外科急腹症病例分析

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Chapter three
03 诊断和鉴别诊断
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诊断和鉴别诊断
一、腹痛查因：
急性胰腺炎
二、急性阑尾炎
三、急性腹膜炎
四、急性肠梗阻（不完全性）
五、盆腔包裹性积液
六、胆囊结石
七、脂肪肝
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Байду номын сангаас
诊断和鉴别诊断
急性胰腺炎 ❀支持点：15岁女性，餐后出现持续性腹痛，阵发性加重， 数小时后弥漫至全腹部，腹泻，口服补液后腹痛加重，中上 腹压痛、伴有肌紧张和反跳痛，入院查血常规提示白细胞升 高，中性粒细胞百分比增高，入院第2天（发病第4天）查血 清淀粉酶升高、脂肪酶升高明显（10倍以上），腹部超声提 示有脂肪肝和胆囊结石（胰腺炎的病因之一）。 ❀不支持点：暂无。（资料中未提及有无放射痛，有无GreyTurner征和Cullen征，血糖，腹部超声胰腺显示不清，CT胰腺 情况不清楚） ❀结论：不能排除。
诊疗方案
抗感染及对症支持治疗
❀禁食及胃肠减压，积极静脉补液、加强营养支持，纠正水、电解质紊 乱及酸碱平衡失调，改善微循环，防止休克的发生。 ❀抗感染治疗：头孢哌酮+舒巴坦。可加用甲硝唑。 ❀体温≥38.5℃给予退热。呕吐剧烈予止吐治疗。 ❀抑制胰腺分泌，抑制胰酶活性 ：H2受体阻断剂，抑肽酶，5-氟尿嘧啶 等。 ❀解痉止痛：可杜冷丁与阿托品配合使用，既止痛又可解除Oddi括约肌 痉挛，禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。 ❀腹膜腔灌洗：对腹腔内有大量渗出者，可做腹腔灌洗，使腹腔内含有 大量胰酶和毒素物质的液体稀释并排出体外。
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诊疗方案
必要时手术治疗
非手术疗法效果不佳时， 在抗感染的同时，充分准备 的条件下，行手术治疗，术 中探查腹腔、盆腔各器官 （胰腺、胆囊、小肠、盲肠、 阑尾等）情况，并根据具体 情况做相应的处理。
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结合社康实际开展以人为中心的健康服务 ❀确认并处理现患问题：如前。 ❀管理慢性活动性疾病：如果此患 者确诊为急性胰腺炎，出院后我们 要继续追踪随访血糖情况。 ❀提供机会性预防 ：痊愈后建议 接种乙肝疫苗、HPV疫苗，青春期 要合理营养。 ❀改善病人的就医和遵医行为：对 患者进行健康教育，合理膳食，适 量运动，戒酒，不要暴饮暴食，避 免油腻辛辣刺激食品，积极治疗胆 道疾病，不适随诊。
2019年医师节病例分析竞赛
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目录
CONTENTS
1 患者入院时基本情况 2 住院期间主要诊疗过程 3 诊断和鉴别诊断 4 诊疗方案
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01
Chapter one
患者入院时基本情况
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患者入院时基本情况
既往病史
既往史、个人史、 月经史、家族史： 无特殊。
病史
现病史 15 岁女性，腹痛、腹泻伴
发热 3 天。 3 天前进冷食后出现上腹
完善相关检查
❀密切观察体征的变化，可做全身系统体格检查，如身高体重 BMI，观察腹部压痛、反跳痛和肌紧张变化情况，肠鸣音，气 过水声，Grey-Turner征和Cullen征。 ❀定期监测血、尿淀粉酶、脂肪酶，血电解质、血清钙、血 糖、血常规、血气分析、粪OB、血培养等，必要时做动态的B 超、CT及腹平片检查。 ❀完善相关术前检查：心电图、胸片、血型鉴定和交叉配血 试验等。
部持续性绞痛，阵发性加重，
