肾性骨病

• 停药指征： 血钙>2.25mmol/L（10.2mg/dl） 血磷>1.94mmol/L （6mg/dl） CKD 5期患者iPTH降至正常上限2倍以下时(<150pg/ml)， 减少或停用活性维生素D，防止高钙血症及发生低转运 性骨病。
其他药物治疗 • 钙受体激动剂、开同 • 纠正酸中毒 • 介入治疗 选择性甲状旁腺无水乙醇注射、甲状旁腺 骨化三醇注射 • 局部放射治疗 • 手术治疗 经规范药物治疗仍不能控制的伴有高钙、高磷，且 PTH持续>1000pg/ml，或经检查证实有甲状旁腺腺 瘤或结节（>1cm）的患者，建议实施甲状旁腺次全 切或全切加自体移植。
调整血钙水平 1.口服钙剂 正常食物中钙元素摄入在0.6g/日， 成人每日总钙摄入应为1-1.5g/天，为防止高 钙血症及异位钙化，CKD-MBD患者钙摄入应 <2 g/天。 2.调节透析液中钙离子浓度 维持在1.251.75mmol/l。
活性维生素D应用 血浆PTH超过相应目标范围（CKD 3期＞70 pg/ml，CKD 4期＞110 pg/ml，CKD 5期或 透析患者＞300 pg/ml）时，需给予活性维生 素D制剂治疗。
小剂量持续疗法: 主要适用于轻度患者或中重度患者维持治疗阶段。
用法：骨化三醇0.25μ g 口服 1次/日。
大剂量间歇疗法（冲击疗法）
主要适用于中重度患者
用法: PTH 300-500pg/ml 骨化三醇1-2μ g PTH 500-1000pg/ml 骨化三醇2-4μ g PTH >1000pg/ml 骨化三醇4-6μ g 2次/周 2次/周 2次/周
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鉴别诊断 原发性甲状旁腺功能亢进 维生素D缺乏症、佝偻病 抗维生素D性佝偻病 软骨病 骨质疏松症 氟骨病 甲状腺癌
• 概述
• 临床表现 • 诊断及鉴别诊断 • 治疗
治疗 原则：降低血磷、调整血钙、应用活性维生 素D、外科治疗。 降低血磷 1.限制饮食中磷摄入（800-1000mg/天），蛋白质 类食品中含磷较多（15mg/g），如肉、蛋、 奶、豆类、坚果、可乐。 2.口服磷结合剂 醋酸钙、氢氧化铝（儿童禁 用）、碳酸钙可结合食物、唾液、肠液中的 磷。 3.充分透析（正常透析4小时可清除约800mg 磷）增加透析次数、延长透析时间、增加透 析器膜面积，改行连续性非卧床腹膜透析。
剂量调整:
治疗4-8周，PTH无明显下降，则每周增加药物剂量 25%-50%，一旦PTH降至目标范围，应减少药物剂量 25%-50%,并监测PTH水平，选择最小剂量维持PTH水 平在目标范围。
CKD-MBD活性维生素D治疗目标
钙磷乘积<55 （正常40）。 • 血钙:（正常2.1-2.55mmol/L、 8-11mg/dl） • 血磷:（正常0.87-1.45mmol/L、2.7-4.5mg/dl）
临床表现
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慢性肾脏病相关性矿物质及骨代谢紊乱 （CKD-MBD）
肾脏科 苟亮
• 概述
• 临床表现 • 诊断及鉴别诊断 • 治疗
• 继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）
指慢性肾脏病肾功能减退时，由于活性维生素D减少、低 血钙、高血磷等因素刺激甲状旁腺使之增生肥大并分泌过 多的甲状旁腺素(PTH )，引起钙磷和骨代谢紊乱及心血 管、神经、肌肉、皮肤等多系统损害的一组综合征。
• 肾性骨病（RBD）
指慢性肾脏病时因钙磷代谢异常、活性维生素D减少、继 发性甲状旁腺功能亢进及铝沉积等导致的骨营养不良及骨 病。 高转运型—PTH分泌亢进为特征。 低转运型—骨软化、无动力性骨病。 混合型 铝中毒型
2004年K/DOGI指南
提出将慢性肾脏病时的“肾性骨营养不良”、“肾性骨 病”、“继发性甲状旁腺功能亢进症”等钙磷骨代谢异常 概括为：
CKD3 CKD4 CKD5
PTHpg/ml 35-75 35-75 150-300
(正常上限2-9倍)
血钙mg/dl 9.5-10.2 9.5-10.2 8.4-9.5
血磷mg/dl 2.7-4.6 2.7-4.6 3.5-5.5
CKD-MBD活性维生素D治疗注意事项
• 治疗前必须纠正高磷血症，预防转移性钙化。
• 每日需服用醋酸钙量=30÷7≈4.3
• 概述
• 临床表现 • 诊断及鉴别诊断 • 治疗
慢性肾病相关性矿物及骨代谢紊乱（CKD-MBD）发病机制
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高磷血症 低钙血症 活性维生素D及其受体减少 PTH抵抗、分泌增多 酸中毒 尿毒症毒素作用 …… 引起骨骼的吸收增加、骨样组织增多、骨改建增 加、骨质疏松、异位钙化（血管、眼、皮肤、内 脏器官、关节软组织）等病理改变。
• 概述
• 临床表现 • 诊断及鉴别诊断 • 治疗及预后
诊断
• 临床特点：慢性肾脏病史、骨病及骨外表现。 • 实验室检查：血PTH↑（正常10-65pg/ml）诊断、 指导治疗关键指标，CKD患者连续2次测 PTH>300pg/ml可诊断CKD-MBD。 • 血磷↑（正常0.87-1.45mmol/L） 、血清总钙↓ （正常2.1-2.55mmol/L） 、游离钙↓ （正常1.11.3mmol/L）、碱性磷酸酶↑。 • X线可见骨质疏松、骨畸形、骨折、软组织钙化。 • 甲状腺彩超、CT:可见甲状旁腺增大、密度减低。 • 骨密度测定、核素骨扫描、骨活检（最准确）
例题:
• 某患者皮肤瘙痒、关节疼痛，每周规律血液透 ，血磷1.9mmol/L， PTH360pg/ml，诊断CKD-MBD，需每日服
用醋酸钙几克？（磷吸收率60%，1g醋酸钙 可结合磷46mg，蛋白摄入1.2g/kg/d）
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每日磷摄入量=50×1.2×15×0.6=540 每周磷摄入量=540×7=3780 每周需要结合磷量=3780-3×800=1380 每周需要服用醋酸钙量=1380÷46=30
慢性脏肾病相关性矿物质及骨代谢紊乱（CKD-MBD）
是一个系统性（或全身性）疾病，表现为钙磷、PTH、活 性维生素D代谢异常，骨转化、骨矿化、骨容量、骨强度 异常及血管及其他软组织钙化引起的临床综合征。
钙、磷、PTH、维生素D生理功能
• 钙参与多种生理活动，如神经传导、肌肉收缩、 凝血、维持酶活性、骨盐沉积、牙齿组成、乳汁 合成等。 • 磷参与多种生理活动，如成骨、牙齿组成、凝血、 调控细胞分化、能量代谢、生命物质组成等。 • PTH促进肾脏钙离子吸收、促进自体骨骼中钙磷 释放、增加肠道对钙的吸收、促进磷酸盐排放， 从而调节钙磷代谢。 • 维生素D促进骨骼及肠道对钙及矿物质吸收、促 进成骨细胞增生、抑制PTH合成及分泌。