血液透析室质量管理考核标
血液透析室质量管理考核标准（100分）
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护理安全管理对血液透析室护理质量的影响分析
护理安全管理对血液透析室护理质量的影响分析 【摘要】目的分析护理安全管理对血液透析室护理质量的影响。方法选取80例我院维持性血液透析患者作为研究对象，对其进行随机分组（对照组、观察组），每组各有40例。对照组与观察组均接受透析常规护理，观察组在此基础上加以护理安全管理，对两组的护理质量评分、导管感染率、透析出血发生率进行比较。结果观察组的护理质量评分较对照组高，导管感染率与透析中出血发生率均显著低于对照组，且P<0.05，差异具有统计学意义。结论护理安全管理能有效提高血液透析室护理质量，值得推广应用。 【关键词】护理安全管理；血液透析室；护理质量 前言 血液透析室简称血透室，是对急性肾功能衰竭或慢性肾功能衰竭患者进行血液透析治疗的一个临床科室。血液透析（hemodialysis，HD）是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一。它通过将体内血液引流至体外，经一个由无数根空心纤维组成的透析器中，血液与含机体浓度相似的电解质溶液（透析液）在一根根空心纤维内外，通过弥散/对流进行物质交换，清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡；同时清除体内过多的水分，并将经过净化的血液回输的整个过程称为血液透析。血液透析疗法能最快速度地消除炎性介质与部分细胞因子，较早并及时地终止炎症级联反应，改善免疫排异性、微循环，有效缓解患者病症，减少痛苦[1]。血液透析室作为进行血液透析治疗的重要场所，是一个工作任务重、应急情况多、专科性强、护理风险高的部门，若管理不当，不仅影响患者的透析效
果，甚至会危及患者生命安全[2]。因此，为有效提高护理质量、避免护理风险，我院特对护理安全管理对血液透析室护理质量的影响进行观察研究，报告如下。 1.资料与方法 1.1一般资料 将80例2015年3月～2016年3月期间于我院治疗的维持性血液透析患者按照随机原则平均分组，对照组40例，观察组40例。对照组男21例，女19例；最小年龄28岁，最大年龄72岁，平均年龄46.71±3.04岁；学历：文盲4例，小学30例，中学4例，中专1例，大专1例，本科0例。观察组男、女各20例；最小年龄为25岁，最大年龄为82岁，平均年龄为46.58±3.45岁；文盲5例，小学26例，中学6例，中专2例，大专1例，本科0例。对两组的性别、年龄、学历等一般资料进行比较，差异较小，无统计学意义，P>0.05。 1.2方法 分别给予对照组、观察组透析常规护理，观察组加以护理安全管理，方法如下： 1.2.1护理不安全因素 找出透析室护理过程中的不安全因素，主要包括透析过程出血、导管感染、护理人员能力不足等。针对透析过程出血的现象，对穿刺部位、透析过程观察、下机压迫止血制定明确要求；制定详细的导管护理流程与规X，便于护理人员操作规X，加强培训患者导管的自我管理；加强护理人员技术水平、法律意识及服务意识。
血液透析室所有制度全
血液净化室管理制度 一、主任职责及管理 （1）负责全面管理和质量控制工作，对透析质量和安全负责。（2）依据血液透析规范化要求制定并实施透析中心的管理规程。（3）负责透析室人员安排和责任划分。 （4）负责透析的培训、教学和科研工作，组织业务学习、技术考核等。 （5）定期查房，解决临床疑难问题。 （6）监督及评估患者的透析质量，做好持续性质量改进工作。（7）负责新技术的引进和开展。 （8）负责统计汇报透析登记相关资料并提供报告。 1 血液净化室管理制度 二、护士长职责及管理 （1）负责各项规章制度的执行、组织实施。 （2）协助透析室主任开展日常管理工作。 （3）负责各项透析护理操作规程的制定和技术培训。 （4）负责透析医疗用品的登记和管理。
