全国慢病社区综合防治示范点

全国慢病社区综合防治示范点

糖尿病防治方案

中国疾病预防控制中心

慢性非传染性疾病预防控制中心编

二○○五年十一月

全国慢病社区综合防治示范点

糖尿病防治方案

卫生行政部门组织协调，各级疾病预防控制机构实施管理和评价，综合医院、健康教育机构提供技术指导和培训，社区卫生服务机构充分利用社区资源，掌握社区糖尿病及其相关危险因素流行情况，按照本方案的技术要求，落实社区糖尿病预防控制工作的各项具体措施。

第一章目的和目标

一、目的

(一)开展社区糖尿病规范化防治工作，规范疾病预防控制机构、综合医院、社区卫生服务机构医务人员的糖尿病预防、诊疗等服务。

(二)加强社区糖尿病的三级预防工作，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，开展患者管理，促进早诊早治，控制糖尿病及其并发症的发生和发展。

(三)建立当地政府领导，卫生行政部门组织协调，疾病预防控制机构、社区卫生服务机构、综合医院共同参与的社区糖尿病防治模式。

(四)健全社区糖尿病防治队伍，加强能力建设，提高我国糖尿病防治水平，预防和控制糖尿病及其并发症，提高患者生命质量。

二、目标

(一)加强社区健康教育和健康促进，在社区人群中普及糖尿病防治知识，控制行为危险因素，提高人群的健康意识。

(二)识别糖尿病高危人群，针对其危险因素进行健康指导与干预，减少或延缓糖尿病的发生。

(三)利用各种方式，发现糖尿病患者，提高糖尿病的早诊早治率。

(四)加强社区糖尿病患者的随访管理，提高糖尿病患者的规范管理率和控制率，提高糖尿病患者自我管理技能水平，减少或延缓糖尿病并发症的发生，提高患者生命质量。

(五)提高医务人员糖尿病防治的理论水平和技能，规范社区糖尿病防治行为。

(六)以社区卫生服务为基础，从群体防治着眼、个体防治入手，探索建立疾病预防控制机构管理与评价，综合医院协助确诊、制定个体化治疗方案，提供技术支持，社区卫生服务机构随访管理的糖尿病一体化管理模式和机制。

第二章组织机构与职责

在社区糖尿病防治实践中，应强化政府在社区卫生服务中的职责，由当地政府领导，卫生行政部门牵头，疾病预防控制机构、医疗和社区卫生服务机构负责实施，并联合教育、社会保障和新闻媒体等相关部门共同参与。

一、卫生行政部门

领导、组织和协调社区糖尿病的防治工作，发展和制定有效的政策，积极开展多部门的合作，落实相关资源的保障措施。将糖尿病防治工作纳入社区卫生服务工作的考核内容，评价和发布当地糖尿病防治的工作计划和技术方案。

二、疾病预防控制机构

(一)市疾病预防控制机构

1负责本市的社区糖尿病防治工作，制定本市年度工作计划并组织实施；

2对区(县)疾病预防控制机构进行业务指导和培训；

3负责全市社区糖尿病防治工作的实施，并进行质量控制、督导、考核和评估；

4及时收集整理、分析本市糖尿病防治工作实施情况，研究防治策略，为制订相关政策提供依据。

(二)区(县)疾病预防控制机构

1负责本区(县)社区糖尿病防治工作，根据全市计划安排，制定本区(县)年度工作计划并组织实施；

2对社区卫生服务机构进行业务指导和培训，为社区提供适宜的防治方法和技术；

3掌握社区糖尿病及相关疾病、危险因素分布状况及趋势，及时与相关部门进行信息的沟通，制

定或调整糖尿病防治的策略；

4对辖区内社区糖尿病防治工作进行质量控制、督导、考核和评估；

5收集、整理和分析本区(县)糖尿病防治工作实施情况，发现问题及时反馈，及时调整防治方案，协调解决防治方案执行过程中的具体问题。

三、社区卫生服务机构

负责组织实施社区糖尿病患者的筛查、初步诊断、登记、常规治疗、随访管理和转诊等。

1掌握社区糖尿病及相关疾病、危险因素分布的基本情况，根据全区(县)计划安排，制订和落实本社区糖尿病防治的实施计划；

2开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制糖尿病危险因素的知识和技能，促进社区人群普遍掌握糖尿病防治知识、转变对糖尿病防治的态度和形成良好的行为习惯；

3根据全市统一的模板和要求，建立社区居民个人健康档案，我积极组织社区居民健康检查等多种方式检出社区糖尿病患者；

4建立糖尿病患者管理信息库，并及时更新糖尿病患者的信息；

5对糖尿病患者实施分级分层随访管理，为患者开具健康处方，同时对病情和管理效果进行评估；

6督促糖尿病患者规律服药及采取合理膳食、运动等非药物治疗措施，密切注意患者病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况及时向患者预警，督促患者到医院进一步治疗；

7早期发现糖尿病患者的危急和疑难情况，并及时转诊到上级医院进行救治；

8对社区糖尿病防治工作进行自我质量控制和效果评价。

四、综合医院

1加强综合医院机会性筛查发现患者的职能，承担糖尿病的确诊工作，并为确诊的糖尿病患者制定个体化的治疗方案；

2接受社区卫生服务机构转来的急症或疑难重症糖尿病患者的诊断和救治，并将已确诊和病情平稳的患者转回到社区，进行规范化的社区管理；

3为社区卫生服务机构提供医务人员的技术指导与培训；

4与疾病预防控制机构和社区卫生服务机构协调开展工作。

五、健康教育部门

1为开展社区糖尿病防治的组织机构和人员提供健康教育和健康促进理论、技能培训和技术指导；

2探索社区糖尿病防治健康教育的方法，并研究、开发和制作健康教育的材料；

3组织开展糖尿病防治的健康教育、健康促进活动；

4为社区人群提供糖尿病防治知识和技能的指导。

第三章糖尿病诊断和分型

糖尿病是由于胰岛素分泌及(或)作用缺陷引起的以血糖升高为特征的代谢病。长期血糖控制不佳的糖尿病患者，可伴发各种器官，尤其是眼、心、血管、肾、神经损害或器官功能不全或衰竭，导致残废或者早亡。

一、糖尿病的诊断标准

糖尿病诊断是依据临床症状、空腹、任意时间血浆葡萄糖水平或口服葡萄耐量试验(OGTT)中2小时血糖值来进行判定。如果存在三多一少(多饮、多食、多尿，体重下降)等糖尿病症状，并且任意时间血浆葡萄糖水平≥１１．１ｍｍｏｌ／Ｌ（２００ｍｇ／ｄｌ）即可诊断为糖尿病，同时，如果空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥７．０ｍｍｏｌ／Ｌ（１２６ｍｇ／ｄｌ）或者OGTT中，2小时血糖(PG)水平≥１１．１ｍｍｏｌ／Ｌ（２００ｍｇ／ｄｌ）也可确诊为糖尿病。以上测量的均为静脉血浆葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法测定。

