波 型
急性前间壁、前壁心肌梗死
死急 性 前 间 壁 心 肌 梗
壁急 心性 肌前 梗间 死壁 、 前
梗急 死性 广 泛 前 壁 心 肌
急 性 下 壁 心 肌 梗 死
STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高，STV1～Ｖ3下
STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高，STⅠ、aVL下移
左主干病变心电图再认识
88% 23%
98% 92%
*Yamaji H, Iwasaki K, Kusachi S, et al. Prediction of acute left main coronary artery obstruction by 12-lead. J Am Coll Cardiol 2001;38:1348. **Kurisu S,Inane I,Kawagoe T，et al. Electrocardiographic features in patients with acute myocardial infarction associated with left main coronary artery occlusion．Heart,2004,90:1059-1060． **M.J.Daly,J.A.Adgey and M.T.Harbinson.Improved detection of acut myocardial infarction in patients with chest pain and significant left main stem coronary stenosis .QJ Med 2012;105:127-135
C.RCA:STⅡ、Ⅲ、aVF↑ 0.2mv，STV3-5↑0.1 mv，STⅠ、aVL↓0.1~ 0.2 mv。
右图：急性心包炎，STaVR↓，aVR导联PR段抬高。
左主干病变闭塞心电图解释（一）
STaVR↑：右心室流出道和室间隔基底部，心右上部， 部分LAD近段闭塞亦可出现； STV1 ↑、STaVR↑及或STV6 ≥ STV1↑：V1-右间隔及旁，双重血供（S1、CB），LCX 闭塞-后侧壁缺血，抵消V1-3前壁缺血电活动。
Fiol 报道的7例患者心电图特点
急性冠脉综合征心电图诊断的最新进展
AＣＳ心电图诊断的最新进展蚌埠市第二人民医院心内科丁坤一、心电图对心肌梗塞的诊断有着重要意义冠脉成形术及溶栓术的广泛开展，对心电图诊断又提出了新的要求，在心梗极早期（症状发作后6小内）诊断，对梗死相关冠脉的确定，再梗死的诊断和鉴别，再灌注的诊断标准，左束支阻滞时心梗的诊断等，这些都是在传统的心电图学外，需解决的新课题新内容。
ECG包含有关罪犯动脉和阻塞位置信息，ECG同样提供有关缺血程度和再灌注的信息，是在数秒内追踪缺血进程“实时”变化唯一可用的工具，AMI新的治疗更突出ECG解释技能的重要性，唯一可以立刻决定治疗形式。
ACC/AHA推荐使用现代技术直接地传输ECG到有网络浏览能力的心脏病专家（移动电话或便携［袖珍］式计算机），在几分钟内以获得专家的意见，可以节省时间和金钱，并且可以改善病人的治疗。
12导联心电图为决定治疗策略的关键，如果心电图显示ST段抬高则为确定病人实施再灌注治疗受益的有力证据，应在病人到达急诊室后的10分钟之内，完成12导联心电图，如果最初的心电图不能诊断STEMI，但病人仍有症状且临床高度怀疑为STEMI，应每间隔5-10分钟再做一次心电图或持续进行12导联ST段监测以发现潜在的ST段抬高，下壁STEMI的病人应加做右胸导联心电图及后壁导联，以发现有无右室梗死及后壁梗死。
急性冠状动脉综合征（ACS）分类方法，ACS分为两大类：①ST 段不抬高ACS：NSTEMI ，UA②ST 段抬高ACS：STEMI。
STEMI流行病学资料，STEMI一直是发达国家的重要公众健康问题，近年来正迅速危及发展中国家，美国有资料分析仅2001年就有168万人是因为ACS住院。
据美国NRMI-4注册资料的保守估计，30％的ACS患者为STEMI，可以推测美国每年约有50万例STEMI。
