长骨大段骨缺损诊疗进展
《2024年应用Masquelet技术治疗肢体大段骨缺损的临床疗效分析》范文
《应用Masquelet技术治疗肢体大段骨缺损的临床疗效分析》篇一一、引言随着医学技术的不断进步，对于肢体大段骨缺损的治疗方法也在不断更新和改进。
Masquelet技术作为一种新型的骨缺损治疗方法，近年来在临床实践中得到了广泛应用。
本文旨在分析应用Masquelet技术治疗肢体大段骨缺损的临床疗效，为临床医生提供参考。
二、Masquelet技术概述Masquelet技术是一种基于诱导膜技术（Induced Membrane Technique）的骨缺损治疗方法。
该技术通过在骨缺损处植入骨诱导材料，诱导周围组织形成诱导膜，进而促进新骨生成，填补骨缺损。
该技术具有操作简便、疗效显著等优点，适用于治疗肢体大段骨缺损。
三、材料与方法1. 研究对象：选取近两年内接受Masquelet技术治疗的肢体大段骨缺损患者作为研究对象。
2. 治疗方法：术前评估患者病情，制定个性化治疗方案。
手术过程中，将骨诱导材料植入骨缺损处，并放置引流管。
术后定期复查，根据患者恢复情况调整治疗方案。
3. 评价指标：包括手术时间、术中出血量、术后并发症、骨缺损愈合时间、肢体功能恢复情况等。
四、临床疗效分析1. 手术时间与术中出血量：应用Masquelet技术治疗肢体大段骨缺损，手术时间相对较短，平均约为2-3小时。
术中出血量也相对较少，大部分患者术后恢复良好。
2. 术后并发症：应用Masquelet技术治疗肢体大段骨缺损的术后并发症发生率较低，主要包括感染、疼痛等。
通过及时处理和合理用药，大部分患者能够顺利康复。
3. 骨缺损愈合时间与肢体功能恢复：应用Masquelet技术治疗的肢体大段骨缺损患者，骨缺损愈合时间相对较短，平均约为6-8个月。
同时，患者肢体功能恢复情况较好，大部分患者可恢复正常生活和工作。
五、讨论应用Masquelet技术治疗肢体大段骨缺损的临床疗效显著，具有以下优点：1. 操作简便：该技术操作相对简单，手术时间较短，对患者创伤较小。
延长器治疗大段骨缺损的研究进展
方 法— —骨段滑移 （ｂｎ ｒ ｓｏｔ ｏ ｅｔ ｎｐｒ）技 术 ，即采 用骨 断端 ａ 截 骨一 骨段滑移的方 法治 疗骨 缺损 。其 矫形 外科 技术 和牵 拉成 骨学说 ，被国际骨科界誉为骨科 发展史上 新的里程 碑。 １６ ９ ５年 ，伊里扎洛夫教授 的发 明创 造得 到 了前 苏联有 关部 门正式 承认 ，这一著名技术也 以 ｌｚｒｖ先生命 名为 ｌｚｒｖ ｌ ａｏ ｉ ｌａｏ ｉ
张应力法则 （ ａ ｏ ｅｓ ｎ— ｓｅｓ ，即 给予 生长 中的组织 Ｌｗ ｆ ｎｉ ｔ ｏ ｔ ｓ） ｒ
而 ，依然未能很好 的解决 钢针撕 拉皮 肤及肌 肉所造 成 的软 组织损伤等 问题 ，并且增加 了手术次数和费用 。 目前 ，Ｐｌｙ 为 “ ａ 认 ｅ 扩髓后 的新 骨形 成可被扩 大髓腔后 的血管再生作用 代偿 ，扩髓 时 的骨碎 屑具 有新骨 形成 的诱
导作用 。所以国外有学者研制出一种置入髓 内的延 长器。
Ｂ ｔ教授首先 使用 了髓 内延长 器 Ｊ ｅ ｚ ，在此基 础 上 ，Ｃ ｌ ｏ ｅ教 授最新设计 的被 称为植 入 式髓 内骨 骼动 态延 长器 （Ｓ Ｄ ＩＫ ） 的装置 …，可用于肢体延长手 术。它采用 的是套筒式 的设 计 ，患者在部分负重条 件下 通过 活动或控 制式行 走使 其肢 体 摆动产生 内旋或外 旋运 动 ，从 而使套筒 部分 的主体 在两
【 关键词 】 外固定支架 ；髓内延长器 ；骨缺损 ； 展 进 【 中图分类号 】Ｒ ８． ６７３ 【 文献标识码 】Ａ 【 文章编号】１０ — ５７ （０２ ３ ０ １ ０ ０７ ８１ ２１ ）０ — ０９— ２
Masquelet技术治疗骨缺损研究进展
的成功 ， 促使其 同事 对体 内诱 导形成 的膜结构 进行深入 研究 。文献Ｄ 。 报道 以兔 、 羊模 型模拟 Ｍａｑ ｅ ｔ ｓｕｌ 技 ｅ 术修复骨缺损过程 ， 分别 在术后 ４ ６８周 取 出诱 导形成 、、 的 自体膜结构作组 化 和免 疫组化 分析 ， 组化分 析发现诱 导膜胶原行列 中含有大量 拉长 的成纤维 细胞样 细胞 ， 胶 原纤维平行于骨长 轴排列 ， 发现编织 骨或成熟 骨包裹 未 于膜中 ； 免疫组化分析显示诱导膜 由Ｉ 型胶原组成 ， 成纤维
细胞样细胞富含促 骨祖细胞向成 骨细胞 分化的重要转 录 因子核心结合 因子 Ｃ ｆｌ ｂａ 。诱 导膜上垂 直于骨长 轴方 向
密集排列着小 的血 管系统 ， 诱导 膜还 富含血管 内皮 生长 因子（ Ｅ Ｆ 、 Ｖ Ｇ ）转化生长 因子 （ Ｇ ） １骨形 态发生 蛋 白 Ｔ Ｆ一 、 ８
Ⅸ ）：０ ３ ６ ／．ｓｒ ６ ３７ ８ ． ０ 【 ０ ． ） ｌ１ ． ９ ９ ｝ｉｓＬ１７ —０ ３ ２ １） ５ ４ ．
临 床上 治 疗 较 大 范 围骨 缺 损 通 常 采 用 带 血 管 的骨 移