空腹指8～14小时内无任何热量摄入；任意时间指1天内任何时间，与上次进餐时间及食物摄入量无关；OGTT是指以75ｇ无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服(如为含1分子水的葡萄糖则为825ｇ)。OGTT方法具体参见附件1。

《中国糖尿病防治指南》推荐测定静脉血浆葡萄糖值，如用毛细血管及(或)全血测定葡萄糖值，其诊断分割点有所变动，见表1。

二、糖调节受损

糖调节受损期(IGR)：是诊断标准中划出的一个处于正常与糖尿病血糖水平间的时期，此时期中血糖水平高于正常，但尚未达到目前划定的糖尿病诊断水平。

糖调节受损期的判断以空腹血糖及(或)负荷后2小时血糖为准。

表1 糖尿病及IGT/IFG的血糖诊断标准

血糖浓度［ｍｍｏｌ／Ｌ（ｍｇ／ｄｌ）］

全血血浆

静脉毛细血管静脉

糖尿病

空腹≥6.1(110) ≥6.1(110) ≥7.0(126)

或负荷后2小时≥10.0(180) ≥11.1(200) ≥11.1(200)

或两者

糖耐量受损(IGT)

空腹(如行检测) ＜6.1(110) ＜6.1(110) ＜7.0(126)

及负荷后2小时≥6.7(120) ～≥7.8(140) ～≥7.8(140)～

＜10.1(180) ＜11.1(200) ＜11.1(200) 空腹血糖受损(IFG)

空腹≥5.6(100) ～≥5.6(100) ～≥6.1(110)～

＜6.1(110) 6.1(110) ～＜7.0(126) 及负荷后2小时(如行检测) ＜6.7(120) ＜7.8(140) ＜7.8(140) 正常

空腹＜5.6(100) ＜5.6(100) ＜6.1(110)

负荷后2小时＜6.7(120) ＜7.8(140) ＜7.8(140)

以空腹血糖为标准时，空腹静脉血糖≥６．１ｍｍｏｌ／Ｌ（１１０ｍｇ／ｄｌ）～＜７．０ｍｍｏｌ／Ｌ（１２６ｍｇ／ｄｌ）称为空腹血糖受损(IFG)。

以负荷后2小时血糖为标准时，负荷后2小时血糖≥７．８ｍｍｏｌ／Ｌ（１４０ｍｇ／ｄｌ）～＜１１．１ｍｍｏｌ／Ｌ（２００ｍｇ／ｄｌ）称为糖耐量受损(IGT，以往称为糖耐量减退或减低)。

三、糖尿病的分型

根据目前对糖尿病病因的认识，将糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病四个大类。其中2型糖尿病占全部糖尿病的90—95%。糖尿病分型参见表2。

不同型的糖尿病患者在社区中的管理内容和预后是不一样的。典型的l型糖尿病发病年龄较轻，随病程延长发生糖尿病微血管并发症较常见；2型糖尿病早期就可能出现大血管并发症如高血压、冠心病或脑卒中、微血管并发症出现较晚；特殊类型糖尿病患者中的有些人在基本病因消除后可治愈；妊娠糖尿病患者中的许多人在产后糖尿病可消失，但仍是糖尿病的高危人群。

糖尿病分型：

11型糖尿病(胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏)①免疫介导性②特发性

22型糖尿病(从主要以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素不足到主要以胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗)

3其他特殊类型糖尿病

①β细胞功能的遗传缺陷：肝细胞核因子１α(HNF1α)基因、葡萄糖激酶(GCK)基因、肝细胞核因子４α(HNF4α)等

②胰岛素作用的遗传缺陷：A型胰岛素抵抗、脂肪萎缩性糖尿病等

③胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后，胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化等

④内分泌腺病：肢端肥大症、Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症等

⑤药物或化学物诱导：Ｖａｃｏｒ(杀鼠剂)、戊烷咪、烟酸、糖皮质激素等

⑥感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他

⑦免疫介导的罕见类型：“僵人”综合征、抗胰岛素受体抗体及其他

⑧伴糖尿病的其他遗传综合征：Ｄｏｗｎ综合征、Ｔｕｒｎｅｒ综合征、Ｋｌｉｎｅｆｅｌｔｅｒ综合征等

4妊娠糖尿病(ＧＤＭ)

第四章患者的发现和登记

一、目的：早发现、早诊断社区糖尿病患者，按规范要求登记患者信息，为早治疗和随访管理奠定基础。

二、发现渠道

(一)机会性筛查：社区医生在各种临床诊疗过程中，通过检测血糖在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。

(二)高危人群筛查：根据高危人群界定的条件和特点，对符合条件的对象进行血糖筛查。

(三)健康档案：通过以往建立的人群健康档案、基线调查或者糖尿病筛查时的血糖检测结果发现糖尿病患者。

(四)健康体检：通过定期或不定期的从业人员健康体检、单位组织健康检查，检出糖尿病患者。

(五)通过健康教育，促使患者或高危人群主动检测血糖，发现糖尿病患者。

(六)收集社区内已确诊患者的信息：利用家庭访视等机会，收集社区卫生服务机构以外医疗机构确诊的糖尿病患者。

三、糖尿病高危人群界定条件：

符合下列任一项条件者，即为高危人群：

1糖调节受损(IFG和IGT)者；

2有糖尿病家族史者(双亲或同胞患糖尿病)；

3肥胖和超重者(体质指数(BMI)≥２４ｋｇ／ｍ２)；

4妊娠糖尿病患者和曾有分娩巨大儿(出生体重≥４Ｋｇ)的妇女；年龄≥30岁的妊娠妇女，有不能解释的滞产者；有PCOS的妇女；

5高血压患者(血压≥140/90ｍｍＨｇ)和(或)心脑血管病变者；

6有高密度脂蛋白胆固醇降低(≤35ｍｇ／ｄｌ，即０．９ｍｍｏｌ／Ｌ)和(或)高甘油三酯血症(≥250ｍｇ／ｄｌ，即２．７５ｍｍｏｌ／Ｌ)者；

7年龄45岁以上和/或常年不参加体力活动者。

8使用一些特殊药物者，如糖皮质激素，利尿剂等。

建议对高危人群每年检测一次空腹血糖和/或进行OGTT；高血压患者应每年检测一次空腹血糖和/或进行OGTT；年龄45岁以上者，或年龄＜４５岁但具有其它危险因素者，首次检测空腹血糖和/或进行OGTT后，若无血糖升高，建议三年后复查。

四、筛查方法

糖尿病筛查是糖尿病早发现的主要手段，目前仅考虑2型糖尿病的早期检出。筛查方法应考虑其费用、方便性和有效性。常用筛查试验包括空腹血糖检查和OGTT(附件1)。

五、进一步确诊

对通过筛查或体检发现的血糖异常者，需根据诊断的标准方法(在第三章中详述)进一步确诊；对于血糖处于临界水平者，两周后重复检测空腹血糖或OGTT，以进一步明确诊断。

六、登记

(一)对象：对新确诊或各种方式发现的糖尿病患者以及糖调节受损者，要进行患者信息的登记。

(二)登记内容：对于首次确诊的糖尿病患者，以及首次进入社区管理的糖尿病患者，首先填写“糖尿病患者管理卡(首页)”(附件2)，对筛查出的糖调节受损者纳入高危人群管理(第十一章)。有条件的地区要求将患者信息录入计算机。

