中国早期食管鳞状细胞癌及癌前病变筛查与诊治共识( 年)
2020中国食管鳞癌癌前状态及癌前病变诊治策略专家共识(全文)
2020中国食管鳞癌癌前状态及癌前病变诊治策略专家共识（全文）【摘要】我国是食管鳞癌发病率和死亡率相当高的国家之一，食管鳞癌疾病负担沉重、防控态势严峻。
食管鳞状上皮在癌变前存在癌前状态和癌前病变阶段，早期诊断并合理干预癌前状态和癌前病变有助于提高食管癌早诊率、降低发病率，是食管癌防控工作的重要抓手。
国家消化病临床医学研究中心（上海）牵头，组织消化病、消化内镜、病理学等领域专家讨论，充分参考国内外研究和专家共识，提出并规范了我国食管鳞癌癌前状态和病变的定义、诊治和随访策略，以期对该类疾病的防控发挥指导作用，进而实现对食管癌的早期阻断和干预。
【关键词】食管鳞状细胞癌；癌前状态；癌前病变；诊断；治疗食管癌是起源于食管黏膜上皮的恶性肿瘤，病理类型包括鳞状细胞癌（鳞癌）和腺癌等。
2018年全球食管癌发病率居所有恶性肿瘤第7位，死亡率居第6位。
我国是食管癌发病率、死亡率相当高的国家之一，2018年我国食管癌发病率和死亡率在恶性肿瘤中分别居第5位和第4位，我国新发病例和死亡病例分别占全球总数的53.7%和55.7%[1]。
食管癌的发病模式在不同国家、地区之间差异显著：东亚高发地区病理类型以鳞癌为主，我国约90%的食管癌病理类型为鳞癌；而欧美等相对低发区病理类型则以腺癌为主[2]。
食管癌的预后很大程度上取决于确诊时的临床分期，早期食管癌经微创治疗五年生存率可达90%以上，而中晚期食管癌经手术、放疗和化疗后五年生存率仍不足30%[3-4]。
食管癌存在长达5～10年的癌前状态、癌前病变及早期癌阶段，这为筛查和防治工作提供了重要窗口期。
美国胃肠病学会[5]、英国胃肠病协会[6]、我国国家消化系统疾病临床医学研究中心均已就食管腺癌癌前病变、癌前状态（巴雷特食管）的诊治和监视制定了指南和共识意见[7]。
但对于我国高发的食管鳞癌，其癌前状态及癌前病变的定义、诊断、随访和治疗等关键问题尚未达成共识。
2020年，国家消化系统疾病临床医学研究中心（上海）牵头组织消化病、消化内镜、病理学等领域专家讨论，充分参考国内外研究和专家共识[8-9]，提出和规范了我国食管癌前状态和病变的诊治和随访策略，以期对该类疾病的防控发挥指导作用，进而实现对食管癌的早期阻断和干预。
中囯早期食管癌筛查及内镜诊治
筛查（方法）
内镜及病理活检是目前诊断早期食管癌的金标准。 内镜下食管黏膜碘染色加指示性活检的组合操作技术已成为我国现阶段
最实用有效的筛查方法。 电子染色内镜等内镜新技术在早期食管癌筛查中的应用价值尚处评估阶
段，既往使用的食管拉网细胞学检查和上消化道钡餐等筛查方法因诊断 效能及接受度等问题，已基本被淘汰，不做推荐。
定义与术语
上皮内瘤变：分为低级别上皮内瘤变（LGIN，相当于轻度和中度异型增生）和高 级别上皮内瘤变（HGIN，相当于重度异型增生和原位癌）。
一项随访13.5 年的队列研究提示食管鳞状上皮轻、中度异型增生癌变率分别为 25% 和50% 左右，重度异型增生癌变率约为75%，所以部分中国病理学家仍主张 使用三级分类方法，将食管鳞癌的癌前病变分为轻、中、重度异型增生，建议病 理报告中同时列出两种分级标准的诊断结论。
流行病学现状（我国） 我国是食管癌最高发的国家之一，据 2009 年数据显示，其发病率为22.14/10 万，同期死亡率 为16.77/10 万，居恶性肿瘤死亡率的第4 位。 高发省份为河北、河南、山西、福建，其次为新疆、江苏、甘肃和安徽等。男女比例接近2∶1， 农村发病率与死亡率比城市高约1.7 倍。 病理类型以鳞癌为主，比例超过90% （共识正文如未特殊说明, 食管癌均指食管鳞癌）。 早期食管癌所占比例低是预后不良的重要原因。 按伤残调整寿命年计算，我国食管癌负担沉重，约为世界平均水平的2 倍。
