吉林石化“2005.11.13”爆炸事故

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安全 血泪教训之中石油吉林石化公双苯厂“11.13”爆炸事故(连载14)

安全  血泪教训之中石油吉林石化公双苯厂“11.13”爆炸事故(连载14)

安全血泪教训之中石油吉林石化公双苯厂“”爆炸事故(连载14)编者按小7:长期的安逸容易让我们失去危险的嗅觉,如果您身边有工作在一线的朋友,请不要吝啬您的点击分享。

或许,他们正因为看到这篇文章,提高了自身安全意识,将大部分突如其来的事故扼杀于摇篮之中。

事故案例:中石油吉林石化公双苯厂“”爆炸事故2005年11月13日,中国石油天然气股份有限公司吉林石化分公司双苯厂硝基苯精馏塔发生爆炸,造成8人死亡,60人受伤,直接经济损失6908万元,并引发松花江水污染事件。

国务院事故及事件调查组认定,中石油吉林石化分公司双苯厂''爆炸事故和松花江水污染事件是一起特大生产安全责任事故和特别重大水污染责任事件。

爆炸时冒起的黄烟爆炸后的地面事故经过:2005年11月13日,因苯胺二车间硝基苯精馏塔塔釜蒸发量不足、循环不畅,替休假内操顶岗操作的二班班长徐某组织停硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔进料,排放硝基苯精馏塔塔釜残液,降低塔釜液位。

10时10分,徐某组织人员进行排残液操作。

在进行该项操作前,错误地停止了硝基苯初馏塔T101进料,没有按照规程要求关闭硝基苯进料预热器E102加热蒸汽阀,导致进料温度升高,在15分钟时间内温度超过150℃量程上限。

11时35分左右,徐某回到控制室发现超温,关闭了硝基苯进料预热器蒸汽阀,硝基苯初馏塔进料温度开始下降至正常值。

13时21分,在组织T101进料时,再一次错误操作,没有按照“先冷后热”的原则进行操作,而是先开启进料预热器的加热蒸汽阀,7分钟后,进料预热器温度再次超过150℃量程上限。

13时34分启动了硝基苯初馏塔进料泵向进料预热器输送粗硝基苯,当温度较低的26℃粗硝基苯进入超温的进料预热器后,由于温差较大,加之物料急剧气化,造成预热器及进料管线法兰松动,导致系统密封不严,空气被吸入到系统内,与T101塔内可燃气体形成爆炸性气体混合物,引发硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔相继发生爆炸。

吉林石化大爆炸启示录(精)

吉林石化大爆炸启示录(精)

启示录 每一次重特大事故过后,总 有人付出生命的代价。 人们怀着沉痛的心情,总能总 结出不少经验教训。 “居安思危,防患于未然。”
( 人防第四册 )
ห้องสมุดไป่ตู้
2005年11月13号下午13时40分左右,中石油吉林 石化公司双苯厂内传出一声巨响,顿时黑色、黄色 的浓烟腾空而起。起火的原因是双苯厂一装置发生 连续爆炸该厂苯胺装置硝化单元发生着火爆炸是T -102塔发生堵塞、循环不畅,因处理不当造成的。 大火使厂内以及周围建筑物的一些门窗玻璃当场被 巨大的冲击波震得粉碎。一时间,整个松花江江北 的化工区浓烟滚滚。吉林市消防支队接到火警后, 迅速组织调动消防官兵赶往现场、控制火势。 爆 炸事故共造成5人死亡、1人失踪、近120多人受伤 。 11月14号凌晨2点,在爆炸发生大约12个小时后, 大火终于被扑灭。

吉林双苯厂爆炸事故原因分析

吉林双苯厂爆炸事故原因分析

吉林双苯事故原因分析及改进措施乐晓磊一、事故概述2005年11月13日(星期日)13:35左右,中国石油天然气公司吉林石化分公司双苯厂发生爆炸事故,造成8人死亡,1人重伤,59人轻伤,其中40多人住院治疗,有四万人紧急疏散。

