医保患者医疗费用拒付原因分析及对策
医保垫资拒付原因及应对措施
医保垫资拒付原因及应对措施随着医疗水平的提高和医疗费用的不断增加，医保制度在我国的承担和作用越来越重要。
一些医保垫资拒付问题却时有发生，给患者和医疗机构都带来了很大的困扰。
本文将就医保垫资拒付的原因及应对措施进行探讨。
医保垫资拒付的原因主要有以下几点：一、医保政策不清晰医保政策在执行过程中存在不少不明确的地方，导致一些医疗机构不清楚医保垫资的申报及结算流程，以及相关政策和法规的变化，这就给医保垫资的拒付创造了条件。
二、医保基金缺乏一些地区的医保基金收支不平衡，常年亏损，这就导致医保垫资的支付过程中出现滞后、拖欠等问题，也是一个很重要的原因。
三、医疗机构申报不规范一些医疗机构在进行医保垫资申报时存在报销材料不齐全、不规范、不符合规定等问题，导致医保部门无法及时、全面、准确地审核和结算，从而造成垫资的拒付。
四、医保部门执法问题一些医保部门在执法时出现了过度严格、不公正等问题，对医疗机构进行了不合理的扣款，也是导致医保垫资拒付的原因之一。
应对医保垫资拒付问题，需要从多方面进行应对措施：一、加强医保政策宣传及培训应当加强对医保政策的宣传和培训，让医疗机构全面了解医保政策的规定和要求，掌握医保垫资的申报及结算流程，避免因政策不清晰而导致拒付。
二、完善医保基金管理体系医保基金管理体系需要不断完善，确保医保基金的收支平衡，防止医保垫资支付出现滞后和拖欠的情况。
三、规范医保垫资申报流程加强对医疗机构的管理，规范医保垫资的申报流程，确保报销材料齐全、符合规定，提高医保垫资的审查和结算效率。
医保垫资拒付问题的发生是一个复杂的系统工程，需要医疗机构、医保部门、患者以及社会各界的共同努力才能够有效解决。
希望通过全社会的共同努力，能够有效解决医保垫资拒付问题，为患者和医疗机构提供更好的医保保障。
医保垫资拒付原因及应对措施
医保垫资拒付原因及应对措施1. 引言1.1 医保垫资拒付原因及应对措施医保垫资拒付是医疗机构在向患者提供医疗服务后，由于医保部门未能及时拨付相关费用而需要先行垫付的情况。
在实际操作中，医院常常面临医保垫资拒付的问题，原因多种多样。
医保垫资拒付的主要原因之一是医保政策变化。
随着医保政策的不断调整和完善，医院往往难以及时了解最新政策，导致垫资拒付的发生。
医院内部管理问题也是导致医保垫资拒付的重要原因之一。
一些医院管理混乱、流程不规范，导致未能及时垫资或者出现错误垫资的情况，进而引发拒付。
针对医保垫资拒付问题，应采取一系列应对措施。
医院需要加强内部管理，建立健全的医疗费用管理制度，确保资金流动和信息透明。
医院要规范收费行为，遵守相关政策法规，确保垫资操作合规合法。
医院应积极与医保部门沟通，及时了解政策变化，协商解决垫资问题，保障医院和患者的权益。
医保垫资拒付的原因复杂多样，但通过加强内部管理、规范收费行为和积极沟通医保部门等措施，可以有效解决这一问题，提升医院服务质量，维护医保制度的稳健运行。
2. 正文2.1 医保垫资拒付的主要原因医保垫资拒付的主要原因包括多方面因素。
医保基金的资金紧张问题是导致垫资拒付的主要原因之一。
随着医疗服务需求的增加，医保基金的负担也越来越重，导致资金紧张。
医保政策的不完善和变化也是导致垫资拒付的原因之一。
医保政策频繁变化，导致医院难以及时适应，容易出现垫资拒付的情况。
医院内部管理不规范、医疗服务价格不合理等问题也会引发垫资拒付。
医保垫资拒付还可能与医院与医保部门的沟通不畅、信息不对称等因素相关。
医院需要通过加强内部管理、规范收费行为，提高资金使用效率，减少垫资拒付的风险。
医院应与医保部门保持积极沟通，及时了解政策变化，以便合理规划医疗服务，避免垫资拒付的发生。
