妇科常见疾病超声诊断及报告书写
【2020实用】医院制度-超声诊断报告书写规范
超声诊断报告书写规范一．肝、胆、脾、肾超声诊断报告规范：首先描写各脏器的大小、形态是否正常，包膜是否完整，内部回声是否均匀，实质内有无异常包快，异常包快的大小、囊实性、内部回声、边界清晰情况等，其中肝脏要报告门静脉内径；门静脉高压时，要报告门静脉及脾静脉内径及走行。
CDFI：要描述实质脏器内血流充填情况，需要时测量血流速度和频谱二．胆系的超声报告规范：胆囊的大小，形态，囊内有无异常回声团块，团块的大小、回声、活动、声影等，胆总管的内径要常规测量。
肝内胆管异常增宽的要描述内径及阻塞情况。
三．盆腔脏器超声报告规范：子宫附件的位置、大小、形态，肌层回声是否均匀，内膜情况及腔内回声，节育环有无等，有占位性病灶时，要描写病灶的大小，回声，边界情况，盆腔有积液时测量积液前后径。
男性病人要报告前列腺的大小、形态、内部回声等。
CDFI：描述盆腔脏器的血流情况及有无异常血流信号。
四．甲状腺、腮腺及颌下腺及浅表病灶超声报告规范：腺体的大小，内部光点回声均匀性，占位病灶的大小、包膜、内部回声及血流情况均要描述清楚。
五．乳腺超声报告规范：乳腺的腺体回声，有无导管扩张，腺体内包块的大小、形态、回声、后方透声、钙化点及血供情况，包快的位置钟面定位。
六．心脏超声报告规范：各房室腔径及大血管的内径大小，室间隔及左室后壁厚度，各瓣膜回声及启闭，LVEF值测定，室壁运动，腔内有无异常回声等。
CDFI：各瓣膜血流情况，房室水平有无异常血流及瓣膜前向血流频谱，各疾病要做详细描述和报告。
七．血管超声报告规范：血管的走行，内径，血流充填及频谱，血栓情况，动脉内膜回声及斑块情况，浅静脉是否曲张等要报告。
八．头颅多普勒超声报告：各脑动脉的血流充填，流速，频谱形态等要详细测量并描述。
实用医院制度加强制度完善，冲刺等级评审以病人为中心，提高医疗水平齐心协力、鼓足干劲、全力迎接“三甲”医院复审。
创“三甲”是每一个人的事，重在全院参与。
以“创三甲”为契机，加强医院内涵建设，全面提高医疗水平。
超声科报告书写规范及审核制度
超声科报告书写规范及审核制度一、超声报告书写一般项目栏记录患者姓名、性别、年龄、检查号、
科室、住院号、检查设备及检查部位等.
二、检查所见中将超声扫查所获得的全部信息,提取对诊断有价值
的部分,用超声术语,作简明扼要的描述.包括脏器或病灶的外形、大小、部位、回声指内部回声、边界回声、后壁回声等等,表面是否光滑,境界是否清楚,毗邻关系,血流是否丰富等也应有必要的描写.
三、超声提示中将声像图结合临床提出确切的诊断,如同一患者有
几种疾病时,应把诊断明确的疾病放在首位,一般先做出物理诊断,再提示可能的病理诊断.
四、通过超声检查,如有下列情况者应提出书面建议：
1、由于种种原因检查的脏器显示不清,建议复查；
2、暂时不能明确诊断者,建议随访或观察；
3、需进一步明确诊断者,如发现肾积水,未明确肾积水原因者,建
议作进一步检查；
4、外伤早期超声检查未发现明显异常者,建议随访复查；
5、其他一些原因.
五、进修或实习医师书写的诊断报告,必须经上级医师签字.
六、要做到字迹清楚、语言精练、重点突出、测量准确、超声术语
运用确切、论述内容层次清楚、超声提示和建议恰当.
七、报告必须有精确的报告时间,普通报告精确到“时”,急诊报告
精确到“分”.