筛查（对象）
符合第1 条和2~6 条中任一条者应列为食管癌高危人群，建议作为筛查对象： 1）年龄超过40 岁； 2）来自食管癌高发区； 3 ）有上消化道症状； 4 ）有食管癌家族史； 5 ）患有食管癌前疾病或癌前病变者； 6 ）具有食管癌的其他高危因素( 吸烟、重度饮酒、头颈部或呼吸道鳞癌等)。
中囯早期食管癌筛查及内镜诊治ppt课件
危险因素
人口学因素：我国食管癌的发病率随年龄增长而逐渐增加； 男性发病率和死亡率高于女性。
家族史和遗传易感性：我国食管癌高发地区存在明显的家 族聚集现象，可能与患者具有共同的遗传背景有关，也可 能因患者及家属共同暴露于特定的环境因素所致。国外研 究尚未发现食管癌尤其是食管鳞癌有明显的家族聚集倾向。 食管鳞癌发生发展的确切机制尚未阐明，可能与食管鳞癌 患者部分染色体、基因异常有关。
部位1cm 以外发现的新食管癌病灶。
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危险因素
饮食和生活方式因素 1）饮食因素：食物真菌污染（多为不同菌株的混合污染，作
用机制包括产生促癌毒素或促进食物中亚硝酸胺的合成并与 其协同致癌）、腌制食品及红肉类、高温食物、辛辣和油炸 食品等。 2）吸烟和饮酒因素： 吸烟导致食管癌的可能机制包括对食管 细胞的基因毒性作用及长期吸烟所致的亚硝酸胺累积效应。 重度饮酒者发生食管鳞癌的风险明显升高。Meta分析结果 提示，吸烟与饮酒可协同作用，进一步提高食管鳞癌发生率。 3）口腔卫生因素：多数居民易发生龋齿或缺齿，口腔内细菌 10
中国早期食管癌筛查及内镜诊治 专家共识意见
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流行病学现状（国际）
发病率居恶性肿瘤第8 位，在2012 年约有 45.6 万新发病例，占全球新发恶性肿瘤病 例的3%。
死亡率居恶性肿瘤第6 位，2012 年死亡病 例约40 万，占全球癌症死亡人数的5%。
最主要的病理类型为鳞状细胞癌和腺癌，鳞 癌多位于食管中、上段，腺癌多位于食管下
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定义与术语
食管癌病理组织学分型 ： 常见病理组织学类型为鳞状细胞癌和腺癌；鳞状细胞癌亚型
包括基底细胞样鳞癌、疣状癌、梭形细胞鳞癌(肉瘤样癌)等； 其他少见类型包括神经内分泌癌(小细胞癌、大细胞癌)、腺
2020中国食管鳞癌癌前状态及癌前病变诊治策略专家共识(全文)
2020中国食管鳞癌癌前状态及癌前病变诊治策略专家共识(全文)本文旨在介绍2020中国食管鳞癌癌前状态及癌前病变诊治策略专家共识。
食管鳞癌是我国发病率和死亡率较高的一种恶性肿瘤。
早期诊断并合理干预癌前状态和癌前病变有助于提高食管癌早诊率、降低发病率，是食管癌防控工作的重要抓手。
本次专家共识由国家消化病临床医学研究中心（上海）牵头，组织消化病、消化内镜、病理学等领域专家讨论，并参考国内外研究和专家共识，提出并规范了我国食管鳞癌癌前状态和病变的定义、诊治和随访策略，以期对该类疾病的防控发挥指导作用，进而实现对食管癌的早期阻断和干预。
食管癌是起源于食管黏膜上皮的恶性肿瘤，其中鳞癌和腺癌是两种常见的病理类型。
全球食管癌发病率居所有恶性肿瘤第7位，死亡率居第6位。
我国是食管癌发病率、死亡率相当高的国家之一，其中约90%的食管癌病例为鳞癌。