事故及救灾所排放出的含苯、苯胺、硝基苯等有机物的污水,由厂区的排水口直接流入了松花江,形成江面上一条长达80公里的污染带,流经吉林、黑龙江多个县市。

经过俄罗斯,最后流入了太平洋,由安全事故灾害,演变成环保污染事件,所造成的影响和范围之大,恐怕已不仅仅是安全生产的灾害。

分析这起特大事故发生的原因和环境,对于我们提高今后的安全工作水平,防范此类事故发生,具有一定的指导意义。

中石油吉化公司,有五十年历史,位于吉林省吉林市的松花江北岸,其前身是吉林化学工业公司,是国家“一五”期间兴建的全国第一个大型化学工业基地。

1954年开工建设,1957年建成投产。

1998年,吉化公司划归中国石油天然气集团公司管理,是集石油、化学、橡胶、塑胶于一体的综合性石油化工企业。

发生这起事故的双苯厂位于吉林市龙潭区吉化中部工业区,拥有员工1300多人,年产苯胺13. 6万吨、苯酚丙酮12万吨,共有新旧两座苯胺装置,新苯胺装置于2003年投入生产。

是中国大陆当时最大的苯胺制造厂。

在这个制造流程中,原料苯、中间产物硝基苯、成品苯胺及苯酚丙酮都属于有毒化学品,尤其硝基苯还属于危险化学品。

爆炸发生时,现场约百余人正在厂区内工作,新苯胺装置T-102塔、T-101塔最先发生爆炸,造成附近管线及设备不同程度的泄漏,并很快被蔓延的火势引燃,爆炸声接二连三,大火产生的刺鼻浓烟弥漫整个厂区,共发生15次爆炸,其中较大爆炸六次,现场之火势至14日凌晨才被扑灭。

二、事故经过因为发现硝基苯精馏塔塔釜蒸发量不足、循环不畅,工人停止硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔的进料,排放硝基苯精馏塔塔釜残液。

但硝基苯精制岗位操作人员违反操作规程,在停止粗硝基苯进料后,未关闭预热器蒸汽阀门,导致预热器内物料气化,后工人发现超温,关闭了硝基苯进料预热器蒸汽阀,硝基苯初馏塔进料温度开始下降至正常值。

吉化特大爆炸事故及松花江特别重大水污染事件基本情况及处理结果

吉化特大爆炸事故及松花江特别重大水污染事件基本情况及处理结果

吉化特大爆炸事故及松花江特别重大水污染事件基本情况及处理结果第一篇:吉化特大爆炸事故及松花江特别重大水污染事件基本情况及处理结果吉化“11.13”特大爆炸事故及松花江特别重大水污染事件基本情况及处理结果2005年11月13日,中国石油天然气股份有限公司吉林石化分公司双苯厂硝基苯精馏塔发生爆炸,造成8人死亡,60人受伤,直接经济损失6908万元,并引发松花江水污染事件。

国务院事故及事件调查组认定,中石油吉林石化分公司双苯厂“11.13”爆炸事故和松花江水污染事件是一起特大生产安全责任事故和特别重大水污染责任事件。

(一)事故原因1.爆炸事故的直接原因是:硝基苯精制岗位外操人员违反操作规程,在停止粗硝基苯进料后,未关闭预热器蒸气阀门,导致预热器内物料气化;恢复硝基苯精制单元生产时,再次违反操作规程,先打开了预热器蒸汽阀门加热,后启动粗硝基苯进料泵进料,引起进入预热器的物料突沸并发生剧烈振动,使预热器及管线的法兰松动、密封失效,空气吸入系统,由于摩擦、静电等原因,导致硝基苯精馏塔发生爆炸,并引发其它装置、设施连续爆炸。

2.爆炸事故的主要原因是:中国石油天然气股份有限公司吉林石化分公司及双苯厂对安全生产管理重视不够、对存在的安全隐患整改不力,安全生产管理制度存在漏洞,劳动组织管理存在缺陷。

3.污染事件的直接原因是:双苯厂没有事故状态下防止受污染的“清净下水”流入松花江的措施,爆炸事故发生后,未能及时采取有效措施,防止泄漏出来的部分物料和循环水及抢救事故现场消防水与残余物料的混合物流入松花江。

