皮肤病与性病学复习要点

外用药使用原则：

1、正确选用外用药物的种类：应根据皮肤病的病因与发病机制等进行选择，如细菌性皮肤病宜选抗菌药物，真菌性皮肤病可选抗真菌药物，变态反应性疾病选择糖皮质激素或抗组胺药，瘙痒者选用止痒剂，角化不全者选用角质促成剂，角化过度者选用角质剥脱剂等。

2、正确选用外用药物的剂型：应根据皮肤病的皮损特点进行选择，原则为：（1）急性皮炎仅有红斑、丘疹而无渗液时可选用粉剂或洗剂，炎症较重，糜烂、渗出较多时宜用溶液湿敷，有糜烂但渗出不多时则用糊剂；（2）亚急性皮炎渗出不多者宜用糊剂或油剂，如无糜烂宜用乳剂或糊剂；（3）慢性皮炎可选用乳剂、软膏、硬膏、酊剂、涂膜剂等；（4）单纯瘙痒无皮损者可选用乳剂、酊剂等。

3、详细向患者解释用法和注意事项、处方外用药后，应当向患者详细解释使用方法、使用时间、部位、次数和可能出现的不良反应极其处理方法等。

糖皮质激素：具有免疫抑制、抗炎、抗细胞毒、抗休克和抗增生等多种作用。适应症：常用语药疹、多形红斑、严重的急性荨麻疹、过敏性休克、接触性皮炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、天疱疮、类天疱疮和变应性皮肤血管炎等。

常用种类：低效，氢化可的松；中效，波尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙、曲安西龙；高效，地塞米松、倍他米松。

使用方法：应根据不同疾病及个体情况决定糖皮质激素的剂量和疗程，即强调激素使用的个体化。糖皮质激素剂量可分为小剂量、中等剂量和大剂量。一般成人用量泼尼松30mg/d以下为小剂量，用于较轻病症如接触性皮炎、多形红斑、急性荨麻疹等；泼尼松30-60mg/d为中等剂量，多用于自身免疫性皮肤病如系统性红斑狼疮、皮肌炎、天疱疮、大疱性类天疱疮等的治疗；泼尼松60mg/d以上为大剂量，一般用于较严重患者如严重系统性红斑狼疮、重症天疱疮、重症药疹、中毒性大疱性表皮松解症等。冲击疗法为一种超大剂量疗法，主要用于危重患者如过敏性休克、红斑狼疮脑病等，方法为甲基泼尼松龙0.5-1g/d，加入5%或10%葡萄糖液中静滴，连用3-5天后用原剂量口服维持治疗。

自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、天疱疮等糖皮质激素的使用往往需要数年甚至更长时间，由于剂量较大、疗程较长，应当特别注意激素不良反应，递减到维持量时可采用每日或隔日早晨顿服，以减轻对下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴的抑制。糖皮质激素皮损内注射适用于瘢痕疙瘩、斑秃等，常用1%曲安奈德和泼尼松龙混悬液0.3-1ml加等量1%普鲁卡因注射液进行皮损内注射，可根据病情重复治疗，但不宜长期反复使用，以免出现不良反应。

不良反应：长期大量系统应用糖皮质激素的不良反应较多，主要有感染（病毒、细菌、结核、真菌等）、消化道溃疡或穿孔、皮质功能亢进或减退、电解质絮乱、骨质疏松或缺血性骨坏死以及对神经精神的影响等，还可加重原有的糖尿病、高血压等，不适当的停药或减量过快还可引起病情反跳。长期外用本组药物可引起局部皮肤萎缩、毛细血管扩张、痤疮及毛囊炎等，故慎用于面部、外生殖器部位

