针刀治疗知情同意书
***医院
针刀治疗知情同意书
患者姓名：年龄：性别：
科室：床号：住院（门诊）号：
诊断：
拟行手术/操作名称：
风险告知部分：
鉴于患者所患疾病，需要在局部麻醉下进行针刀治疗。针刀治疗的目的就是将针刀以针的形式刺入病变的部位，然后在病灶内发挥刀的作用，对病灶内瘢痕粘连组织进行微小的疏通、松解和剥离，解除瘢痕、粘连组织对神经血管的卡压和刺激、恢复正常的循环通道，具体的手术技巧根据不同患者的情况有所不同。本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：
1、麻醉过程中，可能发生呼吸、心脏骤停等意外危险。
2、过度紧张或疲劳造成晕针。
3、微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑。
4、因人体解剖结构变异造成神经、肌腱损伤。
5、骨质疏松患者在术后经手法牵引、矫正小关节时造成骨折。
6、术后针眼感染。
7、少部分患者因患病部位较深或周围有重要神经血管而无法进行针刀治疗修复。
8、可能需要多次手术治疗。
9、部分患者术后很快就能够疼痛消失功能恢复，部分则需要较长时间才能取得疗效。术后症状恢复的情况取决于病灶的部位、范围、病程以及术后康复、戒除不良工作生活方式等因素。手术后在一定时期内可能需要维持关节外固定和休息。
10、其他：。
若患者有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。术后若患者不遵照医嘱，可能影响效果。
手术/操作志愿申请及授权委托部分：
经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者或家属签字：经治医师签字：
年月日年月日
溶栓知情同意书
急性脑梗死静脉溶栓路径 （Checklist ） 姓名性别______ 年龄 ___床号 ______ 门诊号____________ 住院号联系电话 是否属于适应症? 1.年龄 18～ 80 岁 2.发病 4.5 小时以内 3.神经功能损害的体征持续存在超过 1h，且比较严重（ NIHSS 5～25 分） 4.溶栓前脑 CT 检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变 5.患者或家属签署知情同意书 是否存在禁忌症? 禁忌症（ 3 小时内） 1.病史、体检提示或 CT 证实蛛网膜下腔出血 2.既往有脑出血史 3.近 3 个月内有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死 史 4.近 3 周内有胃肠或泌尿系统出血 5.近 2 周内进行过大的外科手术 6.近 1 周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史 7.严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭 8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据 9.正在应用抗凝药（ INR>1.5）或卒中发作前 48h 内应用肝素且 APTT 延长者 10.血小板计数 <100×109/L 11.溶栓前随机血糖 <2.2mmol/L 或 >22.2mmol/L 12.降压治疗后血压仍高于 180/110mmHg 13.脑 CT 显示早期大面积病灶（超过 MCA 分布区的 1/3 ） 14.卒中发作时有癫痫 15.妊娠，月经期 额外的禁忌症（3-4.5 小时内） 1.年龄 >80 岁 2.严重的卒中（ NIHSS>20 分） 3.既往卒中史合并糖尿病史 4.口服抗凝药物，不论 INR
是否在3或 4.5小时内? 发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁 TIA 者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准） : 日时分
口服抗凝药物知情同意书
江西省赣州市立医院 口服抗凝药物治疗选择书 姓名：性别：年龄：科室：住院号： 尊敬的患者，目前您患有，根据目前国内治疗指南/CHA2DS2-VASc评分（见背面），您需要长期服用华法林抗凝治疗，但本项治疗存在一定的医疗风险，特此向患者或（及）家属告知，使用华法林治疗可能发生的意外情况以及注意事项： 1、华法林主要风险为出血，如鼻出血、牙龈出血、皮肤出血点、淤斑、痔疮出血、镜下血尿、消化道出血、肉眼血尿、颅内出血、月经量增加等。轻微出血时，一般无需额外医疗处理，部分可能增加患者医疗费用；严重出血时，则有可能输血及采取其他医疗措施，将增加医疗费用，最严重可导致患者死亡。出血风险目前可根据HAS—BLED评分评估（见背面）。 2、其他较少见不良反应有（不限于已列举出的）：恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹、过敏反应、皮肤坏死、白细胞减少、身体疼痛、肾病、血管炎、局部血栓、肝功异常等。 3、华法林与多种药物及食物存在相互作用（不限于已列举出的），部分药物（例如：苯巴比妥、福利平、苯妥因钠、卡马西平、螺内酯、阿司匹林、氯贝丁酯、磺胺类、非甾体类抗炎药、糖尿病药、氯霉素、大环内酯类抗生素、喹诺酮类、别嘌醇、甲硝唑、西咪替丁、奥美拉唑、胺碘酮、链激酶、尿激酶、肾上腺素、阿米卡星、维生素B12、间羟胺、缩宫素、万古霉素、中药、中成药、感冒药、维生素B12等）及部分食物（酸奶酪、蛋黄、大豆油、黄豆、鱼肝油、海藻类、菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡萝卜、番茄、土豆、猪肝、大蒜、生姜、芒果等）可能增强或减弱华法林作用，从而诱发出血或使华法林不起效，甚至危及生命。 4、食物种类及药物的变化也可增强或减弱华法林作用。 5、华法林治疗时个体差异大，须严格按医生要求规范服药，服用华法林时应当严格遵从医生要求定期监测INR，具体监测间期视服用华法林后INR水平等具体情况而调整（常规监测INR时间第0/4/7/14/21/28天，连续两次稳定达标后每月一次）。 