胃癌急性穿孔临床治疗体会
急性胃穿孔58例临床观察治疗论文
急性胃穿孔58例临床观察及治疗摘要：目的：进一步研究和探索急性胃穿孔的临床诊治措施。
方法：对2008年3月至2012年4月我们收治的58例急性胃穿孔疾病患者临床资料进行回顾性分析。
结果：58例患者中仅有2例因入院时已经处于深度休克状态，由于腹腔内细菌感染导致脏器大规模衰减死亡，其余56例患者病情均有所改善或痊愈出院。
结论：胃穿孔患者早期治疗尤为关键，应尽早实施科学合理的诊治措施。
关键词：急性胃穿孔；临床【中图分类号】r560 【文献标识码】c 【文章编号】1672-3783(2012)06-0221-01急性胃穿孔是一种溃疡病严重并发症，一旦发生急性胃穿孔，患者胃壁肌肉会因失去弹性不再蠕动，胃部急性扩张。
患者会出现全腹压痛和反射性呕吐，急性胃穿孔如不及时救治将直接威胁患者生命健康。
对2008年3月至2012年4月我们收治的58例急性胃穿孔疾病患者临床资料进行回顾性分析。
现报道如下：1 资料与方法1.1 临床资料:研究对象为2008年3月至2012年4月我们收治的58例急性胃穿孔病患，患者年龄在30至71岁之间，患者平均年龄为51.2±7.2岁。
诱因因素如下，其中有14例为饱腹；11例为外伤性穿孔；5例为酗酒造成的穿孔；其余28例无明显诱因。
原发性疾病原因如下，溃疡43例；外伤11例；癌肿4例。
患者穿孔部位有22例为胃大弯；有30例为胃小弯；6例为胃窦。
1.2 治疗方法1.2.1 保守治疗:及时调整疾病患者的体位，确保患者渗出液仅出现在腹腔，进一步促进穿孔组织填补。
在患者闭孔和恢复阶段应给与必要的抗生素进行治疗。
进一步降低腹腔感染的可能，治疗周期为30d。
本组汇总有3例病情较轻的空腹穿孔患者，采取了保守治疗方法，患者通过治疗痊愈出院。
1.2.2 单纯性修补:本组患者中有44例实施了单纯性修补治疗。
该方法比较简单，操作相对容易，在手术过程中应特别注意尽量不触及胸腔，提高手术速度，通常单纯性修补无需引流。
胃癌急性穿孔2例诊治体会
例 因部分容积效应 ，导致囊 内软 组织影 。据 报道 ，胸腺瘤 患者 ７％并 ５
发重症肌无力 ，部分 患者伴 再生障碍性贫血。
［ 张金坤 ， 德杭 ． Ｃ 诊 断【 ． ： 大学 出版社 ， ９ ： ． ３ 】 王 胸部 Ｔ Ｍ］ 南京 东南 １ ３４ ９ ３
１２ Ｉ临床研 究 ０
中国医药指 南 ２ １ 年 ４月第 ８卷 第 １ 期 Ｇ ｉ ｏ Ｃ ｉ Ｍｅｉｎ， ｐ ｌ００Ｖ １， ｏ１ ００ ０ ｕ ｅ ｆ ｈ ａ ｄ ｉ Ａ ｒ ２ １，ｏ． Ｎ ． ｄ ｎ ｃｅ ｉ ８ ０
神 经源性肿瘤 ，本组 神经鞘 瘤３ ，为 良性 肿瘤 ，生 长缓慢 ，单 例 侧圆形或椭 圆形肿瘤 ，直径３４ｍ，大的可达 １ｃ －ｃ ０ｍ，密度均 匀，边 缘
孔３ ，酗 酒后穿 孔２ ，无明显诱 因１例 。术前合 并糖尿病４ 次 ， 例 例 ２ 例 冠状 动脉 粥样 硬化 性心 脏病 ２ 次 ，诞 辰７ 次 ，脑 血栓 ２ 次 。穿 例 例 例 孔部位 ：胃体部４ ，胃底 部３ ，胃窦部 １例 ，幽 门２ 。穿 孔直径 例 例 ５ 例
在胸骨 后形成半球状肿 块影 ，边缘光整 ；恶性胸腺瘤边缘呈 分叶状。 本组胸腺瘤 内囊样 改变超 过肿块 １ 以上 ，其囊变内缘平滑 ，但个别病 ／ ３
参考 文献
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的气管变平 直 ，而该 处囊壁 也变得平 直 ；２ 位于支 气管分支 下 ，压 例
手术治疗急性上消化道穿孔72例临床体会
疆曜同
２ １ 年 １ 月第 ９ 第 ３ 期 ０１ １ 卷 ２
・
临床研究 ・ １ ｏ ５
