中风患者大病历
中风病中医病历书写规范范文
中风病中医病历书写规范范文# 中风病中医病历。
一、基本信息。
姓名：张三。
性别：男。
年龄：65岁。
民族：汉。
职业：退休工人。
婚姻状况：已婚。
住址：[详细住址]联系方式：[电话号码]二、主诉。
右侧肢体突然无力、言语不利1天。
三、现病史。
患者昨天上午像往常一样在小区里遛弯儿呢，正走着走着，突然就觉得右边的胳膊和腿就跟不是自己的似的，一下子就没劲儿了，走路就开始歪歪斜斜的。
同时啊，嘴巴也不利索了，想说话呢，但是舌头就像打了结一样，只能发出一些含含糊糊的声音，可把自己给吓坏了。
家里人赶紧就把他送到咱们医院来了。
这一路啊，患者右侧肢体的无力感也没有减轻，而且还感觉有点头晕乎乎的。
从发病到现在，患者没有呕吐，没有大小便失禁，意识一直还算是比较清楚的，就是心里头特别着急，也不知道自己这是咋啦。
四、既往史。
患者有高血压病史10多年了，平时就吃着降压药呢，但是血压控制得不是特别好，经常忽高忽低的，就跟调皮的小孩似的。
还曾经被诊断过冠心病，不过症状不是很严重，也没怎么系统治疗过。
否认糖尿病、肾病等其他慢性病史。
以前做过阑尾炎手术，那都是好多年前的事儿了，术后恢复得还不错。
没有药物过敏史，预防接种史按计划进行。
五、个人史。
患者出生并生长在本地，抽烟有40多年了，每天差不多能抽一包烟，烟瘾可不小。
喝酒也喝了几十年了，每天晚饭的时候都得喝上二两白酒，他还说这是他的小乐趣呢。
饮食方面啊，口味比较重，爱吃咸的、油腻的东西，像什么红烧肉、咸鱼之类的都是他的最爱。
平时运动量比较少，就是在小区里溜达溜达，也没有什么特别的爱好，就爱跟老伙计们唠唠嗑。
六、家族史。
家族中父亲有高血压病史，母亲患冠心病去世。
否认家族中有遗传性疾病史。
七、体格检查。
1. 体温：36.8℃。
2. 脉搏：80次/分。
3. 呼吸：18次/分。
4. 血压：160/100 mmHg。
5. 神志清楚，精神欠佳，表情焦虑。
体型偏胖，面色红润。
双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
老年人中风病例报告模板
老年人中风病例报告模板背景中风是指大脑的血管破裂或阻塞，导致脑部细胞缺氧死亡的疾病。
老年人中风的发病率较高，因此及早预防和治疗非常重要。
本文将提供一份老年人中风病例报告模板，帮助医生、护士和病历记录员更好地记录和管理中风患者的信息。
病历基本信息•患者姓名：•年龄：•性别：•民族：•职业：•住址：•联系电话：如果可能，还可以记录患者的体重、身高、BMI、家族史等信息。
各项指标•发病日期：•症状出现时间：•初步诊断日期：•确认诊断日期：•患者主诉：•既往病史：–高血压：–糖尿病：–心脏病：–脑部疾病：–其他：•家族病史：–中风：–心脑血管疾病：–癌症：–其他：•体格检查：–血压（mmHg）：–心率（bpm）：–呼吸率（breaths/min）：–体温（℃）：–瞳孔大小和反应：–意识状态：–神经系统检查：•肢体运动：•肢体感觉：•肌张力：•肌肉力量：•原体感觉：•大脑半球体征：•脑神经体征：•实验室检查：–血糖（mmol/L）：–血脂（mmol/L）：–肝功能：–肾功能：–血常规：–凝血指标：–心电图：–营养状态评估：诊断和治疗•初步诊断：–缺血性中风：–出血性中风：–短暂性脑缺血发作（TIA）：–其他疾病：•确认诊断：–CT/MRI检查结果：–脑血管造影结果：–脑脊液检查结果：•治疗措施：–药物治疗：–物理治疗：–住院治疗：–手术治疗：•预后评估：–能否独立生活：–生活质量评估：随访情况•随访日期：•复查结果：–CT/MRI检查结果：–脑血管造影结果：–脑脊液检查结果：•症状变化：–进步：–没有变化：–恶化：•治疗措施：–药物治疗：–物理治疗：–住院治疗：–手术治疗：•预后评估：–能否独立生活：–生活质量评估：结论本文提供了一份老年人中风病例报告模板，补充和完善患者病历。
对于医生和病历记录员来说，记录和管理这些信息将有助于更好地促进诊断和治疗，提高疗效和康复率。
中风病中医病历书写规范范文
中风病中医病历书写规范范文# 中风病中医病历。
姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。
民族：[民族]职业：[职业]婚姻状况：[婚姻状况]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]一、问诊。
1. 发病情况。
患者家属代诉，患者在[发病时间]，突然就感觉半边身子不利索了，左边的胳膊和腿就像不是自己的似的，软绵绵的，还不听使唤。