颌骨旧骨缺损 ， 肿瘤切除后骨缺损＿ 及慢性 骨髓炎所致骨 ７ 缺损 “ ， 均取得满意疗效。许多文献［ ”报道在动物模 １ 。 型上模拟应用 Ｍａｑｅ ｔ ｓｕｌ 技术修复 长骨骨缺损过程 ， ｅ 分别
摘要
张伟 滨 沈 宇辉
Ｍａ ｑ ｅ ｔ 术 是 修 复 长 骨创 伤 性 结 构性 骨 缺 损 的 一 项新 技 术 ， ｓｕｌ 技 ｅ 以二 阶段 治疗 骨 缺 损 为特 点 。
先 以 骨水 泥 充 填缺 损 区 ， 在 骨 水 泥周 围诱 导 生成 自体 膜 结 构 ， 并 然后 在诱 导 膜 内植 骨 ， 使 新 骨 形 成 ， 促 以
长骨大段骨缺损治疗方式的研究进展
长骨大段骨缺损治疗方式的研究进展赵文博;刘雷【期刊名称】《现代临床医学》【年(卷),期】2014(000)003【总页数】4页(P230-232,237)【作者】赵文博;刘雷【作者单位】四川大学华西医院，四川成都，610041;四川大学华西医院，四川成都，610041【正文语种】中文【中图分类】R687.3长骨大段骨缺损是由一系列致病因素相互作用引起的复杂的病理学变化，给患者从生理和精神上都造成了巨大的痛苦。
其病因多为创伤后骨缺损、慢性骨髓炎引起的骨缺损、骨肿瘤切除后的骨缺损以及先天性骨缺损等[1]。
在过去的35年中学者们对长骨大段骨缺损作了详尽的研究，近10年还涌现出了不少新的观点，带血管的自体骨移植、Ilizarov技术、Masquelet技术、Cylindrical mesh技术、髓内钉技术、成骨蛋白(BMPs)的应用以及组织工程技术等新的方法层出不穷。
本文对现阶段主流的长骨大段骨缺损治疗方法作一个较为详细的综述。
1 长骨大段骨缺损的定义根据动物试验所获取的资料，我们将骨缺损定义为“动物无法自我修复的最小的骨缺损”。
长骨大段骨缺损是指大于5 cm的位于长骨的骨缺损[2-3]。
缺损的部位、骨缺损周围的软组织情况、患者的全身情况等都会影响骨缺损的愈合。
正是由于其发病机理的多样性，长骨大段骨缺损的手术治疗方式也十分复杂。
2 长骨大段骨缺损治疗方式的概述对于骨缺损周围软组织覆盖良好的较小的骨缺损，可以采用传统的固定加上自体骨移植的手术方式进行处理[4]。
但当缺损超过4～5 cm时，由于移植骨可能被部分吸收以及血管重建难度加大，同时感染的发生率大大提高，因此需要更为专业的处理[5]。
3 带血管的自体骨移植多个部位的自体骨可以用来作为移植骨，如髂骨、肋骨以及腓骨等。
在处理小块的骨缺损时，各个部位的移植骨效果相差不大。
但在处理复杂的长骨大段骨缺损中，腓骨通常被认为是最合适的移植骨。
腓骨的长度可达25 cm，并具有高密度的骨质，血供情况也十分良好。
大段骨缺损的治疗进展
随着日常生活中各类高能量损伤的增加， 严重开放性粉
碎性骨折导致的大段骨缺损（ ｓ ｅ ｇ ｍ ｅ ｎ ｔ ａ ｌ ｂ ｏ ｎ ｅ ｄ ｅ ｆ ｅ ｃ ｔ ｓ ， Ｓ Ｂ Ｄ ） 临床上越来越多， 此外骨髓炎、 感染性骨不连清创、 骨肿瘤切
实用骨科杂志
第 ２ ３卷 ， 第 ８ 期， ２ ０ １ ７年 ８月
文章编号 ： １ Ｏ Ｏ ８ —５ ５ ７ ２ （ ２ ０ １ ７ ） Ｏ ８ —０ ７ １ ５ —０ ５
大 段骨缺损的治疗进 展
戚晓阳， 邱 旭升 ， 施 鸿飞 ， 张 子韬 ， 陈 一 心
（ 南京 医科 大 学鼓 楼 临床 医学 院 骨科 ， 江 苏 南京 ２ １ ０ ０ ０ ８ ）
对该侧肢体影响小， 同时它还能以单一或双重的形式植入到 长骨的髓腔中， 如肱骨、 股骨和胫骨ｌ ＿ ５ ］ 。腓骨具有丰富的血 供， 不管是血管长度还是口径均满足微创吻合的要求。随着 微创外科技术的发展， １ ９ ７ ５年 Ｔ ａ ｙ ｌ ｏ ｒ 等＿ ６ 率先将带血管蒂
骨移植技术成功应用于治疗骨缺损范围大于 ６ ｃ ｍ的患者，
组织再生， 进而促进骨折的愈合和缺损区域周围软组织的修 复。多项研究表明 Ｉ ｌ ｉ ｚ ａ ｒ ｏ ｖ 技术在牵引成骨时可释放转化生
长因子一 ８ １ （ ｔ ｒ ａ ｎ ｓ ｆ ｏ ｒ ｍ ｉ ｎ ｇ ｇ ｒ ｏ ｗ ｔ ｈ ｆ ａ ｃ ｔ ｏ ｒ － ￣ ｌ ， Ｔ Ｇ Ｆ － １ ３ １ ） 、 胰岛素
骨再生” 的生物力学原理 ， 通过外固定器持续、 平稳牵引产生 的应力、 轴向加压以及截骨断端间的微动刺激骨细胞增殖和
腓骨、 髂骨、 肋骨、 桡骨及尺骨等， 其中带血管蒂骨移植修复 骨缺损时常采用腓骨移植。腓骨为密质骨， 骨量大， 形态长 且直， 大小可达３ ｃ ｕｘ４ ｒ ０ ｃ ｍ， 供体量相对丰富。腓骨的形态 在解剖学上与前臂骨缺损相似 ， 且腓骨的切取范围上可至距 腓骨头 ４ ｃ ｍ， 下可至距踝关节 ６ ｃ ｍ， 不会影响胫腓关节和踝 关节的稳定性 ］ ， 此外腓骨在下肢承担 的重力较少， 取出后
四肢长骨大段骨缺损修复治疗的研究进展
四肢长骨大段骨缺损修复治疗的研究进展
秦辉;许建中
【期刊名称】《重庆医学》
【年(卷),期】2004(33)10