2018年我国食管癌发病率和死亡率在恶性肿瘤中分别居第5位和第4位，我国新发病例和死亡病例分别占全球总数的53.7%和55.7%。
食管癌的预后很大程度上取决于确诊时的临床分期，早期食管癌经微创治疗五年生存率可达90%以上，而中晚期食管癌经手术、放疗和化疗后五年生存率仍不足30%。
食管癌存在长达5～10年的癌前状态、癌前病变及早期癌阶段，这为筛查和防治工作提供了重要窗口期。
针对食管腺癌的癌前病变和癌前状态，___、___和我国国家消化系统疾病临床医学研究中心均已制定了指南和共识意见。
但对于我国高发的食管鳞癌，其癌前状态及癌前病变的定义、诊断、随访和治疗等关键问题尚未达成共识。
因此，本次专家共识旨在规范我国食管鳞癌癌前状态和病变的定义、诊治和随访策略，以便更好地指导食管癌的防控工作。
早期诊断并合理干预癌前状态和癌前病变将有助于提高食管癌早诊率、降低发病率，是食管癌防控工作的重要抓手。
0.45%[28]。
EP多见于中老年人，男性多于女性，常见症状为吞咽困难、胸骨后疼痛、反酸等。
《中国早期食管癌及癌前病变筛查专家共识意见(2019年,新乡)》要点
《中国早期食管癌及癌前病变筛查专家共识意见（2019年，新乡）》要点食管癌（EC）是起源于食管黏膜上皮的恶性肿瘤，病理类型包括鳞癌、腺癌等，是常见消化道恶性肿瘤之一。
2018年全球食管癌发病率在恶性肿瘤中居第７位（6.3/100000），死亡率居第６位（5.5/100000）。
食管癌的发病率及发病模式在不同国家、地区之间差异显著，东亚地区发病率最高，可达世界平均水平２倍（12.2/100000），病理类型以鳞癌为主；而欧美等相对低发区病理类型则以腺癌为主。
我国为食管癌高发国家，2018年流行病学数据显示，我国食管癌发病率（13.9/100000）和死亡率（12.7/100000）在恶性肿瘤中分别居第５位和第４位，我国新发病例和死亡病例分别占全球总数的53.7％和55.7％。
早期食管癌及癌前病变大部分可通过内镜下微创治疗达到根治效果，５年生存率可达95％。
中晚期食管癌患者生存质量低，预后差，总体５年生存率不足20％。
我国食管癌早诊率目前仍处于较低水平，因早期食管癌缺乏典型的临床症状，大多数患者是因进行性吞咽困难或发生转移性症状后始就诊而发现，此时肿瘤往往已达中晚期。
一、筛查人群【推荐１】推荐40岁为食管癌筛查起始年龄，至75岁或预期寿命小于5年时终止筛查。
（推荐强度：强推荐；证据质量：中等质量）【推荐2】对于符合筛查年龄人群，推荐合并下列任一项危险因素者为筛查目标人群：（1）出生或长期居住于食管癌高发地区；（2）一级亲属有食管癌病史；（3）本人患有食管癌前疾病或癌前病变；（4）本人有头颈部肿瘤病史；（5）合并其他食管癌高危因素：热烫饮食、饮酒（≥15g/d）、吸烟、进食过快、室内空气污染、牙齿缺失等。
（推荐强度：强推荐；证据质量：中等质量）。
二、筛查目标【推荐3】推荐将早期食管癌及上皮内瘤变（或异型增生）作为主要筛查目标。
（推荐强度：强推荐；证据质量：中等质量）三、筛查流程【推荐4】对于食管癌极高发地区，对于筛查目标人群推荐每5年1次内镜普查。
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报警症状
包括胸骨后疼痛不适、进食通过缓慢并有滞留感或哽 噎感、进行性吞咽困难、上腹部隐痛不适、消瘦、消 化道出血( 呕血、黑便等) 等 。
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流行病学ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ状（我国）