医保垫资拒付的主要原因包括资金紧张、政策变化、内部管理不规范等多方面因素，而加强内部管理、规范收费行为、积极沟通医保部门等措施则是解决这一问题的关键。
昆明市某三甲医院基本医疗保险住院费用拒付原因及对策分析
昆明市某三甲医院基本医疗保险住院费用拒付原因及对策分析作者：锁珍静俞群俊来源：《经济研究导刊》2021年第36期摘要：随着我国医疗保险制度的深化改革和发展，参保人群的覆盖范围逐步扩大，医疗费用不断增长，医保拒付现象也越来越突出，医保基金的管理面临巨大的压力。
对昆明市某三甲医院基本医疗保险住院费用的拒付情况进行拒付原因的分析，并据此提出减少拒付的合理化建议，旨在促进医生合理诊疗，有效减少医保拒付现象，建立良好的医保环境。
关键词：医疗保险;住院费用;拒付原因;对策中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2021）36-0068-03中共中央发布的关于推进国家机构改革的相关文件中明确强调，医疗保险制度在维护广大人民医疗健康需求、减少医疗成本负担、改善广大人民健康等方面起着非常重要的作用。
因此，进一步加强医保基金的管理，提高医保基金的使用效率尤为重要。
但随着我国医疗保险制度的深化改革和发展，参保人群覆盖范围逐步扩大，医保基金的管理面临巨大的压力。
同时，大量医保拒付现象的出现，不仅降低了医保基金的使用效率，而且影响了医院整体良好形象。
所以，如何减少或避免医保基金不合理使用的情况，让医保基金的使用合规合法，降低医疗保险拒付的金额，对定点医疗机构的医保管理来说至关重要。
以昆明市某三甲医院2019年1月至2020年8月基本医疗保险住院费用拒付情况为例，分析基本医疗保险住院费用拒付的现状及原因，并据此提出减少医保拒付的对策。
本文所指的住院费用医保拒付是医务人员违反医保政策或医保协议而产生的不合理费用在病历审核时被医保拒付的费用。
一、资料与方法（一）研究对象1.资料来源。
由昆明市某三甲医院医保科提供，共9 890例有效数据。
2.资料内容。
主要包括患者的基本情况：姓名、拒付时间、医保机构三大目录名称、拒付项目是否属于药品、拒付金额、科室、拒付类型。
（二）研究方法1.使用Excel进行描述性分析。
医保拒付医疗费用的原因及对策
３ ６
（） １建立 院 内医保 办公 室 ， 医保 管理 纳 入 医院规 范 将 化 管理 的 范畴 。 院 内医保 办 公 室 主要做 好 医保 政 策 的推
墼皇里篁
卫 生 经 济研 究 ２ １ 年 ３期 总 第 ２ ５期 ０１ ９
制 好 医疗 费用 。
２ ．医保 定 点 医 院
（） 床 医务人 员 对 医保 拒付 重视 不 够 。 多医 务人 １临 许
员认 为 自己认真 为患 者 看病 ，医保 部 门 没有理 由拒 付 费
用 。但事 实 上 ， 要违 反 了 医保政 策 ， 只 拒付 的费用 就 得 由 违规 诊疗 组 或 医生个 人 承担 。因此 ，临床 医务 人 员 必须
（） 时修 改 补充 医保条 款 ， 其更 科学 合 理 。在 医 １及 使 疗 商 业活 动 中 ， 医保 中心 和 医 院是 一种 特殊 的消 费关 系 ， 医保 部 门作 为 医疗 服务 的购买 方 ，必 然 会对 医 院 的医疗
学。医保部 门在审核临床医师用药时，以药物说明书规
定 的用 量为 依据 ，这种 做 法欠 科学 。 因为药 物说 明书一 旦批 准 ， 易 不能 更改 ； 临床 上 由于 病情 千 变万 化 或者 轻 但 医学 研究 有 新进 展 ， 据 治疗 需要 ， 药量 和说 明书不 同 根 用 是 很 常见 的 。如 抗肿 瘤 药物 表 阿霉 素 ，药 物说 明书上 联 合 应用 不 能超 过 ６ｍ ／ 但根 据 医学 研 究结 果 ， ０ ｇｍ， 治疗 乳 腺 癌 时表 阿霉 素用 量若 低 于 １０ ｇ １ ， ０ｍ ／１ 效果 可 能会 受 影 ， １
