压疮预防报告处理制度

压疮预防报告处理制度

（一）压疮预防制度

1.对患者发生压疮的危险因素进行评分。

1）重点评估对象：危重病人、昏迷病人、偏瘫截瘫病人、长期卧床病人、生活不能自理、高度浮肿病人、高度营养不良病人。2）评估的时机：入院时评估，病情变化时评估，此后48h评估一次，长期患者每周评估一次

患者住院期间积极消除诱发因素，护士工作中做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。每班切实落实防范措施，并对皮肤情况严格交接班。

1）避免局部组织长期受压：①有压疮危险的患者建立翻身卡，定时翻身，变换体位至少2h一次；②保护骨隆突处和支持身体空隙处，病情允许的情况下，使用气垫床、水垫床、海绵垫、水垫等预防用具；③正确使用石膏、绷带及夹板固定。

2）临床上常用的体位有：侧卧位、侧倾30°位、半坐卧位和俯卧位等。取半坐卧位时，床头抬高不超过45°。为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽，减少摩擦力和避免被便器刮伤。

3）使用夹板、石膏、牵引的患者，内层应加衬垫，保持衬垫平整、松软适度。保持关节功能位，定期观察局部皮肤情况。

4）保持皮肤清洁。尿失禁患者，要指导进行膀胱功能训练或采用尿套、留置尿管等方法保持皮肤清洁干燥。大便失禁患者，及时更换尿布或床单，使用鞣酸软膏等保护肛周皮肤，必要时采用肛门置管（带气囊导管）以减少大便对肛周皮肤的刺激。

5）促进局部血液循环：①对长期卧床患者，加强肢体功能锻炼，促进肢体血液循环，减少压疮的发生；②经常检查、按摩受压部位，定期为患者温水擦浴、全身按摩。

6）改善机体营养状况，在病情允许情况下，摄入高蛋白、高热量饮食，必要时输血、血浆或人体白蛋白。同时应补给足够的矿物质和维生素，尤其是维生素C 。以增强机体抵抗力和组织修复能力。不能进食的患者，就考虑由静脉补充。

7）交接班时，每班查看患者皮肤情况并记录。观察并记录皮肤状况、采取的护理措施及效果。发现皮肤异常症状及时处理。

8）健康教育：向患者及家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护理的一般知识。

3．发现有皮肤压红等压疮先兆及时处理。

翻身后受压部位用赛肤润按摩受压部位。

4.早期运动

对长期处于被动体位的患者，视全身情况开始进行独立的功能性上肢运动，能促进血管功能恢复，预防压疮的发生。

4.建立申报制度

入院时已发生压疮或估计压疮难以避免时，填写“压疮发生”报告表或“难免压疮”申报表。由主管护shi3评价，压疮危险因素在12分以下，必须报护士长，由护士长审核后上报护理部。

（二）压疮报告处理制度

1)各科室设压疮情况登记本，凡有压疮发生须及时登记，并及时查找原因，制订护理措施。

2)院内发生或发现院外带入压疮(Ⅲ°)。须报告病区护士长、科护士长，并在24 h内口头报告护理部及造口师；其他院外带人压疮(Ⅰ°、Ⅱ°)，需于72 h内填写压疮报告表上报护理部。

3)填写压疮报告表：需描述压疮的部位、大小、深浅、分度、院外发生还是院内发生；制订相应的护理措施，科护士长填写检查意见，并于72 h内上报护理部。

4)对院内或院外发生的压疮，均要及时在“住院病人皮肤压疮评估与防治记录单”上记录。

5)护理部负责到科室核查并记录如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。

6)对有可能发生压疮的高危病人，科室填写皮肤情况跟踪表，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。

7)病人转科时，皮肤情况跟踪表交由转入科室继续填写。

8)病人出院或死亡后，将此表及时归人病历保存及上交护理部。

9)难免压疮，实行三级报告制度。

a．申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。

b．申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例。护理部和医院压疮防治指导小组成员到病区核实，批准后登记在册。

c．跟踪处理：对批准的病例由指导小组组织院内护理会诊，制订预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施。指导小组每周1一2次查房听取护土长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、侧整预防措施。

（三）压疮分期

1.NPUAP2007压疮分期

可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）：软组织受到压力或剪切力而令到皮下充血而形成水泡，看不清皮层的破损有多深

Ⅰ期（Stage Ⅰ）淤血红润期：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色。

Ⅱ期（Stage Ⅱ）炎性浸润期：部分表皮缺损，皮肤表浅性溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。

Ⅲ期（Stage Ⅲ）浅度溃疡期：全层皮肤确实，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。

Ⅳ期（Stage Ⅳ）深度溃疡期：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。

不明确分期Unstageable：全层皮肤缺失，但溃疡底部是由脱落的组织覆盖着，看不到溃疡的深度。

2、压疮各期护理要点及敷料选用

1）、可疑的深部组织损伤皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象；当更换体位时，抬高——而不是拖拽——患者；避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管；避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥；如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。

2）、Ⅰ期（Stage Ⅰ）：淤血红润期（敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。处理原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，定时翻身，避免压疮进展）

3）、Ⅱ期（Stage Ⅱ）：炎性浸润期（处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎）

4）、Ⅲ期、Ⅳ期压疮的处理

Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用：

①存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。

②渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷

料（疑有或已经存有感染的伤口）。

③红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封

闭敷料覆盖

处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长

①对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。

②感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。

③对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。

3、压疮护理的各期注意事项

1）摩擦力和剪切力的管理（床头抬高不得超过30°，必要时使用牵吊装置，使用床单移动患者）

2）潮湿的管理（使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品，不得使用爽身粉，不可涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂，不可使用烤灯；使用吸收垫或干燥垫控制潮湿，如果可能找出发生潮湿的原因并避免，按照翻身计划提供床上便盆/尿壶，以及饮用水）

3）营养管理（营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压疮久治不愈的主要原因。低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素，高达

82.86%的患者血浆白蛋白低于正常，补充血浆、白蛋白。增加蛋白的摄入，增加热量的摄入热量以分解蛋白，补充多种维生素）