4.污染事件的主要原因:一是吉化分公司及双苯厂对可能发生的事故会引发松花江水污染问题没有进行深入研究,有关应急预案有重大缺失。

二是吉林市事故应急救援指挥部对水污染估计不足,重视不够,未提出防控措施和要求。

三是中国石油天然气集团公司和股份公司对环境保护工作重视不够,对吉化分公司环保工作中存在的问题失察,对水污染估计不足,重视不够,未能及时督促采取措施。

吉林石化“2005.11.13”爆炸事故

吉林石化“2005.11.13”爆炸事故

吉林石化“2005.11.13”爆炸事故一、事故经过2005年11月13日,吉林石化公司双苯厂苯胺二车间化工二班班长徐某替休假的硝基苯精馏岗位内操顶岗操作。

根据硝基苯精馏塔T102塔釜液组成分析结果,应进行重组分的排液操作。

10时10分,徐某进行排残液操作,在进行该项操作前,错误地停止了硝基苯初馏塔T101进料,但没有按照规程要求关闭硝基苯进料预热器E102加热蒸汽阀,导致硝基苯初馏塔进料温度升高,在15分钟时间内温度超过150℃量程上限,超温过程一直持续到11时35分。

在11时35分左右,徐某回到控制室发现超温,关闭了硝基苯进料预热器蒸汽阀,硝基苯初馏塔进料温度开始下降,13时25分降至130.4℃。

13时21分,徐某在T101进料时,再一次错误操作,没有按照“先冷后热”的原则进行操作,而是先开启进料预热器的加热蒸汽阀,7分钟后,进料预热器温度再次超过150℃量程上限。

13时34分启动了硝基苯初馏塔进料泵向进料预热器输送粗硝基苯,当温度较低的26℃粗硝基苯进入超温的进料预热器后,由于温差较大,加之物料急剧气化,造成预热器及进料管线法兰松动,导致系统密封不严,空气被吸入到系统内,与T101塔内可燃气体形成爆炸性气体混合物,硝基苯中的硝基酚钠盐受震动首先发生爆炸,继而引发硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔相继发生爆炸,而后引发装置火灾和后续爆炸。

本次事故造成8人死亡,1人重伤,59人轻伤。

在事故发生时,在现场作业和巡检的6名员工当场死亡;与双苯厂一墙之隔的吉林市吉丰农药有限公司一名员工在本单位厂房内作业时受爆炸冲击受伤,经抢救无效死亡;吉化集团通信公司一名员工在距双苯厂1000米以外的吉林市热电厂附近的徐州路上骑摩托车时被爆炸碎片击成重伤,经抢救无效于12月1日死亡。

在受伤人员中有23名双苯厂员工,其它为企业外人员。

本次爆炸直接涉及到的设备有硝基苯初馏塔T101、硝基苯精馏塔T102、2个粗硝基苯罐、2个硝酸罐、苯胺水罐、精硝基苯罐、空气罐、氮气罐、氢气缓冲罐、2个苯胺水普及器等设备、管架和原料罐区1个精硝基苯罐、2个苯罐等,爆炸事故造成周边的企业和居民住宅的门窗一定程度的破坏。

2005年吉化爆炸事故

2005年吉化爆炸事故

事故简介:
2005年11月l3日13时40分,中国石油吉林石化公司双苯厂发生爆炸事故,造成8人死亡,1人重伤。

新苯胺装置、1个硝基苯储罐、2个苯储罐报废,导致苯酚、老苯胺装置、苯酐装置、2、6-二乙基苯胺等4套装置停产。

而此次爆炸事故也导致了一起跨省际、跨国界的重大环境污染事件。

事故原因:
1.当班操作工停车时,疏忽大意,末将应关闭的阀门及时关闭,误操作导致进料系统温度超高,长时间后引起爆裂。

2.空气被抽入负压操作的T101塔,引起T101塔T102塔发生爆炸,随后致使与T101塔、T102塔相连的2台硝基苯储罐及附属设备相继爆炸。

3.随着爆炸现场火势增强,引发装置区内的2台硝酸储罐爆炸,并导致与该车间相邻的55号罐区内的1台硝基苯储罐、2台苯储罐发生燃烧爆炸。

4. 爆炸使约100吨化学物流入经过的松花江,主要污染物为苯和硝基苯,污染造成松花江江面上有一条长达80公里的污染带正在向下流动,苯含量一度超标108倍,污染带通过了吉林省、黑龙江的多个市县,其中哈尔滨自来水供应主要来自于松花江,造成全市停水。