中 图分 类 号 ： ９ ．２ Ｒ１７ ３ ２ 文 献 标 识码 ： Ｂ 文章 编 号 ：０ ４—７７ （ ０ １０ —０ ３ １０ ７ ８ ２ １ ） ３ ０ ５—０ ３
医保拒付的常见原因
医保拒付的常见原因
1. 医保个人账户余额不足
个人账户是医保统筹基金中各人独立的金额,如果个人账户余额不足,可能会被医保拒绝支付。
2. 医疗费用超出医保支付范围
部分医疗费用不在医保支付范围内,如非Listed/Prescription drugs'>必要耐用医疗器械等,如果申请医保支付也可能被拒。
3. 医疗机构不在医保定点范围
申请医保报销的医疗费用必须在医保定点医院产生,自费就医可能被拒付。
4. 申报材料不全
如病历、检查单据、处方信息不全面,或者报销手续不完整,会导致审核未通过。
5. 医生开具药品不合理
药品种类、用法用量不符合规范,重复或过量开药,也会被视为不合理报销。
6. 治疗手段重复
重复治疗同一病症的费用不予支付,必须具有临床必要性。
7. 不符合支付政策
一些新技术、新材料的支付政策可能还在制定中,使用时可能会被暂拒付。
8. 医保经办出错
也可能是医保部门受理或审核时的工作失误造成错误拒付。
9. 误报、骗保行为
个别医患存在误报费用或虚报费用骗取医保资金的行为,也会被识别拒绝报销。
10. 及时申诉
被拒付时可以搞清原因,提供更充分材料申诉,维护自身医保支付权益。
综上所述,出现医保拒付时,可以通过补充材料、申诉等方式处理,也应反思是否存
在自身不当申报的情况,以妥善维护自身医保权益。
医保垫资拒付原因及应对措施
医保垫资拒付原因及应对措施随着医疗保险制度的不断完善，医保垫资成为了医疗保险领域中一个备受关注的问题。
医保垫资是指在医保支付周期内，医院为了保持正常运转，先行垫付医保未支付的医疗费用。
在实际操作中，医保垫资往往面临着一些拒付的情况，这给医院和医生带来了许多困扰。
本文将围绕医保垫资拒付的原因及应对措施展开讨论，以期为解决这一问题提供一些启示。
一、医保垫资拒付的原因1. 医保政策不明确医保政策的频繁调整和变化导致了医保政策的不明确性，有时候医院和医生无法准确把握医保政策的变化，从而导致医保垫资发生拒付的情况。
2. 医保报销条件严格在医保报销的过程中，需要符合一定的条件和规定。
有些医疗费用可能在技术或者程序上不符合报销条件，从而导致医保垫资发生拒付的情况。
3. 医保资金不足由于医保资金的收支不平衡，导致医保资金的紧张，医保垫资往往面临拒付的情况。
4. 医院信息录入错误在医院进行医保费用的录入过程中，可能会因为人为疏忽或者系统错误导致信息录入错误，从而引发医保垫资的拒付情况。
5. 医保监管不严有些地区的医保监管不够严格，医保资金的管理存在一定的漏洞，可能会导致医保垫资的拒付情况。
1. 加强医保政策宣传和培训2. 加强医保报销规范化管理医院应加强对医保报销的规范化管理，严格按照医保政策的要求进行报销操作，避免因为超出医保政策范围而导致医保垫资的拒付。
3. 加强医院内部管理医院应加强对医保垫资的内部管理，加强信息的核对和录入过程的质量控制，避免因为信息录入错误而导致医保垫资的拒付情况。
4. 注重医保资金的有效使用在医院内部，要注重医保资金的有效使用，合理安排医保垫资的使用和支付，避免因为医保资金不足而导致医保垫资的拒付情况。
医保垫资拒付是一个在医疗保险领域中比较普遍的问题，原因包括医保政策的不明确、医保报销条件的严格、医保资金不足、医院信息录入错误和医保监管不严。
对于这一问题，应采取相应的应对措施，包括加强医保政策宣传和培训、加强医保报销规范化管理、加强医院内部管理、注重医保资金的有效使用和强化医保监管，以期解决这一问题，为医院和医生减轻负担，保障医疗服务的顺利进行。
