癌痛治疗知情同意书
抗癌药物治疗知情同意书
宜丰县中医院抗癌药物治疗知情同意书姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：诊断：诊断依据：患者经院方医师诊断为恶性肿瘤，需要选择抗癌药物治疗（包括化疗与生物治疗等）。
由于抗癌药物治疗效果受患者个体差异和肿瘤异质性等多种因素的影响，故疗效不尽相同，有时无效，甚至病情发展或恶化。
常规使用的细胞毒性药物除杀伤肿瘤细胞外，对人体某些正常组织、细胞也可能造成一定程度的损害，偶尔十分严重。
常见毒副反应如下：1、消化道系统反应：包括恶心、呕吐、腹泻、腹痛、肠麻痹、肝功能损害等。
严重时可能发生电解质紊乱和消化道出血。
2、血液学毒性，主要有白细胞、血小板下降，严重者可能合并全身感染、出血，甚至死亡。
3、药物过敏反应：如发热、皮疹、过敏性休克等。
4、心血管系统毒性：如心肌和传导系统损害、心搏骤停、心律失常及动静脉炎等。
5、皮肤粘膜、毛发毒性：如局部皮肤红肿溃烂、发炎、色素沉着、脱发等。
6、呼吸系统毒性：呼吸困难、肺纤维化等。
7、泌尿生殖系统毒性：如化学性膀胱炎、尿道炎、血尿和肾功能障碍等。
8、神经系统毒性：包括周围神经炎（手足麻木）和精神症状等。
9、其他：包括某些远期毒性等等。
对上述情况经治医师将尽力防治，但有时难以预料和完全避免。
依据有关法律，作为患者拥有知情权和接受相关治疗的决定权利。
在经治医师已进行全面说明和详细交代的基础上，如果病人或家属（或单位领导）对此充分理解，自愿在本院接受和配合抗癌治疗，请在知情同意书上签署接受治疗与否的意见并签署姓名。
本文书具有法律效力。
病人或家属（或单位领导）意见：_______________________________________________ 病人或家属（或单位领导）签名：___________________经治医师签名:_______________年月日。
癌痛患者知情同意制度
癌痛患者使用阿片类止痛药物知情同意制度1、适应人群：对于初次使用阿片类止痛药物用于治疗癌痛的肿瘤患者及符合国家规定具有适应症的慢性疼痛患者。
2、医务人员必须熟练掌握《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等文件，熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法、熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法；能够独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作。
3、医务人员对癌痛患者施治必须严格遵守阿片类止痛药物在癌痛治疗中的指导原则，不得滥用药物。
医务人员在对患者进行癌痛评估和治疗时，应该履行病情告知义务，尊重患者知情同意的权利。
4、开具阿片类止痛药物之前，医生必须要详细告知所用药物治疗的目的、风险、注意事项、可能的费用、可能发生的不良反应及预防措施，并要求患者前述知情同意书，如果患者不能签字，则应由患者指定一全权委托人进行签字，所有与药物相关信息需要向患者及委托人进行详细说明。
5、知情同意书的保管：住院患者使用阿片类止痛药物时，知情同意书跟随病历统一保管。
门诊患者使用阿片类止痛药物时，知情同意书交由专科门诊护士统一保管于专门文件夹。
附件：患者使用阿片类止痛药品知情同意书患者使用阿片类止痛药品知情同意书为方便您正确使用阿片类止痛药品，最大程度控制疼痛，改善您的生存质量，同时防止药品流失，保护医患双方合法权益，请您认真阅读以下内容：一、患者所拥有的权力：1、在有医师、药师指导下获得药品的权利；2、有从医师、药师、护师处获得阿片类止痛药品的正确、安全、有效使用和保管常识的权利；3、有委托亲属或者监护人代领阿片类止痛药品的权利；4、权利受侵害时向有关部门投诉的权利。