糖尿病患者管理信息主要包括以下几个方面：

1患者基本信息；

2糖尿病患病一般信息；

3目前并发症或合并症情况；

4最近一次检查结果；

5近期治疗情况。

第五章患者的随访管理

一、目的

1评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者规范治疗的依从性，促进血糖稳定维持目标水平；

2有效控制血糖、血压、血指等相关指标，预防或延缓糖尿病并发症；

3监测血糖、血压、血脂、并发症和相关伴发疾病的变化；

4充分发挥综合医院和社区卫生服务机构的优势，使不同情况的糖尿病患者既可得到有效的治疗和连续的照顾，又能减轻医疗负担。

二、患者随访管理

(一)原则

1个体化：根据患者病情，确定分类管理水平。同时考虑患者个人需求、心理及家庭等因素，制定个体化的随访计划。

2综合性：干预和管理应包括非药物治疗，药物治疗，相关指标和并发症监测，健康教育，患者自我管理及其支持等综合性措施。

3参与性：开发患者主动参与的意愿，提高患者主动参与的能力，为患者提供咨询等健康指导。

4及时性：定期为患者进行病情、并发症和相关危险因素的评估，及时发现问题，并采取适当的干预措施。

5连续性：以社区卫生服务机构常规随访、综合医院阶段性诊疗，结合患者日常自我管理，组成对糖尿病患者的连续、动态管理。

(二)方式

1门诊随访：门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理卡(随访记录卡)”(附件3)。

2家庭随访：有条件的社区，医生通过上门服务开展患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理卡(随访记录卡)”。

3电话随访：对能进行自我管理的患者、且本次随访没有检查项目的，可以电话方式进行随访，并填写“糖尿病患者管理卡(随访记录卡)”。

4集体随访：社区医生在社区设点定期开展讲座等多种形式的糖尿病健康教育活动时集体随访，并按照要求对患者逐一填写“糖尿病患者管理卡(随访记录卡)”，并通知患者到社区卫生服务机构做相应的检查。

(三)内容：规范的糖尿病患者随访管理内容应包括以下几个方面：

1了解患者病情，评估治疗情况；

2非药物治疗：了解行为改变情况，调整非药物治疗方案，教会患者改变或消除行为危险因素的技能(第七章)；

3药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效果，指导患者正确使用管理手册。对于治疗效果不佳的患者，应督促其到综合医院调整治疗方案(第八章)；

4血糖、血压及并发症相关指标的检查和监测：根据糖尿病分类管理要求，督促患者定期检查血糖、血压、糖化血红蛋白及相关并发症。发现患者出现靶器官损害可疑情况时，及时督促患者到综合医院检查；

5有针对性地进行健康教育(第十一章)；

6了解、检查患者自我管理的情况，对其进行医学指导，提供必要的知识和技能支持(第九章)。

(四)步骤

1社区卫生服务机构对首次被诊断为糖尿病的患者，要求

(1)填写“糖尿病患者管理卡(首页)”(附件2)；

(2)填写“社区糖尿病患者转诊单(社区→综合医院)”(附件5)，将患者转到综合医院内分泌科或糖尿病科作进一步确诊，并制定综合治疗方案；

(3)由患者携带“社区糖尿病患者转诊单(社区→综合医院)”到综合医院确诊；

(4)对由综合医院转回社区卫生服务机构的糖尿病患者，查看“综合医院糖尿病患者转诊单(综合医院→社区)”(附件6)和综合治疗方案，纳入随访管理。

2对其他医院已经诊断的糖尿病患者，社区医务人员要补填“糖尿病患者管理卡(首页)”，记录患者糖尿病管理类别和其他危险因素情况，纳入随访管理。

3既往已经进入社区管理的患者，要补全“糖尿病患者管理卡(首页)”。

4根据临床情况和(或)综合治疗方案，判断患者需要进行管理的类别(常规管理或强化管理)，并为患者制定个体化的随访管理计划；

5社区医务人员要让患者充分了解随访计划及遵守计划的重要性和必要性；

6每次随访时，社区医生应监测患者的血糖、血压，以及各种危险因素和临床情况的变化，并观察疗效，认真填写“糖尿病患者管理卡(随访记录卡)”(附件3)，社区医生同时要让患者了解自己的病情；

7提醒患者下次随访时间：由社区护士在每次随访日期前2～3天通知患者，并提醒患者注意事项；

8社区卫生服务机构应将符合转诊条件的患者及时转到综合医院，并填写“糖尿病患者转诊单(社区→综合医院)”，由患者带到综合医院就诊；

9综合医院专科医务人员要为新诊断的，以及社区转来的糖尿病患者制定或调整个体化的治疗方案，并按照规定将符合条件的患者转回社区卫生服务机构；

10社区糖尿病患者管理流程见附件4。

(五)分类管理

在进行患者管理前，社区医生首先要判断患者是属于常规管理，还是强化管理的身份。并根据管理的类别，确定随访内容和频度。

1常规管理

(1)定义：是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，及符合患者病因和临床阶段分型而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白(HｂＡ１ｃ)等指标在目标范围以内的管理。

(2)对象：血糖水平比较稳定；无并发症或并发症稳定的患者；不愿参加强化管理的患者。

(3)内容和频度

对常规管理的患者，要求随访每年至少6次。内容如下：

A了解患者病情、治疗和随访管理情况：每次随访都应了解患者的症状、体征，血糖、血压、血脂等糖尿病及其并发症的变化，以及药物治疗、非药物治疗、患者自我管理和随访等情况。

B非药物治疗

●饮食治疗；●运动治疗；●心理辅导。

C药物治疗

合理用药指导，每2个月至少评估1次治疗效果，根据病情及时调整治疗方案。

D健康教育和患者自我管理

●糖尿病及其并发症防治的知识和技能；●增加患者随访管理的依从性；●患者自我管理知识和技能。

E临床监测指标

社区不能检测的项目，社区医生应督促患者到综合医院进行检查，并要求将结果反馈到社区卫生服务机构，作好记录。

●血糖检测(包括患者自检)：要求患者至少每2周检测1次空腹血糖和(或)1次餐后2小时血糖；

●糖化血红蛋白检测：最好3个月1次，至少1年1次，让患者了解监测糖化血红蛋白的意义；

●血压测量：伴有高血压的患者至少每周测量1次，不伴有高血压的患者，3个月至少测量1次血压；

●血脂检测：血脂正常者每年至少测量1次；

●视网膜检查：每年至少检测1次，视网膜增殖期患者，随时眼科就诊；

●尿微量白蛋白检测：每年至少检测1次，有条件者每半年检测1次；首次发现尿白蛋白异常者，应该在半年以内再次复查，以确诊或排除肾病。

●心电图(ECG)检查：每年至少1次；

●神经病变检查：每年至少1次，有病变的及时就诊；

●足部检查：每年至少1次，有病变的视病情严重程度加强随访。

2强化管理

(1)定义：是指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行随访内容更深入、随访频度更高、治疗方案调整更及时的管理。

