角膜病研究的回顾与展望

角膜病研究的回顾与展望建国前、后，我国致盲眼病主要是以沙眼为主的传染性眼病及维生素A缺乏所致的角膜软化症，占致盲眼病的第1位。

随着我国医疗卫生事业的不断发展，人民生活水平的提高以及健康知识的普及，角膜病的临床及基础研究得到了较大的发展，我国第1位致盲眼病已由白内障所取代，角膜病致盲率降至第2位。

但是由于对角膜病预防的宣传普及不够，基层医院的医生对角膜病缺乏足够的专业知识，致使某些常见多发性角膜病的诊治延误。

目前角膜供体来源不足也制约了我国角膜移植手术的开展。

在我国的边远贫困地区，仍然可见因维生素A缺乏而导致的角膜软化症患者，角膜盲已成为一个非常严重的问题。

此外，随着现代白内障手术的普及和玻璃体手术中新材料的应用，致使大泡性角膜病已日益增加；而角膜接触镜的广泛配戴，又使角膜感染的发病率有所增加。

据我国角膜病调查结果显示，感染性角膜病尤其是单纯疱疹性角膜炎（herpees simplex keratitis，HSK）居致盲角膜病的第1位。

一、感染性角膜病1.病原体种类的变迁：由于糖皮质激素和抗生素的滥用以及配戴角膜接触镜的人数增加，混合感染性角膜病患者日渐增多，其临床症状也不典型。

近年来的研究表明，表皮葡萄球菌属和曲霉菌属已分别为细菌性及真菌性角膜炎的首要致病菌；而金黄色葡萄球菌和镰刀菌已不再是第1位的致病细菌和真菌。

单纯疱疹病毒依然是病毒性角膜病的首要致病病毒，也是感染性角膜病的首位致病因素。

此外，棘阿米巴原虫所致的角膜炎也时有发生。

2.诊断新技术的应用：细菌、真菌及棘阿米巴性角膜炎的诊断主要根据其临床体征、病理涂片、病原体培养及组织活检结果确诊。

由于病程的不同，用药情况，以及取材部位和手法的差异，致使检查结果不理想。

共焦显微镜是一种无损伤性的检查方法，可用于活体角膜病研究，为真菌及棘阿米巴性角膜炎的诊断和疗效的监测提供了一个实时的三维图像显示，并可储存记录。

但是，目前用于临床的共焦系统多为光学性，易受光线反射的影响。

当角膜病变坏死组织较厚、混浊严重，以至其折光强度与病原体相似时，图像可能会模糊不清，检查结果不理想。

此外，由于菌种的不同，其影像的对比敏感度也不同，检查时对菌种鉴别困难较大。

未来应用于眼科的激光共焦显微系统将弥补此缺陷。

病毒性角膜炎长期反复发作可致角膜盲，一般结合临床形态学、电镜及病毒分离检查即可确诊。

近年来，我国诸多学者对HSK进行了大量的研究，如HSK复发的相关因素及其病理和免疫改变的研究，证实了角膜是除三叉神经节以外的另一病毒潜伏基地，发现HSV-DNA可存在于正常成人的角膜中。