及婴儿、长期大面积外用还可导致系统吸收而引起全身性不良反应。

红斑狼疮：1.盘状红斑狼疮：主要累及皮肤和黏膜紫外线有关，好发于头面部，两颊和鼻背，与LP脂溢性皮炎多形性日光疹鉴别。2.亚急性皮肤型红斑狼疮：特征性皮损：环形红斑样和丘疹鳞屑样，分别与sweet和银屑病鉴别。80%ANA 阳性，抗Ro/SSA和La/SSB抗体阳性。3.系统性红斑狼疮：①皮肤黏膜损害：面部蝶形红斑、盘状红斑、皮肤血管炎、雷诺现象等②关节肌肉损害：90%关节痛③肾脏损害：蛋白尿血尿④心血管：心包炎⑤呼吸：胸膜炎⑥神经系统⑦消化系统⑧血液：白细胞血小板降低，溶贫。⑨其他：口干眼干等。ANA是筛选抗体，抗dsDNA和抗Sm抗体特异性高，有诊断意义。LBT:IgGAMC3沉积。诊断标准：①蝶形红斑②盘状红斑③光敏感④口腔溃疡⑤关节炎⑥浆膜炎⑦肾病表现：尿蛋白＞0.5g/d或尿蛋白＞+++或有细胞管型⑧神经病变：癫痫发作等⑨血液：溶贫白细胞＜4000/ul淋巴小于1500血小板＜100000.⑩免疫学异常：抗dsDNA或抗Sm抗体或抗心磷脂抗体阳性11ANA阳性。11项中具备4项可诊断。

天疱疮：一种慢性复发性以表皮内大疱形成为特点的自身免疫性皮肤病。机体产生抗复层鳞状细胞间基质的自身抗体(即天疱疮抗体)，通过与相应抗原结合而激活表皮细胞内某些蛋白水解酶，使表皮细胞黏合质溶解，导致棘层松解。表皮内水疱，疱壁薄松弛易破的水疱或大疱。临床上可分四型：寻常型、增殖型、落叶型、红斑型。

寻常型：好发于全身而以受压及摩擦部位为主。在正常的皮肤上，出现豌豆至黄豆大或更大的水疱，初起疱液清亮，继而混浊。水疱初起紧张丰满，很快松弛、破裂，形成红色湿润的糜烂面，易出血，结黄褐色痂，常有腥臭。用指压水疱顶部，其疱向四周扩展，或用手指轻擦疱周正常皮肤时，表皮发生剥离，即尼氏征阳性。粘膜损害较皮肤损害出现为早，一般不形成水疱，多呈大片糜烂面，以口腔最常见，其次为口唇、眼结膜、鼻、咽、喉、外阴等处。病程缓慢，在病程中，新的损害不断出现，而旧的损害又不易愈合，互相融合扩大，严重者表皮呈大面积剥离。愈合后遗留色素沉着而不形成疤痕。自觉瘙痒和疼痛，常伴有不同程度的畏寒发热、食欲减退、乏力等全身症状。因慢性消耗，易继发感染，并发肺炎、败血症等。组织病理检查发现棘层松解，有棘层松解细胞；少数病人血清中有抗表皮角朊细胞间物质特异抗体。

增殖型：好发于腋窝、腹股沟、肛门、外阴、乳房下、脐窝等处。早期损害与寻常型相同，但其特点为糜烂面上出现蕈状及乳头状增殖，周围绕有炎性红晕，表面结污秽厚痂，散发腥臭气味。周围常出现新水疱。粘膜损害与寻常型相同：尼氏征阳性。病严缓慢，自觉症状轻微，经过中常有长期缓解。组织病理检查与寻常型基本相同，但有表皮乳头瘤样增殖。

落叶型：皮损初发多在颜面、头部、胸部及背上方，皮损日渐扩大，逐渐遍及全身。皮损开始为小而松弛的水疱，疱壁薄，易破裂，破后形成浅在性糜烂面。以后水疱较少发生，主要以表皮浅分离和剥脱为特征。表面有叶状鳞痂，中央粘着，

边缘游离，基底潮红湿润。粘膜损害较少见，多呈浅在性糜烂面，症状轻微。自觉灼热疼痛，间有严重瘙痒。损害可长期存在而不影响健康，也有缓解期，但可复发。尼氏征阳性。组织病理检查示颗粒层及棘层松解，形成大疱，阳性皮损可有角化过度、不全，角栓形成，棘层肥厚，轻度乳头瘤样增生。并可见角化不良的谷粒细胞，真皮内有炎症细胞浸润。免疫学检查示有角朊细胞间抗体，外周血中可测出抗角朊细胞间物质特异性抗体。