（5）负责透析中心的感染控制和管理。 （6）负责各项报表如患者账单、工作量、各种护理记录的汇总。（7）负责定期组织护理人员进行业务学习。 （8）定期对卫生员进行培训，并做好培训记录。 （9）负责护理人员（含卫生员）工作安排。 （10）负责定期组织对患者家属的科普宣教工作。 2 血液净化室管理制度 三、各级医生职责 （1）在透析室主任的领导下，全面负责血液净化室的日常医疗、教学和科研工作。 （2）负责患者透析方案的制定和调整，遵循个体化透析方案。（3）经常巡视患者，及时处理各种并发症。 （4）积极开展各种血液净化新技术、新疗法。 （5）负责透析技术操作前患者及家属的沟通工作，填写知情同意书。（6）严格执行医院感染管理等有关制度。 （7）认真记录并保管好病历资料。 （8）贯彻持续质量改进，定期分析评估患者透析质量，不断提高透
医疗机构血液透析室管理规范
医疗机构血液透析室管理规范 第一章总则 第一条为规范医疗机构血液透析室的管理工作，提高血液透析治疗水平，有效预防和控制经血液透析导致的医源性感染，提高医疗质量和保证医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》和《医疗技术临床应用管理办法》等有关法规、规章，制定本规范。 第二条本规范适用于设置血液透析室的各级各类医疗机构。 第三条地方各级卫生行政部门应当根据当地医疗服务需求，做好血液透析室设置规划，严格实行血液透析室执业登记管理。 第四条各级卫生行政部门应当加强对医疗机构血液透析室的管理，对辖区内医疗机构血液透析室进行指导和检查，加强血液透析治疗的质量管理，保障患者安全。 第二章管理职责 第五条设置血液透析室的医疗机构应当根据本规范，制定并落实血液透析室管理的规章制度、技术规范和操作规程，明确工作人员岗位职责，落实血液透析室医源性感染的预防和控制措施，保障血液透析治疗安全、有效地开展。 第六条医疗机构应当指定相关部门负责血液透析室的质量监控工作，履行以下职责： （一）对血液透析室规章制度、技术规范、操作规程的落实情况进行检查； （二）对血液透析室的医疗质量、医源性感染管理、器械和设备管理、一次性医疗器具管理等方面进行检查； （三）对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施； （四）对血液透析室工作人员的职业安全防护和健康管理提供指导； （五）对血液透析室发生的医源性感染进行调查，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。 第七条血液透析室应当设负责人全面负责血液透析室医疗质量管理工作。三级医院血液透析室的负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任；二级医院及其他医疗机构血液透析室的负责人应当具有中级以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。血液透析室负责人必须具备透析专业知识和血液透析工作经验。
血液透析质量控制规范
血液透析质量控制规范（试行） 第一章? 总 则 ??? 一、血液透析是慢性肾衰竭患者赖以生存的肾脏替代治疗手段之一，也为急性肾衰竭患者完全或部分恢复肾功能创造了条件。血液透析时需要将患者血液引出体外，血液在透析器中与透析液进行物质交换，达到清除体内代谢废物、排出体内多余的水分和纠正电解质、酸碱平衡的目的。近年来，也是中毒等急危重症抢救的重要手段。 ??? ??? 二、设立省血液透析质量控制部，主要对全省血液透析诊疗活动进行全面质量控制，并受省卫生厅委托检查医疗机构血液透析工作开展情况。开展技术培训，进行相关技术考评和考核。 ??? ??? 三、开展血液透析技术的医疗机构应配备至少 台以上的透析机，并经省卫生行厅进行技术及人员准入。 ??? ??? 四、医疗机构开展血液透析技术应符合本规范要求，建立健全质控制度，并严格遵守医院感染管理和消毒隔离规定，防止由此引发的医源性感染；透析器的重复使用应严格按照卫生部制定的
