高级助产学第14章分娩期并发症-子宫破裂、产后出血)

第十四章 分娩期并发症

学习目标

1.掌握产后出血的临床表现、护理及产后 出血的预防；

2.掌握先兆子宫破裂、子宫破裂的临床表 现、护理措施及预防；了解子宫破裂的 分类。

第三节 子宫破裂

Rupture of uterus

临床病例

l孕妇徐某，36岁，以“剖宫产术后6年，停经37＋3周”为主诉入院。6年前孕足月 因“产程进展停滞”（具体不详）于我院行剖宫产娩一女婴，重3.3kg，手术顺利， 术后无发热，腹部切口愈合良好，无产后出血。入院体检：下腹见一长约10cm横 形手术疤痕。腹隆起，软，未扪及宫缩，宫体无压痛。产科检查：腹围103cm，宫 高36cm，胎位LOP，胎心140次/分，先露头，浮，预计胎儿体重3.1kg，骨盆径线 测量25-27.5-20-8.0cm，肛查宫口未开。诊疗计划：1.产前护理常规、二级护理。

2．完善血、尿常规，生化全套、凝血功能、OGTT、B超等辅助检查。3.病情告知： 与孕妇及其家属谈话，告知疤痕子宫，若有产兆，选择分娩方式：1）经阴道试产 存在疤痕破裂出血危及母儿生命可能，以及头盆不称、胎儿窘迫。2）若剖宫产， 手术存在相应的风险及并发症如麻醉意外、母儿猝死、产后出血、切口感染等。

剖宫产儿综合征发生如新生儿吸入性肺炎，脑室出血，新生儿多动症，认知功能 低下等。及再次妊娠时机及分娩方式问题；多次孕产史，易胎盘粘连、植入，产 后出血等；头浮潜在头盆不称，难产，脐带绕颈等可能，如并发胎膜早破则有脐 带脱垂，脐带受压，胎儿猝死可能。其表示理解，要求阴道试产并签字。

临床病例

l2月26日10：00进入产程，13：00进入产房待产，查宫口开2cm，先露棘 上2cm，胎位LOP，宫缩中35s/2min。17：00宫口开3cm，先露棘上2cm， 宫缩中35s/2min，18：30产妇诉下腹疼痛且较烦躁，给予氧气吸入，18： 40产妇诉膀胱涨小便不能自解，予导尿，色暗红、量约300ml，18：50胎 心在宫缩后波动在105－115之间，报告医生，予5％GS250＋内给氧1.0静 滴，19：10宫口开3cm，先露棘上2cm，胎位LOP，宫缩中35s/1－2min至 持续性，子宫下段较饱满，子宫体平脐部位凹陷，有轻压痛，报告医生， 按医嘱给抑制宫缩药并做好剖宫术前准备。(19：30孕妇诉下腹剧痛，导 尿呈血尿，阴检宫颈只能触及部分边缘，摸不清先露部，子宫停止收缩。

孕妇面色苍白，出冷汗，Bp70／40mmHg，P124次/分，全腹压痛、反跳痛， 腹壁下可清楚扪及肢体，胎心未闻及。阴道口有鲜血流出，立即给予两 路静脉输液，给氧，术前准备，就地进行剖宫产术。)

【定义及分类】

l子宫体部或子宫下段于妊娠晚期或分娩期发生 破裂。国外报道其发生率为0.08%～0.005%。

l分类

–时间：妊娠期 分娩期

–程度：完全性（与腹腔相通） 不完全

–部位：子宫体部 子宫下段

–原因：自发性 损伤性

【病因】

l梗阻性难产

–是子宫破裂最常见的原因

–骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常

–胎先露下降受阻子宫下段过分伸展变薄

l子宫收缩药物使用不当

﹣分娩前肌注或静脉过量滴注缩宫素

–分娩前使用前列腺素栓剂(普贝生含前列腺素E2) –导致子宫收缩过强造成子宫破裂

–高龄、多产、子宫畸形等更易发生子宫破裂

【病因】

l瘢痕子宫

﹣剖宫产或子宫肌瘤剔除术

﹣子宫肌壁留有瘢痕

﹣宫腔内压力增高可使瘢痕破裂

l产科手术损伤

–宫颈口未开全时行产钳或臀牵引术

–毁胎术、穿颅术损伤子宫导致破裂

–强行剥离植入性胎盘也可引起子宫破裂

【临床表现】

l先兆子宫破裂

症状：

–下腹剧痛难忍、拒按、烦躁不安、呼叫、

排尿困难甚至形成血尿

体征（四大主要临床表现）：

–病理缩复环

–下腹部压痛明显

–胎心率改变或听不清

–血尿

病理缩复环

l因胎先露部下降受阻， 子宫收缩过强，子宫体 部肌肉增厚变短，子宫 下段肌肉变薄拉长，在 两者间形成环状凹陷， 称为病理缩复环。

【临床表现】

l子宫破裂

症状：

–突感撕裂样腹部剧痛、腹痛骤减，稍后全

腹呈持续性疼痛；

–产妇出现面色苍白、出冷汗、血压下降等

休克征象。

l子宫破裂

体征：休克表现

- 全腹有压痛及反跳痛；

- 在腹壁下可扪及胎体；缩小宫体位于胎儿侧方；

- 胎心消失；

- 阴道可能有鲜血流出，量可多可少。

l不完全性子宫破裂：

﹣子宫肌层部分或全层破裂但浆膜层完整﹣宫腔与腹腔不相通

﹣子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂多见

﹣常缺乏先兆破裂症状

﹣仅不全破裂处有明显压痛

l完全性子宫破裂：

–子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通

–下腹撕裂样剧痛，子宫收缩骤然停止

–脉搏细数血压下降休克征象

–腹腔内出血全腹压痛反跳痛，腹壁下扪及

胎体子宫位于侧方

–胎心胎动消失

–胎先露部升高，开大的宫颈口缩小。

【诊断】

l具备子宫破裂的诱因和高危因素：

- 主要是诱发破裂的既往史和现病史如梗阻性难产、 滥用宫缩剂、疤痕子宫等。

l症状：

- 临产后强的宫缩、血尿、突感撕裂样腹痛、伴恶 心、呕吐、阴道出血等。

l胎儿监护：胎心率变化