当时把一家人都吓了一跳，这好端端的，咋就突然这样了呢。
2. 诱因。
家属寻思着，发病前这几天啊，患者可没少生气。
就因为家里那点琐事，和老伴儿吵了好几架。
而且啊，患者平时就喜欢吃那些个油腻的东西，像红烧肉啥的，一顿能吃不少，还不爱运动，整天就坐在沙发上看电视。
3. 既往史。
患者以前身体就不咋好，有高血压病史，都好几年了。
那血压就像调皮的孩子，时高时低的，也没太规律吃降压药。
还得过糖尿病，甜的东西也没太忌口，血糖也是控制得马马虎虎。
4. 家族史。
患者他爸以前也有高血压，后来也是因为脑中风走的。
家里人都担心他也走上这条老路，没想到还是没躲过去。
5. 现病史。
从发病到现在啊，患者左边的肢体还是不能动，话也说不利索，只能含糊地蹦出几个字。
嘴角还歪向右边，口水止不住地流。
这几天吃饭也费劲，只能喝点流食，像米汤之类的。
大小便还失禁了几次，可把家属愁坏了。
患者这精神状态也不好，整天迷迷糊糊的，就想睡觉。
6. 刻下症状。
除了上面说的那些，我再仔细一瞧，患者面色有点红，舌头伸出来啊，偏向左边，舌苔又黄又腻的，就像刚从油锅里捞出来似的。
脉象呢，滑数有力。
患者还老是觉得口苦，嘴里有股怪味，心里头烦热得很，像有团火在烧。
二、望诊。
一进病房，就看到患者躺在病床上，左边肢体瘫软无力。
头发有点乱，眼神也比较呆滞。
面部呢，如前面所述，右侧口角下垂，流着口水。
整体气色看起来比较差，但是面色泛红，就像喝多了酒似的。
再看舌象，舌头红，舌苔黄腻厚浊，伸舌偏左，这一看就是体内有湿热，而且经络气血不通畅的表现。
三、闻诊。
走近患者，能闻到一股口中浊气，估计是因为这几天吃不好、消化不好，再加上体内有热，浊气上泛。
中风入院病历怎么写范文(通用4篇)
中风入院病历怎么写范文(通用4篇)中风入院病历怎么写范文第1篇(1)气虚血瘀型症状：肢体缓纵不举，或见挛卷，或见疼痛，舌质淡或紫暗，舌有瘀斑，舌苔薄白，脉沉细或涩。
方药：补阳还五汤：生黄芪30g，当归、桃仁、赤芍、川芎、炙地龙、红花各15g。
(2)风中经络型症状：半身不遂，口眼弯斜，肌肤不仁，发热恶寒，舌质淡红，舌苔薄白，脉滑或弦。
方药：肉桂6g，炮附子5g，麻黄5g，防风、防己、当归各12g，人参、川芎、白芍、杏仁、黄芪、甘草各10g，生姜5片。
(3)腑气不通型症状：半身不遂，口眼弯斜，脘腹满闷，大便秘结，小便赤黄，或见头晕烦躁，舌红，舌苔黄或腻，脉滑或弦。
方药：厚朴、大黄、枳实、甘草各10g(4)气虚痰阻型症状：半身不遂，口眼弯斜，面色萎黄，语言骞色，痰稀而白，或见头晕目眩，舌质淡有齿痕，舌苔白滑或腻，脉滑或弦。
方药：六君子汤加减：人参、甘草各10g，茯苓、白术、陈皮各15g，半夏、竹茹、胆南星各15g。
(5)邪热壅盛型症状：半身不遂，口眼弯斜，面色潮红，口渴喜冷饮，小便赤黄，舌红苔黄，脉数有力。
方药：川芎、白芍、白术、菊花、桔梗、荆芥穗、连翘、黄芩、寒水石各10g，当归、石膏各15g，砂仁、薄荷、滑石、大黄各5g。
(6)气滞经络型症状：肢体瘫痪或口眼弯斜，胸胁胀满，叹息为快，脘腹满闷，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦。
方药：八味顺气散：人参、白术、白芷、乌药、青皮各10g，茯苓、陈皮各15g，甘草8g。
猜您感兴趣：中风入院病历怎么写范文第2篇主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。
3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。
7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。
暂时性缺血中风大病历
大病历姓名：沈某某科别：外科病区：21区床号：22床住院号：123456 姓名：沈某某单位：无性别：男职别：工人年龄： 50岁地址：医院宿舍婚否：已婚入院日期：2011年11月24日15时15分民族：汉族记录日期：2011年11月24日15时15分籍贯：福建省福州市病史陈述者：患者本人过敏史：未发现可靠程度：可靠主诉：早晨起床突发性头晕发黑，伴心慌乏力。
现病史：近年来头晕反复发作，2~3天发作一次，今天早上在没有任何症状前提下突然头晕发作，并持续至入院。
以前发病时常呈间歇性发作，休息或用药后可缓解。
无耳鸣、头痛、恶心呕吐；无腹痛、腹胀、便秘；发病时伴有心慌、乏力，休息后未能明显改善。