苏醒 更迅速彻 底 。在本次研 究中 ，我们 在观察组 中采用全 身麻醉联 合硬膜 外阻滞用于开胸 手术 ，结果观察 组血流动力学 稳定 ，特别在气 管插管 、手 术切皮 、探查 、气管拔管等 强刺激下 ，血压 、脉博无 明显 波动 ，气管 拨管后心血管 不 良反应也 比较轻 微。提示 采用 全身麻醉联
急性上 消化道穿孔是外科急腹症之一 ，常见多发，是 胃十二指肠溃
行根 治性 切除术。８ 例保守治疗 。
２结 果 ６例 穿孔 修补术 中 ，５例 术后效 果 良好 ，１ ９ ０ ９ 例６ 岁患者 ，肺结 核
疡严重并发症。它起病急、病情重、变化快，需要紧急处理，如处理不
及时或处理不当将会 出现严重后果，甚至危及生命。下面对我 院２０年 ００ 至２ｌ年收治的７侧急 洼上消化遭穿孔的诊断治疗进行分析总结 。 ｏＯ ２ １资料 与方 法 １ 一般 资料 ． １
胸手术中麻醉效果比较［ ｌ Ｊ 吉林医学， １， （） ３ —３． 】 ２ ３ ３： ２４ ３ ０１２ ４ 【】 潘宁玲， ５ 王汝敏， 刘家文， 全身麻醉复合硬膜外阻滞抑制上腹 等．
部手 术应 激反 应 ［． 床麻 醉学杂 志， ０ １ （０： ３ Ｊ临 ］ ２ ０ ， １） ９ ． ０ ６ ４ 【］ 赵子 良， 庆龙 ． 联合 硬膜 外 阻滞与 单纯 全麻 在胸 科手 术麻 ６ 董 全麻
醉效 果的 比较 【 ． 医技杂 志，０６１（１： ０ ９５ Ｊ 实用 ］ ２ ０，３１） ９４１０ ． １
［］ 陈志 扬． 身麻醉 复合 胸段 硬 膜 外阻 滞对 兔 实验性 心 肌梗 死 的 １ 全
35例急性胃十二指肠溃疡穿孔的临床治疗体会
急性 胃十二指肠穿孔是溃疡病常见并发症之 约 占所有 住 院溃疡 病 例 的 １ ％ ～１ ％＿ ０ ５ ｌ 疡 ＿ 。溃 穿 孔 后 立 即成 为 急性 弥 漫 性 腹 膜 炎 ，诊 治 及 时 ，
一
，
片 ，其中有膈下游离气体 ３ 例 ，经 胃管注气后 出 １ 现膈 下游 离气 体 ３例 。术前 均有 明显 腹膜 炎 体 征 ， 穿 孔 时 间 ４—３ｈ ０ ，平 均 穿孔 时 间 １ｈ ２ ；穿 孔 距
经 验是 用 前 外 侧 板 时切 口远 端 弧 向外 对胫 骨 远 端
关节面显露好 ，远端切 口部份相 当于踝关节前侧 入 路［ ４ １ 用 内侧解 剖板 及 三 叶草钢 板经 小 腿 内侧 。在
人 路 时 ，有 时 处 理 胫 骨远 端 关 节 面 骨 折 时需 辅 以 踝关 节前 侧 小切 口。关 节 面整 复后 可辅 助拉 力 钉 、 克 氏针 固定 。需 要 时植 骨 。６ 手术 在气 囊 止 血下 ．
析［ ．中国中医药咨讯 ２ １ ，３ （８ ：１８ １９ Ｊ ］ ０１ １） ２ — ２ ． ［］黄明德．５ 例手 术治疗 胃十二指肠溃疡穿孔 临床分析 ３ ８ ［．中外医疗 ２ １，８９ ． Ｊ １ ００ ： ０ ８
传统的手 术有单纯修补术 、胃大部切除术和高位
迷走 神经离断术 。高位迷走神经离断术 因其较多 的并发症 临床应用受到 限制 ，仅适用于难治性 溃 疡或病情稳定 的十二指肠溃疡且急性穿孔和出血 已得 到控制 。单纯穿孔修补术 ，有用单纯缝合修 补 ，也有用 网膜填塞缝合修补 ，但以后者较 为优 良 ，因 网膜 具 有 丰 富 的 血 管 ，能很 快 地形 成 血 管
【 参考文献］
疗过程 中必须密切观察病情动态变化 ，必要时及 时改 行 手术治疗 。
54例急性胃穿孔诊治体会
其 主 要 的并 发症 是 出 血 ． 组 病 例 皆 因 早 期 手 术 经 验 不 足 ， 刺 扩 本 穿