二、患者及其亲属或者监护人的义务1、遵守相关法律、法规及有关规定；2、如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；3、患者不再使用阿片类止痛药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回医院；4、不向他人转让或者贩卖阿片类止痛药品。
癌痛治疗患者知情同意制度
癌痛治疗患者知情同意制度医务人员在对患者进行癌痛的评估和治疗时，应该履行病情告知义务，尊重患者知情同意的权利。
医务人员必须熟练掌握《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等文件，熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法；熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法；能够独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作。
医务人员在实施癌痛规范化治疗前，向患者及其家属告知开展癌痛治疗的目的、风险、注意事项、可能的费用、可能发生的不良反应及预防措施。
医务人员对癌痛患者施治必须严格遵守阿片类药物在癌痛治疗中的指导原则，不得滥用药物。
附：患者使用阿片类止痛药品知情同意书患者姓名___________ 性别____ 年龄_____ 科室________住院号____________ 入院日期______________ 诊断_______________________目前疼痛评分_______ 阿片类药品是根据世界卫生组织的三阶梯止痛治疗原则推荐的用于癌痛治疗的最常用镇痛药之一，为较好地控制您、您的委托人疼痛，我们将根据病情需要应用一科或多种此类药物。
阿片类药物与其他的药物一样均有可能发生一些不良反应，常见的有：便秘、恶心、呕吐、瘙痒、头晕、尿潴留、嗜睡、谵妄、认知障碍，少数使用者可能出现精神依赖性，个别可能会出现消化道出血、呼吸抑制、心肝肾等重要器官损害等，甚至可能危及生命。
按照国家特殊药品的相关管理规定，阿片类止痛药属于麻醉药品，请您在使用过程中注意做到以下内容：1、如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；2、当您不再使用阿片类止痛药品时，应立即停止取药并将剩余的药品无偿交回医院；3、不向他人转让或者贩卖阿片类止痛药品；4、阿片类止痛药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。
治疗癌症知情同意书模板
治疗癌症知情同意书模板
尊敬的患者：
您好！在您接受治疗癌症的过程中，为了确保您充分了解治疗的风险、效果和可能的后果，我们需要您签署这份治疗癌症知情同意书。
在签署之前，请仔细阅读以下内容：
治疗方法：您将接受的治疗方法是 {治疗方法}。
治疗目的：这项治疗旨在 {治疗目的}。
治疗流程：治疗流程包括 {治疗流程}。
治疗风险：治疗过程中可能出现的风险包括但不限于：
1. {风险一}
2. {风险二}
3. {风险三}
治疗效果：治疗可能带来的效果包括但不限于：
1. {效果一}
2. {效果二}
3. {效果三}
治疗后果：治疗可能产生的后果包括但不限于：
1. {后果一}
2. {后果二}
3. {后果三}
请注意，以上列举的风险、效果和后果可能不是所有情况下都
会发生，具体情况将根据您的病情、身体状况和治疗进展而定。
我已阅读并理解以上内容，并确认我已经向医生提出了我可能
有的所有问题和疑虑，并已得到满意的回答。
我自愿选择接受治疗，明白治疗的风险、效果和后果，并同意遵守医生的建议和治疗计划。
患者姓名：________________
患者签名：________________
日期：________________
签署该同意书并不代表您放弃权利，您随时可以撤销同意并与
医生商讨其他治疗方案。
请咨询您的医生或我们的医疗团队，了解更多信息，以便做出
明智的决定。
感谢您的合作！
注意：本知情同意书仅作模板参考，具体内容还需根据您的具
体治疗情况进行调整。
请在签署前充分阅读，如有疑问请咨询医生。
麻醉药品知情同意书