6、目前医学水平尚未发现或明确的其他副作用。 7、如您不选择服用华法林口服抗凝治疗，您也可选择阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林+氯吡格雷等方案，但效果均不如服用华法林，甚至出血风险大于华法林，且部分方案费用较高。 8、目前亦有新型抗凝药物可以选择，出血风险相对较小，如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群酯等，但此类药物费用高昂，且部分药物难以购买。 9、如果您不选择抗凝治疗，患者可能面临的风险是（不限于已列出）：严重血栓栓塞、肺栓塞、脑梗死、心肌梗死、肺梗死等，甚至因这些而导致患者死亡。 医师签字：时间：年月日以上情况已由医生详细告知本人，我完全理解上述内容，现在我做出以下选择，责任自负： 1、我选择华法林治疗。 2、若您选择不使用华法林，您是/否自行购买选择新型抗凝药：。 患者或（和）家属签字：时间：年月日
手术知情同意书(2016版)
手术知情同意书 姓名：__________ 性别： _年龄： _______ 科别：________ 病区：_____ 床号：住院号：________ 术前诊断：------------------------------------------------------------------ 拟行手术名称：-------------------------------------------------------------- 患者因患 ___________________ 疾病，需行手术治疗。本医师针对患者病情， 结合我院现有诊疗技术、水平条件，告知了目前可行的治疗方案，包括保守治疗方案等替代方案，并给出上述推荐方案。已向患方充分阐述了不同方案的优缺点和实施上述推荐方案的必要性。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意手术，请书面表明意愿并签字。 其他可供选择治疗方案：1、 2 、 3 、 4 、 手术者签名：经治医师签名： ____ 年____ 月____ 日一时____ 分 本人系患者（或手环着委托的代理人），（患者）因患______________________ 疾病，在贵医院治疗。我已经理解医师向我说明相关治疗方案的优缺点及不做手术的后果，我自愿选择接受一时所推荐的手术治疗方案进行治疗。医师以上说明及本页背面举例讲解的共—条告知内容及替代方案，我已充分理解。我知晓手术都有风险，手术中及术后可能出现并发症和后遗症等，愿意承担上述风险，
血液灌流治疗知情同意书
血液灌流治疗知情同意书 姓名：性别：年龄：岁科室：病区：床号：住院号： 诊断： 血管通路情况： 血液灌流（hemoperfusion）是指将患者血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，以清除某些外源性或内源性毒素，并将净化了的血液回输体内的一种治疗方法。 一.血液灌流治疗的过程及优势： 1.血液灌流治疗能有效清除血液中的细胞因子，抑制炎症反应，调节机体免疫状态，重建机体内稳状态。 2.血液灌流治疗时，首先需要将患者血液引到体外，经处理后的血液再回到患者体内。 3.为了有效引出血液，治疗前需要建立血管通路（动静脉内瘘或深静脉插管）。 4.为防止血液在体外管路和透析器发生凝固，一般需要在透析前和透析过程中注射肝素等抗凝药物，有出血倾向患者治疗结束后应用鱼精蛋白中和肝素。 二、可能出现的并发症和医疗风险： 向患者或家属交待可能出现的并发症及医疗风险：根据我们的经验和文献报道，这项措施对您疾病康复有很大裨益。但由于医学科学工作目前发展的现状和机体的复杂性及个体差异。在检查治疗中或可能出现一些难以避免的并发症、伴发症或难以预料的医疗意外发生，灌流过程中和治疗期间存在下列医疗风险，可能造成严重后果，甚至危及生命： 1.低血压，心力衰竭，心肌梗塞，心律失常，脑血管意外； 2.空气栓塞； 3.过敏反应； 4.寒战；多与低血容量环境温度过低有关。 5.溶血、出血； 6.发热和感染等； 7.凝血； 8其它： 三、特别提示： 本知情同意书文本部分中的打印部分内容为一般患者可能出现的情况，但是因为患者体质不同或病情特殊，可能还会出现一些特殊情况，如在“其他不良反应”条款中的手写内容，是医务人员针对每个具体患者做出的特别提示，请患者予以理解。 患者或代理人意见： 1.您对以上交待的问题是否理解； 2.您是否同意目前的治疗方案。 被告知签字以示负责，并承担医疗风险。患者签名：年月日 代理人与患者关系：代理人签名：年月日 签字人通信地址：联系电话： 主任：告知医师：年月日 1 第页
肿瘤射频消融治疗技术管理规范
精心整理 肿瘤射频消融治疗技术管理规范 为了规范肿瘤射频消融治疗技术的临床应用，改进服务水平，保证医疗质量和医疗安全，减少各种并发症，特制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展肿瘤射频消融治疗技术的基本要求。 本规范所称肿瘤射频消融治疗技术是指采用物理方法直接毁损肿瘤 1.要求医疗机构必须具备由国家食品药品监督管理局批准用于临床治疗的肿瘤射频消融设备系统，目前医疗市场上主要包括有Cool-tipRFSystem（冷循环超能射频肿瘤治疗系统）、RitaSystem（锐达射频肝癌治疗系统）、RadioTherapeuticsSystem（多弹头射频肿瘤治疗系统）等；射频消融治疗仪的部件包括射频发生器、治疗电极和中性电极
板,主要的电极有：①中空冷却电极；②展开式多钩电极；③灌注电极；④脉冲电极等。 2.具备存放肿瘤射频消融设备专用房间和射频治疗针及配件存放柜，并专人负责登记保管。 3.具备影像引导的技术设备，如超声、CT或MRI等及具备医学影像图像管理系统。并具备用于评估局部疗效的对比增强影像检查技术条件。 二、人员基本要求 有至少2名具有肿瘤射频消融治疗技术临床应用能力的医师，有经过肿瘤射频消融治疗相关知识和技术培训的其他专业技术人员。 （一）肿瘤射频消融治疗医师 1.取得《医师执业证书》，执业范围为开展本技术应用相关专业的本