二、急性心肌梗死诊断的新标准急性演变中或新近心肌梗死诊断：心肌坏死生化标志（cTnT或cTnI）或（CK-MB）的典型升高，伴下列情况之一者：心肌缺血症状，心电图新出现病理性Q波，心电图示新的心肌缺血（ST段抬高或压低）。
冠心病三支病变患者心电图特点分析
Ｉ 图分类 号］ 中 Ｒ９
【 文献标 识码 Ｉ Ａ
【 文章编号ｌ ６ ４ ０ ４ （０ ０ （） １ ８ ０ ｌ７ － ７ ２２ １ ）９ｃ － １ ０ －０ ７
１ ３例 。
冠状 动脉 粥 样硬 化性 心脏 病 （ ｏｏ ａｙ ｈ ａｔｄｓ ｓ， ＨＤ 是 ｃｒｎ ｒ ｅｒ ｉａｅ Ｃ ） ｅ 老年 人的常 见病 、 多发病 ， 也是 老年人 死亡 的主要 原 因之 一ｎ 冠 心病 】 。
５％， ３ 对临床上心 电圈异常表现 较为复杂和存 在多个导联异常的患者应
肌 酶学和 ／或心肌坏死 标记 物、 冠状动脉造 影确定 冠脉三 支病变 。 １２ ２ 冠脉 造 影方法 ．．
行造影 ， 有患者均采 用股动脉径 路应用 Ｊｄ ｉ 方法进行冠状 动脉造 所 ｕｋｎ ｓ
影， 左右冠状 动脉均行 多体 位及角度 照射 ， 位包括正 侧位 ； 部 至少２ 个正
交投射 体位造影 。 判断冠 状动脉 病变 的标 】１ 窄＜ ０ ：） （狭 ５％为轻 度狭
考虑冠脉 三支病变 。 从本组 病例观 察冠脉三 支病变者 心 电图异常表现
较为复杂 从２ 个导 联异 常到 多个导联 异常均 有表现 ， 无法从 较重 ， 电图表 心
１ 资料 与 方法
１ ｉ 一 般资 料 ． 本组病 例来 自 院２０年 １ 我 ０８ 月至２０年 １月收治 的冠脉 三支病变 ０９ ２
患者 ９ 例 。 中 男性 ５ 例 ， 性４ 例 ； ８ 其 ８ 女 Ｏ 年龄 ４ ２～７ 岁 ， 均 年 龄６ ． ２ 平 ２
６ ； 并 高血 压 ３ 例 ， 尿病 ｌ 例 ， 脂 血 症 ３ 例 。 岁 合 ５ 糖 ９ 高 ９ 依据 临 床 表 现
窄；） （ 狭窄５ ％～７％为 中度狭窄 ； ） ２ Ｏ ４ （ 狭窄７％ ～９％为 重度狭 窄 ； ） ３ ５ ９ （ ４
左主干病变心电图再认识-V1
左主干病变心电图再认识-V1正文内容：左主干病变心电图再认识左主干病变是一种危及生命的严重心脏疾病，其病变程度越严重，心肌损伤程度也就越大，对临床预后的影响也越大。
因此，对左主干病变的心电图进行正确的辨识和判断，对于及时做出正确的诊断和治疗具有重要的意义。
一、左主干病变概述：左主干是冠状动脉的重要分支之一，分布在心脏的前壁，其血液供应范围广泛，在冠状动脉疾病中，左主干病变是最危险的一种。
二、左主干病变心电图表现：1. ST段抬高：在V1~V4导联中，ST段抬高至少2.5mm，在V5~V6和I和aVL导联中，ST段抬高至少1.5mm。
ST段抬高持续时间不短于30分钟，且相关的T波电压增高。
2. 心电图胸导联Q波出现：除了V1导联上出现Q波以外，还会出现V2~V4导联上的Q波，且Q波深度大于0.04秒。
在V1导联上的Q波深度大于0.03秒。
3. T波倒置：在II、III、aVF导联上的T波倒置，以及V1~V6、I和aVL导联的T波高度明显降低。
三、左主干病变心电图鉴别诊断：1. 并列导联显示左心室高电压时：在II、III和aVF导联上出现左心室高电压时，有时候也会伴有ST段和T波的改变，但是其程度较轻，没有左主干病变所出现的程度严重。
2. 病态窦房结综合征：病态窦房结综合征通常是ST段或者T波的变化，但是总的程度较轻，而且有时候也会出现心肌缺血的表现。
区分左主干病变需要结合临床情况进行综合考虑。
3. 非心源性ST段抬高：在STEMI的鉴别诊断中，常常会出现非心源性ST段抬高的情况，这种情况通常只在一两个导联上出现，而且ST段抬高一般比较轻微，需要结合临床表现进行判断。
四、结语：左主干病变心电图的正确解读需要考虑多种因素，需要结合病史和体格检查结果，同时还需要注意其他因素对心电图的影响，以免造成误诊。
对于出现ST段抬高较明显、Q波深度较大以及T波降低的病人，尤其是存在冠脉疾病危险因素的病人，应该尽早行进一步的检查，以排除左主干病变的可能性。
左主干病变ACS心电图的识
所以，左主干病变的识别主要是与左前降支病 变引起的前壁心肌梗死鉴别
.