五、相关替代治疗方案及其优缺点
针对该类疾病，目前还有以下替代方案：
1.病因治疗（抗癌治疗，如手术、放射治疗或化学治疗等）
优点：皮穴位电刺激等物理治疗、认知-行为训练、社会心理支持治疗等）
优点：
缺点：
五、高值/自费医用耗材
阿片药物可能使用的高值/自费医用耗材有：，
2）违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。
2.除便秘外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。应把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划的重要组成部分。恶心、呕吐、嗜睡、头晕等不良反应，大多出现在未使用过阿片类药物患者的用药最初几天。初用阿片类药物的数天内，可考虑同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防恶心、呕吐，如无恶心症状，则可停用止吐药。便秘症状通常会持续发生于阿片类药物止痛治疗全过程，多数患者需要使用缓泻剂防治便秘。出现过度镇静、精神异常等不良反应，需要减少阿片类药物用药剂量。用药过程中，应当注意肾功能不全、高血钙症、代谢异常、合用精神类药物等因素的影响。
（八）瞳孔缩小如针尖状；
（九）荨麻疹、瘙痒和皮肤水肿；
（十）皮下注射局部有刺激性；
（十一）发热、咽痛、出汗、黄视、全身发麻等；
（十二）药物依赖；
（十三）戒断反应；
（十四）其它不良反应。
【高危因素】如果患者同时患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病中的一种或几种，或者有吸烟史，以上这些风险发生的几率可能会加大，或者在治疗期间或治疗后出现相关的导致病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
证件类型：_____________________证件号码：_________________________________________
阿片类药物联合镇痛(静脉、皮下注射)治疗同意书
云南省肿瘤医院昆明医学院第三附属医院癌痛药物治疗同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：诊断：药物种类、可选剂型多，根据半衰期的长短分为二大类。
半衰期短者作用时间3 ～4 小时；较长者可达8 ～12 小时，最长者72 小时。
应用阿片类药物镇痛宜根据患者疼痛程度、个体需要选用不同的药物需进行个体剂量滴定，尽快达到无痛。
阿片类药物最常见的副作用是便秘、恶心呕吐和镇静，其他包括精神症状、口干、尿潴留、瘙痒、肌肉痉挛、烦躁不安、耐药性、生理依赖等。
值得注意的是每个病人对阿片类药物副作用的反应个体差异。
所以在使用阿片类药物联合镇痛治疗过程中可能会出现以下不良反应：1、恶心、呕吐、口干：恶心呕吐的发生率：恶心40%，呕吐15%，而恶心较呕吐发生率高，恶心呕吐的发生率与患者的个体差异或病人身体状况有关；2 、便秘：发生率约为90-100%,厌食造成的进食困难、进水减少，病人活动受限等均可加重便秘的程度，严重者可发生肠梗阻；3、镇静：轻度镇静对疼痛病人的恢复有帮助，长期疲劳肾功能障碍或减退脑转移有过度镇静，甚至昏迷的可能；4、呼吸抑制：瞳孔呈针尖样呼吸变深大呼吸频率< 8次/分，血氧饱和度< 80%•严重者死亡。
5、精神症状：幻觉注意力分散、思维能力减退、表情淡漠、活动能力减退6、尿潴留：前列腺增生的老年男性患者常见；7 、瘙痒：一般是自限性的；8、肌阵挛：较少见。
本人已经认真阅读了以上告知内容，__________医生有以通俗的语言详细解释了阿片类药物联合镇痛治疗的风险和可能出现的不良反应和后果，本人已经完全了解阿片类药物联合镇痛治疗的目的、风险、注意事项以及可能发生的不良后果。
经慎重考虑，完全__________接受阿片类药物联合镇痛治疗。
医生：____________患者或授权（家属/监护人）签字：____________年月日。