(2)对象：符合以下条件的患者，应该实行强化管理。

●已有早期并发症；

●自我管理能力差；

●血糖控制情况差；

●其他特殊情况：如妊娠、围手术期、1型糖尿病(包括成人迟发性自身免疫性糖尿病(LADA))；

●治疗上有积极要求；

●相对年轻，病程短。

(3)内容和频度：

内容与常规管理相同，频度要求每年随访至少12次。具体要求参照表3。

三、血糖控制效果评估。

糖化血红蛋白是可以反映3个月以来血糖控制是否良好的指标，空腹血糖和餐后血糖可以反映测量时血糖状况。血糖控制效果指标及标准见表4。

表3 糖尿病患者分类管理随访内容与频度

内容常规管理强化管理

A、了解患者

病情症状、体征、血糖、血压

的指标及治疗随访情况

每年至少6次每年至少12次

B、非药物治疗* 饮食治疗

* 运动治疗

* 心理治疗

每年至少6次每年至少12次

C、药物治疗合理用药指导每个月至少评估1次每个月至少评估1次

D、健康教育

和患者自我

管理* 糖尿病及相关并发症防

治知识和技能

* 增加患者管理依从性

* 患者自我管理知识和技

能

每年至少6次

侧重提高患者随访和治疗

的依从性

强化非药物治疗

提高患者自我管理能力

提高患者自我监测水平

每年至少12次

在常规管理内容基础上，

强化规范用药及并发症防

治内容

E、临床监测

指标血糖每2周1次

每周至少测量血糖，其中

至少测量1次空腹血糖和

1次餐后血糖；希望达到测

量空腹血糖及早、中、晚

三餐后血糖各1次。

血压

伴发高血压的患者，每周1

次；未伴有高血压的患者，

每3个月至少1次

伴发高血压的患者，每周1

－2次，未伴发高血压的患

者，每月1次

血脂每年至少1次每年至少1次；血脂异常

者，每6个月检查1次

糖化血红蛋白最好3个月1次，

至少1年1次

每3个月1次

尿微量白蛋白每年至少1次每年至少1 次

心电图每年至少1次每年至少2次

尿常规每年至少1次第半年至少2次

神经病变每年至少1次每年至少2次

视网膜检查每年1次每年1－2次

足部检查每年1次每年2－3次

血纤维蛋白原选择做每年1次

血小板聚集率选择做每年1次

颈动脉超声检查选择做视心血管危险因素而定

2.表中随访内容和频度，适用于没有明显并发症的糖尿病患者；对于出现并发症或其他异常的糖尿

病患者，应由临床医师视其具体病情决定检测内容和检查频度。

表4 糖尿病控制目标(亚洲—太平洋地区2型糖尿病政策组)

理想良好差

血糖(ｍｍｏｌ／Ｌ) 空腹 4.4—6.1 ≤７.０＞７.０

非空腹 4.4—8.0 ≤10.0 ＞10.0

ＨｂＡ１ｃ（％）＜６.５６.５～７.５＞７.５

血压(ｍｍＨｇ) ＜１３０／８０＞１３０／８０—＜140/90 ≥140/90

ＢＭＩ（ｋｇ／ｍ２）男性＜２５＜２７≥２７

女性＜2 4 ＜2 6 ≥2 6 ＴＣ（ｍｍｏｌ／Ｌ）＜４.５≥４.５≥６.０

ＨＤＬ—Ｃ（ｍｍｏｌ／Ｌ）＞１.１１.１—０.９＜０.９

ＴＧ（ｍｍｏｌ／Ｌ）＜１.５１.５—２.２＞２.２

ＬＤＬ—Ｃ（ｍｍｏｌ／Ｌ）＜２.６２.６—３.３＞３.３

注：根据2003年美国糖尿病学会临床指南

第六章患者的转诊

一、转诊的重要性

糖尿病患者在社区卫生服务机构和综合医院之间进行转诊，可以合理利用卫生资源，充分发挥各级综合医院和社区卫生服务机构各自的优势，使不同情况的糖尿病患者在得到综合治疗的同时获得长期的随访管理，进行连续的保健，减轻患者医疗负担。而且，转诊可以保证患者和医生在医疗过程中的医疗安全，降低医疗风险。

二、转诊的原则

1确保患者安全和有效治疗；

2尽量减轻患者的经济负担；

3最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势及二者之间的协同作用；

4社区应全程进行患者的随访管理，包括患者在综合医院的治疗情况，应了解其病情变化，掌握治疗基本信息。

三、社区卫生服务机构应将患者转诊到综合医院进行进一步治疗的情况

达到下列转诊条件之一的患者，应及时转到综合医院治疗：

1病程中出现精神萎靡烦躁不安、恶心呕吐、突然视力下降、肢体无力或瘫痪，可能是发生糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症型高渗综合征、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖症等急性并发症症状的，应作紧急处理后尽快转诊；

2在随访过程中出现新的靶器官损害，如：

(1)心血管病变引起的冠心病(心肌梗塞)、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽；

(2)肾损害引起的微量白蛋白尿、水肿、高血压；

(3)视力模糊。

3下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重；

4患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应；

5糖尿病伴发感染，或需手术治疗者；

6妊娠和哺乳期妇女；

7规律药物治疗3个月，血糖控制不满意者；

8慢性并发症，需要调整治疗方案者；

9病情稳定的患者，按照随访要求到医院做相关的检查和治疗；

10医生和患者双方都同意进行转诊的患者。

四、综合医院应将患者转诊到社区卫生服务机构进行随访管理的情况

同时符合下列条件的糖尿病患者，应该由综合医院转回社区卫生服务机构进行随访管理：

1诊断明确，治疗方案确定且血糖及伴随临床情况已基本控制稳定；

2医生和患者双方都同意的其他类转诊患者。

第七章非药物治疗

糖尿病的非药物治疗主要是帮助患者建立良好的生活方式。非药物治疗是指医生或护士针对糖尿病患者及高危个体存在的可改变危险因素，指导其采取相应的健康措施，包括饮食治疗、运动治疗、控制体重、保持良好的心理状态、支持性环境等。