行止皿， 有些 小 动 脉 也 可 以形 成 ｍ痂 而 出血 减 少 ， 也 有 可 能 血 痂 张 方 法 不 当 ， 术 时 间过 长 ， 理 措 施 及 健 康 宣 教 不 到 位 所 致 。 由 但 手 护 脱 落 复发 出血 。 目前认 为 对 于 反 复 发 作 的 肾 出 血 及 一 次 性 出血 超 此 可 见 ． Ｃ Ｌ术 并 发 症 的发 生 在 很 大 程 度 上 与 操 作 者 的 熟 练 程 ＭＰ Ｎ
【 摘要 】 目的： 讨急性 胃穿孔的病 因、 探 诊断及治疗方法。方法 ： 对我院 ２ ０￣ ０９年的 ５ 例 急性 胃穿孔患者的临床资料进行 回顾性 ０５２０ ４
分析 。结 果 ：４病 例 无 死 亡 ， 后 腹腔 感 染 ８例 ， 炎 ３例 ， ５ 术 肺 消化 道 出血 ２例 。 结论 ： 穿孔 的 原 因 ， 胃十 二 指 肠 溃 疡 多见 。早 期诊 断 胃 以
意警 惕 凝 血 功 能 异 常 或 过 多 使 用 止 血 药 物 ，消 耗 了 凝 血 因子 的缘 参 考 文 献
１ 刘 等微 故 。 时应 遵 医 嘱及 时 补充 红 细胞 和 凝 血 因 子 。若 患 者 伴 有 血 压 【】 高远 ， 鲁 东 ， ． 创 经 皮 肾造 瘘 输 尿 管镜 取 石 术 并 发 出 血 的 临 床 处 此
胃癌急性穿孔治疗体会22例
十二指肠急性穿孔患者 22 例，男 15 例， 女 7 例，年龄 34 ～ 72 岁，平均 56． 4 岁，其 中术 中 及 术 后 证 实 为 胃 癌 急 性 穿 孔 22 例。有 16 例合并有其他不同脏器疾病， 其中原发性高血压 15 例，冠心病 8 例，糖 尿病 12 例，腔隙性脑梗死 4 例，前列腺肥 大 4 例，同时合并有两种以上疾病 5 例。
孔，其中 1 例于发病前 3 天经胃镜检查确 诊。
手术方式及术后处理： 穿孔部位： 胃 小弯 13 例，胃窦部 8 例，胃大弯 1 例，均 是前壁穿孔。穿孔直径 0. 5 ～ 3. 0cm，平 均 2. 58 ± 0. 46cm，穿孔边缘不规整； 癌肿 3cm × 2cm × 1. 5cm ～ 8cm × 5cm × 4. 5cm， 质地较脆硬，周围可见肿大淋巴结； 肝转 移 4 例，侵犯胰腺 1 例，广泛腹膜转移 1 例； 全组病例均有咖啡色或血性腹腔积 液，积液量 200 ～ 1500ml，其中 ＞ 1500ml 2 例。本组接受单纯穿孔修补术 6 例； 姑息 性切除 11 例，其中Ⅰ期切除 6 例，穿孔修 补术后 3 ～ 4 周Ⅱ期手术 3 例（ 包括胃部 分切除 1 例，胃大部切除 8 例，全胃切除 2 例） ； 根治性胃切除术 5 例，其中Ⅰ期根 治性切除 术 2 例，2 期 根 治 性 切 除 术 3 例。
笔者认为要正确诊断胃癌穿孔，术前应详 细询问病史及体检，对有以下几点病史的 患者应尤为注意： ①年龄 50 岁以上； 短期 溃疡症状，内科治疗效果差； 有溃疡病史， 近期加重，疼 痛 变 为 不 规 律，体 重 明 显 减 轻； 胃病病史短而突发急性弥漫性腹膜 炎。②有 原 因 不 明 的 胃 出 血、间 断 黑 便 等，穿孔前一 般 情 况 较 差 往 往 有 消 瘦、贫 血、恶病质表现。③腹腔穿刺或胃肠减压 抽吸出血性或咖啡样液体。④体检时触 及左锁骨上或脐周硬而固定的肿块，上腹 部肿块或肝、胰、盆 腔 转 移 灶。 ⑤ 腹 部 立 卧位平片示膈下有大量游离气体。⑥对 于中、老年人，特 别 是 无 溃 疡 病 史 而 近 期 上腹部胀痛，消化不良，体重下降明显者， 当出现上消化道穿孔的症状与体征时，应 考虑到胃癌穿孔的可能。⑦如果术中发 现肿块直径 ＞ 2. 5cm，穿孔直径 ＞ 1. 0cm， 穿孔边缘不 光 滑、质 地 硬、胃 周 围 淋 巴 结 肿大及邻近脏器转移或浸润粘连者，应在 病灶边缘部位多处取材活检，同时取大网 膜及胃周围淋巴结做术中快速病理检查， 以提高诊断率［2］。