【摘要】创伤、感染、先天性骨病及肿瘤的切除等常造成四肢长骨的大段骨缺损，不同于腔隙性骨缺损，它不但需要的植骨量大，还对术后的力学性能有很高的要求，故大段骨缺损的修复与功能重建一直是骨科的难题和研究热点。
骨移植术、人工替代物置换、骨延长转移术等方法虽已在临床上应用，但都有各自的局限性。
近年来组织工程和基因工程技术飞速发展，体外预构的组织工程活骨有可能成为大段骨缺损提供较理想的修复方式。
现将四肢长骨大段骨缺损修复治疗的新近研究进展综述如下。
【总页数】3页(P1576-1578)
【作者】秦辉;许建中
【作者单位】第三军医大学西南医院骨科,重庆,400038;第三军医大学西南医院骨科,重庆,400038
【正文语种】中文
【中图分类】R687.34
【相关文献】
1.诱导膜技术治疗大段骨缺损研究进展 [J], 金志超;蔡群斌;曾志奎;李定;李悦;黄培镇;郑晓辉
2.带血管蒂腓骨移植修复四肢长骨大段骨缺损 [J], 孙良业;吕建军;韩玉升;吕波;谢威;杨良军;江淮;余润泽
3.Orthofix重建外固定架治疗四肢长骨大段骨缺损围术期护理 [J], 郑彬娜;孔圳;朱燕妮;董兰菊;钟赛琼
4.大段骨缺损修复治疗研究进展 [J], 王海波;杨新明;赵御森
5.带血管腓骨移植治疗四肢长骨大段骨缺损 [J], 袁锋;俞光荣;蔡宣松
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骨缺损的临床修复与研究进展
右 江 民族 医学 院学 报
Ｊ ｕｎ ｆ ｕｉ ｇ Ｍｅ ｉ ｌ ｏｌ ｅｆｒＮａｉｎ ｌｉｓ ｏ ｒ ￣ｏ ｊ ｎ ｄｃ ｌ ｇ ｔ ａｉｅ Ｙｏ ａ ａＣ ｅ ｏ ｏ ｔ
Ｖｏ ． ４ Ｎｏ ３ １２ ．
Ｊ ｎ２０ ｕ ．０ ２
骨 缺 损 的 临 床 修 复 与 研 究 进 展
黄粹 业
（ 西钦州市 第二人 民医院骨科 ， 西 钦 州 ５ ５ ０ ） 广 广 ３ ０ ０ 关键 词 ：骨疾 病； 骨转移 ； 骨重建 ； 显微 外科手术 ； 织移植 组 中圈分类号 ：Ｒ ８ ． ４ ６７３ 文 献标识码 ：Ａ 文章编 号 ：１０ —５ ｌ （ ０２ ０ ０ １ ８ ７ ２ （ ）３—０ ２ —０ ） ４７ ３
对 于各种原因 所致骨缺损 的修 复 一直是 临床 的难 题之 一 。 为此 ， 许多学者进 行了相关 的研究 。近 ２ ０年 来 ， 随着 科学 技术 迅速发 展 ， 别是显微 外科 的 发展 ， 骨 缺损 的修 复经 历 由传 特 使 统骨移植 修复到应用显微外科 技术 进行 修 复 ， 进 入组织 工程 并 学修 复研究时代 。现就 临床修 复与研究 进展综述 如下 。 １ 传统 的游 离骨移植修复与 自体 移植骨 的替代物 骨 移植 一直是 重建 和修 复骨 缺 损 的 主要 常用 方 法 。游离 自体骨 移植广泛应用 于临床 骨缺 损 的修复 ， 骨 、 髂 肋骨 、 骨为 腓 移植 的常用供体 ， 游离骨 移植 的愈合 主 要是 缓慢 的“ 但 爬行 替 代” 过程 ， 对较小骨缺损 的修 复效果较好 。 由于 自体骨移植 可提供 的骨量 有 限 ， 又不可 避 免地造 成供 区的医源性破坏 ， 且会产生一定 并发 症 。所 以国内外 学者 不断 寻找与研 究 自体 骨移 植 的替代 物。 自体 骨 移植 理 想 的替 代物 应具有可 提供骨 传导 基质 、 骨诱 导 因子 、 骨细 胞 和结 构 完 整 生 性 四种成分 。 目前 应 用 的骨移 植 替代 物 包 括 ： 同种异 体松 ／ 皮 质骨 、 陶瓷 、 脱钙质骨基质 、 骨髓 以及复合移植 物等 同种移植 物有新鲜 、 冷冻及 干冻 三种 形式 。新鲜 的 同种移 植物 因有传 播疾病 和 可引起 强烈 的 免疫 反 应 ， 即免疫 排 异 ， 其 结果不仅 是移植骨 的 骨存 活细胞 被 杀灭 ， 且移 植 骨被 吸 收 ， 而 没有爬行替代 修 复和 血循环 重建 。一 般认 为 细胞 免疫 在排 异 反应 中起 主导作 玎 。 自 １８ ｊ ８０年 国外 学 者首 次施 行人 类 同种异 体骨移 植术 到 ２ 世纪 ４ １ ０年代 末建 立 了骨库 ． 以及 随后 的免疫 抑制剂 的研 究与应 用 ． 能较 好地 抑制 免 疫 排异 反 应 ， 同种 异 使 体骨移植 的临床应 用 更 为安全 可行 ＿－ １ 多 数 同 种移 植物 都 Ｉ３
Ilizarov技术治疗长管状骨骨缺损的研究进展