数小时后弥漫至全腹部，排黄
绿色稀便，量较多，便后腹痛
无缓解。寒战高热，体温最高
39.5℃，外院予抗感染及补液 治疗后体温降至 38℃，腹痛、 腹泻有所好转。
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患者入院时基本情况
生命体征：
T38.4℃，P130 次/分钟，R25 次 /分，BP100/70mmHg。
其他体格检查：
肿C血1积肝片血P5LA瘤清，内：常T1-u1标胆外左规2A9/3l志囊胆上：m9，4×物管腹W 大、yL1I1（无数小CBP01AC9扩个C正127/A19u张气常l23。./144l8；液，2，×粪u、5因平胆1L/、：C0lI肠，。囊P9AA黄/胀未腹F1壁5l软，P50气见部无、38便Nu严膈超增）C%，/E重下声l厚正7，OA4胰游：，B常、8.7：h脂腺离胆，%-后肪显气囊血，。复肝示体内肝H查，不。有b、血肝清（泥1肾2清内。图沙功9g胆1腹样能A/）m汁部结l正，复y淤平石常查，，复 平 呈 x扩 盆 x（xx查 明 “ 张 腔 图xxxx腹 显 马 ， 包5（ ，）部 增 蹄 裹x图 小x。平 多 形 性x肠2x片 ， ” 积），肠： 左 ， 液。胰壁左 上 肠 （腹增腺上 腹 壁 图部厚：腹 肠 增4，xC）x及 管 厚T肠x：；中 明 ，x壁（小盲腹 显 不间图肠肠部 扩 除积明：气 张 外3液）显液 ，；
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诊断和鉴别诊断
盆腔包裹性积液 ❀诊断依据：入院第 2 天，大便次数明显增多，1 次/10-15 分钟，每次量少，有里急后重感，直肠指诊：直肠前壁触痛 明显。CT提示盆腔包裹性积液（图 4）； ❀诊断基本明确。
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诊断和鉴别诊断
胆囊结石，脂肪肝 ❀诊断依据：腹部超声提示脂肪肝，肝内胆汁淤积，胆囊大 小正常，胆囊壁无增厚，胆囊内有泥沙样结石，肝内外胆管 无扩张。 ❀诊断基本明确。
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诊断和鉴别诊断
消化性溃疡急性穿孔× ❀支持点：15岁女性，餐后出现持续性腹痛，阵发性加重， 弥漫至全腹部，中上腹压痛、伴有肌紧张和反跳痛，入院第 1天粪OB阳性 ❀不支持点：腹痛数小时后才弥漫至全腹部，血清淀粉酶和 脂肪酶尤其是脂肪酶明显增高，腹部平片未见膈下游离气体. 后面复查粪OB阴性。 ❀结论：基本可排除。
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诊断和鉴别诊断
腹腔内肿瘤并感染× ❀支持点：15岁女性，腹痛、腹泻，发热，白细胞总数和中 性粒细胞百分比均升高，有肠道梗阻，盆腔有包块。 ❀不支持点：起病急骤，腹痛和发热几乎同时出现，肿瘤标 志物（CA125、AFP、CEA、CA-199 、CA724 、CA153 ）正常， B超、腹平片和CT未发现肿瘤征象。盆腔包块提示为包裹性 积液。（亦可追问病史起病前有无不适，一般情况和体重变 化情况以进一步排除肿瘤） ❀结论：基本可排除。
次量少，有里急后重感
体征
查反体 跳： 痛中 ，上肠腹鸣压音痛4-明5显次，/分伴钟有，肌调紧不张高及。（左直会右肠诊对前治称壁疗触，后痛肌）明紧查显张体。及：反中跳上痛腹阳无性压，痛肠，鸣下音腹减部弱压。痛直明肠显指，诊：
WBC12.8×109/l，N%89.8%，，
实验室检查 Hb132g/l， PLT 197×109/l。粪 OB：+，WBC 18-22/HPF，未见红细胞。
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诊断和鉴别诊断
一、腹痛查因：
急性胰腺炎
二、急性阑尾炎（继发）
三、急性腹膜炎（继发）
四、急性肠梗阻（不完全性）
五、盆腔包裹性积液（继发）
六、胆囊结石
七、脂肪肝
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04 Chapter four