吉林石化公司爆炸污染案例分析 PPT


反思
此次“松花江水污染”事件暴露出我国的环境应急机制诸多弊端:其整体 缺乏法律依据;其部分组成要素的运作也缺乏科学性,如预警监测不准确,应急 信息通报不及时、不充分甚至存在隐瞒的情况,应急储备不充足,应急评估的 失灵以及民间组织的参与不足等。
• 23日哈尔滨发布第3次公告,与前两次公告不同的是,全城停水开始时间延迟到23日零 时,但停水持续时间由前两次公告的4天变成了未知数。
始末
• 24日开始,中央各部委开始介入危机管理。 • 27日晚18时,停水四天的哈尔滨恢复供水。
一、松花江水被污染是否应及时向社会通报?
• 环境污染 根据环境评测专家的预测,此次苯污染会给松花江带来三大后遗症: 1.硝基苯在鱼类等水生物体内积累,污染食物链,沿江动物及人类食用
吉林石化公司爆炸污染案例分析
案例介绍
2005年11月13日13时40分左右,地处吉林省吉林市的中石油吉林 石化公司101厂一化工车间(双苯厂胺苯车间)连续发生爆炸,附近 居民楼的玻璃大片震碎,整个松花江江北的化工区浓烟滚滚,附近一 二百米居民楼的玻璃都被震碎。爆炸共造成5人死亡、l人下落不明、 2人重伤、21人轻伤。事故还造成新苯胺装置、1个硝基苯储罐、2个 苯储罐报废,导致苯酚、老苯胺装置等四套装置停产。
后将损害身体,至少半年内居民不能食用江鱼。 2.因硝基苯不易被微生物分解,有毒物质长期残留于江水,今后的江水
未必适合饮用。 3.因硝基苯水溶性低,容易在松花江泥土中沉淀积聚,并顺水流污染其
他江河及沿岸生物。
大家学习辛苦了,还是要坚持
继续保持安静
• 造成信任危机 吉林石化双苯厂发生爆炸的时间是2005年11月13日,企业与地方政府都
意识到近在咫尺的松花江有可能遭受苯污染。但是社会公众却没有在第一时 间获得这一公开信息,相反,吉林市一名副市长第二天传达给人们的消息却 是“根据专家检测分析结果,爆炸不会产生大规模污染。”11月19日,爆炸 发生后的第六天,在沿松花江距离吉林市300公里左右的松原市,测得松花 江被污染的数据是:硝基苯含量超标100倍!11月21日,哈尔滨政府告知市 民,“因检修水管,全市停水。”直至22日,吉林方面依然否认发生污染。 11月23日,国家环保总局发布公告承认“松花江发生重大污染”。此时距离 爆炸事件发生的时间已有10天,这一系列的信息不公开直接导致了市民的恐 慌和对政府的不信任。

松花江-污染事故分析

环境案例解析:松花江水污染事件案例回放2005年11月13日,中国石油天然气股份有限公司吉林石化分公司(以下简称中石油吉林分公司)双苯厂硝基苯精馏塔发生爆炸,造成8人死亡,60人受伤,直接经济损失高达6908万元,并引发松花江水污染事件。

国务院事故及事件调查组认定,中石油吉林石化分公司双苯厂“11·13”爆炸事故和松花江水污染事件是一起特大生产安全责任事故和特别重大水污染责任事件。

爆炸事故的直接原因是硝基苯精制岗位外操作人员违反操作规程,在停止粗硝基苯进料后,未关闭预热器蒸气阀门,导致预热器内物料气化:恢复硝基苯精制单元生产时,再次违反操作规程,先打开了预热器蒸汽阀门加热,后启动粗硝基苯进料泵进料,引起进入预热器的物料突沸并发生剧烈振动,使预热器及管线的法兰松动、密封失效,空气吸入系统,由于摩擦、静电等原因,导致硝基苯精馏塔发生爆炸,并引发其他装置、设施连续爆炸。

中国石油天然气股份有限公司吉林石化分公司及双苯厂对安全生产管理重视不够、对存在的安全隐患整改不力,安全生产管理制度存在漏洞,劳动组织管理存在缺陷。

此后,爆炸后产生的污染物污染了松花江。

双苯厂没有在事故状态下采取防止受污染的“清净下水”流入松花江的措施,爆炸事故发生后,未能及时采取有效措施,防止泄漏出来的部分物料和循环水及抢救事故现场消防水与残余物料的混合物流入松花江。