院注册医师。 2.经过山东省卫生厅认定的肿瘤射频消融技术培训基地系统培训并考核合格。 3.申请独立进行B超引导下肿瘤射频消融技术操作的人员必须具有主治医师及以上专业技术职务任职资格，具有3年以上肿瘤诊疗的临床工作经验，必须经过B超引导下肿瘤射频消融技术培训，并在上级医师指导下 完成, 引 握肿瘤射频消融治疗技术的适应证和禁忌证，根据患者病情、可选择的治疗手段、患者经济承受能力等综合判断，决定综合治疗方案。 （二）由具有相应肿瘤射频消融治疗技术临床应用能力的本院医师实施，并制定合理的治疗与管理方案。 （三）实施肿瘤射频消融治疗前，应当向患者和家属告知治疗目的、
动静脉内瘘堵塞溶栓治疗知情同意书
动静脉内瘘（中心导管）堵塞溶栓治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有动静脉内瘘堵塞，需要用进行动静脉内瘘溶栓治疗。 动静脉内瘘是尿毒症患者的生命线，内瘘通畅及有充足的血流量是透析质量的保证，动静脉内瘘堵塞危及患者的生命。尿激酶溶栓有望使阻塞血管再通，进而达到挽救动静脉内瘘而减少致残率及挽救生命等目的。 动静脉内瘘堵塞的溶栓最佳时间一般为3～6小时，一周以内均可进行，较之全身用药的静脉溶栓，动静脉内瘘堵塞溶栓为局部用药接触溶栓，所需药物剂量小，出血副作用少，疗效更显著。 治疗潜在风险和对策 医生告知我如下： 动静脉内瘘堵塞溶栓治疗可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何溶栓治疗都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策： 动静脉内瘘堵塞溶栓治疗是具有风险性的，也并非是百分之百的有效治疗手段。尿激酶溶栓的最大危险是脑内出血转变，造成脑出血和全身出血。实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于： 1)全身出血不止（包括穿刺部位出血、消化道出血、全身皮下出血）；2)药物过敏；
3)溶栓并发重要脏器出血，如脑出血； 4)溶栓后栓子脱落并发重要脏器栓塞如肺栓塞、脑梗塞等； 5)溶栓无效，内瘘堵塞需重新做内瘘成型术； 6)增加医疗费用，尿激酶价格比较昂贵。 4.如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 ◆我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 ◆我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 ◆我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 ◆我并未得到治疗百分之百成功的xx。 患者签名日期____年__月__日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期____年__月__日医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
射频治疗知情同意书
射频治疗知情同意书 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
射频治疗前告知暨知情同意书 根据《医疗美容服务管理办法的》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须问就医者本人或其监护人书面告知治疗相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意，先依法告知如下： 一、禁忌症 严重的精神异常，严重心理障碍，严重心、肺、肾功能不全，系统性红斑狼疮或卟啉病等易被光激发的疾病，免疫抑制性疾病包括艾滋病和 HIV感染、使用免疫抑制疗法治疗部位有创伤或感染等，有心脏起搏器、自动除颤器等电子设备，两周内有旅游、日光浴等皮肤暴晒史，怀孕或哺乳，存在有不切现实期望的患者等。 二、医疗风险 1、治疗即可反应：轻微潮红、轻微水肿、面部微热感。 2、治疗后的情况：由于个体存在较大差异，每个人恢复情况可能会有较大差 别，一般会出现以下反应： 轻微潮红、轻微水肿、面部微热感，一般治疗后1-3小时消失，极少数人持续数小时。 极少数人可能发生红斑、水肿、水疱、疗效较慢或不确切、原发性皮肤过敏、敏感加重。 3、疗效：射频治疗是一种无创治疗，促进胶原再生，具有延缓皮肤衰老、紧 致、提升塑形的作用，属常规治疗保养仪器，治疗需循序渐进，多次长期治疗保养才能到达一定效果，治疗后胶原增生需要一个逐步的过程，所以需要
一定量和时间后才能肉眼见到效果。由于个体差异，每个人的疗效存在一定的差别，请理解。 4、 三、注意事项 每次治疗前需照相存档，只是记录皮肤初始状态和观察治疗效果的需要，根据医疗资料管理规定，院方不会单方面宣传或他用，但院方有权 选作学术交流或资料刊用；拒绝拍照需写书面声明，并放弃对治疗效果 的异议。 如近期刚进行过面部注射等项目，请提前告知医生，医生会帮您调整治疗时间。 术后要注意防晒，涂抹防晒霜，避免在阳光下暴晒。 治疗当天或第二天，使用温水洁面，不要使用冷水，动作保持轻柔。 治疗后请注意补水，多使用保湿产品及面膜。 一周内不要蒸桑拿、汗蒸、高温瑜伽等很热的场所，不要剧烈运动或大量出汗的动作等。 为了获取最大疗效，通常要求每2周重复治疗一次，6-10次为一个疗程，可持续多个疗程，效果更佳。 如有疑问，请拨打电话进一步咨询，如有不适，请立即来院复诊。 四．院方承诺 1、院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第 三方披露就医者病情及病例资料。 2、院方承诺未经就医者及监护人同意，不将拍摄的照片用于广告宣传和商 业用途。
急性心肌梗死溶栓治疗知情同意书
急性心肌梗死溶栓治疗 知情同意书 -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
