转院知情同意书
Xxxx医院
转院知情同意书
姓名性别年龄科室床号住院号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的病情进展，已经超出我院目前的诊疗范围和诊疗水平，建议患者转上级医院进一步诊断或治疗。
特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者转院可能出现的风险及不良后果：
一、如果不及时转上级医院进一步诊治，有可能导致病情进一步加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；
二、病人在搬动、转运途中可能出现的情况：
1、因病情危重可能会在途中因颠簸、搬运造成生命体征恶化，甚至死亡。
2、救护途中因病情需要，医师有权将患者转送到就近的医疗单位救治。
3、救护车上现有的抢救器械、设备、药品有限，给抢救工作带来困难，以及一些意想不到的后果。
4、救护途中因外部环境、交通状况等特殊情况，可能会使病情加重。
5、救护途中因交通堵塞、车辆故障等一些不可抗力因素，延长转运时间。
三、转院方式：
①我们建议联系120救护车进行转院。
虽然120救护车转送可能使您增加费用，但是120救护车配备专业的设备、经过专业培训的医务人员，而且在紧急情况下120救护车不受交通规则限制能节约很多时间。
通过120转院能够最大限度地保护患者的安全和争取治疗时机。
②、我们不建议患者家属通过出租车或自备车辆等自行转院，虽然这种方式在经济上更节省，但可能使转院时间延长，紧急情况下如遇交通事件或交通阻塞可能使您无法及时到达目的医院。
如果在转院过程中出现病情加重或出现生命危险等情况也无法得到及时救治。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，医护人员已经将上述转院的必要性和风险及有可能发生的其他风险向我作出了详细的告知，我也完全理解上述所说的内容。
本人经过慎重考虑后选择转送方式：
□120转院
□自行转院（自愿承担自行转院所带来的风险和不良后果。
本人自行转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者或授权亲属签名签名签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者转院的必要性和风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了转院的相关问题。
医护人员签名签名日期年月日。
转院知情同意书
自贡恒博医院转院知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：患者目前的诊断为：根据患者目前的病情，已经超出我院目前的诊疗范围和诊疗水平，建议患者转上级医院进一步诊断或治疗。
特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者转院可能出现的风险及不良后果：1、如果不及时转上级医院进一步诊治，有可能导致病情进一步加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能发生心脏骤停、猝死、跌倒等意外并危及患者生命；2、患者在转院过程中，有可能出现病情加重，使以后的治疗变得更加困难，使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，甚至可能导致患者死亡的不良后果；3、转院方式：①我们建议联系120救护车进行转院。
虽然120救护车转送可能使您增加费用，但是120救护车配备专业的设备、经过专业培训的医务人员，而且在紧急情况下120救护车不受交通规则限制能节约很多时间。
通过120转院能够最大限度地保护患者的安全和争取治疗时机。
②、我们不建议患者家属通过出租车或自备车辆等自行转院，虽然这种方式在经济上更节省，但可能使转院时间延长，紧急情况下如遇交通事件或交通阻塞可能使您无法及时到达目的医院。
如果在转院过程中出现病情加重或出现生命危险等情况也无法得到及时救治。
4、其他：患者转院途中亦可随时发生阿斯综合征、心脏骤停、猝死、跌倒等意外并危及患者生命。
医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。
医护人员签名签名日期年月日患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，医护人员已经将上述转院的必要性和风险及有可能发生的其他风险向我作出了详细的告知，我也完全理解上述所说的内容。
知情同意书
医护人员陈述：
我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患方详细告知，并解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。
医护人员签名
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁并具有完全民事行为能力，我拒绝或者放弃医院对患者的上述医学治疗服务。医护人员已向我解释了接受医学治疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。
