2019年老年腹股沟疝诊断和治疗中国专家共识(完整版)

2019年老年腹股沟疝诊断和治疗中国专家共识（完整版）腹股沟疝是常见病、多发病，以老年腹股沟疝病人为主要患病群体。

老年病人由于衰老、并存疾病、衰弱等多方面因素，围手术期发生不良事件的风险显著增加［1］，需要额外关注。

中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组组织国内部分相关专业专家，在《成人腹股沟疝诊断和治疗指南（2018版）》基础上（以下简称《指南》），针对老年病人诊治中的特殊问题，从老年的定义及年龄分层、诊断及术前准备、麻醉方法及选择、治疗方法及选择、术后早期管理及术后并发症防治6个方面，经过反复讨论修订，形成以下19个问题及推荐方案，供临床医师参考。

1 老年的定义及年龄分层老年病人由于生理储备下降及抗应激能力减退，外界较小刺激即可引起临床事件的发生。

虽然年龄不是评估手术风险的最重要的标准，但腹股沟疝疾病本身的特点与年龄关系十分密切。

因此，临床工作需要清晰地定义老年标准。

而且，设定年龄分层对于临床诊断和治疗十分必要。

问题1：老年的定义，60岁或65岁关于老年的定义国内外有一定差异，不同的国家、地区、机构对老年的定义并不相同。

联合国世界卫生组织（WHO）的定义为60岁或65岁［2］。

国际上对老年的界定是以10年或15年的余寿作为标准，通常采用平均寿命减去15年［3］。

作为发展中国家，我国对于老年有符合自身国情的定义。

参照国际标准，2015年我国人口的平均预期寿命为76.3岁［4］，老年标准为平均寿命减去15年，应为60~61岁。

因此，根据《国务院关于工人退休、退职的暂行办法》文件所规定我国退休年龄为60岁，以及参照国际标准平均寿命减去15年，本共识专家最终确定60岁为老年的界定标准。

推荐：我国老年的界定标准为60岁。

问题2：老年病人年龄分层的设定老年年龄分层同定义一样，国内外存在一定差异，WHO分层为早老年（65~74岁）、老年（>74~84岁）和老老年（>84岁）3个阶段［5］，中华医学会老年医学分会建议分层为：老年（>66岁）、初老期（67~72岁）、中老期（73~84岁）、年老期（>84岁）［6］。

对于年龄分层，争议较大，以上分层标准主要参照社会经济学因素，针对全部老年人群，部分专家建议应从腹股沟疝疾病特点制定分层标准。

腹股沟疝有其自身的流行病学及临床特点，其发病率随年龄增长而升高［7］。

我国一项流行病学调查显示，>60岁老年人的患病率达到1.13%［8］。

有研究报告指出，75岁左右男性直疝病人的手术率达到峰值［9-10］，且＞75岁是术后感染（切口及泌尿系统感染等）风险增高的危险因素［11］。

然而，腹股沟疝具体年龄分层标准仍需要更多的大样本临床数据支持。

WHO的年龄分层标准目前应用较为广泛，且基本符合以上腹股沟疝临床特点。

推荐：参照老年的定义，腹股沟疝老年病人年龄分层为：60~74岁、>74~84岁、>84岁。

2 诊断及术前准备老年病人常合并其他疾病，为减少围手术期并发症的发生，在《指南》基础上，专家围绕老年病人术前检查、衰弱的评估及预防性抗生素应用问题进行重点讨论，形成以下共识。

问题3：老年病人术前是否常规行影像学检查影像学检查的优点是可发现伴随的腹部病理情况并及时处理，如滑疝、闭孔内疝等［12］。

针对其他系统的检查应根据病人病情具体选择，如老年病人多伴有慢性疾病，应该在手术前对其危险性加以评估［13-14］。

推荐：老年病人的诊断与检查应遵从《指南》的建议，可依据病史、症状和体格检查确诊，腹股沟区肿块和疼痛是首要依据；诊断不明或有困难时可辅助超声、CT或MRI等影像学检查，帮助建立诊断。