《血液透析器复用操作规范》执行，确保患者安全。 ??? ??? 五、从事血液透析治疗工作的医护人员，应接受省级卫生行政部门组织的培训，考核合格后方可上岗。 ????????????????????????? ??? 第二章???? 医院资质基本要求 ??? 一、内科工作基础 ??? ??? 具备较好的内科工作基础，能够独立完成基本诊疗项目，具有独立处理内科常见疾病的能力。 ??? ??? 二、设置独立的肾脏内科（或者内科肾脏病组） ??? ??? 具备较好的肾脏内科工作基础，能够独立完成基本诊疗项目。 ??? ??? 肾脏内科病房（或者内科病房内设置肾脏病病床）：有肾脏内科专科医师队伍，具有独立处理肾脏内科常见疾病的能力。
血液透析质量控制规范
血液透析质量控制规范（试行） 第一章总则 一、血液透析是慢性肾衰竭患者赖以生存的肾脏替代治疗手段之一，也为急性肾衰竭患者完全或部分恢复肾功能创造了条件。血液透析时需要将患者血液引出体外，血液在透析器中与透析液进行物质交换，达到清除体内代谢废物、排出体内多余的水分和纠正电解质、酸碱平衡的目的。近年来，也是中毒等急危重症抢救的重要手段。 二、设立省血液透析质量控制部，主要对全省血液透析诊疗活动进行全面质量控制，并受省卫生厅委托检查医疗机构血液透析工作开展情况。开展技术培训，进行相关技术考评和考核。 三、开展血液透析技术的医疗机构应配备至少4台以上的透析机，并经省卫生行厅进行技术及人员准入。 四、医疗机构开展血液透析技术应符合本规范要求，建立健全质控制度，并严格遵守医院感染管理和消毒隔离规定，防止由此引发的医源性感染；透析器的重复使用应严格按照卫生部制定的《血
液透析器复用操作规范》执行，确保患者安全。 五、从事血液透析治疗工作的医护人员，应接受省级卫生行政部门组织的培训，考核合格后方可上岗。 第二章医院资质基本要求 一、内科工作基础 具备较好的内科工作基础，能够独立完成基本诊疗项目，具有独立处理内科常见疾病的能力。 二、设置独立的肾脏内科（或者内科肾脏病组） 具备较好的肾脏内科工作基础，能够独立完成基本诊疗项目。 肾脏内科病房（或者内科病房内设置肾脏病病床）：有肾脏内科专科医师队伍，具有独立处理肾脏内科常见疾病的能力。
三、血液透析室（中心） 血液透析室（中心）（简称血透室）应具备透析区、水处理区、治疗室、候诊室等基本功能区域；应有符合规定的透析机、水处理装置及抢救的基本设备；建立并执行消毒隔离制度、透析液和透析用水及水处理设备的质量检测制度、技术操作规范、设备检查及维修制度；有完备的病历档案管理制度：包括透析治疗患者知情同意书、首次病程记录、透析治疗记录单、化验单等。建立健全透析病人登记册，普通病人、隔离病人及急诊病人分别登记。 四、急、慢性透析并发症处理及综合抢救能力 具有麻醉科、重症监护室、放射科、检验科及大内科等的医疗技术支持。 五、开展血液透析技术的医疗机构必须取得当地环保部门的污水排放许可证。 第三章血液透析室（中心）的人员配置及职责 一、医师
(最新)卫生部医疗机构血液透析室管理规范
（最新）卫生部关于印发《医疗机构血液透析室管理规范》的通知 (卫医政发〔2010〕35号)各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为加强医疗机构血液透析室的规范管理，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》和《医疗技术临床应用办法》等有关法规、规章，我部组织制定了《医疗机构血液透析室管理规范》。现印发给你们，请遵照执行。 二○一○年三月二十三日 医疗机构血液透析室管理规范 第一章总则 第二章第一条为规范医疗机构血液透析室的管理工作，提高血液透析治疗水平，有效预防和控制经血液透析导致的医源性感染，提高医疗质量和保证医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》和《医疗技术临床应用管理办法》等有关法规、规章，制定本规范。 第二条本规范适用于设置血液透析室的各级各类医疗机构。