3、拒绝或者放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
4、拒绝或者放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用。
5、拒绝或者放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患方签名（手印） 与患者关系签署时间时分
曲阜市中医院陵城院区
自动出院（转院）告知书
患者姓名
性别
年龄
住院号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、委托代理人：
根据患者目前的疾病状况，医师认为患者应当继续留在我院接受治疗，但患者现要求自动出院（转院），特此向患方告知患者出院（转院）可能出现的风险及不良后果：
3、自动出院（转院），在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
4、自动出院（转院）有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊疗费用增加；
委托司机转院委托书
委托司机转院委托书
我（姓名）、（身份证号码）于（日期）因（疾病/意外事故等）住院于（医
院名称），因病情需要转院治疗，特委托（司机姓名）先生/女士将我转至（目的
地医院名称）接受进一步治疗。
特此委托，详情如下：
1.委托人信息：
•姓名：（姓名）
•身份证号码：（身份证号码）
•联系电话：（联系电话）
2.转院信息：
•原住院医院：（医院名称）
•目的地医院：（目的地医院名称）
•转院理由：（病情需要、治疗需求等）
3.司机信息：
•姓名：（司机姓名）
•身份证号码：（司机身份证号码）
•驾驶证号码：（司机驾驶证号码）
•联系电话：（司机联系电话）
4.其他注意事项：
•委托人保证信息真实有效，因转院过程中发生的意外事故等纠纷由委托人承担相应责任。
•委托人愿意支付司机转院的费用，包括但不限于车费、过路过桥费等。
5.委托人签名：（签字）
以上信息均属实，委托人保证能够承担相应责任。
委托人签字：_________________ 日期：__________________ 以上为委托司机转院委托书，特此确认。
转科及转院制度(五篇)
转科及转院制度一、转床(一)入院后如无特殊原因一般不转床，但在下列情况下患者可转床：1、住院患者多，男女病床不均衡。
2、有特殊需要，如感染控制问题。
(二)治疗小组医师告知患者或其家属转床，并开医嘱。
(三)责任护士：1、通知患者或其家属转床，并协助整理个人物品。
2、更改患者电脑信息，并经双人核对，确保信息正确。
二、转科(一)入院后如无特殊原因一般不转科，但在下列情况下患者可转科：1、同专业科室，原则上不允许转科，遇特殊情况需转科的要报医教科审核，业务院长同意，方可转科。
2、重症医学科与普通病房之间。
3、入院后诊断改变，如以内科病入院，需外科治疗；其它科室转感染科治疗等等。
(二)转科程序：1、治疗小组医师请转入科室会诊；2、转入科室医师评估患者后，认为患者有转入治疗指征且转入科室有床位时，治疗小组医师开出转科医嘱；(三)责任护士：1、联系转入科室，确定转入时间，告知需要做的准备工作；2、结清患者在本病区的所有费用；3、完成各种护理记录；4、协助患者整理随身物品；5、转运前评估患者，选择合适的转运工具，携带患者所有医疗护理记录，与工人一起护送患者至转入科室。
如病情需要，医师与护士一起护送患者，确保转运途中患者的安全。
6、转入科室责任护士立即通知医生，与护送患者的护士进行病情、物品交接后立即评估患者，并记录评估结果。
7、患者病情及物品交接：内容包括：(1)患者身份核对、诊断、病情、治疗、护理措施、注意事项；(2)目前用药、输液及滴速、穿刺周围有无渗漏、红肿；(3)查看全身皮肤，有无发红、皮疹、破损、褥疮、烫伤等；(4)检查各种导管是否通畅及有无脱出，观察引流液的颜色、性状和量；(5)检查敷料包扎、渗出情况；(6)专科需特殊观察的内容及费用情况。
(四)转出科室在患者转出前完成所有的医疗记录包括转出记录并签名，如没有及时完成，转入科室有权拒绝病人转入。
如由于转出科室没有及时完成记录或没有及时审核修改而导致的各种后果，由转出科室承担。
患者转院制度及流程
患者转院制度及流程之五兆芳芳创作
为了增强医疗质量及平安的办理，防备医疗纠纷产生，经院委会研究特制定本制度.
１．医院因限于技巧和设备条件，对不克不及诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务科或分担业务副院长或医院总值班批准后签署《转院知情同意书》，提前与转入医院联系，征得同意前方可转院.
2．由于患者或家眷单方面原因要求出院/转院者，主管医师应在病程记实中如实记实，并签署《自动出院或转院奉告书》，经科主任同意前方可出院/转院.主管医师应向患者或家眷书面提供该病人住院期间的出院记实或病历摘要.转院手续由病人家眷自行联系解决，按自动出院处理.
3．主管医生及科主任应正确评估患者转送途中存在的风险，做好与患者或家眷的沟通，并签署《转院知情同意书》/《自动出院或转院奉告书》，同时在病程记实中如实记实，需要时派出医务人员、救护车护送转院.主管医师应向患者或家眷书面提供该病人住院期间的出院记实或病历摘要.
4. 确诊或高度疑诊传染病的患者应按相关规则转往指定医院治疗，精神病人应转往精神医院治疗.