问题4：老年病人如何进行术前衰弱评估衰弱的老年病人住院发生不良事件与术后发生并发症等风险显著高于一般成人，疝外科医生普遍关注不足，参与本共识撰写专家对衰弱问题进行了重点讨论，并一致认为老年病人术前应重视衰弱的评估。

目前，老年医学领域制定的衰弱评估量表过于繁杂，并不适合外科临床或基层医院开展应用。

参考Clinical Frailty Scale（CFS）评分型量表和日常活动能力量表（ADL）以及FRAIL评分型量表［15-17］，生活自理能力和活动能力两项指标简洁实用，具有较高的准确度、有合理生物学理论支持、能够识别衰弱状态，可作为老年病人术前衰弱评估的主要指标（表1）。

对于筛查评估衰弱的老年病人应采取充分的预防与安全保护措施，治疗基础疾病，并给予适当的康复干预和营养支持，以降低各种不良事件发生的可能。

推荐：术前应重视老年病人衰弱的评估，推荐采用生活自理能力和活动能力作为老年病人术前衰弱评估的主要指标。

问题5：老年病人是否需要预防性应用抗生素关于抗生素使用，《指南》中明确指出，“择期腹股沟疝手术属清洁伤口（Ⅰ类切口）手术，不常规预防性应用抗生素。

对有感染可能的高危人群，预防性应用抗生素可降低感染发生率”。

推荐：高龄虽作为感染的高危因素之一，尚无证据支持预防性应用抗生素可以降低切口部位的感染风险［18］，不推荐预防性应用抗生素。

对于存在感染风险的合并疾病，应个体化治疗，可以应用抗生素，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）等。

3 麻醉方法及选择老年病人对麻醉和手术的耐受性明显降低，围手术期麻醉风险高，因而老年腹股沟疝手术的麻醉有其特殊性，须额外关注。

麻醉风险评估是术前评估中至关重要的一环，《中国老年病人围术期麻醉管理指导意见》［19］指出老年病人在麻醉前访视时更应当仔细评估，提出合理化建议，增加病人的功能储备，进而增加其对麻醉手术的安全性和耐受性。

成人腹股沟疝麻醉方式选择主要与术式相关。

2018版国际腹股沟疝指南指出，对于原发可还纳的开放腹股沟疝修补术推荐选用局部麻醉，而老年病人的麻醉方式各指南没有详细说明。

专家一致认为除考虑手术需求外，更应全面掌握病人的身体状态，从安全性角度，选择最合适的麻醉方式。

问题6：哪种麻醉方式更适合老年病人腹股沟疝手术的麻醉方式较多，主要包括局部麻醉、区域阻滞麻醉，全身麻醉等。

对于身体条件好，心肺功能无异常的老年病人，麻醉方案主要参考《指南》，依据手术方式和病人意愿选择麻醉方案。

此外，须注意部分老年病人合并疾病较多，身体功能异常，个体化差异较大。

因此，制定麻醉方案时，须考虑与正常老化相关的生理变化，没有一种最佳麻醉方案针对所有老年人［20］。

局部麻醉多由手术医师实施，需要一定的熟练度，全身麻醉与区域麻醉可以提供更好的手术条件，如病人的固定、肌松等。

多中心RCT 研究证实，局部麻醉在缩短住院时间、降低医疗成本、减少术后并发症发生等方面较全身麻醉及区域麻醉更具优势［21］。

全身麻醉与区域麻醉在成人腹股沟疝术后并发症方面相比差异无统计学意义［21］。

然而，有证据表明，应用高剂量、长效麻醉药物的区域麻醉（蛛网膜下腔麻醉）更容易引起尿潴留［22］。

值得关注的是，对于老年病人，区域麻醉比全身麻醉更容易引起如心肌梗塞、肺炎、静脉栓塞等并发症［23］。

因此，对于老年病人麻醉方案的选择，从安全性角度考虑，建议总体推荐方案为优先局部麻醉，其次全身麻醉，最后区域麻醉，短效药物的全身麻醉配合局部浸润麻醉也是好的选择［24］。