我国是食管癌最高发的国家之一，据 2009 年数据显示，其发病率为 22.14/10 万，同期死亡率为16.77/10 万，居恶性肿瘤死亡率的第4 位。
高发省份为河北、河南、山西、福建，其次为新疆、江苏、甘肃和安 徽等。男女比例接近2∶1，农村发病率与死亡率比城市高约1.7 倍。
同时性多原发食管癌(synchronous multiple esophageal cancers)：内 镜治疗后12 个月以内在原切除部位1cm 以外发现的新食管癌病灶, 可能源自治疗时遗漏的微小癌灶。
异时性多原发食管癌(metachronous multiple esophageal cancers)： 内镜治疗后超过12 个月在原切除部位1cm 以外发现的新食管癌病 灶。
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内镜精查（检查过程）
从距门齿16 cm 开始缓慢循腔进镜，仔细观察每1 cm 的食管黏膜状 态。尽量在进镜时观察未被内镜摩擦的正常黏膜和黏膜病灶的原始 状态。适当应用清水或祛泡剂和黏液祛除剂及时冲洗吸引。
如进镜时受检者咽反射强烈，观察颈段食管内腔较为困难，在退镜 至此处时，嘱受检者屏气数秒，可使颈段食管良好扩张，便于观察。 进入距门齿约40 cm 胃食管交界区时可嘱受检者深吸气后屏气数秒， 胃食管交界区向食管侧移动，较易观察并可在直视下摄片。
中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见
癌症早期食管癌筛查与内镜诊治的中国专家共识1、本文概述癌症作为一种常见的恶性肿瘤，在我国的发病率和死亡率较高。
早期食管癌症通常无症状，难以及时发现。
一旦出现症状，通常处于中晚期，治疗困难，预后不良。
早期筛查和诊断对于癌症的预防和治疗至关重要。
本文旨在总结我国食管癌症早期筛查及内镜诊治的专家共识，为临床实践提供指导。
本文首先综述了癌症的流行病学特点、危险因素及早期筛查的重要性。
接下来，详细介绍了内镜检查在食管癌症筛查和诊断中的应用，包括内镜检查的适应症、操作技巧、诊断标准和并发症的处理。
本文还探讨了食管癌症的内镜治疗方法，包括内镜黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下剥离术（ESD）等，并比较了不同治疗方法的优缺点。
本文总结了癌症早期筛查和内镜诊治的专家共识，并就筛查策略、内镜检查流程、治疗选择等方面提出了建议。
这些共识对于提高我国早期食管癌症的检出率和降低死亡率，有助于推进食管癌症的防治具有重要意义。
2、癌症的流行病学及危险因素癌症是一种常见的恶性肿瘤，在世界范围内发病率和死亡率较高。
根据世界卫生组织的数据，癌症食管癌是全球第八大最常见的癌症，也是癌症相关死亡的第六大原因。
在中国，食管癌症的发病率和死亡率一直很高。
特别是在河南、山西等地区，食管癌症的发病率明显高于全国平均水平。
癌症的流行病学特征是男性发病率高于女性，且多发于中老年人。
癌症食管癌的发生与地理、生活习惯、饮食习惯等因素密切相关。
从地理分布来看，癌症高发区多集中在我国北方地区，尤其是河南、山西、河北等省。
这可能与当地的饮食结构、生活习惯和环境因素有关。
吸烟和饮酒：研究表明，长期吸烟和饮酒是食管癌症的重要危险因素。
烟草中的尼古丁、焦油等有害物质会刺激食管黏膜，增加患食管癌症的风险。
酒精可能会破坏食道黏膜屏障，从而促进致癌物质的吸收。
不良饮食习惯：高热量、高脂肪、低纤维的饮食习惯，以及过量摄入腌制、烟熏、烧烤等加工食品，都与食管癌症的发生有关。