应用免疫学和分子生物学技术（免疫组织化学、聚合酶链反应、核酸分子杂交）可对HSK进行快速、准确地诊断。

聚合酶链反应技术敏感性高，如操作过程不严格，易出现假阳性；免疫组织化学的特异性较强，但其敏感性不高。

因此，在应用聚合酶链反应和免疫组织化学技术诊断HSK时，应充分认识其局限性，并结合临床特点作出客观、谨慎的判断。

3.药物治疗：随着新一代抗生素的出现，眼科用药的选择余地较大，对耐药菌株可应用敏感抗生素。

如氧氟沙星、泰利必妥及妥布霉素眼液和（或）头孢霉素、万古霉素等配制的眼液，能够较理想的控制细菌性角膜感染。

但是，对于真菌性角膜炎则不容乐观，目前在新的特效抗真菌药物问世之前，二性霉素B仍为一线药物。

局部和（或）全身应用咪唑类抗真菌药物（咪康唑、酮康唑、氟康唑）的同时联合其他抗真菌药物可提高真菌性角膜炎的治疗效果。

病毒性角膜炎的治疗一直是个较为棘手的问题。

近年来我国学者对此进行了大量的临床和动物实验研究，为合理使用抗病毒药物及小剂量糖皮质激素治疗病毒性角膜炎提供了客观的科学依据。

如用无环鸟苷、环胞苷、丙氧鸟苷、IFN-α、单纯疱疹病毒单克隆抗体或联合用药可有效减轻HSK的症状。

如何防治HSK的复发，尤其对防治穿透性角膜移植术后复发等课题的研究，尚无突破性进展。

目前用于治疗棘阿米巴感染的药物较少，但如经确诊，多数患者仍可取得良好的治疗效果。

4.手术治疗：见本文的第3部分。

二、非感染性角膜病1.角膜变性和营养不良：多年来，我国学者对角膜营养不良家系的病理和超微结构改变进行了大量的研究，证实了角膜营养不良中的遗传背景因素，也为今后用分子生物学方法研究这些遗传性角膜营养不良积累了资料。

国外已用分子生物学的方法确定了多种角膜营养不良的分子遗传方式和其相关染色体，并进行了突变基因的定位，初步提出了基于分子学水平的分类系统。

我国对此的研究尚处于空白。

因此对于角膜营养不良，应结合临床特征、病理学及分子遗传学等多方面重新分类。

早期圆锥角膜常被误诊为屈光不正。

角膜地形图的引入和研制为圆锥角膜的早期诊断提供了可靠的检查手段。

在研究我国正常人及屈光不正患者角膜地形图的特点和差异的同时，提出了圆锥角膜的早期诊断标准。

早期圆锥角膜，如患者视力差且矫正困难或不愿意行角膜移植手术时，可行平面表面角膜镜片术，晚期则行穿透性角膜移植术。

手术前后可根据角膜地形图的改变进行术式选择及指导选择性拆线，以提高手术的疗效。

2.角膜外伤：近10年来，我国在角膜的化学烧伤和热烧伤模型及其病理学和免疫学改变的研究中发现，中性粒白细胞大量浸润伴胶原酶潜酶活化是角膜溶解的基础；其病程的发展与氧自由基损伤和局部免疫学的改变有关。

部分地解释了烧伤后适时合理的应用糖皮质激素和氧化保护剂（如超氧化物歧化酶、维生素C）可减轻损伤的程度。

当角膜烧伤严重，尤其当角膜呈进行性溶解变薄行将或已经穿孔时，可行板层或穿透性角膜移植术，以保存眼球的完整性和残存视力。

目前应用羊膜移植及其联合板层角膜和角膜缘移植术治疗严重的急性期和瘢痕期眼表疾病，取得了良好效果，可恢复部分的眼表功能。

3.免疫性角膜病：目前的研究表明，蚕蚀性角膜溃疡可能是一种自身免疫性疾病。

应用板层角膜移植术、病灶临近球结膜切除术，同时联合应用免疫抑制剂可有效控制炎症、减少复发，阻止眼球穿孔，是目前治疗蚕蚀性角膜溃疡的最佳手段。

三、眼库技术和角膜移植角膜移植术是将混浊的角膜恢复透明的惟一有效的治疗方法。

早在20世纪50年代，我国眼科学者就已经开展了角膜移植手术。

由于当时的历史条件限制，角膜移植术采用小植片、边对边缝合方式，其成功率及光学效果不很理想，术后的免疫排斥反应也无有效的药物控制。

70年代末，随着10-0尼龙缝线、扁型铲针、高精密度手术显微镜、抗免疫排斥反应药物以及手术角膜计和角膜地形图的相继问世及应用，使光学性角膜移植术在我国得到了广泛的开展。

同时对治疗性角膜移植术及联合手术的疗效进行了大量相关性的研究。

但目前由于我国角膜供体来源不足，这仍将在一定时期内制约我国角膜移植事业的发展。

相信在新千年里，随着国民意识的转变及器官捐献的相关法律的确立，将会使这一情况得到根本性的改变。

1.角膜材料保存方法的完善和多样化：我国第1个眼库实验室于1964年在广州中山医学院眼科医院成立。

并已于70年代末成立了角膜病学组及眼库协作组，为我国眼库工作的规范化和网络化奠定了基础。

近10年来，我国学者在角膜材料的保存方法上进行了大量的研究与尝试，如用干冻、甘油和无水氯化钙干燥、湿房短期储存、M-K液及Optisol中期保存液等方法保存角膜，引入深低温降温仪，开展深低温长期保存以及新生儿和婴幼儿角膜的临床应用，使有限的角膜材料得到了充分的利用。