㊃综㊀述㊃Ilizarov 技术治疗长管状骨骨缺损的研究进展扈克治1,甘干达1,任㊀磊1,吕㊀波1,闫泽正1,张㊀苏2(1.桂林市人民医院骨三科,广西㊀桂林㊀541002;2.原解放军桂林疗养院特勤科,广西㊀桂林㊀541000)ʌ通信作者ɔ㊀甘干达,E-mail:ggda181@ʌ摘要ɔ㊀各种原因导致的长管状骨骨缺损在临床骨科不仅常见,且治疗上也较为棘手㊂目前治疗方法多种多样,但效果差强人意,而且并发症发生率较高㊂随着对Ilizarov 临床应用技术及其相关器械设备的研究深入,其应用范围得到不断扩大,尤其在骨缺损治疗中的临床应用逐步受到关注㊂本文对应用Ilizarov 技术治疗长管状骨骨缺损作一综述㊂ʌ关键词ɔ管状骨;骨缺损;Ilizarov 技术ʌ中图分类号ɔR 687.3㊀㊀ʌ文献标识码ɔA㊀㊀ʌDOI ɔ10.3969j.issn.1009-4237.2021.01.018Advances in Ilizarov technique for the treatment of tubular bone defectHu Kezhi 1,Gan Ganda 1,Ren Lei 1,Lv Bo 1,Yan Zezheng 1,Zhang Su 2(1.Department No.3Orthopedics,Guilin People s Hospital,Guilin,Guangxi㊀541002,China;2.Special Section,Guilin Sanatorium ofPLA,Guilin,Guangxi㊀541000,China)ʌAbstract ɔ㊀The treatment of tubular bone defect is more common and extremely difficult in clinical orthope-dics.The treatment varied and the effect is not satisfactory.With the deepening research,the application of Ilizarovtechnique is expanding.Meanwhile,there is a tendency to treat the tubular bone defect with Ilizarov technique.This article reviews the development of Ilizarov technique for the treatment of tubular bone defect.ʌKey words ɔtubular bone;bone defect;Ilizarov technique㊀㊀临床上长管状骨骨缺损十分常见,其病因大多见于外伤所致缺失㊁感染性骨髓炎清创㊁骨不连清创㊁骨肿瘤切除以及先天性骨缺损,是由多致病因素相互作用而引发的复杂的病理改变㊂Schmitz 和Honllinger [1]认为骨缺损是指 不能自行愈合的最小骨缺损量 ,也称为 极量骨缺损 (critical size defect,CSD)㊂由于此定义基于动物实验而得,故而人类的CSD 无从获知㊂对于软组织覆盖良好且缺损量较小的病例,通过单纯植骨即可得到修复;而对于缺损范围超过骨周径50%或长度>2cm 的骨质缺损,单纯植骨容易出现骨吸收的现象,难以达到骨愈合的目的[2]㊂1㊀骨缺损治疗技术1.1㊀带血供的自体骨移植㊀自体骨移植是植骨的金标准,为克服大量植骨术后出现的骨吸收现象,Taylor 等1975年首次应用带血管蒂的自体腓骨修复长6cm 的骨缺损㊂相对于肋骨㊁髂骨而言,腓骨骨量大㊁密度高,形态更加符合长管状骨缺损的修复要求,而且对供区胫腓关节及踝关节的稳定性影响较小㊂该技术不仅避免单纯植骨 爬行替代 的过程,而且最大程度地保留移植骨的生物学活性,因此得到了广泛应用㊂然而,带血供的自体骨移植技术要求较高的显微外科水平,而且受区内必须有可供吻合且口径匹配的动静脉系统,这对于严重创伤或长期骨髓炎造成的骨缺损是难以做到的㊂亦有研究表明,在负重骨骨缺损的修复案例中,该技术虽能达到骨愈合标准,但术后骨折率仍高于常人30%~50%[2]㊂1.2㊀Masquelet (膜诱导)技术㊀1986 1999年Msquelet等[4]采用聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥一期在骨缺损处进行占位,诱导成膜后二期用自体骨填充,修复了管状骨骨缺损35例,疗效满意㊂该技术的核心在于骨水泥填充后4~6周组织反应所形成的诱导膜[5],各项研究实验表明:(1)诱导膜富含间充质干细胞,与骨膜中的此类细胞成骨潜能相同,可向成骨细胞及成软骨细胞分化;(2)诱导膜高度血管化,能分泌VEGF㊁TGF-β1㊁BMP-2等多种促进成骨的生长因子[6];(3)Gouron 等[7]发现诱导膜内有破骨细胞和破骨前驱细胞,可加速骨缺损的重建㊂但对于大段的骨缺损,尤其是儿童,自体松质骨或皮质骨来源有限,利用其他的骨替代物,则不能保证成骨效果[2]㊂1.3㊀髓内钉技术㊀髓内钉技术治疗长管状骨骨缺损有较长的历史,但因为其不愈合率较高,临床实际应用并不多㊂Hinsche 等[8]2003年报道应用髓内钉技术治疗15cm 股骨骨缺损并痊愈的病例㊂现如今的髓内钉系统更新为可以滑动和旋转的固态钉棒,使其在植入长管状骨后能分散肌肉收缩产生的压力,减少并发症并促进骨质再生㊂虽可通过生物应力刺激骨生长,但其生长周期长,对长度大的缺损并不适用㊂1.4㊀钛网cage 