6.急诊科转院患者必须经专科会诊及科主任同意前方可转院，病历中应详细记实专科会诊意见并签名，患者自己或家眷签署《转院知情同意书》/《自动出院或转院奉告书》.急诊科不得向院外擅自转诊患者.
7.如有违反上述规则者，科主任扣除当月绩效，主管医师停职学习一月.
转院流程图。
医院自动出院或转院同意书
XXXXXX医院自动出院或转院知情同意书
患者姓名性别年龄民族
科别主管医师_______________
出院诊断：
兹证明本人为患者的及法定监护人，我将拒绝医院为患者的医疗服务，并在违背医务人员意见的情况下离开该医院，本人已被清楚告知：自动出院可能对患者健康甚至生命安全造成危险及不良后果，包括但不限于：
1、对患者的生命安全构成严重危害，有可能导致促进患者的死亡；
2、将使患者原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，甚至无法治愈或丧失最佳治疗时机；
3、将可能使原来的各项治疗药费变成浪费；
4、其他：
医务人员已经向我详细介绍自动出院或转院后可能出现的问题，本人自愿承担自动出院或转院的所带来的风险和后果，本人在此免除该医院及其医务人员对本人自动出院或转院产生的不良后果的一切责任。
患者家属签名：日期：年月日时分法定监护人/委托代理人签名：
日期：年月日时分。
急救车接送病人知情同意书
张掖仁得中西医结合医院
救护车接送患者知情同意书
患者姓名：杨茹军性别：男年龄：49岁
病情摘要：因患者急性心肌梗死，目前在河西学院张掖附属人民医院，需转院至兰州医院进一步治疗。
患者及其家属要求由我院急救车接送患者，由于我院急救车上无急救设备，且急救药品不全。
特向患者或其家属告知转送途中可能发生的意外、并发症及其危险性：
1.急救车上无急救设备，且急救药品不全。
病情恶化得不到很好的
治疗及护理，导致患者重要脏器功能丧失、衰竭、甚至死亡。
2.病情突变或突发并发症，导致患者残疾、甚至死亡。
3.转运途中因摇晃颠簸使病情加重、诱发其它潜在疾病，危及患者
生命。
4.转运途中因摇晃颠簸使疼痛加剧，甚至引起休克。
5.转运途中因摇晃颠簸致各类内外固定物、插管及引流物折弯、松
脱及断裂，甚至引起病情加重。
6.其它意外情况。
7.
免责同意：
上述问题一旦发生，本人理解这是客观原因所致，相信医护
人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医生治疗。
由这次转送途中发生的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。
最后本人明确表示□同意，□不同意由该急救车转送患者。
患者签名：
患者家属（配偶/父亲/母亲/法定监护人/委托代理人/同意对该患者进行转送的其他直系亲属）签名：
有效证件号码类型：，号码：
医生：刘海敏护士：郑玲
2009年3月28日。
转科及转院制度（四篇）
转科及转院制度1.转科制度1.1当主管医生发现病人患有其他专业的疾病并需专科治疗时，经科主任同意邀请相关专业的专家会诊，双方共同评估病情，确需转科治疗，才可以转科。
在会诊或转诊前，要进行必要的诊断性检验检查。
1.2转科前，由主管医生开出转科医嘱，并写好转科记录，按照预定时间转科。
普通病人由责任护士／值班护士陪送到转入科室，危重病人按《危重病人转运规程》处理。
1.3转科后，双方科室医护人员要对病人的病情进行交接，具体操作按照《病人转运规程》和《危重病人转运规程》执行。
接诊后医生、护士应立即察看病人，评估病情，修订医疗护理计划，接诊医生在病人转入后半小时内，根据《医嘱制度》开出转科医嘱。
并按照《病历书写规程》要求写好转入记录。
1.4转科时药物处理病人转科时，转出科室及转入科室负责病人交接的护士，应将病人在转出科室当日尚未使用完的所有医嘱药品的名称及数量在《患者转科交接记录单》“交／接患者所带物品栏”中详细记录并做好药品交接。
病人转入后，转入科室医生应详细了解病人在转出科室的用药情况及转入时所带人的药品情况，根据病情下达转入医嘱时，临时医嘱注意使用病人转科时所带人的药品，对于不可继续使用的药品，由转入科室护土负责在当日交予药学部各调剂室统一处理。