1 例胃镜下早期胃癌粘膜剥离术后并发穿孔的护理体会
愈 ， 十分注意 观察家属 和医务人 员 对其 疾病 的态度 ， 疑隐 并 怀
蹒疾病的严 重程度或 担心 医务人员 能否精心 治疗 等 ， 遇到这类
患 者 必 须 注 意要 态 度 和蔼 ， 问 必 答 ， 心 地 解 释 和 安 慰 ， 其 有 耐 使
员身上。而医务人员 与患者 缺少 沟通 ， 自然引起 患者孤独 、 寂
解 除顾虑配合治疗。有部 分老 年患 者 由于病情 较重 而情绪 低
落， 甚至拒绝治疗或有轻生 念头 ， 护理 人员 必须 及时做 好心理 疏 导和心理支持 ， 使患者克服困难 ， 立战胜疾病 的信 心 ， 树 避免
不 良情绪和心理状态对身体 的影响 ， 疑心 为舒心 、 化 安心。（ ） ４ 良好 的护理道德 与适 当的有益 活动 有 益于 老人 身心 健康 。维 护老年患者的最佳心理状态 ， 时时 、 处处 、 事尿 ， 排便 ， 更好地 配合 治疗 。
２ １２ 术 前检查 ．． 术 前完善血常规 、 血型 、 备血 、 出凝血时 间、
肝肾功能 、 电图、 心 胸部 ｘ线平 片等检 查 ， 如有异 常 ， 应先治疗
后再 根据情况进行 手术 。
２ １ ３ 术前准 备 （ ） ．． １ 向患者 及 其 家属 解 释 Ｅ Ｄ治疗 的 目 Ｓ 的、 必要性 、 效、 疗 并发症及 可能发 生 的意外 ， 得患 者及家属 取
小、 疗效好 的特点 ， 是 Ｅ Ｄ毕 竟是 一种 侵入 性的治 疗方 法 ， 但 Ｓ 在术中术后有可能发生并发症 ， 主要 的并发症有 腹痛、 出血 、 穿 孔、 感染 ， 中穿孔最为危急 。若患者在术 中已经发生 了穿孔 ， 其
得了急性胃穿孔该怎么办
得了急性胃穿孔该怎么办（平昌县中医医院四川巴中636400）急性胃穿孔是临床外科常见的一种急腹症，致病因素较多，包括胃溃疡、精神压力大，胃癌等，其中大部分患者均存在胃溃疡史，加之暴饮暴食，就直接引发了此病的出现。
患病后，患者的腹部及穿孔部位会感受到剧烈疼痛、以刀割、烧灼为主，短时间内可扩散至全腹，如若没有得到及时、有效的治疗，则会直接加重患者的病情，严重的话甚至会为威胁患者的生命。
同时，作为胃溃疡中作为严重的并发症，急性胃穿孔患者大多是因为过度饮食，从而压迫了胃壁血管，促使胃溃疡组织出现缺血现象，此时人体的胃蛋白酶、胃酸分泌会呈逐渐生水趋势，引发急性胃穿孔。
穿孔后，患者的胃内容物就会流入其腹腔，进而引起腹膜炎，最终造成肠麻痹、肠梗阻等症状的出现，且受感染、体液丢失等因素的影响，可休克症状，情况严重的话会直接威胁患者的生命，早诊断、早治疗是关键。
近些年来，随着人们生活方式、饮食习惯的改变，急性胃穿孔的发病率逐渐升高，优化急性胃穿孔的治疗手段及如何预防此病的发生已成为医学界的研究热点。
胃穿孔是什么原因造成的：通常情况下，由于大部分胃穿孔患者均存在胃溃疡史，所以穿孔后可发生几种不同后果。
如若在穿孔前，患者的溃疡底与周围脏器出现粘连组织，就会直接导致穿透性溃疡的出现，属于慢性穿孔，少数患者溃疡底与横结肠出现粘连现象，从而就会引发穿孔后胃结肠瘘的出现。
上述两种情况一般发生在胃，十二指肠后壁溃疡穿孔，如溃疡穿孔后迅速与大网膜或附近脏器发生粘连，则可穿孔周围形成脓疡，穿孔口径通常在3至6毫米左右，最小口径与针尖相似，超过10毫米则较为少见，相较于十二指肠溃疡，胃溃疡穿孔口径更大，且长发生于幽门附近小弯侧。
针对急性胃穿孔患者而言，其穿孔口径大小与炎症的范围及其程度有直接关系，在胃内容物流入腹腔后，受容物量、性质及患者健康程度的影响，患者的病症反应强弱也存在一定的差异。