技术㊀钛网cage 技术最早由Cobos 等[9]2000年报道2例,利用比缺损范围略大的钛网保护并固定植入的自体骨,同时辅助内外固定物加固,以达到修复骨缺损的目的㊂其原理与Masquelet 技术类似,也是通过植入的自体骨在周围组织中再血管化和产生多种细胞因子促进骨再生,加速骨重建㊂Lindsey [10]㊁Fujibayashi [11]等通过动物研究,成功修复了犬及兔的股骨缺损,但Gugala 和Gogolews-ki[12]的动物实验模型在山羊胫骨及犬股骨中效果欠佳,临床上仍需更多的随访及对照研究来证明其有效性㊂1.5㊀组织工程技术㊀Smith等[13]通过动物研究,将成骨信号(BMP等)㊁种子细胞(MSCs等)以及支架三者结合,能显著改善结构化骨基质形成,促进骨再生,利于骨缺损的修复与重建㊂组织工程技术目前仍处于基础研究阶段,尚未完全应用于临床治疗骨缺损㊂上述5项治疗骨缺损的技术各有千秋,但都有各自缺陷,临床技术要求高㊁术后再骨折率高㊁治疗骨缺损长度限制㊁移植骨来源有限㊁效果不明确等,而Ilizarov技术用 骨再生 的方式一举解决上述难题㊂2㊀Ilizarov技术的原理2.1㊀Ilizarov技术的一般生物学原理[张力-应力法则(law of tension-stress,LTS)]作用于活体组织的缓慢而持久的牵张力,使活体组织细胞受到刺激并被激活进而出现再次生长,其生长方式与胎儿时期一致,均为相同细胞的有丝分裂[14]㊂因此,Ilizarov技术是一种再生技术,而非组织的修复过程㊂在张力-应力作用下,(1)骨延长区域中心出现生长带,其中的类纤维母细胞形成胶原纤维,胶原纤维上的骨母细胞产生骨样组织,并逐步形成骨小梁;(2)血管壁出现活跃的平滑肌细胞,7d左右出现新生的毛细血管,通过交通支建立延长区与周围的血液通路;(3)肌动蛋白及肌凝蛋白合成活跃,形成新的肌原纤维和肌节;(4)神经母细胞增多,施旺氏细胞包裹轴索,促使神经再生;(5)皮肤基底细胞层增厚,丝状分裂增多,皮脂腺增大,毛囊汗腺增多[15-16]㊂这些组织学变化奠定了Ilizarov技术治疗长管状骨骨缺损的理论基础,尤其是合并有皮肤组织缺损的患者,Ilizarov技术能予以一次性修复,这是其他修复方法难以匹及的㊂2.2㊀Ilizarov技术在非感染性长管状骨缺损中的应用㊀Il-izarov技术的再生原理最早是应用于肢体延长,但随着对LTS研究的深入, 骨运输 成了应用Ilizarov技术修复骨缺损的表现形式:即在长骨骨缺损的远端或近端(近干骺端)进行截骨,利用Ilizarov外架构型(固定环+搬移环)将截骨段 运输 到骨缺损处,而运输过程所造成的新的缺损通过缓慢运输所产生的 张应力 刺激再生得到修复㊂Mo-rasiewicz等[17]2007年报道16例股骨骨不连并短缩患者,平均缺损6.5cm,经该技术治疗后痊愈㊂现如今的运用愈发广泛,不仅仅是下肢的股骨㊁胫骨缺损,还包括上肢的肱骨㊁尺骨㊁桡骨,甚至是手部舟状骨坏死缺损[18]都有应用Ilizarov 技术而治愈的报道㊂2.3㊀Ilizarov技术在感染性长管状骨缺损中的应用㊀在骨缺损的治疗过程中,控制感染是非常重要的一个环节㊂感染性骨不连的病灶处往往血液循环较差,即使大剂量的抗生素也难以在病灶内达到有效的抗菌浓度,不仅增加了药物的毒副反应,临床疗效也较差,故全身应用抗生素目前仅作为围手术期的辅助治疗㊂清创植骨技术是治疗感染性骨不连的基本技术,该方法的关键在于彻底清创,常需要多次手术,同时要保证骨折端的充分稳定和充足的植骨量,故并不适用于所有类型的感染性骨不连患者㊂前文提到的各项修复技术,都必须在消灭感染的前提下才能实施,一旦修复过程出现感染,结果将会是灾难性㊂想要清除感染并获得骨愈合,就要求骨折端拥有良好的血供㊂Ilizarov教授曾说: 感染会在骨缺损的重建过程中燃烧[19] ,他认为在牵拉成骨修复骨缺损的过程中,不仅骨组织得到再生,该区域的毛细血管也会受到刺激而出现更加丰富的血液循环,从而改善局部血供,使得感染在组织再生的过程中逐步消退㊂Bumbasirevic等[20]使用Ilizarov技术治疗大量股骨㊁胫骨干感染性骨不连的患者,均得到较高的治愈率(95%~98%)㊂Khan等[21]认为,Il-izarov技术已经发展成为治疗长骨感染性骨不连及骨缺损的金标准㊂Ilizarov最初治疗感染性骨不连是通过在骨不连部位加压-牵张直至骨折端完全愈合,并行病灶的清除,虽可以治愈部分感染性骨不连,但临床证实其复发率很高㊂所以,完全依赖Ilizarov技术来控制感染,结果并非皆如人意,当合并有感染的骨缺损出现时,大多学者[21]还是建议首先通过外科手术进行彻底的 地毯式 