八、每月对诊断报告进行抽查评估,针对评估结果进行讨论、分析,
进一步提高报告质量.。
超声诊断报告单书写规范与审核制度
超声诊断报告单书写规范超声显象报告是将超声探测到的全部信息,用数据、文字、绘图、照片或录象等方式记录下来，结合病史体征和他检查进行综合分析，提出诊断意见，供临床参考，是告诉受检者的凭据。
报告单书写要求如下：1、一般项目包括姓名、年龄、性别、婚否、门诊号、住院号、超声号和图象记录方式等。
2、脏器径线和病灶大小的测量值。
3、图象分析将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分,用超声术语，作简明扼要的描述.包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑,境界是否清楚，眦邻关系,也应用必要的描写。
4、图象记录采用各种图象记录方式，将典型图象记录下来，加以说明，使临床医师一目了然。
5、超声提示（超声诊断)根据前面四项的内容，结合临床提出确切的诊断意见,如同一患者有向种疾病,应把诊断明确的疾病放在首位。
⑴超声检查正常结论：某脏器超声检查未见明显异常。
⑵超声检查异常影像结论应包括：①明确的超声结论:当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时，可下充分肯定的或否定的诊断，如胆囊结石等.②部分明确的结论：如肝脏声像图显示一囊性病变，虽难以做出肯定性诊断，但是可明确做出解剖定位诊断和物理性质诊断.③不明确的超声结论：若声像图发现某一区域有异常,难以作出肯定性诊断、或病灶来源时，可以对所见声像图进行客观描述，结合有关资料作出恰当的提示性推断,供临床参考。
6、提出建议通过超声扫查，如有下列情况者应提出建议：①由于种种原因检查的脏器显示不清,建议复查；②暂时不能明确诊断者,建议随访或观察;③需进一步明确诊断者，如发现肾积水,为明确肾积水原因,建议作进一步检查；④其他一些原因。
7、签名和日期，检查者亲笔签名，请上级医师会诊者应有相应的签名，做到双签名。
若报告单用计算机打印方式生成，若由打字员录入报告者，医生应在报告单打印前做好审核，必要时录入者签名。
报告单时间应精确到分。
超声科诊断报告书写规范、审核制度及流程
超声科诊断报告书写规范、审核制度及流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!超声科诊断报告是超声医学领域中极为重要的医疗文件，它为临床医生提供了患者的超声检查结果，对于诊断和治疗起着至关重要的作用。
妇产科超声检查指南及报告书写示范(续)
检查 ， 并不排 斥其 他 医院进 行 此种类 型 的超声 检查 ， 但 通过 这种 系统 胎儿 超声 检查 ，可 提高 胎儿 畸形 的检 出 率 ，降低 严重 缺 陷胎儿 出生 ，提 高我 国人 口素质 。这 种检 查使 用 的仪器 要求 分辨 力高 ，图像 清 晰 ，我们 推 荐最 好用 高档 彩超 检查 。
羊水 及进 行 大致 的生 长发 育评估 。
（ ） 超 声 检 查 技 术 二
检查 要求 较高 ，对 超声 医师 、仪 器设备 、检 查所 需 的
时 间 、检 查 内容 、检查 时孕 周大 小均应 严格 要求 ，不 是所 有超 声 医师 、 有 医院都 能进 行此 种超 声检 查 的 ， 所
维普资讯
中国超声医学杂志 ２０ 年 第 ２ 卷第 ４ ０７ ３ 期 Ｃ ｉ ｓ ！ ｎ ｈ ｅｅ ！ ｎ Ｊ 竺 ｄ
！
！
！
・
一
３ｌ 一 ３
专 家讲 座 ・
妇产 科超 声 检 查指 南及 报告 书 写示 范 （ ） 续
李 胜 利 谢 红 宁
（ 四）具 体报告 书写示 范