医院门诊医保拒付费用的应对与思考
医院门诊医保拒付费用的应对与思考近年来，医院门诊医保拒付费用的问题日益突出，给患者和医院都带来了很大的困扰。
面对这一问题，我们需要深入思考并采取相应的应对措施。
本文将从几个方面进行探讨，包括问题背景、原因分析、应对策略以及未来发展方向。
一、问题背景医院门诊医保拒付费用是指患者在就诊时，由于各种原因导致其申请报销的费用被保险公司拒绝支付。
这种情况在近年来逐渐增多，并且给患者和医院都带来了很大的经济压力。
一方面，患者需要承担更多的经济负担；另一方面，对于医院而言，这些未能得到报销的费用将直接影响其经营收入。
二、原因分析导致门诊医保拒付费用问题出现的原因是多方面的。
首先，由于现行社会保险制度存在缺陷和限制性，并且缺乏有效监管机制，在报销过程中存在很大的不确定性，导致很多合理的费用无法得到报销。
其次，医院和医生在开具费用清单时存在不合理行为，如虚报、重复收费等，这也是导致医保拒付费用的重要原因。
此外，患者自身也存在一些问题，如患者对医保不了解、未按规定就诊等。
三、应对策略面对门诊医保拒付费用问题，我们需要采取一系列有力度的应对策略，以保障医疗资源的合理利用和医保资金的安全。
首先，领导部门应加大监管力度，这是解决问题的关键。
通过加强对社会保险制度的改革和完善，我们可以从根本上解决现有问题。
在此过程中，建立健全的监管机制至关重要。
这包括对医院和患者行为的监督，以及对违规行为的处罚力度。
其次，门诊就诊过程中的信息沟通与协调也不可忽视。
开具费用清单时，医疗机构要严格按照规定操作，确保信息的准确性和完整性。
同时，建立完善的审核机制，对门诊医保拒付费用问题进行有效防控。
此外，患者教育也是应对策略的重要组成部分。
通过加强宣传力度，提高患者对医保政策和就诊规定的了解，有助于减少误解和矛盾。
综上所述，要解决门诊医保拒付费用问题，我们需要从多个层面入手，形成合力。
领导部门要加强监管，医疗机构要优化服务，患者要积极配合。
只有这样，才能确保医保制度的正常运行，为广大患者提供优质的医疗服务。
医疗保险费用拒付的原因以及对策探讨
医疗保险费用拒付的原因以及对策探讨摘要：国家医疗保障制度和管理体质已整合与统一,为了确保医保基金的合理使用, 监管显得非常重要,因此医保拒付是每一个定点医疗机构都会经常遇到的问题，按规定参保患者住院的统筹部分费用全部先由医院垫付，之后医保审核机构扣除10%的质量考核金按月预拨付，并且，医疗保险中心每年对医疗机构进行审查，对于违规的医疗费用再给予扣减。
这些年来医保拒付问题越来越严重，使得医院现金流受阻，医疗成本加大成为了一个困扰定点医院的重大难题，而造成医保拒付并不是单方面的原因，医疗机构和医保中心，包括患者都存在一些问题，针对我院医保拒付的几种情况，分析原因，提出合理化的管理对策。
关键词：医保拒付；定点医疗机构；医疗保险中心随着我国民众参保覆盖率越来越大，医疗保险制度的不断深化改革，医院对医保患者提供的服务量不断增长，那么医院的主要收入来源就是医保基金的收入，而医保拒付金额往往占医院流动资金比较大。
不仅对定点医疗机构造成经济损失，还会给患者增添不必要的麻烦，降低了医务人员的工作积极性，甚至还会造成医患矛盾。
这就违背了医疗保险的目的——“要利用有限的资金为参保人员提供高质量的医疗服务”。
作为基本医疗保险改革的参与者：定点医疗机构、患者和医疗保险中心，这三方主体均存在一些问题，根据我院的医保拒付的情况来分析具体有哪些原因，并提出合理化的管理对策。
1.医保拒付原因：（一）、定点医疗机构的原因。
1、过度检查。
各种检查理由不充分，比如入院时无症状体征，无病史，给予各项检查比如大型CT、彩超，化验、心电图等。
2、过度治疗。