诊断的要点
1. 怎样从急性前壁心肌梗死病人中 筛选出左主干闭塞的病人
2. 找左回旋支病变的证据
I. 心房梗死 II. 正后壁心肌梗死 III. 合并下壁心肌梗死
.
男性，22岁， 反复发作胸痛、 室颤5小时，再 发半小时。记 录心电图后2小 时死亡
二、左主干病变识别
.
心电图特点㈠
1. 左主干供血的范围（左室）
I. 前壁、前间壁） II. 侧壁（高侧壁、前侧壁） III. 正后壁 IV. 下壁 V. 左心房
.
㈠左主干病变致急性心 肌梗死的心电图识别
.
1. 左主干包括：
I. 左前降支 引起前壁心肌梗死，容易诊断
II. 回旋支 引起侧壁、后壁、下壁心肌梗死和（左） 心房梗死
段抬高 4. 合并心房梗死 5. 合并室内阻滞 6. 合并心源性休克、心力衰竭
.
㈡左主干病变致心肌缺 血的心电图识别
.
左主干病变引起心肌缺血 的心电图表现
1. V4～V6 导联ST 段压低(≥2mm) 2. I、aVL导联ST段压低 3. 下壁导联ST 段压低中，II 导联压低
最明显 4. aVR 导联ST 段抬高>V1 导联ST 段
2. 左主干严重病变是病人心源性猝死的 原因之一
3. 早期识别左主干病变对于病人能否成 功救治具有重要意义
4. 心电图是识别左主干病变的最简单和 重要的方法
.
.
Tel: 010-59971026, Email:hc721@
.
.
心电图
.
女性，77岁，发作性胸痛1周加重2小时入院。 高血压史5年，吸烟40年。心肌标志物TnI↑
冠状动脉三支血管病变患者心电图分析及其临床意义
冠状动脉三支血管病变患者心电图分析及其临床意义李爱英【摘要】目的:分析冠状动脉三支血管病变患者心电图特征.方法:对100例经冠脉造影证实的冠心病三支血管病变患者,进行常规12导联心电图在异常导联数、异常导联分布特点进行分析.结果:冠脉三支血管病变患者心电图更多表现为:①多个导联异常.以6个导联异常组居多,且具有统计学意义.②aVR导联抬高的多导联ECG异常,其中以aVR导联抬高伴有8个异常导联组居多.③胸导联合并其他导联异常(P＜0.05).结论:冠状动脉三支病变患者心电图表现缺乏特征性变化,但是作为无创的检查手段,体表ECG可为判断三支血管病变提供重要信息.【期刊名称】《内蒙古医学杂志》【年(卷),期】2012(044)011【总页数】3页(P1332-1334)【关键词】冠状动脉造影;冠状动脉三支病变;心电图【作者】李爱英【作者单位】内蒙古医科大学附属医院心内科,内蒙古呼和浩特010050【正文语种】中文【中图分类】R540.41冠心病是威胁人类健康的主要疾病,也是死亡率较高的疾病,冠脉三支病变更是症状重,预后差,猝死率高。
冠状动脉造影是诊断冠状动脉三支病变的金标准,但其是有创检查,基层医院尚不能普及。
本文旨在通过经冠脉造影已确诊冠脉三支病变患者心电图的回顾性分析,寻找冠脉三支血管病变患者心电图特点,以期指导临床,对三支血管病变能进行预测,从而引起高度注意。
1 资料与方法1.1 一般资料入选2008～2011年于内蒙古医科大学附属医院CCU科收治的冠心病患者100例。
其中急性心梗29例,心绞痛 59例,亚急性心梗8例,缺血性心肌病4例。
其中男性72例,女性28例,年龄(60±18.5)岁;合并高血压 54例,糖尿病25例,高脂血症6例,同时合并有高血压和糖尿病者15例。
1.2 入选标准所有患者均经冠状动脉造影证实为三支病变。
三支病变的判断标准为[1]：左前降支(LAD),左回旋支(LCX)及右冠状动脉(RCA)管腔狭窄均≥50%。
冠脉闭塞对应心电图导联
冠脉闭塞与对应心电图导联左主干病变是指冠脉造影发现左主干直径狭窄﹥50%时，产生显著的血流动力学影响的严重类型，无论慢性狭窄或急性闭塞，均对患者生命构成严重威胁。
冠状动脉左主干（简称左主干）病变危险程度大，死亡率高，可高达70%。
曾被誉为“寡妇制造者、寡妇工厂”。
左主干病变的发生率左主干急性闭塞＝前降支+回旋支闭塞，病情极度凶险，心源性休克的发生率高达77.8%，患者多死于院外，故其占急性心梗的真实比例难以确定。