通常情况下，是在8小时至12小时后，会转为转变为细菌性腹膜炎，如若流入腹腔的容物属于无菌，那么腹膜炎发生后，不论是化学性或细菌性，势必引起渗出反应，腹腔内的渗液直接决定着炎症的严重程度。
急性胃十二指肠穿孔的临床疗效分析
本 组 有 ３例 急 性 胃 十二 指 肠 穿 孔 患 者 体 征 不 明显 ， 一
次穿孔 。 ４例 胃癌 病 人 其 中 ２例死 于术 后 ５个 月 、 ９个月 ， 另 外 ２例 仍 在 随访 巾 。 ４ 讨 论
胃溃疡 穿孔 中 ６ 发生在 胃小 弯 ， 成 ４成发 生在 胃窦部 及其他部位 ；然而十二指肠溃疡穿孔绝大多数都是发生再 十二指肠球部前壁。 在急性穿孔后 ， 消化道 中的 胃酸、 胆汁、
参 考 文 献 ［ 吴在 德 、 １ ］ 吴肇 汉 等． 外科 学 ［ ． ａ ７版． ｑ 北京 ： 民卫 生 出 版社 人
２ ０ ４ ７ ４２ ． ０ ８： ２ — ８
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中 国 中 医 药 浴 讯
・
２１ ０ ０年 １ ２月上 第 ２卷 第 ３ ４期
Ｄｅ ・ ｆ ｍｂ ｒ ０１ Ｖ０ Ｉ Ｎｏ ｅ ｅ ２ Ｏ ｌ２ ３４
１ ２・ ８
Ｊ ｕ ｎ ｌ ｆ ｉ ａ Ｆ ａ ｉ ｏ ａ Ｃｈ ｎ ｓ ｄ ｅ ｎ ｎ ｏ ｍａ ｉｎ ｏ ｒ ａ ｎ ｒ ｄ ｔ ｎ ｌ ｉ ｅ ｅＭｅ ｉ ｉ ｅＩ ｆ ｒ ｔ ｏ Ｃｈ ｉ ｏ
效 。方 法 ： 前 来 我 院 住 院 部就 诊 的急 件 胃十 对 二指肠 穿 孔 的 ９ Ｏ例 患 者进 行 同顾 忡 分 析 。 结 果 ： 胃溃 疡 穿 孔 ２ ３例 ， 二 指肠 溃 十
疡穿孔 ６ ３例 ， 胃癌穿孔 ４例， 治愈 ８ 例 ， 例． ８ 死亡 ２例。手术治疗 ９ ， 中行 胃十二指肠穿孔修补术 ８ ０例 其 ０例 ， 胃大部分 切除术 ８ ， 手 术 治 疗 ２例 。讨论 ： 例 非 胃部 以 及 卜 指 肠 部 等 消 化 系 统 溃疡 是 急 性 胃十 二 指肠 穿 孔 的 主要 诱 因 ， 孔 的 部位 不 同 ， 患 二 穿 各
中老年胃十二指肠急性穿孔25例诊治体会
中老年胃十二指肠急性穿孔25例诊治体会【摘要】目的：探讨中老年胃十二指肠急性穿孔的发病机理及诊治体会。
方法：回顾性分析我院2008—2013年收治的25例经手术治疗的50岁以上胃十二指肠穿孔的临床资料。
结果：胃穿孔3例，十二指肠穿孔15例，胃癌穿孔7例。
结论：中老年患者因个体差异大，合并症多，治疗在主张积极手术后的基础上应选择个体化治疗，不应盲目追求创伤较大的手术方法。
【关键词】中老年；胃十二指肠穿孔；术式探讨【中图分类号】r57 【文献标识码】a 【文章编号】1004—7484（2013）09—0600—01胃十二指肠穿孔是外科严重的急腹症，发病快、致死率高，其中胃十二指肠溃疡穿孔是溃疡病的严重病发症。
其发病率约占所有溃疡病人的15%左右。
男性多于女性，据统计，男女之比为7～20：1，十二指肠溃疡穿孔较胃溃疡穿孔多见，年龄以20～40岁的青壮年居多。
本讨论组将我院外科2008—2013年经手术治疗的50岁以上胃十二指肠溃疡或癌肿急性穿孔的病人25例，就其发病机理临床诊治和死亡原因进行分析、报告如下：1 临床资料本组男20例，女5例，年龄50～73岁，平均61.5岁，其中胃溃疡穿孔3例，十二指肠球部溃疡穿孔15例，胃癌穿孔7例。
曾有节律性上腹部疼痛，柏油样便等溃疡病史的13例。
急性发病后10小时内手术20例，其中术前行腹腔穿刺12例，阳性者6例（占50%）。
急性发病后10～36小时内手术5例，术前腹腔穿刺5例，阳性者5例（占100%）。
本组术前均有上腹部不同程度的疼痛。