第三条地方各级卫生行政部门应当根据当地医疗服务需求，做好血液透析室设置规划，严格实行血液透析室执业登记管理。 第四条各级卫生行政部门应当加强对医疗机构血液透析室的管理，对辖区内医疗机构血液透析室进行指导和检查，加强血液透析治疗的质量管理，保障患者安全。第二章管理职责 第五条设置血液透析室的医疗机构应当根据本规范，制定并落实血液透析室管理的规章制度、技术规范和操作规程，明确工作人员岗位职责，落实血液透析室医源性感染的预防和控制措施，保障血液透析治疗安全、有效地开展。 第六条医疗机构应当指定相关部门负责血液透析室的质量监控工作，履行以下职责：（一）对血液透析室规章制度、技术规范、操作规程的落实情况进行检查；（二）对血液透析室的医疗质量、医源性感染管理、器械和设备管理、一次性医疗器具管理等方面进行检查；（三）对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施；（四）对血液透析室工作人员的职业安全防护和健康管理提供指导；（五）对血液透析室发生的医源性感染进行调查，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。 第七条血液透析室应当设负责人全面负责血液透析室医疗质量管理工作。三级医院血液透析室的负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任；二级医院及其他医疗机构血液透析
江苏省血液透析质量控制中心参考标准
江苏省血液透析质量控制中心 参考标准 前言 血液透析净化是肾功能衰竭病人赖以生存的肾脏替代治疗方法之一。患者由于肾功能衰竭导致尿毒症毒素等在体内聚集，生存受到极大威胁，血液透析是将患者体内的有毒代谢产物等，通过透析器清除体外， 第七章血液透析中心办公自动化系统的使用 第八章血液透析治疗程序及监测 第九章血液透析的抗凝及抗凝监测第十章血液透析时并发症及处理 第十一章透析病人健康状况评价及标准 第十二章血液透析室(中心)消毒隔离制度第十三章可复用透析器的重复使用标准 第十四章血液透析室(中心)的规章制度第十五章血液透析病历管理
第十六章附件 第一章总则 血液透析是治疗急、慢性肾衰竭的有效方法。近年来，随着血液透析技术的普及，血液透析治疗急、慢性肾衰竭病人的数量逐年增加，病人的生活质量和生存率也有了逐步提高。为了规范我省医疗机构开展血液透析治疗的行为，进一步提高血液透析质量，以提供安全、有效的血液透析治疗，制定本省血液透析质量控制标准。 开展血液透析的单位应具备下述条件：原则上二级(含二级)以上的医院才能开展血液透析治疗；血液透 的理由、 1 2、一台透析机和透析椅或床为1个透析治疗单元，透析单元的面积一般不小于3.2m2。每一个透析单元应当有电源插座组、反渗水供给接口，废透析液排水接口。根据环境条件，可配备：供氧装置、中心负压接口或可移动负压抽吸装置、网络接口、耳机或呼叫系统等。 3、透析治疗间应当具备双路电力供应或备用电源。如果没有双路电力供应，在停电时，血液透析机应具备相应的安全装置，允许将体外循环的血液回输至病人体内。 4、护士站设在便于观察、运送设备和处理病情的地方。 二、治疗室
护理安全管理对血液透析室护理质量的影响分析
护理安全管理对血液透析室护理质量的影响分析【摘要】目的分析护理安全管理对血液透析室护理质量的影响。方法选取80例我院维持性血液透析患者作为研究对象，对其进行随机分组（对照组、观察组），每组各有40例。对照组与观察组均接受透析常规护理，观察组在此基础上加以护理安全管理，对两组的护理质量评分、导管感染率、透析出血发生率进行比较。结果观察组的护理质量评分较对照组高，导管感染率与透析中出血发生率均显著低于对照组，且P<0.05，差异具有统计学意义。结论护理安全管理能有效提高血液透析室护理质量，值得推广应用。 【关键词】护理安全管理；血液透析室；护理质量 前言 血液透析室简称血透室，是对急性肾功能衰竭或慢性肾功能衰竭患者进行血液透析治疗的一个临床科室。血液透析（hemodialysis，HD）是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一。它通过将体内血液引流至体外，经一个由无数根空心纤维组成的透析器中，血液与含机体浓度相似的电解质溶液（透析液）在一根根空心纤维内外，通过弥散/对流进行物质交换，清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡；同时清除体内过多的水分，并将经过净化的血液回输的整个过程称为血液透析。血液透析疗法能最快速度地消除炎性介质与部分细胞因子，较早并及时地终止炎症级联反应，改善免疫排异性、微循环，有效缓解患者病症，减少痛苦[1]。血液透析室作为进行血液透析治疗的重要场所，是一个工作任务重、应急情况多、