饮食控制、运动治疗、血糖监测、健康教育与药物治疗同等重要，是糖尿病治疗的五要素。

一、原则

1糖尿病非药物治疗是糖尿病治疗的基础，应终身进行。除糖尿病急症、严重并发症或伴发病外，均应在开始药物治疗前首先进行或与药物治疗同时应用；

2糖尿病非药物治疗要与患者和高危人群的日常生活相结合，要个体化、具体化；

3针对存在的各种不健康生活方式进行多方面的干预，循序渐进，逐步改善，持之以恒；

4定期进行患者随访，对其生活方式的变化进行监测和督促，以提高干预的效果。

二、方法与步骤

根据世界卫生组织“5A”方法，针对行为改变的方法如下：

1评价(Ａｃｃｅｓｓ)：首先评价患者和高危个体的生活方式，了解其行为、知识和态度状况，确定患者及危险个体最主要的危险因素。

评价内容：

(1)糖尿病病情：血糖、血压、急性并发症、慢性并发症等情况；

(2)个体行为状况

①饮食情况：膳食热量及其来源比例。食物多样、脂肪、蔬菜水果、酒精等摄入量；

②体力活动：运动形式、运动的频率和持续时间；

③体重控制情况：BMI、腰围及采取控制体重的方法；

④吸烟情况：吸烟量、烟的种类、吸烟习惯以及对戒烟的态度/限酒；

⑤精神因素：精神压力及紧张性职业的状况。

(3)其他相关疾病及症状：患有其他疾病，如高血压、其他心血管疾病等；

(4)支持环境的状况：家庭、社区、其他社会环境等。

2建议(Ａｄｖｉｃｅ)：根据患者和高危个体行为危险因素状况，提出有针对性的非药物治疗建议，使患者和高危个体了解生活方式干预与药物治疗同等重要。

建议内容：

(1)膳食治疗：糖尿病患者的饮食要特别强调控制总能量的摄入、脂肪的摄入和食盐的摄入。

注意膳食平衡，其中脂肪能量占膳食总能量的20—30%，碳水化合物占55—65%，蛋白质不要多于膳食总能量的15%；采用少量多餐的清淡饮食，食盐不超过6克/天；注意食物多样，通过食物交换份方法合理搭配膳食；并要求根据患者病情和个人特点制定个体化膳食处方(简易膳食计算表见附件7；食物交换份见附件8)。对于超重和肥胖的糖尿病患者，建议做到每天少吃一两主食，同时患者本人每月摄入的食用油量不超过500g。

(2)运动治疗：糖尿病患者的运动治疗强调进行经常性中等强度的体力活动；不提倡激烈运动，注意运动安全。

根据患者病情和身体状况，制定个体化的运动处方，选择适宜的运动形式、运动的频率和持续时间，循序渐进，并提出注意事项，防止运动损伤和意外。强调运动的规律性和安全性，建议采用散步、太极拳等不剧烈的运动，每周运动时间在150分钟左右为宜(糖尿病患者的运动见附件9)。建议糖尿病患者每天采用一个运动单位（表5）。

(3)控制体重：体重最好控制在正常范围以内(185≤BMI≤240)；对于超重和肥胖的糖尿病患者，降低体重的速度要适当，每年以减轻体重5—10%为佳，不提倡短期内大幅度降低体重；对于难以减肥的超重或肥胖者，至少要保持体重不增加；

表5 运动单位交换表

运动强度运动时间（分钟）运动种类

轻30 散步、站立乘车、购物、清扫房间、炊事

中20 快走、下楼梯、骑自行车（平地）、洗衣、跳舞

强10 慢跑、上楼梯、老年迪斯科、排球、乒乓球

极强 5 爬坡、踢足球、游泳

注：表中所示运动量为一个运动单位，相当于消耗80卡热量。

(4)建议患者监测血糖、血压、体重和尿中酮体，并教会患者检测血糖、血压、尿中酮体的方法；

(5)戒烟或减少吸烟量；

(6)缓解精神压力：鼓励参加各种活动来进行自我调节和放松心情。

3患者的认同(Ａｇｒｅｅ)：提高患者的参与程度，与患者共同制定个体化、切实可行的目标和健康改善行动计划，为患者提供感兴趣的活动形式，提高患者的依从性和可行性。内容：

(1)了解患者喜欢的活动形式与预计目标；

(2)帮助患者制定一个符合其意愿的目标，而不应是医生主观地去设定目标

4支持(Ａｓｓｉｓｔ)：创造社区支持性环境并为患者提供保健指导。内容：

(1)了解患者达到目标面临的最大挑战：是知识、态度、信念问题，还是技能问题；或是行为改变存在障碍等；

(2)了解患者克服困难曾经采取的措施：是什么措施，其效果如何，是否必要坚持或能否坚持下去，需要做哪些改进等；

(3)为患者制定书面的行为干预计划，方便患者对照实施；要与患者一起制定计划，充分考虑患者实际情况，尊重患者的选择；

(4)为患者实现目标提供咨询、指导和运动场所等社区支持性环境。并发掘和动员家庭、朋友、同事等家庭和社会资源，促进患者的非药物治疗。

5计划(Ａｒｒａｎｇｅ)：制定具体实施计划，通过家庭访视、电话随访、信函通知和门诊随访

等方式指导患者采取非药物治疗的各项措施，并随访管理。

内容：

(1)提醒下次随访时间；

(2)了解患者在干预期间合理膳食、体力活动、控制体重、戒烟限酒等执行情况；

(3)了解患者利用社区资源的情况；

(4)随时调整和改进个体干预方案。

第八章药物治疗

药物治疗是糖尿病治疗的重要手段。规范化的药物治疗对于最大限度地防止急性并发症的发生和减低慢性并发症的风险，降低糖尿病并发症带来的高致残率、致死率，提高患者生活质量具有非常重要的作用。

一、原则

(一)医生要在充分考虑患者的病情(血糖、血压、血脂、并发症情况、肥胖情况等)、治疗效果、经济文化背景(经济状况、文化程度、宗教信仰、生活习惯等)糖尿病防治知识技能、治疗意愿的情况下，与患者一起制定个体化的治疗方案；

(二)采取综合性治疗，糖尿病患者除了控制血糖外，对同时伴有高血压、高血脂和有其他并症的患者，要同时考虑采取降压、调脂和控制并发症的措施。

(三)药物治疗要求规范用药，遵循以下原则：

11型糖尿病的规范用药：主要是选择合适的胰岛素，同时避免低血糖。

22型糖尿病的规范用药：药物使用参照《中国糖尿病防治指南》(2004年版)糖尿病治疗部分内容和《国际糖尿病联盟亚太区糖尿病指南》。

(四)糖尿病患者的药物治疗，要注意以下问题：

1在药物治疗的过程中，一方面要注意安全，防止发生低血糖，另一方面要在安全的前提下注意血糖达标(ＨｂＡｌｃ＜６．５％，空腹血糖＜６．１ｍｍｏｌ／Ｌ，餐后2小时血糖＜７．８ｍｍｏｌ／Ｌ为理想）；由于老年患者发生低血糖更危险，因此60岁以上的老年患者血糖控制达到良好，即空腹血糖7.8mmol/L为理想，餐后2小时血糖＜11.1mmol/L也是可以接受的。

2对于血糖轻度升高的糖尿病患者，避免使用刺激胰岛素分泌的药物；如果非药物治疗后血糖仍不能达标，使用非刺激胰岛素分泌的药物；

3对于血糖严重升高(空腹血糖＞１１．１ｍｍｏｌ／Ｌ)的糖尿病患者，可直接使用胰岛素和联合用药，不要单纯进行非药物治疗；

4对于新发的2型糖尿病患者首先建议饮食治疗和加强运动。如经饮食、运动治疗一个月后，高血糖未得到良好控制，肥胖者首选服用二甲双胍或胰岛素增敏剂（格列酮类药物）；消瘦者可选用磺脲类或格列奈类降糖药；空腹血糖控制尚好，但餐后高血糖明显者可选用α－糖苷酶抑制剂。