但12例无确切的突发性上腹部疼痛史（占48%），而“板样腹”不明显的13例（占52%）。
伴腹腔游离气体的18例，休克的7例。
血白细胞计数≤10×109/l 的16例（占64%），>20×109/l的9例（占36%），术前诊断明确的20例，伴有恶病质表现的3例，误诊为急性胆囊炎胆石病的2例，肺部感染的1例，急性胰腺炎1例，原因不明的腹膜炎1例。
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胃癌急性穿孔临床治疗体会目的：探讨胃癌急性穿孔的临床特点及治疗方法的选择。
方法：回顾性分析笔者所在医院36例胃癌穿孔患者的临床资料以及手术方式，并进行疗效评价。
结果：本组10例行胃癌根治术，18例行姑息性胃切除术，8例仅施行单纯穿孔修补加活检。
行单纯穿孔修补的患者平均生存期为4.5个月，行姑息性胃大部切除术的患者平均生存期为14.5个月，而行根治性手术的患者平均生存期为23个月，其中1例已随访4年，生存质量良好。
本组无死亡病例。
结论：胃癌穿孔患者多数为晚期，一旦发生应积极治疗，选择合理的治疗方式和加强围手术期的处理能减少并发症及死亡率的发生，提高患者生存期。
根治性胃切除和姑息性胃切除是首选且安全的手术方式。
[Abstract] Objective：To discuss clinical characteristics and treatment choices for gastric cancer with acute perforation.Method：The clinical data and surgical methods of 36 patients with perforated gastric cancer were analyzed retrospectively and evaluated.Result：10 patients were given radical resection，18 patients were given palliative gastrectomy，8 patients were given gastric perforation repair simple treatment and biopsies.The average survival time of the patients given radical resection，palliative gastrectomy and simple perforation repair were respectively 23 months，14.5 months and 4.5 months.One of them was followed for four years，and there was not a case of death.Conclusion：Patients with perforated gastric cancer were mostly at the later stage，so doctors should give an active treatment.Chooseing reasonable treatment and strengthening the perioperative management can decrease the complications and mortality of them，and then prolong the survival time.Radical gastrectomy and palliative gastrectomy are the first and safe surgical ways.[Key words] Gastric cancer；Acute perforation；Surgical treatment胃癌为常见的消化道肿瘤之一，发生率仍高居不下。