发病以来，做过脑部CT，提示有脑动脉硬化，未经治疗；血生化检查，提示有高血脂，未经治疗；心电图检查，提示有左室肥大，未经治疗；另外，体检得知颈椎有轻度骨质增生。
院方仅给予药物敏使朗，以缓解头晕症状。
今以头晕发作吃药不能缓解来我院求诊，门诊以“暂时性缺血中风”收入院。
有慢支肺气肿，春秋季节多发，咳嗽伴有白色粘液痰，不易咳出，每年发病3、4次，每次持续2个月左右，发病时服用抗生素进行治疗。
既往史：平素有高血压，无“病毒性肝炎、肺结核、肠伤寒”等传染性病史，无外伤手术史及输血史，未发现食物、药物过敏史，预防接种按计划进行。
系统回顾呼吸系统：有咳嗽、咳痰，无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗。
循环系统：无心悸、心前区疼痛，无水肿、腹水、肝区疼痛，有头晕不伴有头痛、晕厥，无风湿热、心脏疾病，有高血压病、动脉硬化。
消化系统：无食欲改变、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，体力、体重的改变，无口腔疾病。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛及浮肿史，尿量正常，无肉眼血尿、泡沫尿、酱油尿等。
血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。
中医中风住院病历
中医中风住院病历标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]入院记录姓名:xxxxx 出生地:江西省新建县性别:男入院日期:2012年03月21日9时年龄:68岁记录日期:2012年03月21日11时婚姻:已婚发病节气:春分第二天职业:无病史陈述者:本人可靠民族:汉住址:新建县xxxxx主诉：右侧肢体活动不利二月现病史：患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。
住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。
现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。
既往史：高血压病史10余年。
无吸烟史。
否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。
预防接种史不详。
其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。
22岁结婚，爱人及子女体健，家族遗传病史及先天性疾病史。
体格检查T ：36.5℃ P ：85次/分 R： 21次/分 BP：140/80mmHg发育正常,营养良好,神清，精神软。
舌淡，苔白腻，脉弦。
全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。
伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。
辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断：中风气虚血滞，脉络瘀阻姓名：xxxxx 性别：男年龄：68岁科别：中医科床号：八床住院号：2035首次病程记录2012-03-21 09:00Am患者xxxxx，男，68岁,农民，江西新建人，右侧肢体活动不利二月2012年03月21日9时由门诊拟“中风”收我科住院治疗。
中风后遗症 病历
中风后遗症病历
中风后遗症是指在中风发病后，经过一段时间治疗，患者的功能仍未得到满意恢复的情况。
后遗症可能包括神志障碍、语言障碍、视觉听觉障碍、肢体麻木、肢体无力、偏瘫以及其他表现。
以下是一个中风后遗症病历的示例：
患者男性，60岁，主因“突发左侧肢体无力3个月”就诊。
患者3个月前无明显诱因突然出现左侧肢体无力，无法站立和行走，同时伴有言语不清。
患者被紧急送往医院，经过检查诊断为“脑梗死”。
经过积极治疗，患者的病情稳定，但左侧肢体无力和言语不清的症状仍然存在。
现患者神志清楚，但精神状态一般，情绪较抑郁。
查体发现患者左侧肢体肌力3级，肌张力正常。
左侧巴氏征阳性。
辅助检查包括头颅CT和MRI，结果显示脑梗死病灶。
根据患者的症状和体征，诊断为中风后遗症。
治疗上采取药物治疗、康复训练和心理疏导相结合的方式。
药物治疗包括抗血小板聚集药物、改善脑循环药物等。