尽管局部麻醉有如上表述的优点，其也存在麻醉效果不稳定、镇痛不完善等局限性，这种状态下，老年病人更易引起心脑血管意外的发生。

因此，超声引导下的区域麻醉对老年病人是有意义的，其麻醉效果稳定，对循环和呼吸功能的干扰小［25］，然而对技术性要求更高，可以在有条件的医院选择性开展。

同时，针对一些特殊情况，如病人缺乏言语交流能力、不能配合指令，急症手术有肠切除可能，术前应用抗凝药物等情况下，应选用全身麻醉。

推荐：老年病人个体差异大，除依据手术方式和病人意愿选择麻醉方案外，还须考虑与正常老化相关的生理变化。

对于存在衰弱或合并其他疾病的老年病人，从安全性角度考虑，建议优先选择局部麻醉，其次为全身麻醉、区域麻醉以及短效药物的全身麻醉配合局部浸润麻醉。

对于超声引导下的区域麻醉，可在有条件的医院选择性开展。

对于特殊情况（如缺乏言语交流能力、急症手术有肠切除可能等）病人，应选择全身麻醉。

问题7：如何进行麻醉术前评估目前，麻醉术前评估有很多方式，国内外指南均推荐美国麻醉医师学会（ASA）评估分级，且临床实践证实可靠［26］。

推荐：对于ASA 分级1～2级的老年病人，麻醉方案选择参考成人腹股沟疝标准，依据术式选择。

对于ASA分级3～4级的老年病人，需额外关注心肺功能。

全身麻醉对呼吸、循环系统功能影响较大，局部麻醉和区域麻醉影响相对较小，适合存在严重呼吸、循环系统功能障碍的老年病人。

有RCT研究提出局部麻醉相比于区域麻醉，可以提供更好的通气及氧化模式。

因此，ASA分级3～4级优先推荐局部麻醉［27］。

4 治疗方法及选择腹股沟疝只能通过手术才能获得痊愈，非手术方法无法治愈。

老年病人存在复发疝手术入路选择、补片的选择、女性疝以及嵌顿疝（绞窄疝）尽早手术治疗等问题，同样遵循《指南》的建议［14］。

由于腹股沟疝的治疗尚无公认的金标准术式［13］，老年病人手术时机及方式的选择仍然是争论的热点。

专家围绕以下6个问题形成共识。

问题8：观察等待（watchful waiting）策略是否适用于老年病人Fitzgibbons等［28］于2003年针对成年男性无或轻微症状的腹股沟疝手术时机选择，提出了“观察等待”的临床策略。

相继为不同的研究所采纳［14,29-30］。

但是，疝外科领域一直对其存在争议。

例如，有学者认为在病人首诊时即手术可避免严重的不良结果发生［31-32］。

绝大部分无疼痛症状腹股沟疝病人会出现疼痛症状，因此，对于无明显健康问题的腹股沟疝病人推荐手术治疗。

而Fitzgibbons等［28］持续观察10年的结果显示，成人病人手术转化率为68%，其中≥65岁病人手术转化率高达79%。

虽然Fitzgibbons等仍然坚持观察等待是一种安全的临床策略，但是对老年病人须要进行充分沟通。

随着年龄增长，老年病人的术后并发症发生率及手术相关病死率均不断增高，观察等待并不安全。

老年腹股沟疝绝大多数为获得性疝，获得性疝程度会逐渐加重，无法自愈，而且我国家庭医生制度不健全，无法保证密切观察并及时手术［33］。

推荐：对于老年腹股沟疝病人不建议选择观察等待策略，应尽早择期手术治疗［33-38］。

问题9：组织间的张力缝合修补对老年病人的意义组织间的张力缝合修补是有效的腹股沟疝修补方式之一。

与无张力疝修补术相比，虽然组织间的张力缝合修补存在较高的疼痛发生率及复发率、临床使用率相对较低、须由经过严格培训的专科医师完成等问题［39］，但由于老年病人发生嵌顿（绞窄）及其导致切口感染的风险较高，因而组织间的张力缝合修补术可能是一种非常有效的手术方式［39］。

推荐：在老年腹股沟疝存在感染风险时，推荐由经过严格培训的专科医师进行组织间的张力缝合修补。