对存在质量隐患不可作退费处理的药品，由药学部各调剂室回收统一销毁并做好记录。
1.5病案要求如果病情危重，应在本科按疾病诊疗规范及时抢救治疗，不要转诊，并请有关科室会诊，待病情稳定后再转诊。
同时在门诊病历上详细记录抢救治疗情况。
除特别紧急情况外，转科前必须完成“转科记录”，“转入记录”应在病人转入科室后____小时内完成。
按转入科(现科)的“转入记录”、“病程记录”，转出科(前科)的“转出记录”、“住院病历”“首次病程记录”、“病程记录”次序排列，其余项目按《病历书写规程》执行。
“转入记录”、现科的“病程记录”次序排列，其余项目按《病历书写规程》执行。
病案质控由转入科统一负责。
医院转科(病区)、转院制度
医院转科（病区）、转院制度
一、患者入院后如无特殊原因一般不转科，但出现非本科疾病者、患者及家属要求转科者等可予以转科。
二、转科（病区）的患者不得办理“出、入院手续”，应办理转入、转出相关手续。
三、经治医师根据患者病情、治疗等情况提出转科（病区）意见，经主治或以上职称医师同意，请转入科室（病区）医生同意后方可转科（病区）。
经治医师必须在患者转出之前完成相关病历资料，并签署《转科、转院知情同意书》。
四、在患者转出前，医生、护士应对患者病情进行全面评估并记录。
经治医师决定患者的转出时机、陪同人员以及转出过程中的注意事项。
五、转出科室护士携带患者的病历护送患者转运，负责转运过程中的病情观察，与转入病区的护士交接班。
病情需要时，由患者的经治医师护送患者转运，并做好交接班。
六、转入科室的医生和护士必须及时完成对患者的病情评估，开写医嘱并完成相关记录。
七、医院限于技术和设备条件不能诊治的病人，由科主任提出，经医务部批准（必要时经主管业务院长批准），方可转院。
必要时与转入医院联系。
八、患者转院应向患者或家属告知，如估计途中可能加
重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院；较重患者转院时应派医护人员护送。
九、非危重患者转院，只指导其就医方向。
转科及转院制度范文(五篇)
转科及转院制度范文是医生在临床诊疗工作中遇到疑难、危重等特殊病人须转科、转院时必须遵循的制度.是临床医生完成对病人的转科、转院工作应遵循的系统规定，使病人得到最佳的诊疗服务转科制度当主管医生发现病人患有其他专业的疾病并需专科治疗时，经科主任同意邀请相关专业的专家会诊双方共同评估病情，确需转科治疗，才可以转科。
在会诊或转诊前，要进行必要的诊断性检验检查.但必须告知患者或家属知情同意。
转科前，由主管医生开出转科医嘱，并写好转科记录，按照预定时间转科，普通病人由责任护士/值班护士陪送到转人科室，危重病人按《危重病人转运规程》处理。
转科后，双方科室医护人员要对病人的病情进行交接，填写交接记录并签字，具体操作按照《病人转运规程》和《危重病人转运规程》执行。
接诊后医生、护士应立即察看病人，评估病情，修订医疗护理计划，接诊医生在病人转人后半小时内，根据《医嘱制度》开出转科医嘱。
并按照《病历书写规程》要求写好转人记录转科时药物处理，病人转科时，转出科室及转人科室负责病人交接的护士，应将病人在转出科室当日尚未使用完的所有医嘱药品的名称及数量在《患者转科交接记录单》‘日交/接患者所带物品栏”中详细记录并做好药品交接。
病人转人后，转人科室医生应详细了解病人在转出科室的用药情况及转人时所带人的药品情况，根据病情下达转人医嘱时，临时医嘱未使用完的药品转出科室护士负责在当日退药处理。
病案要求，人院____小时以内转科者，转出科应书写抢救记录及会诊记录，不必写住院病案及首次病程记录，转科后由转人科写住院病案.如果病情危重，应在本科按疾病诊疗规范及时抢救治疗，不要转诊，并请有关科室会诊，待病情稳定后再转诊。
同时详细记录抢救治疗情况。
人院后超过____小时转科者，均由转出科医生写“住院病历”、“首次病程记录”、相应的“病程记录”及“转科记录”。
除特别紧急情况外，转科前必须完成“转科记录”，.转人记录”应在病人转人科室后____小时内完成.住院____天（含____天）以上转科者，转出科须写主治医师查房记录。