清创,切除感染及坏死的组织,同期行急性短缩后再延长的方法,或二期骨搬移技术来重建残留的骨及软组织缺损㊂2.3㊀Ilizarov技术中的皮质截骨理念㊀皮质截骨概念1968年由Kawamura首次提出,即认为截骨操作限于骨皮质,减少骨膜及骨髓损伤,有利于骨形成㊂Ilizarov[22]也证实骨生成主要来源于骨内膜及骨髓组织,其生成的新骨占总量的60%㊂他们建议在干骺端做骨皮质截骨延长,只截断切口侧周径75%皮质,剩余部分强力折断㊂然而该方法操作难度较大,Song和Xu[23]对此方法进行改进,研制特定的皮质骨截骨刀,以及专门用来截断对侧的弧形骨刀,从而保留更多内外骨膜和骨髓,可以最大程度的加速成骨㊂基于这一概念, Bastiani等[24]提出截骨后不立即进行延长操作,而是经过2周左右的 等待期 ,待内外骨膜及骨髓得到修复㊁局部骨痂形成后再行牵张成骨,也称之为骨痂延长(callotasis)概念㊂3㊀Ilizarov改良技术传统的Ilizarov外架呈现环状构型,利用多环在骨缺损的远近端固定牢固,在缺损的一端低能量截骨后安装搬移环,使截骨段能延管状骨长轴方向在软组织袖内移动,通过移动速度的控制使截骨处膜内骨化方式形成新骨㊂随着对该技术原理理解的不断深入,临床使用逐步多样化㊂3.1㊀半皮质截骨延长术㊀部分骨缺损患者病灶仅仅局限于单侧骨质,而保留了某侧的骨皮质连续㊂实际操作时在骨缺损面进行截骨操作,而不伤及原本连续的骨皮质㊂此方法的外架构型与传统构型一致,但定位更加精准,损伤更小,更加符合皮质截骨概念㊂Cierny等[25]利用此法治疗胫骨骨髓炎后缺损患者,治愈率达95%㊂3.2㊀环形外架与髓内钉的联合使用[髓内钉骨延长术(in-termeduliary skeletal kinetic distractor,ISKD)]㊀由于骨缺损的治疗周期较长,需要患者长时间带架生活,这不仅造成生活不便,还会增加针道感染和关节僵硬的风险㊂为减少此类情况出现,部分学者使用Ilizarov环形外架与髓内钉相结合的方法来治疗长管状骨骨缺损,不仅缩短治疗时间,且有效避免拆架后出现的新生骨回弹㊂Agashe等[26]回顾了15例先天性胫骨假关节患者的临床资料,认为使用Ilizarov环形外架与髓内钉联合治疗能缩短治疗周期,且疗效更佳㊂2014年Gulabi等[27]对5例胫骨大段骨缺损患者使用ISKD治疗,结果显示骨折愈合时间平均4.6个月,外架使用时间则明显缩短,平均4个月,而且所有患者未发生再骨折或畸形愈合,骨评分及功能评分优良率100%㊂因其样本量偏小,Bern-stein等[28]2015年对58例胫骨骨缺损进行临床对照研究,30例单纯使用Ilizarov技术,28例应用ISKD技术,结果提示后者治疗周期明显缩短且并发症更少㊂3.3㊀单边外固定架骨延长术㊀环形外架体积较大,给患者生活带来不便;而且多部位多针固定,针道感染的可能性较大㊂部分学者在截骨后放弃环形固定,而使用单侧的管式外固定架固定缺损两端维持长度,将搬移模块安装在连接杆上,基本原理及治疗过程与环形外架一致㊂该方法使用简单,技术更易掌握,术后患者更加方便㊂Harshwal等[29]利用单臂外固定支架治疗37例骨缺损长度5cm以下的下肢骨不连患者,愈合率91.9%(平均愈合时间5个月),功能优良率89.2%㊂Pallaro等[30]同样方法对7例股骨感染性骨不连患者进行治疗,平均骨缺损长度8.1cm,术后随访7例患者均骨性愈合,5例患者功能恢复良好㊂该方法放弃稳定的中心固定,采取偏心的单边固定,虽然更加简单,但骨搬移过程中有可能出现轴线偏移现象,而且在治疗负重骨骨缺损时应慎重选择,因为单边外架固定力度不足,患者早期负重会引起伤肢的短缩㊂3.4㊀Taylor三维空间外固定架(taylor spatial frame,TSF)㊀在Ilizarov外固定系统的基础上,J.Charles Taylor和Harold S.Taylor把Stewart平台和Charles理论应用于骨科领域,结合计算机软件而发明了TSF[31]㊂郑国涛[32]对Ilizarov外固定系统与TSF的生物力学比较研究显示,在轴向压力稳定性上Ilizarov外固架优于TSF,而扭转应力稳定性上TSF更优㊂虽然TSF继承Ilizarov外固架的优点,特别是在多维平面骨折复位及畸形矫正更有优势[33],但更多用于复杂长骨的骨折复位㊂而对于长管状骨骨缺损的修复而言,Ilizarov外固定系统的轴向稳定显然更符合要求㊂3.5㊀腓骨移位技术㊀腓骨移位技术也是基于Ilizarov原理发展而来㊂此技术仅适用于胫骨骨缺损使用传统Ilizarov技术修复后缺损段新生骨矿化不良时㊂平胫骨骨缺损平面将伤肢腓骨截断,使用橄榄针将截断腓骨从外(腓)向内(胫)侧输送至胫骨骨缺损处以增强骨量㊂Catagni等[34]利用此法治疗1例骨搬移失败的胫骨骨缺损患者并获得成功㊂4㊀Ilizarov技术的缺点与并发症使用Ilizarov外固定架也会引起一些并发症㊂Paley[35]将并发症分为:问题(不通过手术解决,如针道感染㊁康复锻炼可恢复功能的轻度关节挛缩等),障碍(需要通过再次手术解决,但不会遗留后遗症,如断针㊁矿化不良㊁延迟愈合㊁轴向移位等)及并发症(通过处理仍会遗留形态异常或功能障碍,如关节挛缩僵硬需要关节融合,骨髓炎等)㊂Papakostidis 