胎儿 测量 ：双 顶径 ７ ４ ｍ，腹 围 ２ ． ｍ，股骨 ． ６ｃ ５ ６ｃ 长 ５ ５ ｍ，羊水 最大 深度 ５ ０ｃ ． ０ｃ ． ｍ。 胎 位 ：Ｌ Ａ。胎 头呈椭 圆形 ，胎 心搏 动可 见 ，胎 Ｏ 盘 附着前 壁 ，胎 盘 Ｉ ，厚度 约 ２ ８ ｍ。 级 ． ９ｃ 超声 提示 ：宫 内妊娠 ，单 活胎 ，Ｌ ＯＡ。 二 、常规 超声 检 查
１ ．使 用 仪 器
白超 声仪 器 ； ２ ．检 查方 法
头 经腹部 扫 查 。
一 般 实 时 黑 白超 声 仪 器 或 高档 黑
妇产科超声检查指南及报告书写示范参考模板
妇产科超声检查指南及报告书写示范第一部分妇科张晶妇科超声检查指女性盆腔超声检查。
女性盆腔超声检查有其适应征，应予掌握。
检查途径有经腹壁、经阴道、经直肠及经会阴4种。
临床常用的途径为前2种。
对未婚女性经腹壁盆腔结构显示不清者需经直肠途径检查，外阴部或阴道下段病变可经会阴扫查。
对有些患者经腹壁和经阴道途径相结合扫查。
超声检查诊断的准确性与操作者的技术、临床经验及解剖学基础知识等因素有关，检查时应遵循一定的扫查顺序，以避免漏诊。
一、检查适应征因月经异常、腹痛、腹部不适、盆腔包块、肿瘤手术后、常规体格检查及宫内节育器定位等均为超声检查的适应征。
二、二、超声仪器采用实时扫描超声仪，依据仪器条件可用高档黑白超声仪或彩色多普勒超声仪。
扫查时宜选择合适的头频率，同时注意分辨力与穿透力的相互关系。
经腹壁检查可使用凸阵、线阵或相控阵探头，通常使用的探头频率为2.5～5.0MHz；经阴道扫查用经阴道探头，常用的频率为5～7MHz；经会阴扫查需用高频探头。
经阴道探头插入阴道前需套上安全套或专用的一次性探头套。
检查后，使用过的安全套或探头套应予集中存放并适当处置。
探头应用抗菌液擦拭清洁，抗菌液的种类和作用时间应根据仪器制造商的要求及受检者疾病的种类确定。
三、三、检查前患者准备经腹部超声检查时，膀胱需适度充盈。
经阴道超声检查时，需排空膀胱。
经直肠超声检查需排空大便。
经会阴超声检查无需特殊准备。
经阴道超声检查由男医师操作时，应有一名女性医务人员或患者亲属在场。
四、检查顺序（一）子宫女性盆腔超声检查首先应检查子宫。
以子宫和阴道作为盆腔内其它器官或结构的定位标志。
观察子宫时应注意以下内容：子宫的大小、形状及位置；子宫内膜、子宫肌层、宫颈及阴道。
阴道可作为子宫颈的定位标志，子宫颈可作为子宫下段的定位标志。
1.子宫的形状和位置子宫正常呈倒置的梨形，其位置依据子宫体与子宫颈的关系而定。
前位为子宫体与子宫颈之间向前成角，后位为子宫体与子宫颈之间向后成角，水平位（中位）是子宫体与子宫颈间无明显夹角。
超声科诊断报告书写规范、审核制度及流程
超声科诊断报告书写规范、审核制度及流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor.I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!超声科诊断报告的书写规范、审核制度与流程详解超声科作为医学影像诊断的重要组成部分，其诊断报告的准确性和规范性对于临床决策具有至关重要的影响。
超声诊断报告书写
超声诊断报告书写引言超声诊断是一种无创的医学检查方法，通过利用超声波在人体内部的传播和反射规律，对人体组织结构进行成像和评估，从而帮助医生进行疾病诊断和治疗。
本文将介绍超声诊断报告的书写要求和常用格式。
报告主体超声诊断报告主要包括以下几个部分：患者基本信息、检查目的、检查方法、检查结果和结论，下面将对每个部分进行详细解释。
患者基本信息在超声诊断报告的开始，需要标明患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、病历号等。