红斑型：皮损主要发生在头、面、躯干及上肢等处，粘膜及下肢一般不受侵犯。鼻及颊部出现蝶形红斑，表面被有角化及脂溢性鳞屑，类似红蝴蝶疮或面游风，除去痂皮可见浅在性糜烂面。胸、背、四肢等处可见在红斑基础上，出现松弛性薄壁小疱，破裂后形成鳞屑。病程缓慢，可自然缓解，但常复发，一般不影响健康。尼氏征阳性组织病理学检查与落叶型相似。诊断：1.临床表现：(1)各型天疱疮的基本损害均为皮肤松弛大疱，覆有结痂，或难治的糜烂面。(2)粘膜特别是口腔粘膜往往是寻型天疱疮的早期症状。(3)Nikolsky氏征阳性2组织病理：特点是棘细胞层松解表皮内裂隙及水疱形成。“棘层松解细胞(Tzandk细胞)”3.免疫荧光：直接免疫荧光：取水疱或其周围皮肤作冰冻切片可见棘细胞间有免疫球蛋白(IgG)和补体(C3)沉积。此外大约25-30%患者可见有IgA和IgM。非病损部约60%有IgG和C3沉着；间接免疫荧光：患者血清天疱疮抗体阳性。抗体效价和病情大致是平行的。治疗：1、支持疗法应给予高蛋白、高维生素饮食，或由静脉补充，全身衰竭者须少量多次输血。2、肾上腺皮质激素：皮损＜10%，30-40mg/d；30-50%，60-80mg/d；＞50%80-100mg/d。3-5天未控制，加原剂量的1/3-1/2，稳定并好转后1-2周即可递减，每次递减总量的1/10到1/6，低于30mg/d后减量应慎重，直到每天或隔天1次口服5-15mg为维持量。对于严重天疱疮患者，可以选用冲击疗法和间歇给药法。即大剂量给肾上腺皮质激素至病情稳定（约需10周），逐渐减量至泼尼松30mg/d后，采用隔天给药或给3天药、休息4天的治疗。3、免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤或甲氨蝶呤和泼尼松等肾上腺皮质激素联合治疗，以达到减少后者的用量，从而降低副作用的目的。4、抗生素加用抗生素以防止并发感染。5、局部用药口内糜烂而疼痛者，在进食前可用1%-2%丁卡因液涂搽，用0.25%四环素或金霉素含漱有助于保持口腔卫生。局部使用皮质激素软膏制剂，可促使口腔创面的愈合。6、酶抑制剂各类蛋白分解酶的相应抑制剂已被证实能抵制棘层松解的产生，但尚无临床实际应用成功的报道。7、中医中药：补中益气汤、清脾除湿饮、黄连解毒汤等。

大疱性类天疱疮是一个好发于老年人的大疱性皮肤病。临床上以躯干、四肢出现张力性大疱为特点。目前认为BP是一个自身免疫性疾病。诊断：老年人皮肤上出现张力性的大疱；病理检查示表皮下疱，并有嗜酸性细胞浸润；直接免疫荧光检查示基底膜带有IgG和/或C3沉积所致的线状荧光。

梅毒syphilis是由苍白（梅毒）螺旋体引起的慢性、系统性性传播疾病。绝大多数是通过性途径传播，临床上可表现为一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒和潜伏梅毒。

一期梅毒：标志性临床特征是硬下疳。好发部位为：阴茎、龟头、冠状沟、包皮、尿道口；大小阴唇、阴蒂、宫颈;肛门、肛管等。也可见于唇、舌、乳房等处。a 硬下疳特点为：感染TP后7～60天出现，大多数病人硬下疳为单发、无痛无痒、圆形或椭圆形、边界清晰的溃疡，高出皮面，疮面较清洁，有继发感染者分泌物多。触之软骨样硬度。持续时间为4～6周，可自愈。硬下疳可以和二期梅毒并存，须与软下疳、生殖器疱疹、固定药疹等的局部溃疡性病损相鉴别。B硬化性淋巴管炎：出现硬下疳后1～2周，部分病人出现腹股沟或近卫淋巴结肿大，可单个也可多个、肿大的淋巴结大小不等、质硬、不粘连、不破溃、无痛，穿刺可见大量TP。