5 如单一种药物治疗后血糖控制仍不满意，可联合两种药物治疗。如联合两种或三种药物仍不能控制高血糖，可考虑联合应用口服降糖药加上睡前1次中效或超长效胰岛素即可控制好血糖。少数患者可能需要多次胰岛素治疗。部分患者在经过一段时间胰岛素治疗后，又可以停用胰岛素或只用一次胰岛素，单用口服降糖药或联合降糖药与胰岛素治疗。

6 对于少数发病初明显消瘦、严重高血糖（如空腹血糖＞10mmol/L）者，可以先给强化胰岛素治疗，在血糖控制满意并稳定一段时间后，再停用或仅用口服胰岛素。

参见2型糖尿病治疗的一般流程进行治疗(附件10)。

二、口服降糖药选择

目前常用口服降糖药包括促胰岛素分泌剂(磺脲类药物、格列奈类药物)和非促胰岛素分泌剂(α－糖苷酶抑制剂、双胍类药物和格列酮类药物)。

这些药物降糖的机制各不相同：

1促胰岛素分泌剂刺激胰岛分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平；

2双胍类药物有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用；

3α糖苷酶抑制剂延缓和减少肠道对淀粉和果糖的吸收；

4格列酮类药物属胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用。

常用口服降糖药分类和常规剂量参见附件11。

三、胰岛素治疗

胰岛素是1型糖尿病患者维持生命和控制血糖所必须的药物。多数2型糖尿病患者在糖尿病的不同临床阶段需要使用胰岛素来控制血糖水平以减少糖尿病急、慢性并发症的发生，延缓并发症的发展，或者需要用胰岛素以维持生存。社区医生可以根据综合医院制定的综合治疗方案给予患者胰岛素治疗。

胰岛素治疗使用方法参见《中国糖尿病防治指南》(2004年版)糖尿病治疗部分内容。常用胰岛素制剂及其作用特点参见附件12。

第九章患者的自我管理及其支持

慢病患者自我管理方法是近年来国际上兴起的针对慢病患者的治疗和管理方法。患者自我管理是指在专业人员的协助下，患者承担一定的预防性和治疗性保健任务，在自我管理技能支撑下进行自我保健。

一、糖尿病患者的自我管理

(一)目的

1树立患者对自己健康负责和糖尿病可防可治的信念，提高患者随访管理的依从性；

2通过培训、咨询、指导、健康教育等方式，促进患者糖尿病防治知识和技能的提高，使其具备自我管理的能力；

3为患者提供自我管理技术支持和基本管理工具。

(二)帮助患者制定自我管理计划

1评估患者自我管理的能力：内容包括患者对糖尿病防治知识、技能的了解情况，患者的知识文化背景，患者对糖尿病治疗的态度和信心等；

2强调患者自我管理的重要性以及患者在自我管理过程中的中心角色作用；

3针对患者特点，与患者一起设立自我管理目标，制定自我管理计划，获得最佳管理效果；

4随访患者的自我管理状况，发现患者自我管理中存在的问题，提出解决办法。

(三)患者自我管理内容及要求

1培养和建立患者对自己健康负责和糖尿病可防可治的信念；

2提高患者对治疗和随防管理依从性能力；

3掌握糖尿病及其并发症病因、发展过程和危险因素的知识；

4了解目前的治疗方案和随访计划；

5了解遵守治疗方案和随访管理计划的重要性；

6了解药物治疗的一般知识，掌握胰岛素注射技能及注意事项；

7了解非药物治疗的知识和意义，掌握糖尿病饮食、运动治疗的技能和注意事项；

8了解血糖、血压、血脂、体重、糖化血红蛋白等指标的重要意义；

9掌握患者自我监测血糖、血压的技能和初步自我评估的能力；

10掌握急性并发症的征兆，学会紧急救护的求助和基本处理；

11了解就医和寻求帮助的渠道，提高就医能力，使患者能够根据病情和需求的具体情况，恰当选择医疗机构等；

12了解寻求糖尿病防治知识和技能的能力，如：哪些渠道能获得相关信息和资源，如何获得相关资源；

13糖尿病患者外出旅行注意事项。

二、糖尿病患者自我管理支持

(一)患者自我管理支持原则

1自我管理教育材料要有针对性和有效性：患者的病情和危险因素、患者的文化背景、社会经济状况、家庭和环境条件、患者的意愿和期望、存在的障碍等；

2对提供自我管理支持的人员进行培训：重点在如何指导患者树立糖尿病可防可治的信念，如何促进患者行为的改变，如何进行咨询和人际沟通，如何提高患者对治疗和随访管理的依从性，特别是如何提高患者自我管理的依从性等方面；

3激发患者在自我管理过程中的中心角色作用：强调患者在疾病过程中维护健康的责任，激患者促进健康的潜能。如提供信息给医生以帮助制定治疗、随访计划，遵守治疗方案、随访计划，主动获取知识和信息等；