随着人们健康意识增强，胃镜普查工作开展，早期胃癌的检出率越来越高，但在我国胃癌发现仍多为中晚期患者。
老年胃癌患者起病隐匿，症状不典型，一般患者合并多种慢性病，掩盖了胃癌的早期临床表现，患者就诊又多不积极，故确诊时已多属中晚期。
胃癌急性穿孔是晚期胃癌较易发生的一种严重并发症，是胃癌发生、发展最终导致的结果。
本组收集了笔者所在医院从2010年6月-2014年7月共36例胃癌患者发生穿孔的病例，分析其穿孔原因、诊疗措施及预后情况，现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组36例，其中男24例，女12例，年龄48～79岁，平均66岁，发病年龄以老年患者为多见。
12例患者入院前已确诊胃癌，其余患者均经术后病理证实。
36例中有6例合并呼吸系统疾病，3例合并心、脑血管疾病，4例合并糖尿病，7例合并肝肾功能异常。
临床表现均为突发性腹痛，先以上腹部后波及全腹，并伴有发热，有腹膜炎体征或板状腹表现，叩诊肝浊音界缩小。
X线片见膈下游离气体，B超或CT可见腹腔内液性暗区。
发病前有暴饮暴食，吃生冷、油炸食物史共12例，钡餐检查后2例。
发病时间至就诊时间1～26 h。
穿孔部位：胃窦部18例，胃体11例，胃底7例。
1.2 治疗方法本组均行急诊剖腹探查手术，根据术中情况决定手术方式。
术中见腹腔内污染轻，无腹腔内广泛转移，病灶无浸润性局部固定，发病时间短于12 h，患者全身情况良好，即行根治性手术。
术中先缝合穿孔，彻底冲洗腹腔，胃窦部癌可施行远端胃大部切除术，距病灶边缘约5 cm切断胃，距幽门下3～4 cm离断十二指肠，可行胃十二指肠吻合或胃空肠吻合。
胃体和胃近端癌可行全胃切除，均行食道-空肠Roux-en-Y吻合。
对一些老年患者病期较早的近端胃癌也施行近端胃大部切除，再行胃食道吻合，术中均施行D2淋巴结清扫。
术后吻合口旁及盆腔各置引流管一根充分引流，并置入营养管，尽早鼻饲，加强营养支持。
本组10例行胃癌根治术。
本组8例因穿孔时间较长，腹腔污染严重，或腹腔内广泛转移，病灶固定，胃周淋巴结大而融合，评估生存期不超过半年，即施行单纯穿孔修补加活检。
其余18例虽未达到根治条件，且腹腔污染较重，全身情况一般，但无腹腔广泛转移，病灶尚可切除，或评估术后生存期将超过半年，且患者家属态度积极配合，施行了姑息性胃大部切除术，仅切除原发灶，未作标准D2淋巴结清扫术。
手术中用无菌纱布覆盖瘤体，避免挤压胃壁，做到无瘤操作，术毕用灭菌温蒸馏水冲洗腹腔或灌注化疗药。
术后积极治疗合并症，加强抗感染，维持水、电解质酸碱平衡和营养支持等。
尤其对老年患者加强心理疏导，促其尽快康复。
1.3 病理分期全组病例均经病理证实，以中低分化腺癌为多见，共32例，黏液腺癌及印戒细胞癌各2例。
分期：均为进展期胃癌，按照国际TNM分期：Ⅱ期3例，Ⅲ期29例，Ⅳ期4例。
2 结果本组10例行胃癌根治术，18例行姑息性胃大部切除术，8例仅施行单纯穿孔修补加活检。
本组随访患者中行单纯穿孔修补，患者平均生存期为4.5个月，行姑息性胃大部切除患者平均生存期为14.5个月，而行根治性手术患者平均生存期为23个月，其中1例已随访约4年，生存质量良好。
本组中无死亡病例，其中1例因高龄，体质差，腹腔污染重而行单纯穿孔修补术加1活检，术后第2天出现肺部感染加重，发热，自动出院放弃治疗。
5例出现切口感染经换药等处理后治愈，无切口全层裂开。
3例术后出现腹腔残余感染，2例经改变体位，调整引流管通畅引流后治愈，1例在B超引导下重新放置引流管充分引流后治愈。