专科性强、护理风险高的部门，若管理不当，不仅影响患者的透析效果，甚至会危及患者生命安全[2]。因此，为有效提高护理质量、避免护理风险，我院特对护理安全管理对血液透析室护理质量的影响进行观察研究，报告如下。 1.资料与方法 1.1一般资料 将80例2015年3月～2016年3月期间于我院治疗的维持性血液透析患者按照随机原则平均分组，对照组40例，观察组40例。对照组男21例，女19例；最小年龄28岁，最大年龄72岁，平均年龄46.71±3.04岁；学历：文盲4例，小学30例，中学4例，中专1例，大专1例，本科0例。观察组男、女各20例；最小年龄为25岁，最大年龄为82岁，平均年龄为46.58±3.45岁；文盲5例，小学26例，中学6例，中专2例，大专1例，本科0例。对两组的性别、年龄、学历等一般资料进行比较，差异较小，无统计学意义，P>0.05。 1.2方法 分别给予对照组、观察组透析常规护理，观察组加以护理安全管理，方法如下： 1.2.1护理不安全因素 找出透析室护理过程中的不安全因素，主要包括透析过程出血、
血液透析室质量控制工作计划
2018年度血液透析室质控工作计划 2017年悄然过去，回顾过去的一年里，在医院领导的关心和大力支持下，血液透析部顺利完成了升级改造，确保了业务量的增长和医疗服务质量安全，取得了巨大的进步。2018年是医院发展的开局之年，是血液透析部发展的新契机。在新年来临之际，为了更好地开展血液透析工作，确保医疗服务质量安全，我们总结经验，展望未来，制定了2018年的质控工作计划。 一、质控目标确保血液透析工作按照血液净化标准操作规程开展，确保治疗质量，确保患者生命安全，在此基础上，确保科室业务不断发展。 二、质控措施 1.建立2018年度质控小组。 2.整理制定各项工作标准和流程并监督其落实情况，及时反馈整改。 3.加强应急及急救能力训练及突发事件处理能力训练。每月有培训，每季度有演练。争取做到人人参与。 4.加强业务学习，做到技术操作规范化，基础理论考核常规化。科内每月组织一次业务学习。每半年进行一次理论考核。 5.加强专科查房，提高下级医师分析问题、解决问题的能力。 6．严格执行院感防控规范。加强医务人员手卫生的监控，防范医源性感染。对一般病人常规定期监测乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病等传染病指标，对高危人群、重点人群加强监测，严防院感的发生和传播。严格按照血液净化标准操作规程进行内毒素和细菌污染物的监测，发 现问题及时上报院感科。加强医疗垃圾废物的管理。 7.每周至少和血液透析工程师沟通一次，了解透析机械的运行情况和透析用水安全方面存在的问题，杜绝医疗安全隐患。 8.每周至少和护士长沟通一次，了解护理工作、血管通路、清洁消毒方面存在的问题，改进护理质量。 9.每月召开一次医疗差错、事故分析讨论会，防范相同或相似事件的再次发生。 10.每季度进行一次患者满意度调查，对病人反映的问题，要及时给予答复和解决。 11.严格执行医疗不良事件报告制度，及时制止不良事件并建立长效防范的机制。 12.定期检查医师工作情况，发现工作缺陷，立即整改，重大问题及时上报。 13.年度内个人出现3次以上差错，科室管理小组对其进行当面警告和经济处罚。 14.对质控成员定期进行质量管理知识培训。 15.质控小组确定每周检查重点，质控小组对检查结果进行汇总。 16.科主任对汇总结果进行讲评。 总之，2017年血液透析部将紧紧地团结在院领导的周围，围绕医院建设的中心工作，严格执行各项工作标准，确保医疗服务质量安全，争当医院创先争优排头兵，为医院的发展尽心尽力。 参加人员签字：