这些信息能够确保报告的准确性和可追溯性。
患者基本信息：- 姓名：张三- 性别：男- 年龄：45岁- 病历号：20211234检查目的在超声诊断报告中，需要明确检查的目的，即为什么要进行超声检查。
检查目的可以是根据患者的症状、体征或其他医学影像学所见来确定。
例如，检查目的可以是评估腹部疼痛的原因、检测肿块或其他异常的存在等。
检查目的：- 评估腹部疼痛的原因。
检查方法超声诊断报告中需要描述所采用的检查方法。
这包括使用的超声探头、检查部位和扫描方式等信息。
详细描述方法有助于读者理解检查过程和结果的可靠性。
检查方法：- 超声探头：线性探头（频率：7.5MHz）- 检查部位：腹部- 扫描方式：经皮肤扫描检查结果超声诊断报告的核心部分是检查结果的描写。
需要清晰、准确地描述患者的检查所见。
可以使用表格、列表或段落来呈现检查结果，具体的格式根据实际情况而定。
检查结果：- 肝脏：肝脏大小正常，外形光滑，无明显结构异常。
肝内未见明显占位性病变。
- 胆囊：胆囊形态规则，壁厚均匀，腔内无结石和浑浊物。
胆囊内容物显示均匀。
- 胰腺：胰腺大小正常，边界清晰，内部未见明显异常回声和囊性病变。
- ...结论超声诊断报告的最后一部分是结论。
结论应简明扼要地总结检查结果，明确表达诊断意见，并提供相应的诊断建议。
结论：- 腹部超声检查未发现明显异常，符合正常范围。
- 根据临床症状，排除腹部器官疾病。
- 需要进一步临床检查以明确诊断。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
妇科常见疾病超声诊断及报告书写
概述 超声检查是妇科疾病诊断最重要的影像检查 手段。近年来，随着超声技术的迅速发展， 超声仪器的性能不断提高，特别是图像分辨 力的提高、彩色及频谱多普勒血流成像功能 的应用，以及超声新技术，如三维超声成像 技术、超声造影技术等在临床的逐步应用， 为妇科疾病的诊治提供了更丰富、更可靠的 诊断信息。目前，超声检查已成为妇科疾病 诊断首选的影像检查方法，大多数盆腔疾病 可以通过超声检查得以诊断。
妇科常见疾病超声诊断及报告书写
妇科
一、解剖与生理概要 （一）解剖概要 女性内生殖器官位于骨盆内，包括阴道、子 宫、输卵管及卵巢，后两者合称为附件。
妇科常见疾病超声诊断及报告书写
（一）女性内生殖器官解剖
妇科常见疾病超声诊断及报告书写
妇科
1.阴道 阴道位于小骨盆下部中央，呈上宽下窄的管 道，上端包绕子宫颈，下端开口于阴道前庭 后部。环绕子宫颈周围的部分称为阴道穹窿， 按其位置可分为相互连接的前、后、左、右 四部分，其中后穹窿最深，其顶端与盆腔最 低部位的子宫直肠凹陷紧邻，临床上可经此 处穿刺进行诊断和治疗。
妇科常见疾病超声诊断及报告书写
妇科
2子宫 子宫位于下腹小骨盆中央，形似倒置的梨形。子宫 上部较宽，称为宫体，宫体顶部为宫底，宫底两侧 与输卵管相连处为宫角。子宫下端较狭窄呈圆柱状， 称为宫颈。宫颈内腔呈梭形，称宫颈管。 宫体壁由三层组织构成，由内向外分别为子宫内膜 层、基层和浆膜层（脏腹膜）。当膀胱空虚时，成 人子宫的正常位置呈轻度倾斜、前屈位，主要靠子 宫韧带及骨盆底肌肉和筋膜的支托作用。 子宫是孕育胚胎、胎儿和产生月经的器官，多种病 理情况可影响子宫结构和功能。
妇科常见疾病超声诊断及报告书写
卵巢
妇科常而弯曲的肌性管腔，内侧 端与宫角相连，外侧端游离呈伞状，开口于 腹膜腔，左右各一，全长8-14cm。根据输卵 管的形态，由内向外分为四部分：①间质部， 为输卵管穿过子宫壁的部分，短而腔窄，长 约1cm；②峡部，为间质部外侧的一段，短 而直，官腔较窄，长2-3cm；③壶腹部，位于 峡部外侧，管腔宽大、弯曲，长5-8cm，为输 卵管妊娠的好发部位；④伞部：在输卵管最 外侧端，长1-1.5cm，开口于腹腔，游离端呈 漏斗状，有“拾卵”的作用。