二期梅毒：以二期梅毒疹为特征，有全身症状，硬下疳消退后发生或重叠发生。TP随血液循环播散，引发多部位损害和多样病灶。侵犯皮肤、粘膜、骨骼、内赃、心血管、神经系统。梅毒进入二期时，所有的梅毒实验室诊断均为阳性。全身症状发生在皮疹出现前，发热、头痛、骨关节酸痛、肝脾肿大、淋巴结肿大。

1.皮肤损害：①梅毒疹：特点为疹型多样和反复发生、广泛而对称、不痛不痒、愈后多不留瘢痕、驱梅治疗迅速消退、皮疹富含TP。主要疹型有斑疹样、丘疹样、脓疱性梅毒疹及扁平湿疣、掌跖梅毒疹等。②梅毒性脱发：虫蚀状，可再生。

③黏膜损害：发生在唇、口腔各部位、扁桃体及喉，为粘膜斑或粘膜炎，有渗出或灰白膜，粘膜红肿。2.骨关节损害：骨膜炎、骨炎、骨髓炎及关节炎。伴疼痛。

3.眼损害：梅毒性虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视网膜炎等。常为双侧。

4. 神经梅毒：多无明显症状，脑脊液异常，脑脊液RPR阳性。可有脑膜炎症状。

5.多发性硬化性淋巴结炎：全身浅表淋巴结肿大。6内脏梅毒。

三期梅毒：40%的显性TP感染发生三期梅毒。1.皮肤粘膜损害：①结节性梅毒疹：好发于头皮、肩胛、背部及四肢的伸侧，簇集排列铜红色浸润性结节。②梅毒性树胶肿：常发生在小腿部，为深溃疡形成，萎缩样瘢痕；发生在上额部时，组织坏死，穿孔；发生于鼻中膈者

形成马鞍鼻；舌部者为穿凿性溃疡；阴道损害为出现溃疡，可形成膀胱阴道漏或直肠阴道漏等。2骨梅毒3.眼梅毒4心血管梅毒：主要侵犯主动脉弓部位，发生主动脉瓣闭锁不全,即梅毒性心脏病。5.神经梅毒：发生率约10%,多发生于感染TP后10年～20年。可无症状，也可发生梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒、脑膜树胶样肿、麻痹性痴呆。脑膜树胶样肿为累及一侧大脑半球皮质下的病变，发生颅压增高，头痛及脑局部压迫症状。

获得性隐性梅毒：后天感染TP后未形成显性梅毒或显性梅毒经一定的活动期后症状暂时消退，梅毒血清试验阳性、脑脊液检查正常。感染后2年内的称为早期潜伏梅毒；感染后2年以上的称为晚期潜伏梅毒。

妊娠梅毒：是孕期发生显性或隐性梅毒。妊娠梅毒时，TP 可通过胎盘或脐静脉传给胎儿，形成以后所生婴儿的先天梅毒。妊妇因发生小动脉炎导致胎盘组织坏死，造成流产、早产、死胎，但近1/6的此病妊妇可生健康儿。

先天性显性梅毒：1.早期先天梅毒：患儿出生时即瘦小，出生后3周出现症状,

全身淋巴结肿大，无粘连、无痛、质硬。多有梅毒性鼻炎。出生后约6周出现皮肤损害，呈水疱- 大疱型皮损(梅毒性天疱疮)或斑丘疹、丘疹鳞屑性损害。可发生骨软骨炎、骨膜炎。多有肝、脾肿大。血小板减少和贫血。神经梅毒少见。无硬下疳表现是先天梅毒的特征之一。2.晚期先天梅毒：多发生在2岁以后。一类是早期病变所致的骨、齿、眼、神经及皮肤的永久性损害，如马鞍鼻、郝秦森氏齿等，无活动性。另一类是仍具活动性损害所致的临床表现，如角膜炎、神经性耳聋、神经系统表现异常、脑脊液变化、肝脾肿大、鼻或颚树胶肿、关节积水、骨膜炎、指炎及皮肤粘膜损害。