较早曾有报道左主干病变占所有冠脉病变的3-5%，日本报道一组2211例急性心梗患者经急诊PCI干预治疗，其中左主干病变占25例（占1.1%）。
国内亚心医院在2004-2005年的4309例中发现左主干病变129例（占2.9%）。
冠状动脉解剖：正常冠状动脉包括左冠状动脉和右冠状动脉，而左冠状动脉主干又分为前降支和回旋支。
左主干起源于主动脉的左冠状窦，先向左走行于左心耳与肺动脉主干之间，左主干直径约4-7mm，长度从数毫米到1—4厘米。
多数情况下，冠脉呈右优势型（占80%）,右优势者左主干对左心室供血占60%。
左优势型冠脉占10—15%，左优势者左主干对左心室供血90%。
从临床上来看，左主干病变引起心肌梗死范围大，常合并低血压甚至休克、急性左心衰，多数患者死于院外。
因此，临床上很少见到左主干闭塞引起的急性心肌梗死，左优势型的左主干闭塞病例更为少见，这些患者几乎无法生存。
在临床上能够见到的左主干闭塞患者常有以下的原因：1、回旋支比较小，冠脉呈右优势型。
2、已形成侧枝循环（从右冠状动脉）。
3、左主干闭塞呈间歇性。
左主干闭塞的心电图特点急性前壁心梗多数是由前降支病变引起，少数是由左主干病变引起。
在前壁或广泛前壁心梗的基础上有直接证据和间接证据支持左主干病变。
左主干闭塞的直接证据：1.合并正后壁心梗，V7-V9导联ST段抬高（根据心脏磁共振成像技术定位的结果，提出了新的定位诊断术语，心电图上正后壁心梗位于左室侧壁，表现为V1和V2导联异常增高的R波）。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
严重冠脉病变的心电图
通常认为急性冠状动脉综合征患者，分为ST段抬高的和非ST段抬高的两种类型；其中心电图显示ST段抬高，常提示冠状动脉血管的急性完全闭塞；而ST段压低，常提示血管的严重狭窄；早期识别这些严重冠脉病变，重视临床心电图的警示作用。
1 左前降支闭塞左前降支闭塞后，常合并心电图胸前导联V2导联ST段抬高，敏感性约为91%～99%；其它导联V3、V4、V5、V6和aVL导联ST段抬高，也常提示左前降支病变。
2 前降支近端闭塞主要表现：前壁心肌梗死（V4－V6导联ST段抬高）伴II、III、aVF导联ST段压低≥2mm；伴或不伴aVR导联ST 段抬高；I和aVL导联ST段抬高，常常提示闭塞发出对角支前；III导联ST压低幅度＞aVL导联ST抬高幅度；I和aVL侧壁导联既往存在的Q波消失。
3 前降支中远端闭塞主要表现：前间壁导联V2和V3的ST段轻中度抬高（≤3.2mm）；前壁心梗不伴下壁导联ST压低，往往提示前降支远端闭塞；有时在以前壁导联ST段抬高为主的同时，出现下壁导联的ST段抬高，这种情况多由前降支较大，绕过心尖支配下壁，发生闭塞时引起下壁的ST段抬高。
4 右冠脉闭塞急性下壁梗死者80%～90%为右冠状动脉闭塞，其余为左旋支闭塞；主要表现：ST段III导联抬高幅度＞ST段II导联抬高幅度；aVL导联ST压低幅度大于I导联，高度提示右冠状动脉闭塞；V4R导联ST抬高强烈提示右冠状动脉近端闭塞；V1导联ST抬高也提示右冠状动脉近端或近中段闭塞；5）ST段V3导联压低与ST段III抬高之比（V3/III）＜0.5，提示右冠状动脉近端闭塞；
5 左回旋支闭塞心电图异常主要见于导联II、III、aVF，其次为V5-6、aVL等；ST段V1-2压低是较敏感的诊断指标；ST段II、III、aVF抬高、不伴ST段aVL压低提示左回旋支近端闭塞；ST段V3导联压低与ST段III抬高之比（V3/III）＞1.2提示左回旋支闭塞。
6 左主干病变类似左前降支近段闭塞的心电图改变，但V1和V2
导联的ST改变可能不如左前降支近段闭塞时明显，而ST段II、III、aVF导联下移可能较重；ST段aVR抬高，同时ST段I、II、V4-6导联压低，所有ST改变振幅之和≥18mm对诊断左主干病变的敏感性为90%，且60%出现增宽的QRS波（QRS＞0.12s）。