妇科常见疾病超声诊断及报告书写
妇科
（3）在急腹症情况下，应同时检查肝肾隐窝 和子宫直肠陷窝有无积液。 （4）经腹超声检查扫查范围广泛、切面及角 度灵活，能够完整显示盆腔超声检查的妇女。 其局限性在于其分辨率较经阴道超声低，且 易受腹壁厚度、膀胱充盈程度及肠道气体等 因素影响。
妇科常见疾病超声诊断及报告书写
妇科
（二）经阴道超声检查 1.适应症 （1）经腹超声显示不清或诊断不明时，主要 包括子宫发育异常、宫颈病变、内膜及宫腔 病变、多囊卵巢、卵巢肿瘤等。 （2）早期妊娠，了解胚胎发育情况。 （3）寻找不孕的病因或为辅助生育技术提供 监测。 （4）监测或随诊肿物的变化，必要时可引导 穿刺活检或治疗。
妇科常见疾病超声诊断及报告书写
（一）经腹壁超声探测（膀胱充盈法） （二）经腔内超声探测（经阴道或经直
肠） （三）经会阴超声探测 （四）宫腔内超声探测
妇科常见疾病超声诊断及报告书写
妇科
1.适应症 （1）观察子宫、卵巢的形态和结构。 （2）判断有无盆腔肿物及肿物的来源及性质。 （3）监测或随诊盆腔肿物的变化，必要时可 在超声引导下穿刺活检。
妇科
2.检查方法 （1）探头选择：经阴道探头的频率范围为 3.0-9.0MHz，中心频率多为5.0-7.5MHz。 （2）检查前的准备：患者排空膀胱，使膀胱 处于无尿或轻度充盈状态。检查者备好引导 探头及避孕套，并取干净的布单盖在患者身 上。对老年受检者，应做好解释工作以取得 受检者的理解和配合。
妇科常见疾病超声诊断及报告书写
妇科
2.检查方法 （1）探头的选择：选用凸阵探头，探头频率 范围2.0-5.0MHz，中心频率多为3.5MHz.对于 较瘦患者或儿童，也可灵活选用高频率的腔 内探头或线阵探头直接置于腹壁进行扫查。 （2）检查前准备：检查前应饮水500-800ml， 使膀胱适度充盈，以能够显示子宫底部为宜。 （3）检查体位：受检者常规取平卧位。 （4）扫查方法：以充盈膀胱为透声窗，将探 头于下腹部做纵向、横向和斜向的扫查，扫 查过程中根据病灶妇科常或见疾病感超声兴诊断及趣报告书区写 域灵活移动探
妇科
3.注意事项 （1）移动探头连续扫查，并结合探头加压及 与患者深呼吸配合等，可了解脏器及肿物与 周围组织的关系，必要时还可通过改变患者 体位进行比较，了解肿物的活动度。 (2)扫查的范围一定要大，以免遗漏位置较高 的病变，如卵巢冠囊肿、卵巢畸胎瘤、子宫 浆膜下肌瘤等。尤其是膀胱过度充盈时常常 将病变向上推移，容易漏诊。
妇科常见疾病超声诊断及报告书写
输卵管
（1）输卵管的组成 ①间质部 ②峡部 ③ 壶腹部 ④伞部
（2）输卵管壁
妇科常见疾病超声诊断及报告书写
妇科
（二）女性生殖器官的血液供应 女性生殖器官的血液供应主要来自卵巢动脉、 子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉。
妇科常见疾病超声诊断及报告书写
子宫、附件的探测途径和探测方法
妇科常见疾病超声诊断及报告书写
（1）子宫大小： 成年妇女长约7～ 8cm， 宽4 ～ 5cm， 厚2 ～ 3cm。
（2）子宫体与子宫颈 的比例：
成年妇女为2:1， 婴儿期为1:2。 （3）子宫的结构妇科常见疾病超声诊断及报告书写
妇科
3.卵巢 卵巢位于子宫两侧，输卵管后下方，左右各一，外 观呈扁椭圆形。卵巢的大小和形状随年龄增长变异 较大。青春期前卵巢较小，表面光滑；青春期开始 排卵后，表面逐渐凹凸不平。 卵巢实质分皮质和髓质两部分:浅层为皮质，其中含 有数以万计不同发育阶段的卵泡。髓质位于卵巢的 中央部，内无卵泡，由疏松结缔组织、血管、淋巴 管和神经组成。 卵巢是女性的性腺，具有生殖和内分泌功能，多种 病理情况可影响卵巢结构和功能。