3 讨论消化系统肿瘤中，胃癌是一种常见且多发的肿瘤，其发病率、病死率均居首位。
随着患者的年龄增长，其发病率逐渐升高，大部分患者确诊已属晚期[1]。
胃癌穿孔是晚期胃癌的一种严重并发症，中晚期胃癌患者病情晚，肿瘤细胞恶性度高，呈浸润性生长，多已破坏至浆膜层，由于肿瘤细胞生长迅速，供血相对不足，导致组织缺血坏死，又由于肿瘤组织脆性增加，在一些诱因下极易发生胃癌穿孔。
本组中Ⅲ、Ⅳ期共33例，占92%，多为中晚期。
胃癌穿孔临床表现为起病急、发展快、病情重、预后效果差、死亡率高，术前诊断难，治疗棘手。
胃癌穿孔在临床中很少出现，且极易同胃、十二指肠溃疡急性穿孔混淆，故容易出现误诊。
胃癌穿孔的年龄显著高于良性胃溃疡穿孔，年龄亦是提示胃癌引起穿孔的主要依据，其多发人群为老年患者，因此较高年龄的穿孔患者要高度怀疑由胃癌引起。
老年胃癌患者常有多种合并症，又处于进展期，多会并发休克等表现，中毒症状重，全身情况差，导致手术风险极高，预后较差。
本组有1例高龄患者出现严重肺部感染，继而出现肝肾功能损害，后放弃治疗。
如何快速诊断胃癌穿孔在临床治疗中尤为重要。
肿瘤细胞具有很强的浸润性，一旦穿孔愈合困难。
随着年龄的增长，人体各器官的功能均减退，对外界不良刺激的反应降低，表现为感觉减退和应激反应迟钝，故胃癌穿孔大多为老年患者。
胃癌急性穿孔患者多全身情况差，局部组织炎症、水肿明显，除了胃癌病变外，引起胃腔内压力增高的因素常为病变穿孔的诱因，如暴饮暴食，吃油炸、生冷食物，钡餐或胃镜检查等。
对于大于45岁，既往有溃疡史，近期有黑便、纳差、消瘦等全身表现，在上述诱因下突发上腹痛继播散全腹伴发热，体征为板状腹，X线片见膈下游离气体，即要考虑本病，若B超、CT见有腹腔转移灶可明确诊断。
目前胃癌发病部位于近端胃癌多见[2-3]，本组中胃窦部穿孔比例高，分析可能为胃窦部病灶临床不适或表现不明显，起病隐匿，近端胃癌导致吞咽困难等临床症状明显，能较早行检查，较早发现病灶。
胃癌穿孔起病较急，病情多凶险，一旦诊断明确需积极处理，临床首选手术，以清洁腹腔，尽可能切除病灶。
对于全身状况良好，病灶局限无远处转移，腹腔污染少，尽可能行胃癌根治手术，临床效果良好[4]。
若术中评估不能施行根治手术，则行姑息性胃切除，使患者肿瘤负荷减轻，促进患者术后化疗和生物治疗的效果[5]。
若术中发现病灶局部固定或有远处转移，腹腔污染重，且穿孔时间长于12 h，患者全身情况差，只行单纯穿孔修补，以期望提高患者生活质量，延长其生存期。
随着麻醉技术及围手术期处理水平的提高，临床吻合器的应用普及，手术时间越来越短，手术创伤越来越小，以及术后充分的营养治疗，胃癌患者的手术安全性得以保障。
本组共28例行胃切除术，生存期远长于单纯修补病例，其中10例行根治手术，术后效果最好。
若术中由于患者自身原因或医疗条件不可施行根治术，可采取新辅助化疗且予以针对性治疗，以此降低肿瘤分期，使肿瘤恶化得到抑制，再施行根治术，可使患者临床症状及体征得到改善[6]。
根据本组治疗经验，采取术后化疗可获得较好的治疗预期效果，因胃癌穿孔病例多为老年患者，全身化疗耐受性差，给予替吉奥口服化疗也取得了较好的治疗效果。
随着微创理念发展，腔镜技术的进步，采用腹腔镜下修补术治疗胃癌急性穿孔效果显著[7-8]，腹腔镜弥补了传统术式创伤大、并发症多等缺陷，具有术后恢复快、切口小、并发症少等优点，对难以确诊的病例也可行腹腔镜下探查。
临床中胃癌急性穿孔治疗需加强围手术期处理，不仅需要快速诊断，积极手术，还需加强术前、术后的处理。
因胃癌急性穿孔病情多为进展期，且多为老年患者，合并症多，思想压力大，术前应疏导患者负面情绪，使其能积极配合治疗和护理，术后加强监护，观察生命体征，镇痛、处理合并症等促进其快速康复。