中囯早期食管癌筛查与内镜诊治共55页文档
中囯Байду номын сангаас期食管癌筛查与内镜诊治
51、没有哪个社会可以制订一部永远 适用的 宪法， 甚至一 条永远 适用的 法律。 ——杰 斐逊 52、法律源于人的自卫本能。——英 格索尔
53、人们通常会发现，法律就是这样 一种的 网，触 犯法律 的人， 小的可 以穿网 而过， 大的可 以破网 而出， 只有中 等的才 会坠入 网中。 ——申 斯通 54、法律就是法律它是一座雄伟的大 夏，庇 护着我 们大家 ；它的 每一块 砖石都 垒在另 一块砖 石上。 ——高 尔斯华 绥 55、今天的法律未必明天仍是法律。 ——罗·伯顿
谢谢！
51、 天 下 之 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
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正常食管黏膜表浅血管由分支状血管构成，紧贴黏膜肌层，向水平方向延伸， 这是黏膜肌层以上最为常见的血管网。 将食管鳞状上皮放大 100 倍可观察到 食管鳞状上皮内乳头状微血管袢(intra-epithelial papillary capillary loop)。 IPCL 垂直起源于分支状血管网，使用放大内镜观察时正常食管黏膜的 IPCL 可表现为红色逗点状。NBI 结合放大内镜观察时，位于深部的分支状血管为绿 色，表浅的 IPCL 呈棕色点状。而当发生浅表食管鳞癌时，肿瘤部分扩张的异 常血管密集增生，此时可通过 NBI加放大内镜观察 IPCL状态，诊断食管鳞状 上皮病变，包括上皮内瘤变及浅表癌，并可反映肿瘤的浸润深度。
超声内镜
（1）推荐对可疑早期食管鳞癌予以 ＥＵＳ，以评估肿瘤浸润的深度及周围淋 巴结转移的情况。
（2）在传统内镜的顶端安装一个超声探头，是将内镜检查与超声检查完美结 合的新技术。
观察病变的围组织的相关毗邻关系
对黏膜组织进行超声扫描
有无周围脏器侵犯
相关淋巴结情况
食道早癌
癌前病变是指可以发展为癌的一种病理变化。
早期食管鳞癌（early esohageals quamouscell carcinoma是指局限于食管黏膜层的鳞状细胞癌，不 论有无淋巴结转移。
2002 年消化道肿瘤巴黎分型
食管鳞癌筛查人群
（1）有以下任意 １ 条者视为高危人群： ① 长期居住于食管鳞癌高发区；② 一级亲属有食管鳞癌病史；③ 既往 有食管病变史（食管上皮内瘤变）；④ 本人有癌症史；⑤ 长期吸烟史； ⑥ 长期饮酒史；⑦ 有不良饮食习惯如进食快、热烫饮食、高盐饮食、 进食腌菜者。 （2）一般风险人群：无上述任意 １ 条者。
不同的 IPCL 分型代表不同的病变和浸润深度， IPCLⅠ型见于正常食管黏膜， IPCL Ⅱ型见于炎性病变， IPCL Ⅲ型见于慢性 食管炎等， IPCL Ⅳ型见于 ＨＧＩＮ， IPCL Ⅴ⁃１ 型及Ⅴ⁃２ 型分别见于 M1 期癌和 M2期癌， IPCL Ⅴ⁃３ 型主要见于 M3 期癌、SM1期癌或浸润更深的 癌， IPCL ⅤＮ 型主要见于SM2 期癌或浸润更深的癌
超声内镜
高频探头对于区分浸润至黏膜层或黏膜下层的准确率可达 ７５％ ～９５％； ＥＵＳ 对于食管癌淋巴结分期的诊断准确率为 ６８％ ～８６％，对于可疑淋 巴结的 ＥＵＳ 引导下细针 穿 刺 吸 取 活 检 术 （ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｕｌ ｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙｇｕｉｄｅｄ ｆｉｎｅ ｎｅｅｄｌｅ ａｓｐｉ ｒａｔｉｏｎ，ＥＵＳ⁃ＦＮＡ） 可以明显提高食管癌淋巴结转移情况的判定 准确率，可达 ９０％以上。 与 ＣＴ、ＰＥＴ⁃ＣＴ 相比，ＥＵＳ 是对食管癌 淋巴结进行分期准确率最高的方法。