急性心肌梗死溶栓治疗知情同意书 姓名：性别：年龄：岁科别：床号：住院号： 患者患急性ST段抬高性心肌梗死，现发病小时，有以下溶栓适应征： 1)两个或两个以上相邻导联的ST段抬高（胸导联≥，肢导联≥），或病史提示急性心肌梗死伴左 束支传导阻滞，起病时间<12小时，患者年龄<75岁。 2)ST段显著抬高的心肌梗死患者年龄>75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。 3)ST段抬高的心肌梗死，发病时间已达12-24小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可 考虑。 无以下溶栓禁忌症： 1) 既往发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。 2) 颅内肿瘤。 3) 近期（2-4周）有活动性内脏出血。 4) 可疑主动脉夹层。 5) 入院时严重且未控制的高血压（>180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。 6) 目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向。 7) 近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10分钟）的心肺复苏。 8) 近期（<3周）外科大手术。 9) 近期（<2周）曾在不能压迫的部位的大血管穿刺术。 10)妊娠。 综上考虑可以对该患者进行溶栓治疗 溶栓治疗是治疗该病患的一种有效手段，它的目的是使梗死血管内的血栓溶解，恢复血流的再灌注，从而减轻心肌细胞的损伤。有报道溶栓治疗的成功率大约在50%左右，但此疗法也有其潜在的危险性，如继发出血（如脑出血，消化道出血、咯血、皮肤粘膜出血等）并可因此而危及患者的生命，另外还可能会诱发致命的再灌注心律失常、溶栓不成功或再闭塞等。 我已详细了解了我/我所患病情及溶栓可能带来的严重危险，但我/我还是决定进行溶栓治疗，如因此而发生出血、再灌注损伤并因此危及患者的生命，我愿承担由此而引起的一切责任。 患者/法定监护人签名：日期：年月日 见证人签名：联系方式： 有效证件：有效证件号码： 我已详细了解了我/我所患病情及溶栓可能带来的严重危险，因此我/我决定拒绝溶栓治疗。 患者/法定监护人签名：日期：年月日
种植手术知情同意书word精品
种植手术知情同意书 患者姓名：__________ 性别：____ 年龄： ____ 住址：______________________________ 电话：________________ 疾病介绍和治疗建议： 临床诊断_______________________________ ，需要在_____________ 醉下进行 _______________________ 治疗。 治疗项目： ①种植修复治疗□ 牙齿种植也叫人工牙齿种植，并不是真的种上自然牙齿，而是通过医学方式，将与人体骨质兼容性高的纯钛金属经过精密的涉及，制造成类似牙根的圆柱体或其他形状，以外科小手术的方式植入缺牙区的牙槽骨内，经过1 —3个月后，当人工牙根与牙槽骨密合后，再在人工牙根上制作烤瓷牙冠。 ①种植修复治疗潜在风险和对策： 医生告知我如下种植修复治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列岀，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊问题可与我的医生讨论。 一、我理解任何麻醉都存在风险。如：麻醉过敏、休克、惊厥等。 二、我了解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心，皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危 机生命。 三、我理解此治疗可能发生以下风险： 1.种植手术的成功与植入去骨组织的质量密切相关，骨量不足可能造成牙槽骨侧壁穿孔损伤邻近组 织，进入鼻腔，上颌窦，下颌神经等，若岀现上述情况，将有手术失败种植体脱落的可能。种植术中术后可能出现手术，药物和麻醉的并发症：可能发生肿胀，疼痛，局部麻醉，牙齿损伤，感染，延迟愈合等 四、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这 些风险可能会加大，或者在术中或术后岀现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 五、我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要危险因素： 我理解根据我个人的病情，我可能岀现一下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 六、我的医生已告知我种植义齿修复有一定失败率，不能保证所有植入的种植体永远稳固并且有效行使功能，我已知晓并理解术后可能会发生种植体松动甚至脱落，如果这种情况发生，我将积极配合医生做好种植义齿治疗失败的处置及进一步的治疗工作。 七、我同意医生根据我的具体情况为我设计的牙种植修复治疗方案同意医生为我实施牙种植修复手术，并授权医生为我选择种植体类型及在术中根据植入床及手术的具体情况对手术方案作修改和完善。 八、我已向医生阐明了病史问卷上所列的疾病和不适，我确认已向医生如实提供了自己的病史及治疗要求。 我满意医生对我关于此次治疗所有问题的回答，我也知道我有权在术前任何时候取消我的手术同意书。 九、医生已告知我种植牙的成功很大程度有赖于遵医嘱复诊，我将积极配合医生为我指定的治疗计划及复诊时间安排。我如因自身原因未及时复诊，如产生不良后果，我自行承担。
射频治疗知情同意书
射频治疗知情同意书 Document number【980KGB-6898YT-769T8CB-246UT-18GG08】