案例评析与启示1、中石油吉林分公司选址与布局不符合国家法律规定中石油吉林分公司在造成对松花江特别重大污染事故之前,已经多次发生爆炸与污染事故。

例如,2001年10月,该公司的双苯厂就发生过一起爆炸事故。

2002年4月20日,吉化集团中部基地的一个容器爆炸起火,两死两伤。

2002年12月30日,该公司的102合成车间又发生爆炸,3人死亡,3人受伤。

而因爆炸而产生的污染物则直接进入松花江。

但是,这些事故都没有引起相关职能部门及公司自身的重视,相关部门置国家法律于不顾。

吉林双苯1113爆炸(精)

• 建立符合现代应急救援理论、具有 高度可操作性的地方人民政府应急 救援预案,十分必要; • 应急救援体制是一项系统工程,必 须由当地人民政府调动全社会力量 建立、完善。
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吉林石化“11.13”事故案例分析
典型事故案例分析
中石油吉林石化“11.13” 爆炸事故 和 松花江水污染事故
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吉林石化“11.13”事故案例分析
一、事故过程回放
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吉林石化“11.13”事故案例分析
一、事故过程回放(续)
【午1时45分,中国石油天然气 股份有限公司吉林石化分公司双苯厂硝基苯精 馏塔发生爆炸,造成8人死亡,60人受伤,直 接经济损失6908万元。 • 事故发生后,吉林省副省长、吉林市委书记矫 正中,省长助理、市长徐建一等领导迅速赶到 现场,组织抢险。吉林石化公司迅速启动消防 应急预案,切断各装置间物料供应。
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吉林石化“11.13”事故案例分析
一、事故过程回放(续)
• 吉林双苯厂的内幕,是由一位工程 师首先向媒体曝光。 • 吉林市环保部门:爆炸当天就发现 水体受污染。 • 吉林石化:抱着侥幸的心理,极力 回避水体受污染的消息。 • 哈尔滨市停水通知“朝令夕改”
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吉林石化“11.13”事故案例分析
第 8页
吉林石化“11.13”事故案例分析
一、事故过程回放(续)
• 【事故延续】
• 在整个爆炸事故和灭火过程中,大量苯类污染物 流入松花江,最终酿成重大水污染事件。 • 污染事件的直接原因是,双苯厂没有事故状态下 防止受污染的“清净下水”流入松花江的措施, 爆炸事故发生后,未能及时采取有效措施,防止 泄漏出来的部分物料和循环水及抢救事故现场消 防水与残余物料的混合物流入松花江。

吉林石化公司爆炸污染案例分析ppt课件

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• 环境污染 根据环境评测专家的预测,此次苯污染会给松花江带来三大后遗症: 1.硝基苯在鱼类等水生物体内积累,污染食物链,沿江动物及人类食用
后将损害身体,至少半年内居民不能食用江鱼。 2.因硝基苯不易被微生物分解,有毒物质长期残留于江水,今后的江水
未必适合饮用。 3.因硝基苯水溶性低,容易在松花江泥土中沉淀积聚,并顺水流污染其
01 局部组织危机 02 国内危机 03 国际危机
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危机的转变
在事故发生初期,由于影响范围较小,吉林省的各级政府及时决策迅速启 动消防应急预案 ,只是产生了局部组织危机。但是面对苯爆炸产生的水污染 危机,各级领导却没有及时决策,反应迟钝、决策滞后导致了后续危机处理 工作的被动,造成了危机的转变,最终引发市民恐慌、中央部门介入管理, 局部组织危机转变为国内危机。随时污染范围的进一步扩散,俄罗斯也受到 了此次事故的污染,最终事故转变为国际危机。
他江河及沿岸生物。
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• 造成信任危机 吉林石化双苯厂发生爆炸的时间是2005年11月13日,企业与地方政府都
意识到近在咫尺的松花江有可能遭受苯污染。但是社会公众却没有在第一时 间获得这一公开信息,相反,吉林市一名副市长第二天传达给人们的消息却 是“根据专家检测分析结果,爆炸不会产生大规模污染。”11月19日,爆炸 发生后的第六天,在沿松花江距离吉林市300公里左右的松原市,测得松花江 被污染的数据是:硝基苯含量超标100倍!11月21日,哈尔滨政府告知市民, “因检修水管,全市停水。”直至22日,吉林方面依然否认发生污染。11月 23日,国家环保总局发布公告承认“松花江发生重大污染”。此时距离爆炸 事件发生的时间已有10天,这一系列的信息不公开直接导致了市民的恐慌和 对政府的不信任。
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一、事故经过
2005年11月13日,吉林石化公司双苯厂苯胺二车间化工二班班长徐某替休假的硝基苯精馏岗位内操顶岗操作。