血液透析质量控制规范(试行)
血液透析质量控制规（试行） 第一章总则 一、血液透析是慢性肾衰竭患者赖以生存的肾脏替代治疗手段之一，也为急性肾衰竭患者完全或部分恢复肾功能创造了条件。血液透析时需要将患者血液引出体外，血液在透析器中与透析液进行物质交换，达到清除体代废物、排出体多余的水分和纠正电解质、酸碱平衡的目的。近年来，也是中毒等急危重症抢救的重要手段。 二、设立省血液透析质量控制部，主要对全省血液透析诊疗活动进行全面质量控制，并受省卫生厅委托检查医疗机构血液透析工作开展情况。开展技术培训，进行相关技术考评和考核。 三、开展血液透析技术的医疗机构应配备至少4台以上的透析机，并经省卫生行厅进行技术及人员准入。 四、医疗机构开展血液透析技术应符合本规要求，建立健全质控制度，并严格遵守医院感染管理和消毒隔离规定，防止由此引发的医源性感染；透析器的重复使用应严格按照卫生部制定的《血液透析器复用操作规》执行，确保患者安全。 五、从事血液透析治疗工作的医护人员，应接受省级卫生行政部门组织的培训，考核合格后方可上岗。 第二章医院资质基本要求 一、科工作基础 具备较好的科工作基础，能够独立完成基本诊疗项目，具有独立处理科常见疾病的能力。 二、设置独立的肾脏科（或者科肾脏病组） 具备较好的肾脏科工作基础，能够独立完成基本诊疗项目。 肾脏科病房（或者科病房设置肾脏病病床）：有肾脏科专科医师队伍，具有独立处理肾脏科常见疾病的能力。 三、血液透析室（中心） 血液透析室（中心）（简称血透室）应具备透析区、水处理区、治疗室、候诊室等基本功能区域；应有符合规定的透析机、水处理装置及抢救的基本设备；建立并执行消毒隔离制度、透析液和透析用水及水处理设备的质量检测制度、技术操作规、设备检查及维修制度；有完备的病历档案管理制度：包括透析治疗患者知情同意书、首次病程记录、透析治疗记录单、化验单等。建立健全透析病人登记册，普通病人、隔离病人及急诊病人分别登记。四、急、慢性透析并发症处理及综合抢救能力 具有麻醉科、重症监护室、放射科、检验科及大科等的医疗技术支持。 五、开展血液透析技术的医疗机构必须取得当地环保部门的污水排放许可证。 第三章血液透析室（中心）的人员配置及职责 一、医师 （一）血透室主任：应由具有丰富临床工作经验、熟练掌握肾脏科诊疗操作技术和全面管理能力的肾脏科专科医师担任。拥有10台透析机以下的血透室主任应由具有主治医师以上技术职称的人员担任，10台透析机以上的血透室主任应由具有副主任医师以上技术职称的人员担任。
血液透析室管理与持续改进督查
血液透析质量安全管理与持续改进时间：地点：主持人：质控人员： 一、医疗质量与安全管理 （（★）（★）为核心条款，（★）为核心制度）(一)首诊负责制度（★） （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 (二)三级医师查房制度（★） （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 (三)会诊制度（★） （1）以前存在的问题及改进情况
（2）目前存在的问题及对策 (四)疑难病例讨论制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 (五)危重病人抢救制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 (六)值班、交接班制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策
(七)死亡病历讨论制度（★） （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 (八) 查对制度（★） （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 (九) 临床用血计划管理及用血申请分组管理制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策