射频治疗前告知暨知情同意书 根据《医疗美容服务管理办法的》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须问就医者本人或其监护人书面告知治疗相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意，先依法告知如下： 一、禁忌症 严重的精神异常，严重心理障碍，严重心、肺、肾功能不全，系统性红斑狼疮或卟啉病等易被光激发的疾病，免疫抑制性疾病包括艾滋病和 HIV感染、使用免疫抑制疗法治疗部位有创伤或感染等，有心脏起搏器、自动除颤器等电子设备，两周内有旅游、日光浴等皮肤暴晒史，怀孕或哺乳，存在有不切现实期望的患者等。 二、医疗风险 1、治疗即可反应：轻微潮红、轻微水肿、面部微热感。 2、治疗后的情况：由于个体存在较大差异，每个人恢复情况可能会有较大差 别，一般会出现以下反应： 轻微潮红、轻微水肿、面部微热感，一般治疗后1-3小时消失，极少数人持续数小时。 极少数人可能发生红斑、水肿、水疱、疗效较慢或不确切、原发性皮肤过敏、敏感加重。 3、疗效：射频治疗是一种无创治疗，促进胶原再生，具有延缓皮肤衰老、紧 致、提升塑形的作用，属常规治疗保养仪器，治疗需循序渐进，多次长期治疗保养才能到达一定效果，治疗后胶原增生需要一个逐步的过程，所以需要一定量和时间后才能肉眼见到效果。由于个体差异，每个人的疗效存在一定的差别，请理解。 4、 三、注意事项 每次治疗前需照相存档，只是记录皮肤初始状态和观察治疗效果的需 要，根据医疗资料管理规定，院方不会单方面宣传或他用，但院方有权 选作学术交流或资料刊用；拒绝拍照需写书面声明，并放弃对治疗效果 的异议。 如近期刚进行过面部注射等项目，请提前告知医生，医生会帮您调整治 疗时间。 术后要注意防晒，涂抹防晒霜，避免在阳光下暴晒。 治疗当天或第二天，使用温水洁面，不要使用冷水，动作保持轻柔。 治疗后请注意补水，多使用保湿产品及面膜。 一周内不要蒸桑拿、汗蒸、高温瑜伽等很热的场所，不要剧烈运动或大 量出汗的动作等。 为了获取最大疗效，通常要求每2周重复治疗一次，6-10次为一个疗 程，可持续多个疗程，效果更佳。 如有疑问，请拨打电话进一步咨询，如有不适，请立即来院复诊。 四．院方承诺
心梗溶栓知情同意书
南郑区人民医院急性心肌梗死静脉溶栓知情同意书 姓名性别年龄住院号 临床诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（） 治疗项目：溶栓治疗 患者知情要知：患者急性心肌梗死诊断明确，病情危重，随时有生命危险，目 前无明显溶栓禁忌证，溶栓是抢救生命的治疗，溶栓越早效果越好，需尽快溶 栓，开通梗死相关血管，挽救心肌和生命。 在溶栓过程中及溶栓后，可能会发生下列并发症： 1.引起出血并发症，严重可引起死亡，包括以下几种情况：①皮肤黏膜出血，牙龈出血，肉眼或镜下血尿或少量咳血、呕血；②消化道出血，大咯血，腹膜后出血；③出血引起的低血压状态或休克；④脑出血及相关并发症导致死亡。 2.过敏反应。 3.溶栓失败。 4.出现再灌注心率失常。 5.其他不可预知情况。 建议选择高再通率、低出血风险的溶栓药物（首选）：□瑞替普酶 若无上述药物，可选择（次选）：□尿激酶
患者、家属意见： 现已全面了解溶栓治疗知情同意书中内容，同意由贵院实施该项治疗，若 在执行治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。 患者（或委托人）签字：；电话：；家属签字：；与患者关系：；电话：； 签字日期：年月日时 分 医师签字： 签字日期：年月日时 分 姓名性别年龄住院号 STEMI 溶栓适应症筛查结果 1.）严重的持续性胸痛/胸闷发作≥30分钟；是□否□ 是□否□2.）相邻2个或更多导联ST段太高在肢体导联≥，胸导联≥，或 新出现的完全性左（或右）束支传导阻滞； 3.）发病时间≤12小时；是□否□ 4.）年龄≤75岁；。是□否□ 5.）不能在120分钟内完成PCI。是□否□以上任何一项若为“否”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；若全部为“是”，请继续下列筛查； STEMI 溶栓禁忌症筛查结果01.）既往颅内出血史或未知部位的脑卒中史；是□否□ 是□否□02.）进6个月内有缺血性脑卒中发作（不包括小时内急性缺血性 卒中）； 03.）中枢神经系统损伤、神经系统肿瘤或脑血管结构异常（如：是□否□
超声介入性检查治疗知情同意书
超声介入性检查/治疗知情同意书 姓名性别年龄科别床号病案号 临床诊断： 一、检查/治疗项目：□超声引导下穿刺诊断□超声引导下穿刺治疗 □腔内超声检查 二、检查/治疗目的：□明确诊断□协助治疗 三、检查/治疗适应证： （1）超声引导经皮□细针抽吸细胞学检查。 （2）超声引导经皮□细针□粗针□切割针组织学检查。 （3）超声引导□心包□胸腔□腹腔□盆腔□羊膜腔抽液检查 □穿刺引流□造瘘术□注药 （4）超声引导□囊肿□脓肿穿刺抽液检查□置管引流□注药□清洗（5）超声引导□经皮经肝胆管穿刺造影□置管引流□注药。 （6）超声引导□经皮经肝胆囊穿刺造影□置管引流□注药。 （7）超声引导经皮□肾盂□膀胱穿刺造影□造瘘置管。 （8）超声引导经皮穿刺硬化治疗□肝囊肿□肾囊肿。 （9）物理能量导入□射频□微波□高强聚焦超声□激光□冷冻□核素 □无水乙醇注入 （10）超声引导经阴道穿刺取卵 （11）腔内超声□经食道超声检查□经阴道检查□经直肠检查 四、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医师配合，一般均能顺利完成，但因本人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况： 1. 出血 2. 感染 3. 药物过敏反应 4. 诱发或加重原有脏器功能损害 5. 损伤临近脏器 6. 药物刺激性疼痛、发热 7. 操作不成功 8. 其它。 以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医师和患者及家人的共同责任。 五、出现上述并发症的治疗对策： 此项检查/治疗的执行医师是按医疗操作规程认真准备、观察、操作，最大限度地避免所述并发症的发生。如果出现并发症后，医师会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要采取紧急抢救治疗措施，希望得到家属的同意理解。 六、患者、家属意见：患者家属对本知情同意书中的内容有了全面了解，兹同意贵科实行该