4充分发挥家庭成员和社区的支持作用：家庭成员帮助和支持患者进行自我管理，如提醒随访、饮食治疗和运动治疗的认同、情感支持等；

5在患者需要时，及时提供必要的支持：告知患者获取糖尿病防治知识、技能的渠道，就医和紧急救护渠道，为患者提供咨询和指导等；

6根据患者的时间、经济、文化背景、意愿和期望目标，提供个体化的、多种形式的支持。

(二)建立社区支持系统

1自我管理支持的有效策略，包括评价、设立目标、制定行动计划、解决问题和随访。尤其是要提供培养和让患者建立糖尿病及其并发症可以预防和控制的信念支持；

2支持系统的组织机构：包括综合医院、社区卫生服务机构、疾病预防控制机构，以及居民委员

会、妇联、企业等可以利用的社区资源要为患者的自我管理提供连续的支持；

3支持系统组成员包括：医生、护士、有经验的患者、家庭成员、志愿者及其他人员；

4支持形式：讲座、咨询、指导、热线电话、患者俱乐部、大众媒体、网络、家庭病床等。

(三)对支持系统人员的培训

1培训要点：见患者自我管理内容及要求；

2健康教育技能、沟通技巧；

3根据患者情况，循序渐进地为患者提供自我管理技能的能力。

第十章高危人群健康指导与干预

一、目的

通过对社区高危人群进行强化健康生活方式的干预和行为指导，以增强其健康信念，识别自身危险因素，进而改善及减轻危险因素，提高糖尿病患病知晓比例，及早发现糖尿病患者。

二、高危人群的识别

(一)高危人群界定标准

具有一项以上下列条件者，即为高危人群：

1糖调节受损(IFG和IGT)者；

2有糖尿病家族史者(双亲或同胞患糖尿病)；

3肥胖和超重者(BMI≥24ｋｇ／ｍ２)；

4妊娠糖尿病患者和曾经分娩巨大儿(出生体重≥4ｋｇ)的妇女；年龄≥30岁的妊娠妇女有不能解释的滞产者；有ｐｏｃｓ的妇女；

5有高血压(血压≥140/90ｍｍＨｇ)和(或)心脑血管病变者；

6有高密度脂蛋白胆固醇降低(≤３５ｍｇ／ｄｌ，即０．９１ｍｏｌ／Ｌ)和(或)高甘油三酯血症(≥２５０ｍｇ／ｄｌ，即２．７５ｍｍｏｌ／Ｌ)者；

7年龄45岁以上和/或常年不参加体力活动者。

8使用一些特殊药物表，如糖皮质激素、利尿剂等。

(二)发现高危人群的渠道

1机会性发现：利用日常门诊检查、社区内巡回医疗、患者家庭访视等识别高危人群；

2健康体检：利用辖区职工体检和就业体检等识别高危人群；

3健康档案：利用建立健康档案等机会识别高危人群；

4人群主动检测。

三、社区高危人群健康指导与干预

(一)方式

1群体指导与干预

(1)通过社区宣传，相关危险因素评价等活动，提高高危人群识别自身危险因素的能力；

(2)通过健康教育，提高高危人群对糖尿病早期症状的认识；

(3)针对吸烟、肥胖、体力活动减少、不合理膳食等单个危险因素，开展有针对性的社区宣传和群体干预。

2个体指导与干预

(1)利用社区门诊、家庭访视等途径，针对高危个体，进行糖尿病患病危险的评估，并给予个体化的生活行为指导，提供健康服务；

(2)有条件的地方可建立高危人群信息库，并进行定期随访和管理。

(二)内容

1对于大多数的高危人群，可采用以健康教育和改变不健康的生活方式为主的干预手段；

(1)通过社区健康教育活动，宣传糖尿病相关知识，了解危险因素和疾病的关系；

(2)糖尿病早期症状及早发现的知识，让高危人群知晓自身存在的糖尿病危险因素；

(3)控制危险因素，提供合理膳食、经常性体力活动、控制体重、戒烟限酒指导和心理咨询等服务；

(4)建议对高危人群每年检测一次空腹血糖和/或进行OGTT；高血压患者应每年检测一次空腹血糖和/或进行OGTT；年龄45岁以上者，首次检测空腹血糖和/或进行OGTT后，若无血糖升高，建立三年后复查。

2对于IGT和IFG，在强化上述内容的基础上，还应当包含：

(1)登记：填写《糖尿病高危人群管理(首页)》(附件16)，登记IGT和IFG的基本信息；

(2)了解病情进展，制定个体化的健康处方，进行危险因素干预；

(3)随访：随访频率在前半年每月随访1次；后半年每2月随访1次；以后每季度随访1次。要督

促IGT和IFG者进行定期的血糖监测和/或OGTT。随访时要填写糖尿病高危人群管理卡(随访记录卡)(附件17)。

3对于IGT和IFG伴有超重、肥胖的高危人群，在IGT、IFG干预内容的基础上，可给予双胍类药物治疗。

4生活方式干预及药物干预

一般要求：主食减少2—3两/日，运动增加150分钟/周；体重减少5—7%

目标：(1)BMI达到或接近24；或体重至少减少5—7%；

(2)至少减总热量摄入400—500ｋｃａｌ/日；

(3)饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下；

(4)体力活动增加到250—300分钟/周

第十一章社区人群健康教育和健康促进

一、目的

1广泛宣传糖尿病防治知识，引导社会对糖尿病防治的关注，树立糖尿病及其并发症可以预防和控制的信念，提高社区人群自我保健和早诊早治的意识；

2倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社区人群糖尿病及其并发症防治的知识和技能，降低人群危险因素水平，预防和控制糖尿病及其相关疾病的发生。

二、方法

1分析本社区人群健康教育需求、目标人群特点和健康教育资源情况；

2针对不同目标人群，制定相应的健教育策略；

3针对社区人群对糖尿病的认知程度，确定相应的健康教育内容；

4根据不同场所(企业、学校等)人群的特点，利用各种社会资源，开展工作场所的健康促进活动。

三、工作内容

1根据社区人群特点，利用各种渠道(如健康教育画廓、专栏、版报、广播、播放录像、张贴和定期发放健康教育材料等)，有针对性地开展健康教育讲座、普及社区人群的健康知识，提高对糖尿病及其危险因素的认知，提高其健康意识；

2创建健康促进场所，营造健康生活方式的支持环境；

3对社区的不同目标人群，提供相应的健康行为指导。

四、健康教育的自我评估

(一)过程评估

1内容：评估社区健康教育覆盖范围，如：广播电视等的覆盖面、健康材料的发放范围；评估社区不同目标人群参与相应健康促进活动的比例，以及社区人群和活动组织者对健康教育活动满意程度；

2指标：宣教覆盖率、社区人群参与率、参与人群满意率。

(二)效果评估

1内容：评估社区人群对糖尿病防治知识的知晓程度；

2指标：糖尿病防治知识的知晓率、目标人群知识、态度和行为的改变率。

第十二章评估

一、目的

通过评估社区糖尿病防治工作，保证工作计划的顺利实施，提高工作质量，以达到社区糖尿病防治预期的工作目标和效果。

二、评估和指标

(一)过程评估

主要评估社区糖尿病防治工作的计划执行情况，社区的认可程度和糖尿病患者的满意程度。根据本地区社区糖尿病防治开展不同阶段制定相应的评估指标。

1年度评估：糖尿病患者建档(卡)动态管理情况，糖尿病管理开展情况，患者转入、转出执行情况、疾病预防控制机构和综合医院对社区卫生服务机构业务指导和培训情况；

2阶段性评估(3—5年进行一次)：社区糖尿病及其危险因素流行现状了解情况，参与工作的人员对该项工作的满意情况，以及社会大众和政府部门对工作的满意情况。

(二)效果评价

主要评价社区糖尿病防治的近期效果和远期效果。根据本地区社区糖尿病防治开展不同阶段设立相应的效果评价指标。

1年度评估：主要包括患者规范管理、规范接受药物治疗、不良生活方式改变、自我监测血糖和血压相关技能的掌握、患者血糖控制等情况；

2阶段性评估(3—5年进行一次)：主要包括糖尿病患病知晓比例，糖尿病防治相关知识知晓程度，不良生活方式改变情况，以及血糖、血压、体重自我监测技能掌握情况，心脑血管疾病、糖尿病肾病、糖尿病神经病变、糖尿病足、视网膜病变等糖尿病并发症发生、致残和死亡等情况，卫生经济学评价等。