等[36]Meta分析报道骨折复发率5%,截肢率2.9%,神经血管损伤相关并发症发生率2.2%㊂Krishnan等[37]使用Il-izarov技术治疗感染性骨缺损,感染复发率5%,轴向偏移发生率70%㊂Blum等[38]报道针道松动的发生率8%㊂各类报道中,同类并发症的发生率通常认为与手术医师的技术熟练度相关,操作熟练可明显降低并发症发生率㊂同时,也有大量报道提出,并发症发生率与骨缺损长度正性相关,缺损范围超过长管状骨长度1/4时,并发症发生率明显升高[39]㊂5㊀结语与展望基于Ilizarov原理的骨搬移技术在治疗长管状骨骨缺损时优势明显,尤其是伴有感染或合并皮肤组织缺损时,运用Ilizarov技术能取得事半功倍的效果㊂但仍然面临一些亟待解决的问题,如大段骨缺损修复术后并发症发生率居高不下;对于缺损区新骨生成及矿化愈合缺乏客观标准和定量研究;如何在保留中心固定前提下提高患者的治疗体验;如何制定骨搬移速度的个体化标准;Ilizarov外架能否像TSF智能化㊁精准化等㊂随着干细胞技术及组织工程等技术的不断完善成熟,以及Ilizarov技术的应用,骨缺损将不会成为困扰临床骨科医师的难题㊂参考文献:[1]Schmitz JP,Honllinger JO.The critical size defect as an experimen-tal model for craniomandibulofacial-nonunions[J].Clin Orthop Re-lat Res,1986,(205):299-308.[2]Mauffrey C,Barlow BT,Smith W.Management of segmental bone defect[J].J Am Acad Orthop Surg,2015,23(3):143-153. 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二、Masquelet膜诱导技术
1986年，由法国Masquelet医生首先 提出，利用诱导膜和自体骨移植相结合 的方法成功治愈长为25 cm的大段骨缺损
采用聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥(PMMA) 植入骨缺损区，诱导形成类似滑膜组织构 成的腔隙，二期取出骨水泥，用自体松质 骨移植填充缺损区
具有成骨快、愈合率高的优点，尤 其适合感染性骨缺损
创伤大、污染严重，骨髓炎、骨缺损发生率高！
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发生原因
1 严重开放性粉碎骨折 2 感染性骨髓炎清除死骨 3 外伤后骨不连反复手术切除硬化骨 4 先天性骨病 5 骨肿瘤大段病骨切除
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大段骨缺损的界定——尚无明确界定，通常 将缺损长度超过长骨直径的1.5倍作为临界值 ，超过此范围即为大段骨缺损
——王新卫，李勇军，郭建刚，等．游离腓骨移植修复胫骨慢性骨髓炎并长段 骨缺损[J]．中国修复重建外科杂志,2007,21(3):278-281
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同种异体骨移植
正常的骨质强 度、形态大小 可塑性强
来源相对丰富
不会对机体造 成二次创伤
优点
缺点
新骨替代缓慢，生物力 学性状差
存在一定免疫排斥反应 、传播疾病可能
临床治疗上棘手的难题！
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临床治疗方法
1
骨移植技术
2 Masquelet膜诱导技术
3
Ilizarov牵张成骨技术
4
组织工程技术
5
基因工程技术
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一、骨移植技术
自体骨移植
骨性支架相同，组织相容性好、无免疫排 斥反应，保留了自身的成骨干细胞、骨生 长因子，骨诱导活性高，成骨迅速，成功 率也较高
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自体带血管腓骨移植
腓骨血管蒂吻合
钢板内固定
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国内龚志鑫，张英泽，邵新中等应用腓骨瓣游离移植修复前臂尺、桡骨及皮肤 联合缺损5例，修复尺骨长度4.5～7.5 cm，修复桡骨长度5.5～7.0 cm。 术后 移植腓骨段与尺、桡骨完全骨性愈合时间为4～6个月，前臂旋转功能优2例、 良2例、差1例，优良率为80%，按Enneking系统评分，平均为24.8分，平均恢 复了肢体功能的81.3%。