医疗知情同意书
医疗知情同意书 导读：本文是关于医疗知情同意书，希望能帮助到您！ 医疗知情同意书（一） 康复治疗是以现代康复医学和临床医学为基础的一种治疗方法，采用功能训练、物理因子等治疗并辅以必要的药物和手术，促使患者受限或丧失的功能和能力得到最大限度的恢复，从而提高生活质量并回归社会。由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生： 1、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。 2、疾病的复发或发生其他新的疾病。 3、为患者施行特殊检查或治疗时可能出现的不良后果或损伤。 4、因多种因素（如疾病性质、病程、患者积极性、体质、单位或家庭支持情况、合并症等）导致疗效达不到患者及家属的满意。 5、在康复治疗过程中，可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。 6、康复治疗可能诱发各种栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命。
7、康复训练致使疼痛加剧、骨折、关节损伤、关节紊乱及关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤。 8、肿瘤、长期卧床、老年等各种原因引起的骨质疏松，可能会在正常的康复治疗过程中造成骨折，或者摔伤致骨折。长期卧床易发生压疮、泌尿系统感染等。 9、各种康复器械引起的损伤。 10、电疗时可能出现电击伤、皮肤灼伤、烫伤、红斑、水疱、表皮脱落及色素沉着等。 11、针刺时可能出现晕针、滞针、断针、血肿、感染、血气胸等症状。 12、患者吞咽障碍可能导致气管异物窒息。 13、其他不可预见的意外情况。 14、备注： 本人系（监护人、委托人）因其患疾病在贵院行康复治疗，经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后，我同意选择康复治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。 患者（监护人、委托人）签字医师签字 年月日 医疗知情同意书（二） 患者：性别：年龄：病历编号 : 患者及家属朋友，您好！随着材料的改进，目前义齿修复的种类多，价格、性能各不相同，请您在接受治疗前详细咨询您的主治大夫以选择治疗方案，避免不必要的资金损失，治疗费用在
VTE处理知情同意书
青岛市即墨人民医院 静脉血栓栓塞症预防性抗凝治疗知情同意书 科室床号住院号 患者姓名性别年龄 入院时间临床诊断 疾病介绍和治疗建议 静脉血栓栓塞症（VTE）是包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症(PE)在内的一组血栓栓塞疾病， 是遗传、环境及行为等多种危险因素共同作用的全身性疾病，是住院患者常见并发症和重要的死亡原因之一。 静脉血栓栓塞症除了可引起死亡的严重后果，也可以导致存活患者持续存在严重慢性并发症:深静脉血栓形成 后遗症和慢性肺动脉高压，严重影响患者的身体健康和生活质量。有证据显示，如采取合适的预防措施，DVT 相对风险可降低50%～60%，PE相对风险可降低2/3。我们已对患者进行VTE风险和出血风险评估，并根据评估结果考虑是否需要以及如何进行VTE预防。根据患者的病情变化，可能需要进行静脉血栓栓塞症的预防性 抗凝治疗。 医生已告知我经静脉血栓静脉血栓栓塞症风险评估，属于中高风险，建议进行抗凝治疗。 治疗潜在风险和对策 医生告知我抗凝治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据 不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题 可与我的医生讨论。 1.我理解任何治疗都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危 及生命。 3.我理解抗凝治疗可能发生的风险和医生的对策： 1)可能延长出血时间，不易止血，伤口、溃疡处或其它部位原出血加重，女性月经量增多； 2)出现胃肠道出血、颅内出血、鼻出血、血尿、眼部出血（主要是结膜出血）、齿龈出血、皮肤紫癜 瘀斑和其他如挫伤、血肿等出血性不良事件和出血术后并发症，严重者可能危及生命； 3)可能出现白细胞减少、血小板减少、血栓性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等血液系统改变， 严重的甚至有生命危险； 4)胃肠道反应如腹痛、腹泻、消化不良、恶心、胃炎等；肝功能损害； 5)过敏反应如皮肤瘙痒、皮疹、支气管痉挛等，严重过敏反应可致呼吸困难、窒息等。 6)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他 事项。 7)一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 我明白在治疗中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇有紧急 情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，我保证承担全部所需费用。我明白在治疗开始之前， 我可以随时签署拒绝医疗的意见，以取消同意书的决定。
手术知情同意书