根据硝基苯精馏塔T102塔釜液组成分析结果,应进行重组分的排液操作。

10时10分,徐某进行排残液操作,在进行该项操作前,错误地停止了硝基苯初馏塔T101进料,但没有按照规程要求关闭硝基苯进料预热器E102加热蒸汽阀,导致硝基苯初馏塔进料温度升高,在15分钟时间内温度超过150℃量程上限,超温过程一直持续到11时35分。

在11时35分左右,徐某回到控制室发现超温,关闭了硝基苯进料预热器蒸汽阀,硝基苯初馏塔进料温度开始下降,13时25分降至130.4℃。

13时21分,徐某在T101进料时,再一次错误操作,没有按照“先冷后热”的原则进行操作,而是先开启进料预热器的加热蒸汽阀,7分钟后,进料预热器温度再次超过150℃量程上限。

13时34分启动了硝基苯初馏塔进料泵向进料预热器输送粗硝基苯,当温度较低的26℃粗硝基苯进入超温的进料预热器后,由于温差较大,加之物料急剧气化,造成预热器及进料管线法兰松动,导致系统密封不严,空气被吸入到系统内,与T101塔内可燃气
体形成爆炸性气体混合物,硝基苯中的硝基酚钠盐受震动首先发生爆炸,继而引发硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔相继发生爆炸,而后引发装置火灾和后续爆炸。

本次事故造成8人死亡,1人重伤,59人轻伤。

在事故发生时,在现场作业和巡检的6名员工当场死亡;与双苯厂一墙之隔的吉林市吉丰农药有限公司一名员工在本单位厂房内作业时受爆炸冲击受伤,经抢救无效死亡;吉化集团通信公司一名员工在距双苯厂1000米以外的吉林市热电厂附近的徐州路上骑摩托车时被爆炸碎片击成重伤,经抢救无效于12月1日死亡。

在受伤人员中有23名双苯厂员工,其它为企业外人员。

本次爆炸直接涉及到的设备有硝基苯初馏塔T101、硝基苯精馏塔T102、2个粗硝基苯罐、2个硝酸罐、苯胺水罐、精硝基苯罐、空气罐、氮气罐、氢气缓冲罐、2个苯胺水普及器等设备、管架和原料罐区1个精硝基苯罐、2个苯罐等,爆炸事故造成周边的企业和居民住宅的门窗一定程度的破坏。

直接经济损失为6908.28万元,其中财产损失合计5082.71万元,人身伤亡后所支出的费用合计283.76万元,善后处理费用(含赔偿费用)合计1541.81万元。

二、事故原因分析
直接原因:徐某在排残液过程中,错误停止了T101进料,在停料时又未关闭预热器加热蒸汽阀,造成长时间超温;系统恢复进料时,再一次出现误操作,又先开进料预热器的加热蒸汽阀,后进料。

使进料预热器温度再次出现升温。

由于温度急剧变化产生应力,造成预热器及进料管线法兰松动泄漏,空气被吸入到系统内,与T101塔内可燃气体形成爆炸性气体混合物,并发生爆炸。

这是事故的直接原因。

间接原因:
1)工厂、车间的生产指挥失控。

重组分的排液操作,属正常间断操作,不应切断进料,但从上午10点10分开始切断进料,排液操作,直到下午1点34分37秒的爆炸,整个过程只有一名班长在操作,安全生产指挥处于严重失控状态。

2)工厂、车间生产管理不严格,工作中有章不循,排液操作是每隔7-10天进行一次不定期的间歇式常规操作,对于一项常规的简单操作,却反复出现操作错误,反映了工厂操作规程执行不严,管理不到位。

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