三、评估的实施

(一)过程评估

1根据本地区社区糖尿病防治开展的不同阶段制定评估计划，确定评估指标，设计相应的调查表；

2通过检查报表或现场抽样调查，对照预先制定的社区糖尿病防治工作计划或方案检查执行进度，发现问题应寻找原因；

3检查疾病预防控制机构和综合医院对社区卫生服务机构的业务指导和培训情况，以及社区卫生服务机构—综合医院转诊执行情况；

4通过问卷调查评估被管理糖尿病患者、参与社区糖尿病防治的社区医生和志愿者对社区糖尿病防治工作开展的满意情况；

5了解当地卫生行政部门和社区政府对社区糖尿病防治的满意程度；

6过程评估要特别强调糖尿病发现的评估，可评价社区医生在诊疗过程中对机会性筛查的执行情况，社区居民健康档案的动态管理情况，以及通过健康体检检出糖尿病患者的情况。

(二)效果评估

1根据本地区社区糖尿病防治开展的不同阶段制定效果评价计划，确定评估指标，设计相应的调查表；

2通过抽样调查评估糖尿病患者防治知识知晓情况；

3通过糖尿病管理档案(卡)评估糖尿病患者血压控制情况和规范药物治疗情况；

4通过疾病监测系统了解糖尿病及其并发症发生和死亡信息。

四、评估指标

评估可以参照下列指标进行，指标计算公式见附件18。

(一)社区糖尿病防治工作指标

1糖尿病患者建档情况

(1)糖尿病患者建档率

(2)建档合格率

2糖尿病患者随访管理覆盖情况

(1)开展糖尿病防治管理社区的比例

(2)实际管理人数

(3)规范管理率

3双向转诊执行情况

(1)转出率

(2)转入率

(3)双向转诊率

4高危人群干预情况

(1)高危人群参加血糖筛查的比例

(2)糖调节受损者干预比例

5糖尿病患者管理满意情况

(1)社区行政部门满意度

(2)医务人员满意度

(3)患者满意度

(二)社区糖尿病防治效果指标

1糖尿病防治知识知晓率

2糖尿病患病知晓率

3糖尿病患者行为改变率

4高危人群行为改变比例

5血糖控制率

6并发症发生率

第十三章督导和考核

一、目的

在卫生行政部门领导和协调下，通过督导和考核，促进各级疾病预防控制机构、综合医院、社区卫生服务机构履行社区糖尿病防治工作的职责，并互相配合，协调开展工作，确保社区糖尿病防治工作规范地、按计划地顺利实施。

二、要求

1卫生行政部门每年组织督导和考核工作，各级疾病预防控制机构具体实施；

2各级疾病预防控制机构根据年初制定的慢病防治工作计划和卫生行政部门目标管理要求，负责制定年度工作要求和考核要点、考核方案，并按照考核方案的要求对辖区内的糖尿病管理工作进行现场督导和考核，及时发现问题并提出解决办法；

3每次督导和考核后应完成督导和考核报告，并上报卫生行政部门和上级疾病预防控制机构。督导和考核意见及时反馈到接受督导和考核的单位，以便及时改进工作。

4相关机构应履行应尽职责，进行内部督导与定期考核；

5根据督导和考核情况，提出改进建议。

三、疾病防治机构自我检查

(一)社区卫生服务机构

1制定社区卫生服务机构内部的工作制度、运行流程和质量控制程序等规章制度；

2履行应尽职责，进行内部督导；

3配合各级疾病预防控制机构开展督导工作，提供督导所需的资料和信息；

4按照督导反馈意见改进工作。

(二)综合医院

1制定综合医院内部的工作制度、运行流程和质量控制程序等规章制度；

2履行应尽职责，按照规章制度进行内部督导；

3配合各级疾病预防控制机构开展督导工作，并提供技术支持；

4按照督导反馈意见改进工作。

(三)疾病预防控制机构

1制定各级疾病预防控制机构内部的工作制度、运行流程和质量控制程序等规章制度；

2履行应尽职责，按照规章制度进行督导；

3按照卫生行政部门督导和考核要求，具体实施社区糖尿病防治的督导和考核工作；

4根据督导和考核情况，提出改进建议。

四、督导和考核工作内容

1疾病预防控制机构、综合医院和社区卫生服务机构制定和履行职责情况，以及三者之间协调开展工作的运转机制情况；三者的人员配备情况；

2社区糖尿病防治管理工作在卫生行政部门监督和协调下，在疾病预防控制机构的组织管理下正常运行的情况；

3工作计划、督导方案和质量控制方案制定和实施情况；

4工作制度，运行流程和质量控制程序等规章制度制订和实施情况；

5各类报表、工作总结、资料图片、会议通知、会议记录等工作文件的收集和保管情况；

6各级疾病预防控制机构、综合医院和社区卫生服务机构在患者的发现、建档、随访管理、转诊、患者自我管理技能培训、健康教育和健康促进活动开展、资料分析利用，医护人员对患者传授知识技能的情况，以及医务人员培训等各重要环节工作开展的情况；

7督导和考核报告的上报、反馈、改进情况。

五、督导和考核频度

1市级疾病预防控制机构每年至少1次，区县级疾病预防控制机构每年至少2次，对辖区范围内社区糖尿病防治工作的现场督导；

2各级疾病预防控制机构将社区糖尿病防治纳入对下级疾病预防控制机构的年度常规考核，并对社区卫生服务机构和综合医院作抽样考核；

3开展社区糖尿病防治工作的社区卫生服务机构和综合医院，严格按照督导和质量控制的规章制度，开展日常的内部督导工作，并作好内部督导和自我检查记录，严格把好工作中的质量控制关。

六、考核指标

考核可以参照下列指标进行，指标计算公式见附件19。

(一)社区糖尿病防治工作指标

1糖尿病患者建档情况

(1)糖尿病患者建档率

(2)建档合格率

2糖尿病患者随访管理覆盖情况

(1)实际管理人数

(2)规范管理率

3糖尿病患者管理满意情况

(1)社区行政部门满意度

(2)医务人员满意度

(3)患者满意度

(二)社区糖尿病防治效果指标

1糖尿病防治知识知晓率

2糖尿病患者行为改变率

3血糖控制率

附件1

常用糖尿病筛查试验

一、空腹血浆血糖(FPG)

费用相对低廉，但敏感性、特异性和准确性不足。

FPG≥126ｍｇ／ｄｌ（７．０ｍｍｏｌ／Ｌ）是检验的指标，在不同的时间重复试验并尽快明确诊断。如果FPG＜126ｍｇ／ｄｌ（７．０ｍｍｏｌ／Ｌ）并高度怀疑糖尿病，要进行OGTT，如果OGTT2小时负荷值≥２００ｍｇ／ｄｌ（１１．１ｍｍｏｌ／Ｌ）为阳性，并要在另外一天确认一次。

空腹定义为禁食物和酒精8小时以上，不限制饮水。(早晨过夜)

二、口服葡萄糖耐量试验(OGTT)

OGTT2小时血糖敏感性、特异性和准确性好，但费时费力。

标准方法：

1晨7～9时开始，受试者空腹(8～14小时)取血后，口服溶于200～300ｍｌ水内的无水葡萄糖75ｇ，如用1分子水葡萄糖则为825ｇ。儿童则予每公斤体重１．７５ｇ，总量不超过75ｇ。糖水在5分钟之内服完；

2从服糖第一口开始计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时、3小时取血；

3试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动但也无须绝对卧床；

4取血后应尽早将标本送检；

5试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150ｇ；

6试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、苯妥英钠等3～7天。

资料摘自《中国糖尿病防治指南》(2004年版)

附件2

糖尿病患者管理卡(首页)