根据患方所述病史、存在的症状及有关检查，术前诊断为：**由于病情需要，建议于*年*月*日拟行***手术，以达到***的治疗目的。手术是一种高风险、高难度的治疗方法，签于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险： 1、麻醉意外，麻醉过程中呼吸、心跳骤停，脑卒中、截瘫、肢体瘫痪。麻醉拨管后声音嘶哑，喉部水肿、肺部感染等。 2、病员年老、体弱或伴有心、肺、肝、肾等疾病以及潜在的上述疾病，术中、术后可能突发意外，或以上脏器功能衰竭，甚至死亡。 3、术中因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中、术后难以控制的大出血、广泛渗血，而危及生命。也可能发生难以预料的器官损伤而需部分或全部切除。 4、手术中发现病变不能切除，或切除后易发生生命危险，则行姑息性手术或仅作探查。 5、诊断不明确，需要剖腹探查，手术有可能达不到目的。 6、术中发现其它病变，需改变原手术方案，亦可能无法进行预期手术。 7、术后因腹腔内出血可能需再次手术。 8、术后发生肺不张，肺部感染、胸腔积液和呼吸功能衰竭等并发症。 9、术后发生心律失常、心力衰竭、心肌梗死、脑卒中、深静脉血栓形成、肺栓塞、动脉栓塞等心血管并发症，甚至死亡。
10、急性肾功能衰竭，如尿少、尿闭或多尿等。肝功能衰竭，如黄疸、腹水进行性加重和肝性脑病、肝昏迷。 11、应激性溃疡并发大出血、出血性休克等。 12、术后感染，包括全身性感染（如菌血症、败血症、脓毒血症等）和腹腔内感染或脓肿、尿路感染等。 13、切口血肿、感染、积液、脂肪液化、裂开等。术后切口疤痕增生、疼痛等。 14、甲状腺手术可能致喉上神经、喉返神经、血管、甲状旁腺、气管等损伤，空气栓塞、呼吸道梗塞等；术后可发生出血、喉头水肿、气管软化、气管痉挛、呼吸困难、窒息、声音嘶、哑、失音、呛咳、手足搐搦、甲状腺危象等，有时需作气管切开。甲状腺功能减退。 15、乳腺癌根治术为毁坏性手术，影响美容。术中易损伤胸长神经、胸背神经、臂丛神经干、腋静脉等，术后可发生皮肤坏死、皮下积液积血、淋巴漏及回流障碍、腋静脉血栓、患侧上肢水肿、活动功能障碍等。 16、胃、肠术后吻合口出血、漏、狭窄、梗阻等。 17、胃术后二十指肠残端瘘、嗳气、返酸、呕吐、营养不良、贫血、返流性食管炎、倾倒综合症、腹腔残余感染等。 18、直肠手术可能损伤输尿管、膀胱、精囊腺、阴道等，术后可致排尿困难、性功能障碍或丧失、大便失控、尿潴留等。 19、Miles手术需作永久性人工造口，对正常生活有一定影响。造口并发症：造口回缩、内漏、小肠脱出、周围刺激性皮炎、出血、坏死等。会阴部创口延迟愈合。
抗凝剂皮下注射护理规范专家共识
抗凝剂皮下注射护理规范专家共识 静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)。抗凝治疗是临床上一致公认的VTE防治基础。本共识基于护理循证实践，从护理人员临床专业经验和患者感受及愿望出发，建立了规范的抗凝剂皮下注射操作流程，旨在使护理人员掌握正确的抗凝剂皮下注射技术，从而降低注射局部不良反应发生率，改善护理质量,提高患者用药依从性，保证抗凝治疗临床效果，促进医疗安全。 该领域护理专家根据近年临床实践，结合检索文献及相关m e t a分析，通过多次会议研讨，反复修改制订出《抗凝剂皮下注射护理规范专家共识》，旨在为实现抗凝剂安全注射规范化。 1、常用皮下注射抗凝剂
2、注射工具选择 抗凝剂注射针头越长,注射至肌肉层的风险越大。除预灌式注射器外,选择注射工具需根据个体体型、生理特点和抗凝剂剂型。对于儿童和消瘦患者，尽可能选择短型针头,捏皮注射时捏皮注射时严格把握进针角度和深度，以降低肌内注射风险。 3、适应证 VTE预防：大手术围手术期患者；存在VTE中、高危风险的卧床患者；高凝状态且物理预防措施无效患者。 VTE治疗：DVT伴有PTE；急性周围型DVT伴有血栓延伸；中央型和混合型DV；癌症相关血栓形成；口服抗凝效果欠佳的复发性VTE；肝硬化伴有门静脉血栓形成；急性脑静脉窦血栓形成；内脏静脉急性血栓形成。 其它治疗领域：急性冠状动脉综合征；弥散性血管内凝血；缺血性脑卒中；糖尿病肾病；由抗磷脂综合征、自身免疫病等因素引起反复自然流产等疾病的抗凝治疗。 4、知情同意 告知患者及家属抗凝治疗的潜在风险、对策和注意事项，耐心解答患者及家属的疑问，缓解其紧张、焦虑情绪。充分理解和尊重患方知情选择，知情同意后签署《抗凝治疗知情同意书》。 5、操作流程和步骤 5.1
深静脉血栓 DVT 预防知情同意书
骨科深静脉血栓(D V T)预防知情同意书 1.这是一份有关于深静脉血栓（DVT）预防治疗的告知书。目的是告诉您有关医生建议您进行的深 静脉血栓（DVT）预防相关事宜。请您仔细阅读，提出与本次治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行治疗。 2.由于已知或未知的原因，任何深静脉血栓（DVT）预防都有可能：不能达到预期结果；出现并 发症、损伤甚至死亡等。您有权知道治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行预防措施。在预防治疗实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。 3.您的主诊医生：____________________你的经管医生是：____________________ 目前主要诊断：________________________________ 4.深静脉血栓预防方案及相关风险： 4.1 基本措施： 术前：宣教改善生活方式，戒烟戒酒；控制血糖血脂，避免容量丢失；加强术前功能锻炼（股四头肌和臀中肌收缩练习，膝关节伸缩练习及下肢直腿抬高练习） 4.2 物理预防措施： □间断充气压力装置(IPCD) □ CPM机锻炼 □术后抬高患肢促进静脉回流 □术后功能锻炼（股四头肌，臀中肌收缩练习，膝关节伸屈锻炼及直腿抬高锻炼）无出血风险建议与药物联合应用（对于存在充血性心衰、肺水肿或下肢严重水肿、下肢存在缺血性疾病及既往发生深静脉血栓（DVT）病史或肺栓塞等，禁用物理预防措施） 4.3 药物预防措施： 药物类别：□普通肝素□低分子肝素□Xa因子抑制剂利伐沙班□维生素K拮抗剂（使用药物预防需注意药物应用的禁忌及药物的相互作用，有出血倾向的患者禁用药物预防），因为各种难以预测的因素，药物抗凝预防可能会导致出血危险） 4.4 预防性治疗后果： 疗效:①疗效可因人而异；②仍旧无法避免发生深静脉血栓(DVT)危险可能风险： 1）出血：牙龈、鼻子出血；伤口渗血、血肿；泌尿道、消化道出血；脑出血致瘫痪；大出血死亡等。 2）肺动脉栓塞：轻者可引起呼吸困难、胸闷胸痛等，重者可导致死亡。 3 ) 发热：甚至寒战、高热。 4）血小板减少等。 5 ) 过敏、皮疹等。 5.针对上述情况将采取的防范措施 基于深静脉血栓（DVT）防治过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使治疗过程顺利完成。具体措施主要包括以下几个方面：