增加手术创伤、移植供区有限、取骨区感染等并发 症发生、术后疼痛的缺点
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游离自体骨移植
移植后缺乏血供，存活完 全依赖于周围软组织的血 供 愈合过程主要依靠植骨区 血供重建后骨的“爬行替 代” 来完成，新骨生长缓 慢 大段骨缺损的修复上，移 植骨容易因缺少血供形成 死骨，仅限于范围较小骨 缺损修复，大段骨缺损效 果欠佳
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治疗包括两个阶段
第一阶段
对缺损区进行彻底清创， 清除死骨、硬化骨和感 染组织
用骨水泥填充骨缺损处
必要时皮瓣或肌皮瓣转 移覆盖修复软组织
第二阶段
6～8后，骨水泥周围诱 导生成自体膜结构，切 开诱导膜，取出骨水泥 并植入大量松质骨
选用合适的固定物固定 骨断端
通过松质骨血管化和皮 质化来修复骨缺损并达 到骨愈合
长骨大段骨缺损的治疗进展
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背景
全世界每年接近2．5亿工人在生产过程中受到伤害——国 际劳工组织(ILO)第十五届世界职业安全健康大会
2014年，全国认定工伤和视同工伤人数为114.7万人， 比2009年增加19.4万人，年均增长4.1%
全国每年大概的道路交通伤亡事故数大概在20多万
特点
高能量损伤！
同种异体骨
具有正常的骨质强度、形态大小可塑性强 、来源相对丰富等优点，不会对机体造成 二次创伤
人工骨移植
来源广泛，制备容易，还可以满足移植骨 的形态、大小等方面的要求，有较好的生 物相容性，使用方便
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自体骨移植
游离自体骨移植：最常选髂骨髂骨翼作为供区 带血管蒂骨移植：最常用带血供的腓骨移植 骨膜瓣及复合组织瓣移植
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骨水泥，植入自体 松质骨，诱导膜缺损区 形成一个相对独立密闭 空间，排除感染等不利 因素影响，限制自体骨 的吸收
诱导膜含有丰富的微 血管和生长因子（如 血管内皮生长因子、 骨形态发生蛋白-2、 转化生长因子-β1等 ），可促进移植骨增 殖分化，利于骨缺损 部位的愈合与重建
——龚志鑫，张英泽，邵新中，等．应用带双皮岛的串式腓骨瓣游离移植修复 前臂尺桡骨及皮肤联合缺损[J]．中华显微外科杂志，2011，1:25－28。
王新卫，李勇军，郭建刚等应用 显 微 外 科 技 术 吻 合 血 管 游 离 腓 骨 移 植 修 复 ６７ 例 胫 骨 慢 性 骨 髓 炎 合 并 长 段 骨 缺 损，修复骨缺损长度８ ～２２ｃｍ，愈合时间4～6个月,平均4.2个月。按Enneking评价系统,肢体术 后功能恢复平均为正常功能的79%。取得了良好的效果 。
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1975 年，Taylor 等首先 成功完成了 2 例血管化腓 骨移植治疗的长骨大段骨 缺损
带血管蒂骨移植
使爬行替代的传统愈合方式 变为一般骨折愈合，移植骨 血供丰富，骨愈合能力强
对于继发性骨髓炎骨缺损的 ，还以可提高局部抗感染能 力，降低感染复发几率
腓骨是最常见取 骨 部 位， 可 获 得 约25 cm 的移植物 尤其适用于长度 ＞ 6 cm 的 骨缺损
物理、化学方法处理可 降低免疫原性，但造成 力学强度及骨诱导性减 低
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人工骨移植
生物陶瓷 骨水泥 组织化人工骨
来源广泛，制备容易，可以满足移植骨 的形态、大小等方面的要求，有较好的 生物相容性，使用方便
缺点：
本身没有成骨细胞及细胞因子等激活物所以它不具备骨诱导性 ；人工骨吸收及降解较缓慢，有时会影响新骨的形成
三、 Ilizarov牵张成骨技术
Ilizarov
俄罗斯Ilizarov医师提出张力-应力法则： 即给生长中的组织缓慢牵伸产生一定张力, 可刺激某些组织的再
生和活跃生长, 其生长方式同胎儿组织一致, 均为相同的细胞分裂。 通过牵张成骨技术，不仅骨骼组织，包括皮肤、肌肉、血管、结
1期植入骨水泥可以防止 软组织占据骨缺损区，为 2期植骨创造空间
对于感染继发的骨缺 损，通过骨水泥中混 入的抗生素的缓慢释 放，可使骨缺损区的 感染得到控制
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CASE
男性患者，22岁
尺桡骨开放粉碎性骨折术后感染
清创后骨缺损处置入骨水泥
8周后骨水泥周围形成诱导膜
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植入自体髂骨术后4月