超过了疾病需求给予的各种治疗或重复治疗。
比如患者电解质三次检查正常，还为他术前常规用“复方醋酸钠林格针”;给患者同时使用同类理疗，中频、低频、超声波红外线等一起使用等等。
3、用药不合理。
住院治疗期间存在超限定范围用药，超指征用药，超剂量用药，超疗程用药，超适应症用药，使用贵重药品替代基础药品，出院带药超量。
医保垫资拒付原因及应对措施
医保垫资拒付原因及应对措施1. 引言1.1 背景介绍医保垫资拒付是指医疗保险机构在医疗服务提供者进行服务后，拒绝支付已垫付的费用的情况。
医保垫资是指医疗服务提供者在医保结算周期内垫付患者费用，等待医保机构结算后再收回费用。
医保垫资拒付的问题已经成为医疗服务领域的一个热点问题，不仅影响了医疗服务提供者的正常运作和医保结算流程，也直接关系到患者的利益和医疗服务质量。
在当前医疗保险制度下，医保垫资拒付的问题频繁出现，造成了医疗服务提供者和患者之间的矛盾。
有必要对医保垫资拒付的原因及应对措施进行深入研究，以寻找解决之道。
本研究旨在分析医保垫资拒付的原因，探讨常见情况，深入分析拒付原因，提出有效的应对措施和预防策略，以期为解决医保垫资拒付问题提供参考和借鉴。
通过对医保垫资拒付问题进行系统性研究，可以为相关部门和机构提供科学依据和政策建议，有助于提高医保垫资的支付效率，维护医疗服务提供者的合法权益，确保患者的医疗需求得到及时满足，推动医疗保障制度的健康发展。
1.2 问题意识医保垫资是指在医院进行诊疗服务的医院将医疗费用先行垫付后再向医保部门进行结算的行为。
在实际操作中，医保垫资拒付的情况时有发生，给医院和患者带来了诸多困扰。
问题意识主要包括以下几个方面：医保垫资拒付可能导致医院资金链断裂。
医院为了保证患者能够及时接受治疗，会提前垫付医疗费用。
如果医保部门出现拒付情况，医院可能需要自行承担这部分费用，导致资金链紧张甚至断裂，影响医院正常运营。
医保垫资拒付也会影响患者就医体验。
患者在接受治疗时通常会选择使用医保进行费用结算，如果医保部门拒付垫资，患者可能需要自行承担更多费用，增加经济负担，降低了就医的便利性和舒适度。
医保垫资拒付也可能给医保部门带来不必要的纠纷和成本。
拒付垫资会引发医院和医保部门之间的矛盾和纠纷，增加了双方的交流成本，影响医保政策的实施效果。
医保垫资拒付问题的存在已经引起了广泛关注。
如何解决这一问题，需要深入研究医保垫资拒付的原因，并采取有效的应对措施，为医院、患者和医保部门建立更加稳定和和谐的医保垫资关系。
医保垫资拒付原因及应对措施
医保垫资拒付原因及应对措施随着社会的发展和医疗水平的提高，医保政策的实施对于人民的生活起到了积极的促进作用。
但是在医保垫资方面，仍然存在一些拒付的现象，给医院和患者带来了一定的困扰。
那么，医保垫资拒付的原因是什么？又应该如何应对呢？下面就让我们一起来探讨一下吧。
一、医保垫资拒付的原因1. 医保政策的执行不到位由于各地医保政策的执行情况不同，可能存在执行不到位的情况，导致医院的垫资费用不能够得到及时的报销。
2. 医保基金缺口随着医疗技术和医疗服务水平的提高，医保基金的压力也在不断增加。
部分地区医保基金的缺口较大，导致医保垫资的支付不足。
3. 医保管理制度不完善医保管理制度的不完善也是导致医保垫资拒付的原因之一。
医保的审批流程不够顺畅，审核时间过长等问题，都可能导致医保垫资的拒付。
4. 医疗服务费用过高一些医院存在收费不合理的情况，医疗服务费用过高也是导致医保垫资拒付的原因之一。
因为医保基金是有限的，一旦超出了合理范围，就有可能被拒付。
5. 医患双方信息不对称医患双方信息不对称也可能导致医保垫资拒付的情况。
病患不清楚自己的医保报销情况，导致产生了垫资费用，最终被拒付。
二、应对措施1. 深化医改，完善医保政策政府部门要深化医改，完善医保政策，提高医保基金的使用效率，保障医院的正常运营。