手术知情同意书
骨科手术同意书 一、关节置换手术同意书 1.麻醉意外 2损伤周围血管神经、术中大出血 3术后感染、皮瓣坏死 4术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合 5术后假体松动、断裂、脱落、外露 6术后关节不稳定，脱位 7术后关节功能障，关节僵硬 8骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克 9脂肪栓塞 10异位骨化 11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变 12假体置入困难，改变手术方式 13假体翻修 14其它难以预料的意外发生 二、关节置换术手术术前知情同意书： 1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。 2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。 3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。 4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。 5．术中可能根据具体情况改变手术方案，如：术中发现局部组织有感染征象，或局部骨质疏松而不足以适应假体固定等情况。 6．因患者解剖特征或局部病理改变，可能使术中假体安装困难，甚至致髋臼（胫骨）及股骨骨折。 7．术中若须使用骨水泥，可能出现骨水泥毒性反应，如：心血管抑制反应（低血压休克）、胃肠道反应，甚至可能猝死；术后可能并发慢性骨水泥病。 8．术后关节腔可能积血，切口可能渗血、出血，并且可能出现大片皮下瘀班。 9．手术部位可能并发急、慢性深部或浅部感染，甚至可能形成溃疡、窦道、软组织缺损或骨髓炎；若感染累及关节，需再次手术治疗，行关节冲洗、引流、清理，甚至需取出假体。10．手术部位软组织内可能并发异位骨化症。 11．术后可能并发双下肢深静脉血栓，导致患肢肿胀、缺血，甚至坏死；若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞。 12．术后因肢体活动减少、卧床时间延长，可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。 13．术后假体周围可能出现骨溶解的X线征像，假体可能出现缓慢的松动、下沉、磨损现象。若遭遇意外暴力可能导致假体断裂或股骨（、胫腓骨）干骨折。 14．术后不恰当的体位或功能锻炼会导致人工关节脱位。 15．术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连，可能导致肢体挛缩及神经、血管受压，进而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍，
医用三氧自体血回输治疗知情同意书
医用三氧（臭氧O3 ）自体血回输治疗知情同意书 O3治疗在国外尤其在欧洲临床应用已有近50年历史，现主要应用于脑中风、风湿免疫性疾病、关节软组织疾病、创伤、溃疡的愈合及抗自由基防衰老治疗。北京301医院、宣武医院、山东省立医院、西安西京医院、广州南方医院等各大医院已普遍开展。实践证明，O3自体血回输疗法是一项安全、有效、无毒副作用、先进的治疗方法。 1.脑中风的病人由于脑组织缺氧和代谢的降低，细胞膜上ATP依赖性钠钾通道关闭，导致大面积水肿发生，通过O3自体血回输治疗后，患者血中ATP含量明显升高。ATP 通过血液循环到缺血、缺氧脑组织，钠钾通道迅速恢复活性，正常运转，进而使细胞内外离子失衡得到纠正，迅速消除由于脑组织局部供氧不足而引起的水肿，从而避免斑痕的产生，而脑组织水肿和斑痕的形成是产生偏瘫的主要原因。 2. O3与血液混合后可生成氧气和过氧化氢。过氧化氢作为一个重要信使能激活人体自身免疫系统，从而引发一系列化学反应，诱导出多种生物活性因子，重建人体自身被破坏的免疫系统。 3. 患者血液经过O3处理后，在红细胞膜上发生了轻微的过氧化反应，使细胞膜的可塑性和通透性增强，从而使膜的流动性增加。此外，随着膜表面的负电荷增加，细胞的沉降率也随之降低，同时，血浆黏稠度随之大大降低。 O3 自体血回输治疗中风的机理是多方面的，主要是该治疗能大大提高血氧饱和度，改善血液循环，激活红细胞代谢，提高人体的组织活性，使组织的供氧状况得到改善。同时恢复细胞功能，使以前缺氧的氧代谢变得更有效。O3能改善血液的结构以及在动脉和静脉中的流动方式，增加红细胞的弹性，从而提高了血液通过毛细血管的能力，并增加身体组织的氧气供应。O3还能改变血液中血小板的聚合方式，在有血栓的地方生成过氧化氢，改变血栓的发展，使血栓解体。O3能氧化并去除黏附在血管壁上的色斑等脂肪物质，增加血管弹性。这些作用都有利于脑中风的治疗与康复。 O3自体血回输疗法（MAH）：用静脉穿刺针自您外周静脉中采取50-150ML全血，流入特制密闭的一次性采血袋中（袋中加有抗凝剂），用一次性注射器从O3发生器上抽取浓度为35-55mg/L的O3和医用纯氧混合气体，通过滤膜注入采血袋中与全血充分混合后，将自体全血回输入您体内。整个过程约需20分钟。除静脉穿刺疼痛及偶有晕针外，一般无明显不适反应。该治疗隔天一次，七次为一疗程。 禁忌证：G-6-PD缺陷（俗称蚕豆病）；甲状腺功能亢进。 本人已认真阅读了以上内容，已了解O3自体血回输治疗的目的、过程以及本同意书全部内容的含义。经过慎重考虑，本人自愿接受O3自体血回输治疗，并与本医院共同承担治疗过程中出现的风险。 患者或患者代理人签名：代理人与患者的关系：年月日时