目前我国许多学者正在积极探索并致力于改良角膜的中期保存方法。

动物实验研究显示，保存液中加入超氧化歧化酶、地塞米松及硫酸软骨素等可能有助于延长角膜内皮细胞的存活时间。

改良深低温降温程序，并在冻存液中加入硫酸软骨素，将有助于角膜内皮细胞活性的保存，目前已应用于临床取得了较好的效果。

通过广大眼科工作者的不懈努力和积极宣传，以及政府有关部门的积极支持和配合，国民自愿捐献角膜的热情也正在形成，拓宽了角膜供体的来源。

2．手术适应证的拓宽：在中华医学会眼科学分会及角膜病学组的指导下，光学性角膜移植术在全国广泛开展。

随着新器械设备的引入和应用，光学性角膜移植术的成功率及光学效果均有所提高。

目前由于国民的保健意识不强，我国感染性角膜病的发病率仍然较高。

许多学者在治疗性角膜移植术和联合手术适应证的拓展方面进行了大量的研究工作，如对治疗感染性角膜病的手术时机选择、方法、注意事项、手术技巧及疗效评估等，对于角膜感染药物治疗无效、角膜溃疡发展至行将穿孔或已穿孔者，应按其病情选择板层或穿透性角膜移植术或眼球前段重建术，可有效地控制感染，保存眼球，挽留残存视力。

尤其在手术前、中及后期敏感抗生素的应用研究中发现，单纯疱疹性角膜溃疡疗效最佳，其次为细菌性角膜溃疡。

真菌性角膜溃疡术后易复发，预后差，如处理不当可致眶内真菌性感染。

角膜内皮失代偿（大泡性角膜病）最终的治疗方法是行穿透性角膜移植术，以更换失代偿的角膜内皮，恢复角膜的正常厚度及透明度。

如角膜材料缺乏，可行角膜层间烧灼术，以减轻角膜上皮反复水肿和脱落。

由于此类患者的角膜病变主要是由于角膜内皮失代偿所引起，因此国外学者已应用后板层角膜移植术进行治疗，可保存病变角膜的大部分基质及前弹力层，收到较好效果。

目前有学者应用培养的角膜内皮进行动物角膜移植术的实验研究，但尚需进一步评估和完善相关的技术方法。

角膜化学性烧伤是角膜移植术成功率最低的眼病。

研究发现，由于眼烧伤后泪液排出口阻塞、角膜缘干细胞的缺损、长期慢性炎症、房角结构的破坏，以及前房免疫相关偏离诱导的削弱或消失等原因，均可致使角膜植片发生免疫排斥反应，继发性青光眼、角膜新生血管形成和持续性上皮缺损等并发症，导致手术失败。

3．手术技术的改进：近10年来，随着眼科显微技术、手术器械以及新的检测仪器的更新，已使光学性角膜移植术得到了发展，目前已成为最主要的角膜移植手术之一。

而手术源性散光一直未得以解决。

为此已有学者对术中植片与植床切取的方法进行改良，并对光学中心的对合、瞳孔的形成、手术角膜计的应用和术后角膜地形图指导下的选择性拆线等技术进行研究，在一定程度上提高了手术的光学效果。

板层角膜移植术角膜切削技法的改进，如层间注入粘弹剂和（或）空气分离板层角膜，或在仅有浅层角膜混浊病变时采用自动板层角膜切削成型刀来切取植片和植床，以减轻角膜植床与植片之间界面的粗糙，将部分和全厚板层角膜移植术用于临床，取得了较好的疗效。

对于常规手术不能有效控制的严重眼外伤者，采用角膜移植联合白内障摘除术或抗青光眼手术和在临时人工角膜下行前后段联合手术，可及时挽救患眼。

人工角膜光学和周边材料及片型设计的研究，已应用于临床。

但对于术后人工角膜脱出、前后膜形成和继发性青光眼等难题目前尚无有效解决方法，有待进一步研究。

4．手术并发症及治疗对策：（1）角膜移植术后免疫排斥反应：关于角膜排斥反应的类型和高危因素，以及相关病理学和免疫学改变的研究，仍无突破性进展。