康复训练包括物理治疗、言语治疗和作业治疗等，以帮助患者恢复肢体功能和言语能力。
心理疏导则有助于患者调整心态，积极面对疾病。
在治疗过程中，患者和家属需要密切关注病情变化，配合医生的治疗方案，并积极参与康复训练。
同时，预防并发症的发生，如压疮、肺部感染等。
在日常生活中，患者需要保持良好的生活习惯，戒烟限酒，合理饮食，控制血压和血糖，以降低中风复发的风险。
中风门诊病历书写范文
中风门诊病历书写范文姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]主诉：左侧肢体无力[X]小时（或表述为突发左侧肢体活动不利等具体时长和表现），伴言语不清。
现病史：患者于今日上午[具体时间]在安静状态下（或描述当时正在做某事如起床时等）突然出现左侧肢体无力，上肢不能抬举，手握物不能，下肢行走拖曳，同时伴有言语含糊不清，吐字困难，但能理解他人话语。
无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无大小便失禁。
发病后由家属急送我院就诊，急诊行头颅CT检查（结果未回报或已回报未见出血等情况）。
发病以来，患者精神稍紧张，未进食，小便正常，未解大便。
既往史：高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值]mmHg，规律服用[降压药物名称]，血压控制情况[良好/一般/不佳]；糖尿病病史[X]年，口服[降糖药物名称]或皮下注射胰岛素（具体剂型和剂量），血糖控制情况[描述控制水平]；否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史。
否认药物过敏史。
个人史：有吸烟史[X]年，平均[X]支/日；饮酒史[X]年，平均[饮酒量，如白酒X两/日]。
婚育史：[已婚/未婚，育有子女情况]。
家族史：家族中否认类似疾病患者，否认遗传性疾病家族史。
体格检查：体温：[T]℃，脉搏：[P]次/分，呼吸：[R]次/分，血压：[BP]mmHg。
神志清楚，精神稍差，言语欠流利。
双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。
左侧肢体肌力Ⅲ级（上肢、下肢分别描述具体检查情况，如上肢不能抵抗阻力，下肢可在床上平移等），右侧肢体肌力Ⅴ级，肌张力正常。
左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。
感觉系统检查：左侧肢体浅感觉（痛觉、触觉、温度觉）减退（具体描述减退范围和程度），右侧肢体感觉正常。
辅助检查：1. 头颅CT（[检查时间]）：[描述检查结果，如未见明显出血灶，建议进一步完善头颅MRI检查]。
初步诊断：1. 急性脑梗死（右侧大脑半球可能性大）2. 高血压病（[分级]）3. 2型糖尿病。
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中风患者大病历
患者信息
- 姓名：张三
- 年龄：60岁
- 性别：男性
- 职业：退休
- 所在地：北京市
就诊历史
- 就诊日期：2021年1月1日
- 就诊医院：北京市人民医院
主诉
患者主诉头晕、乏力、偏瘫伴言语不清已有一周。
病史
患者过去健康状况良好，无长期药物治疗史。
最近一年血压一直偏高，未积极控制。
体格检查
- 血压：160/100 mmHg
- 心率：80次/分钟
- 神经系统检查：
- 意识状态：清醒
- 头部：无明显外伤
- 眼睑：对光反射正常
- 眼球运动：双眼活动受限
- 语言：言语不清
- 牵引：右上肢无力，下肢偏瘫
实验室检查
- 血常规：
- 白细胞计数：正常
- 血红蛋白：正常
- 血小板计数：正常
- 生化指标：
- 血糖：正常
- 肝功能：正常
- 肾功能：正常
- 影像学检查：
- 脑CT：右侧中大脑动脉梗塞
诊断
- 主要诊断：右侧中大脑动脉梗塞
- 次要诊断：高血压
治疗计划
- 药物治疗：
- 抗血小板药物：阿司匹林，每日口服
- 降压药物：卡托普利，每日口服
- 改善脑循环药物：曲美他嗪，每日口服
- 康复治疗：
- 物理治疗：肢体功能恢复训练
- 言语治疗：言语康复训练
随访计划
- 定期复诊：每月一次，评估病情变化和治疗效果
- 生活指导：控制血压，改善饮食惯，适量运动，戒烟限酒
其他注意事项
- 建议患者家人监测血压，并按时服药
- 建议患者遵守医嘱，按时接受康复治疗
以上为患者大病历，仅供参考。
具体治疗方案还需根据医生的进一步评估和指导进行调整。