对于医保垫资的报销情况要加大监管力度，确保垫资费用能够及时得到报销。
2. 加强医院内部管理医院内部要加强管理，规范医疗服务收费，保证医疗费用的合理性，减少不必要的医保垫资发生。
3. 完善医保管理制度医保管理部门要完善医保管理制度，提高医保基金使用的透明度和效率，加快审批流程，减少医保垫资的拒付情况。
4. 提高患者自我管理意识对于患者来说，在就医过程中要加强自我管理意识，了解自己的医保情况，避免不必要的医保垫资发生。
5. 强化医保监督检查对于出现医保垫资拒付的情况，医保部门要加强监督检查，及时发现问题，确保医保基金的使用合规性。
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医保患者医疗费用拒付原因分析及对策作者：樊美娜马淑平胡云鹤张娜韩杨赵德红林华来源：《健康必读·下半月》2010年第04期【中图分类号】R197 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2010)04-0126-03【摘要】目的:分析我院医保患者拒付原因及相应应对措施。
方法:分析我院2006～2008年医保基金拒付费用构成比例及拒付产生原因。
结果:2006～2008年拒付费用分别为208342.77元、131483.74元、25136.27元,三年拒付费用呈明显下降趋势(P【关键词】医保拒付;原因分析;措施;对策长期以来医保拒付一直是医院管理中的难题,解决医保拒付的相关问题是目前亟待解决的重点。
本文对我院2006～2008年医保基金拒付的医疗费用进行分析,旨在找出近年来我院医保基金拒付费用构成比例及拒付产生原因,为减少医院经济损失提供相应的医保管理对策。
现报告如下。
1 材料与方法1.1 材料1.1.1 拒付人次及拒付金额对比:我院自2006～2008年共收治北京医保患者40016人次,医疗保险拒付情况,见表1。
表1 2006~2008年拒付人次及费用对比年度年)申报人次基金申报万元)拒付人次基金拒付元)基金拒付占基金申报(%)拒付人次占申报人次(%)与上一年同期对比拒付金额增减绝对值(元)200611120 11050.04 228 208342.77 0.19 2.05 131480.632007 13705 10818.79 101 131483.74 0.12 0.74 -76859.032008 15191 11150.94 42 25136.27 0.02 0.28 -106347.471.2 方法1.2.1 拒付构成分析:通过对比2006～2008年我院医保拒付费用及人次,分析我院三年来医保基金拒付费用构成比例及拒付产生原因。
1.2.2 统计学方法:采用SPSS13.0统计学软件进行相关统计学处理,计数资料的组建比较采用χ2检验。
以P≤0.05为有统计学差异。
2 结果分析2.1 拒付费用变化:自2006～2008年,申报医保基金人次平均每年递增18.30%,但发生医疗费用拒付人次平均每年递减40.79%(P2.2 拒付费用构成:2006～2008年我院医保拒付构成比例见表2。
由表2可见,在拒付费用中60%以上是药品费用,合理治疗、合理用药为重中之重。