背景
➢早期食管鳞癌外科手术切除后 ５年生存率达 ８５％ ～ ９０％，而对 于中晚期患者 ５ 年生存率仅为 ６％ ～ １５％ ➢研究显示早期食管鳞癌微创治疗的 ５ 年生存率可达 ８５％ ～ ９５％ ➢因此开展食管鳞癌的筛查及早诊早治是目前提高食管鳞癌治疗效果的 有效途径
食管鳞癌癌前病变及早期食管鳞癌的定义
早期食管鳞癌内镜下可分为 ３ 种类型： ０⁃Ⅰ型（隆起型）、０⁃Ⅱ型（平坦型）、０⁃Ⅲ型（凹陷型）。 ０ ⁃Ⅱ型又可分为 ０⁃Ⅱａ 型（浅表隆起型）、０⁃Ⅱｂ（完全平坦型） 型和 ０⁃Ⅱｃ 型（浅表凹陷型）。 对于０⁃Ⅰ型、０⁃Ⅲ型病变，白光 内镜下仔细观察多不会漏诊，０⁃Ⅱ型病变较为平坦，容易漏诊， 尤其 ０⁃Ⅱｂ 型病变。
中国早期食管鳞状细胞癌及 癌前病变筛查与诊治共识 （２０１５ 年）
本课内容
背景
食管鳞癌癌前病变及 早期食管鳞癌的定义
早期食管鳞癌及癌前 病变的筛查
早期食管鳞癌及癌 前病变的诊断
早期食管鳞癌及癌前 病变的内镜下治疗
背景
➢在世界范围内恶性肿瘤中发病率居第8位 ➢ 死亡率居各种癌症的第6位 ➢我国大陆的发病率为第5位 ➢我国大陆的死亡率为第4位
早期食管鳞癌分型模式图及诊断标准
色素内镜
碘染色的原理：正常成熟非角化食管鳞状上皮细胞含有大量糖原，遇碘后呈棕 褐色，当食管炎症或癌变时细胞内糖原含量减少甚至消失，因此碘染后相应部 位呈淡染或不染区。 碘染色模式分为 4 级：
Ⅰ级为浓染区，比正常食管黏膜染色深，多见于糖原棘皮症； Ⅱ级为正常表现，呈棕褐色； Ⅲ级为淡染区，多见于LGIN 或急慢性炎症； Ⅳ级为不染区，多见于浸润癌、原位癌和 HGIN。
电子染色内镜及放大内镜
碘染色的原理：正常成熟非角化食管鳞状上皮细胞含有大量糖原，遇碘后呈棕 褐色，当食管炎症或癌变时细胞内糖原含量减少甚至消失，因此碘染后相应部 位呈淡染或不染区。 碘染色模式分为 4 级：
Ⅰ级为浓染区，比正常食管黏膜染色深，多见于糖原棘皮症； Ⅱ级为正常表现，呈棕褐色； Ⅲ级为淡染区，多见于LGIN 或急慢性炎症； Ⅳ级为不染区，多见于浸润癌、原位癌和 HGIN。
筛查流程
食管癌高位人群调查 问卷
早期食管鳞癌及癌前病变的内镜表现
早期食管鳞癌及癌前病变在内镜下主要有以下几种表现： （１）颜色的改变，可为斑片状发红或发白，边界欠清晰； （２） 黏膜形态的改变，微隆起或凹陷，亦有完全平坦型，黏
膜比较粗糙，可伴有糜烂或结节，质地比较脆或硬，触碰易出血； （３） 血管纹理的改变，黏膜下血管模糊或消失
早期食管鳞癌及癌前病变的内镜下治疗
适应证：推荐内镜下治疗前评估为食管 ＨＧＩＮ、Ｍ１ 期癌、Ｍ２ 期癌为内 镜下治疗的绝对适应证；Ｍ３ 期癌、累及食管 ３ ／ ４ 周以上的上述病变为内 镜下治疗的相对适应证。 研究显示，在食管 Ｍ１ 期癌、Ｍ２ 期癌中淋巴结转移率均在 ５％以下， Ｍ１ 或 Ｍ２ 期癌行内镜下治疗后淋巴结及再发远处转移的报道极少，内镜下治疗 比外科食管癌根治术的并发症少，所以推荐Ｍ１ 或 Ｍ２ 期癌为内镜下治疗的 绝对适应证。有报道显示食管 Ｍ３ 期癌淋巴转移率约 １０％，ＳＭ１期癌约 为 ２０％，但是由于内镜下切除与外科食管癌根治术相比，并发症少、患者术 后的生活质量高，所以推荐对于术前评估没有明显淋巴结转移的 Ｍ３ 期癌为 内镜下治疗的相对适应证