(十) 转科、转院制度（★） （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 (十一) 新技术准入制度（★） （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 (十二)抗菌药物临床应用管理制度（★） （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 （十三）重点患者服务流程（特殊患者出入院，急诊入院、
危重抢救） （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 （十四）设施、设备、人员配备符合《血液透析基本标准》、《医疗机构血液透析管理规范》、《血液净化标准操作规程》4.20.1 （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策 （十五）重点环节和高危因素监测、分析和反馈4．20．2．1 （1）以前存在的问题及改进情况 （2）目前存在的问题及对策
2016年血液净化专业医疗质量控制工作计划
2016年血液净化专业医疗质量控制工作计划 一、血液净化专业2015年质控情况 2014年对烟台市海港医院、莱州市人民医院、烟台芝罘医院等在内的12家二级综合医院进行了督导检查。2015年针对2014年现场评估考核中发现的问题进行了专项整改，并将整改报告提交到市质控中心，通过汇总，发现进一步规范了血液透析室的临床管理、诊疗护理常规和技术操作，使全市二级医院血液透析管理水平得到了持续改进。主要表现在以下几个方面： （一）进一步完善各项制度，加强血液透析管理工作。各医疗机构都将血液透析室管理作为医疗质量管理的重要内容，12家医院均明确了血液透析室主要负责人是血液透析质量管理的第一责任人，担任血液透析管理工作组或领导小组的组长，能够体现出专业特点和临床需要，并制定各种规章制度，加强血液透析管理工作。 （二）血液透析室院感工作有制度，有计划，有落实。各项检验指标保存完好，透析病人的管理符合要求，大部分医院能够做到按规范给病人做感染指标血清学检测，对感染病人隔离透析，并能及时将资料上报全国血液净化网络信息网。 （三）大部分医院网络登记比较完善，并及时登录数据。设备有管理档案，设备维修有记录，并有监督人员签字。水、透析液管理规范，有水质检测记录、水机消毒维修记录，工程师对血透室相关业务熟练，能够处理简单的设备故障。 （四）血液透析室管理技术职称体系逐步健全。在被检查的医院中，多数医院安排临床医师接受血液透析规范化培训，医院还积极加强信息化建设，管理效率和水平大大提高。各级医院进一步加强了血液透析临床应用知识及管理制度的培训，莱州市人民医院、海阳市人民医院、福山区人民医院、栖霞市人民医院等多次请院外医学专家来院培训，提高医护人员血液透析知识水平。 (五) 2015年到莱州市召开了一次基层医院血液透析质量控制规范化培训会议，到栖霞市中医院做了一次现场技术指导。 二、2015年血液净化专业质控工作存在的问题
2021年护理安全管理对血液透析室护理质量的影响分析
护理平安管理对血液透析室护理质量 的影响阐发 欧阳光明（2021.03.07） 【摘要】目的阐发护理平安管理对血液透析室护理质量的影响。办法选取80例我院维持性血液透析患者作为研究对象，对其进行随机分组（对比组、观察组），每组各有40例。对比组与观察组均接受透析惯例护理，观察组在此基础上加以护理平安管理，对两组的护理质量评分、导管感染率、透析出血产生率进行比较。结果观察组的护理质量评分较对比组高，导管感染率与透析中出血产生率均显著低于对比组，且P<0.05，差别具有统计学意义。结论护理平安管理能有效提高血液透析室护理质量，值得推广应用。 【关键词】护理平安管理；血液透析室；护理质量 前言 血液透析室简称血透室，是对急性肾功能衰竭或慢性肾功能衰竭患者进行血液透析治疗的一个临床科室。血液透析（hemodialysis，HD）是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方法之一。它通过将体内血液引流至体外，经一个由无数根空心纤维组成的透析器中，血液与含机体浓度相似的电解质溶液（透析液）在一根根空心纤维内