针对此种情况我院制定一系列措施严格把关,与2006年比较,2007年药品费用拒付金额下降52.72%(P表2 2006~2008年拒付费用构成对比年度(年)基金拒付(元)合计药费检查及治疗费人工器官材料费其他2006年208342.77138945.82(66.69%) 59320.67(28.47%) 4553.52(2.19%) 5522.76(2.65%)2007年 131483.74 65689.17(49.96%) 53501.93(40.69%) 11464.14(8.72%) 828.5(0.63%)2008年 25136.27 17436.64(69.37%) 7099.86(28.25%) 599.77(2.39%) 0总计 364962.78 222071.63(60.85%) 119922.46(32.86%) 16617.43(4.55%) 6351.26(1.74%)3 拒付原因分析3.1 药品费用拒付原因3.1.1 超药品说明书用药问题:随着医学科学的不断进步,医生在临床工作实践中不断摸索创新,发现很多临床医学专业共识的有效用药方法,其中不乏有已经成为世界公认的经典治疗方案,而药品说明书的变更往往滞后,仅按照说明书用药不能满足临床需要。
但是对于超出药品说明书规定使用药品的费用,医疗保险基金是不予支付的,因而发生医保拒付情况比较普遍。
超药品说明书用药主要表现在以下几个方面:超药品说明书剂量用药、超药品说明书适应症用药、超药品说明书用药途径、超药品说明书用药方法问题等方面。
3.1.2 抗生素使用问题:无菌手术操作提前预防性使用抗生素,违反抗生素阶梯使用原则大量使用三代头孢类抗生素,或多种抗生素同时使用,医保基金均不予支付。
另外说明书内注明适用于严重感染的抗生素,病程记录无详细病情分析并且病历中无相应阳性实验室检查指标支持,也是医保拒付的原因。
3.1.3 疾病诊断及病程记录缺欠:未明确诊断前即开始用药,或对疾病诊断遗漏,以及病程记录书写不全面、重要检查报告结果缺失等,使得临床用药在病历中找不到依据。
医生在填写出院诊断时注意力只集中在主要疾病的诊断上,忽略或遗漏了伴随症、并发症及其他躯体疾病的诊断,造成住院期间用药无依据,没有相应诊断及病情描述,会被视为不合理用药及不合理治疗而遭到医保拒付。
3.1.4 目录内适应症药品把握有误:部分药品虽然在《基本医疗保险药品目录》内,但属于限定适应症药品或《药品说明书》另有较严格适应症规定,此类药品应严格按照《药品目录》和《药品说明书》共同要求使用,超出两者任何规定均被视为超适应证用药医保基金不予支付。
3.1.5 应自费药品向医保基金错误申报:医保患者自费药品费用中,不仅包括医保《药品目录》外药品费用,还包括《目录内》非适应症药品费用,及超《药品说明书》规定剂量、适应症、用药途径及给药方法的药品费用。
如果没有将这部分药品费用纳入自费范畴,而是错误地向医保基金申报费用,医保基金是不予支付的。
3.2 检查及治疗项目拒付原因3.2.1 超物价规定范围收费:目前北京市基本医疗保险主要的付费方式是按项目付费,而在住院医疗费用中大约40%为检查及治疗项目费用,因此准确理解物价收费政策,按照收费标准规范检查治疗项目收费是医保拒付管理又一重要工作。
应避免出现超物价规定范围多收费、重复收费、分解收费、挂靠收费、捆绑收费、打包收费以及细目不明确、选择收费项目不准确等发生医保拒付。
3.2.2 检查报告单缺失或监护检测记录资料不全:住院期间各类检查报告单未能及时归入病历,造成住院结算单中有检查项目收费而病历中报告单缺失,此类情况按多计费处理医保基金不予支付。
另外在病房进行的各种监护或监测项目,应有单独记录单并及时归入病历,此类项目收费没有相应病案资料支持造成拒付。
3.2.3 治疗项目无相应记录:临床治疗项目应设有专用治疗记录单。
不单独设有治疗记录单的应在病程记录中对所做操作有详细记录,如支气管镜下吸痰。
另外由于操作人员为非患者所在科室工作人员,两科人员均没有在病程记录详细描述,如B超引导下胸腔穿刺引流。
3.2.4 手术及麻醉操作记录不完全:手术记录对手术操作全部过程描述不够详细全面,特殊肺部手术麻醉前使用纤维支气管镜检查无相应文字记录,造成手术操作及特殊检查项目收费没有依据也是拒付的常见原因。