诊疗方案
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诊疗方案
完善相关检查 抗感染及对症支持治疗
密切观察病情变化 必要时手术治疗
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诊疗方案
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诊断和鉴别诊断
急性阑尾炎 ❀支持点：15岁女性，持续性腹痛，阵发性加重，起初为上 腹痛，腹泻，恶心、呕吐，高热，麦氏点压痛、伴有肌紧张 和反跳痛，入院查血常规提示白细胞升高，中性粒细胞百分 比增高，抗感染治疗有效，腹部CT（图5）支持急性阑尾炎。 ❀不支持点：数小时就弥漫至全腹部。 ❀结论：基本可成立。目前考虑急性阑尾炎极有可能是急性 胰腺炎继发腹腔内感染所导致。
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Chapter two
02
住院期间
主要诊疗过程
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住院期间病情变化
项目
入院第1天
入院第2天
入院第3天
症状
患者症状无好转，体温升高至 39.8℃，（会诊治疗后）患者腹痛明显缓解，体温降至正常，但出
口服补液后腹痛明显加重，主要位于中 现恶心、呕吐，大便次数明显增多，1 次/10-15 分钟，每
上腹，屈曲位稍缓解。
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感谢您的聆听
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诊断和鉴别诊断
急性胆囊炎× ❀支持点：15岁女性，上腹部持续性绞痛阵发性加重，寒战 高热，白细胞总数和中性粒细胞百分比均升高，B超提示肝 内胆汁淤积，胆囊内有泥沙样结石。 ❀不支持点：无黄疸，右上腹无压痛、反跳痛，墨菲氏征阴 性，血清脂肪酶明显增高。B超提示胆囊大小正常，胆囊壁 无增厚，肝内外胆管无扩张。 ❀结论：基本可排除。
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诊疗方案
密切观察病情变化
❀严密观察和监测体温、呼吸、脉搏、血压、神志、 尿量、肛门排气排便情况等。 ❀定期监测血、尿淀粉酶、脂肪酶，血电解质、血清 钙、血糖、血常规、血气分析、粪OB等，必要时做动 态的B超、CT及腹平片检查。 ❀密切观察有无全身并发症的发生：如休克、心、肺、 肾功能的变化。
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诊断和鉴别诊断
急性腹膜炎（继发性） ❀诊断依据：15岁女性，持续性腹痛、阵发性加重，弥漫至 全腹部，腹痛于屈曲位可稍缓解，恶心，呕吐，高热，脉搏、 呼吸增快，腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，白细胞总数和中 性粒细胞百分比均升高。 ❀诊断基本明确。
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诊断和鉴别诊断
急性肠梗阻（不完全性） ❀诊断依据：之前无明显肠梗阻表现，入院第2天后有恶心、呕吐，腹部 平片提示左上腹数个气液平，入院第3天肠鸣音减弱，复查腹部平片提示 左上腹及中腹部气液平明显增多，左上腹肠管明显扩张，呈“马蹄形“， 肠壁增厚（图2），腹部CT也提示小肠明显扩张。大便次数明显增多，每 次量少，考虑是盆腔包裹性积液刺激引起，并不能排除肠梗阻，可能为不 完全性。 ❀诊断基本明确。
急性病容，巩膜无黄染，心 肺（-）。腹肌较紧，肝脾肋下 未及，中上腹、麦氏点及左下 腹压痛明显，反跳痛可疑阳性， 墨菲征阴性，肠鸣音活跃。
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患者入院时基本情况