梅毒血清学检测：前者常用于临床筛选及判定治疗的效果，抽血后1小时即可出结果，费用也低廉。后者主要是用于判定试验，但是它不能判定治疗效果，一旦患有梅毒，这一试验将终身阳性。(1)非梅毒螺旋体血清试验：常用的有三种：①性病研究实验室玻片试验（VDRL）；②血清不加热的反应素玻片试验（USR）；

③快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）。可用作临床筛选，并可作定量，用于疗效观察。阳性结果加临床表现可初步诊断。(2)梅毒螺旋体血清试验：包括有：①梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）；②梅毒螺旋体血凝试验（TPHA）；这类试验特异性高，主要用于诊断试验。

治疗：1．青霉素疗法:苄星青霉素G,240万u，分两侧臀部肌注，每周1次，共2～3次；普鲁卡因青霉素G80万u/日，肌注，连续10～15天，总量800万u～1200万u。2．对青霉素过敏者：盐酸四环素500mg，4次/日，口服，连服15天。强力霉素100mg，2次/日，连服15天。

吉海反应：首次使用青霉素治疗梅毒的病人，由于TP被迅速杀死，释放出大量的异种蛋白，引起急性变态反应，在治疗后数小时出现寒战、高热、头痛、肌肉骨骼疼痛、皮肤潮红、恶心、心悸、多汗等全身症状，或者各种原有梅毒损害的症状也加重，严重的梅毒患者甚至发生主动脉破裂。为避免吉海氏反应，可在青霉素注射前一天口服强的松20mg/次，1次/日，连续3天。

1．寻常型银屑病：皮疹一般发生在头皮、躯干、四肢伸侧，是在皮肤上出现红色的丘疹，渐扩大融合成斑片或斑块，表面有较厚的银白色磷屑（蜡滴现象），形状不规则，鳞屑层一层脱落，轻轻刮掉皮屑可看到薄薄的一层红膜（薄膜现象），刮除红膜即可看到小小的出血点（点状出血）。2．红皮病型银屑病：是指在约全身皮肤的70%以上呈弥漫性红色，暗红色浸润性皮损，表面有大量糠皮样皮屑，有时在腋下，大腿根部和脐部因肿胀而使表皮剥脱和渗出，口咽鼻及眼结膜可充血发红，患者常有发热畏寒，头疼及全身不适等症状。3．脓疱型银屑病：分泛发性及局限性。泛发性脓疱型多为急性发病，可在数日至数周内脓疱泛发全身，先有密集的针尖大小潜在的小脓疱，很快融合成脓湖，常伴有高热、关节肿痛及全身不适，血常规化验可见白细胞增多，脓疮干涸后，随即脱屑，皮屑脱落后，又有新的脓疮出现。局限性脓疱型以掌趾脓疱型牛皮癣多见，在双手掌和足趾部有对称性红斑，红斑上出现针头大到栗大小到小脓疱：大约1-2周后自行干涸，脱屑后又有新的脓疱出现，反复绵延，病程顽固。4关节病型银屑病：很少见，

任何年龄均可发生，可同时发生于大小关节，但常见是手腕、手指及足趾小关节，脊柱关节也可发生。病变的关节有红肿、疼痛、严重的关节腔有积液，关节附近皮肤肿胀活动受限，久之关节僵直，严重时X线下可见关节被破坏的情况，血沉快，常伴发热等全身症状，但类风湿因子为阴性，多伴有厚厚的蛎壳状皮损。组织病理：角化过度伴角化不全，棘层增厚，表皮突下延，真皮乳头顶部呈杵状，毛细血管扩张，周围淋巴细胞浸润。Munro微脓肿。鉴诊：脂溢性皮炎、头癣、二期梅毒、LP、慢性湿疹。