阿片类药物镇痛治疗知情同意书
阿片类药物镇痛治疗知情同意书因病情需要，患者需施行镇痛治疗，虽然按疼痛治疗管理规范认真做好治疗及防范措施，但由于医学科学的特殊性和患者可能存在的个体差异，也有可能发生各种难以避免的意外和并发症。
在止痛治疗期间，医护人员会密切观察疗效和药物的不良反应。
现告知如下，包括但不限于：●阿片类药的不良反应主要包括：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。
●吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见。
●其它辅助药物所致的共济失调、皮疹、镇静、复视、发热、关节痛、嗜酸性粒细胞增多、心悸失常、直立性低血压、口干、光敏、黄疸、体重增加等。
●其它不良反应如过敏、高敏、中毒等不良反应，导致休克、血压下降、心律失常、精神异常等。
●因治疗诱发隐匿性疾病。
●疼痛控制效果不理想。
●其它不可预知的副反应。
●其他：您选择的镇痛药物：羟考酮缓释片吗啡缓释片芬太尼透皮贴剂其它备选药物：卡马西平阿米替林加巴喷丁其它：医师将以良好的医德医术为患者治疗，力争将风险降到最低限度。
如有意外发生，医师有权从病人利益出发的治疗抢救措施。
此外，您的疼痛管理相关资料我们将用于学生教学及科学研究，以推进医学科学的不断发展，您对上述说明表示无异议。
您签字后表明同意在治疗中进行观摩及相关研究文章的发表，也同意拍摄不注明您身份的照片，作为医疗和教学之用。
您还需随时与医务人员沟通，根据疼痛评估调整治疗目标及治疗措施并应当定期复诊或随访。
上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题又作了详细的解答。
经慎重考虑，在此，我对可能出现的风险表示充分理解，签字同意实行疼痛治疗并在治疗过程中积极配合医师。
患者签字：医师签字：20 年月日。
(完整版)癌痛治疗知情同意书
癌痛治疗知情赞成书患者姓名性别年龄临床诊断：因病情需要，患者需推行镇痛治疗，但镇痛药物在使用中可能存在风险，甚至出现严重并发症，详尽的镇痛药物方案依照患者体质及疾病状态有所不同样，特此向患者及代理人说明阿片类药物可能存在的风险、副反应、并发症，现告知以下：包括但不限于：1、消化道症状：便秘、恶心呕吐、食欲减退、口干、反酸、腹痛、消化道溃疡、出血、穿孔等；2、皮疹及瘙痒；头昏、眩晕、忧愁或抑郁、失眠；过敏反应：如惹起哮喘；尿潴留；3、过分沉着；呼吸控制；4、凝血功能发生异常；肝脏及肾脏毒性；其他器官伤害及心肺功能阻挡；5、药物耐受及依赖。
镇痛药物需准时、按剂量使用，部分镇痛药物不可以嚼碎或掰开服用；6、因难过治疗引起隐蔽性疾病7、难过控制收效不理想8、因上述副作用和并发症进行治疗的相关花销由患者家属支付；9、其他：二、选择的治疗药物为：1、阿片类：硫酸吗啡缓释片□、盐酸羟考酮缓释片□、盐酸吗啡缓释片□、盐酸吗啡针□、芬太尼贴剂□。
2、曲马多3、NSAIDS 类：塞来昔布消炎痛对乙酰氨基酚美洛昔康氯诺昔康、双氯芬酸钠缓释片4、辅助用药：阿米替林卡马西平一旦发生上述并发症，我作为主管医生会严格遵守医疗操作规范，积极采用对付措施，力争将风险降到最低限度并获取较好的疗效，治疗中如有病情变化会及时与家属获取联系；以上可能发生的并发症及副反应您已认识，如原意接受镇痛药物治疗请患者受委托代理人签字。
患者受委托代理人签字日期签字人与患者的关系：四、重要、疑难病例（如大剂量、超大剂量用药）需批阅：科主任：日期：医生签字：日期：疼痛量化评估癌症难过评估依照原则：老例、量化、全面、动向NRS 评（无难过） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 （最激烈的难过）分法轻度难过中度难过重度难过VAS 评 1、轻度难过：有难过，但可以忍受能正常生活，睡眠不受搅乱分法2、中度难过：难过连续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受搅乱3、重度难过：难过激烈，睡眠严重受搅乱，出现自主神经凌乱或被动体位面部表情法。