4 整改措施针对以上情况,我院进行认真整改,具体措施如下:4.1 医院加强对医保整体管理重视程度:医院设有一名副院长主管医保工作,成立医疗保险管理委员会,定期召开会议听取医保办医疗保险管理工作情况汇报,针对最新医保政策制定医院内部行之有效的系列文件。
每月在医院早会上传达医保精神通报医保日常考核情况。
医院为医保办配备医疗、护理、管理、医疗保险、医学信息多专业高学历人员,强化医疗保险专业知识及医保时事政策培训,加强医保管理队伍自身建设,不断提高业务素质及政策水平;4.2 各相关管理部门协调默契合作缜密:医保管理是一个医院综合管理实力的体现,涉及医院多部门业务范畴,各部门需密切配合鼎立合作,共同完成医保管理工作。
医保办会定期向医务处反馈医保拒付涉及到的合理用药、病案书写等方面的问题;在护理部每月召开的护理护士长例会上通报医保拒付涉及护理工作内容;与物价办联合进行医保物价政策专题培训及现场指导;与多个涉及招标采购医用耗材部门进行审批及管理;与信息中心密切合充分抓住医院HIS系统改造这一契机,在医生工作站内增加医保管理功能;与收费科通力合作密切监控每一笔拒付信息并联合追查;及时向绩效工资管理科报告拒付费用信息并上报处理意见;4.3 医保管理方式及工作流程有效改进:制定《北京医保住院病历审核结算管理办法》,由医保办病案审核人员及病案室编码、质控人员共同组成医保病历审核小组,从不同角度全方位进行病案质量管理;制定《北京医保门诊处方检查管理办法》及《北京医保门诊特殊病审核管理(试行)办法》,加大对门诊处方及门诊特殊病种的管理;每一笔拒付会向科室下发《医保患者住院(门诊)费用拒付及存在问题反馈表》,分析拒付原因并于由科室制定整改措施;为每个专业科室设计《北京医疗保险特殊检查/治疗/一次性耗材自费协议书》,并制定《北京医保住院病人自费药品/项目结算流程》;与药剂科、物价办、信息中心等部门联合核对医保三大目录,对新增药品、诊疗项目及耗材同步维护,并向临床医生通告;对住院/门诊病历审核、门诊处方检查出的问题每月发书面通知;4.4 医保拒付费用与科室绩效工资挂钩:我院下发《临床科室医疗保险管理绩效考核实施细则(试行)》,对各科室费用指标管理情况、住院病历审核情况、门诊特病病历及门诊处方检查结果、医生参加医保培训情况以及医保拒付情况进行通报,并将这些考核指标纳入科室绩效工资考评。
针对医保拒付医院下发专门文件《北京医保及公费医疗拒付医疗费用暂行管理规定》,详细阐述由医疗保险管理委员会进行医保拒付责任认定及绩效工资科具体实施的拒付管理方案;4.5 对临床医生进行医保知识培训及医保管理百分考核:医保办每年举办两次全院行培训活动,并针医保文件涉及到不同专业科室及每个专业的特点进行专题研讨及实地指导,并将《临床医师医保知识培训及医保学分管理办法》作为医院正式文件下发,没有达到医保学分的年度继教一票否决。
同时医保管理最终细化到每一位临床医生,下发《临床医师医疗保险管理百分考核实施细则(试行)》,针对住院病例审核、门诊特病病历及处方检查、参加医保培训情况等都在考核范围内,其中拒付费用占有相当的比重,对考评不合格的医生脱产到医保办轮转学习。
5 讨论5.1 严格把握和执行医保政策:北京市基本医疗保险自2001年启动以来已经运行了8年的时间,随着医疗体制改革的不断深入和医疗保障体系的逐步完善,医疗保险政策也日趋成熟,医疗机构应深入学习正确理解医保精神,及时把握最新医保动态,制定行之有效的管理措施,全面准确执行医保政策,最终保证参保人员、医疗机构及医保基金三方利益不受到侵害,使医疗保险管理工作健康有序运行[1]。
5.2 与医保及相关部门建立良好的沟通渠道:随着医保审核工作人员政策水平及业务素质的不断提高,医保部门与医疗机构间能够建立良好的沟通机制,定期向医疗机构进行业务反馈及问题交流,使得医保拒付逐渐规范透明。