外，通过弥散/对流进行物质交换，清除体内的代谢废料、维持电解质和酸碱平衡；同时清除体内过多的水分，并将经过净化的血液回输的整个过程称为血液透析。血液透析疗法能最快速度地消除炎性介质与部分细胞因子，较早并及时地终止炎症级联反响，改良免疫排异性、微循环，有效缓解患者病症，减少痛苦[1]。血液透析室作为进行血液透析治疗的重要场合，是一个工作任务重、应急情况多、专科性强、护理风险高的部分，若管理不当，不但影响患者的透析效果，甚至会危及患者生命平安[2]。因此，为有效提高护理质量、避免护理风险，我院特对护理平安管理对血液透析室护理质量的影响进行观察研究，陈述如下。 1.资料与办法 1.1一般资料 将80例3月～3月期间于我院治疗的维持性血液透析患者依照随机原则平均分组，对比组40例，观察组40例。对比组男21例，女19例；最小年龄28岁，最年夜年龄72岁，平均年龄46.71±3.04岁；学历：文盲4例，小学30例，中学4例，中专1例，年夜专1例，本科0例。观察组男、女各20例；最小年龄为25岁，最年夜年龄为82岁，平均年龄为46.58±3.45岁；文盲5例，小学26例，中学6例，中专2例，年夜专1例，本科0例。对两组的性别、年龄、学历等一般资料进行比较，差别较小，无统计学意义，P>0.05。 1.2办法
血液透析中心岗位职责
血液透析中心岗位职责 科主任岗位职责 1．全面负责血透中心管理和质量控制工作，对透析质量负责。2．依据血液透析规范化要求制定并实施血液透析室的管理规程。3．负责血液透析室人员安排和责任划分。 4．负责血液透析室的培训、教学和科研工作，组织业务学习、技术考核等。 5．定期查房，解决临床疑难问题。 6．监督并评估患者的透析质量，做好持续性质量改进工作。7．负责新技术的引进和开展。 8．负责统计汇总透析登记相关资料并提供报告。 血液透析室主任医师职责 1.在科主任的领导下，按分工完成血液净化的治疗及教学工作。 2.是血液透析室医疗质量、相关医疗纠纷及医德医风第一负责人。 3.负责指导血液透析室下属医生的医疗工作，包括病人血液净化治疗方案的选择、治疗方案的确定、血管通路建立、血液净化过程各种并发症的处理、相关医疗咨询及生活指导等。 4.确定血液净化病人的治疗方案，参与主要的医疗操作。 5.对门诊血液透析病人每1－2周查房，掌握病情变化。
6.对疑难或危重病历随时查房，并及时向科主任汇报，邀请科主任或专家诊治。 血液透析室主治医师职责 1.在本科主任和上级医师指导下，具体负责血液透析室病人的诊治和抢救工作。 2.及时完成血液透析病人检诊、查房、抢救、治疗、手术等工作。 3.参加值班、门诊、会诊、和出诊工作。 4.遇重危、疑难伤病员及时向上级医师报告，下班前向值班医生交班。 5.上级医师查房时，报告病员的病情和诊断、治疗情况，及时准确执行上级医师对病员病情的分析与诊疗意见。 6.参加临床教学，指导进修、实习医师工作。 7.参加科研，开展新业务、新技术，总结经验，撰写学术论文。 血液透析室住院医师 1.在本科主任和上级医师指导下，具体负责血液净化病人的诊断、治疗和抢救工作。 2.及时完成血液透析病人的检查、查房、抢救、治疗、手术等工作。 3.参加值班、门诊、会诊和出诊工作。 4.遇重危，疑难伤病员及时向上级医师报告，下班前向值班医师
血液透析质量管理制度
血液透析质量管理制度 加强维持性血液透析患者的管理及监测是保证透析效果、提高患者生活质量、改善患者预后的重要手段，包括建立系统而完整的病历档案和透析间期患者的教育管理，定期监测、评估各种并发症和合并症情况，并作出相应处理。 （一）建立系统完整的病历档案 应建立透析病史，记录患者原发病、并发症和合并症情况，并对每次透析中出现的不良反应、平时的药物及其它器械等治疗情况、患者的实验室和影像学检查结果进行记录。有利于医护人员全面了解患者病情，调整治疗方案，最终提高患者生活质量和长期生存率。（二）透析间期的患者管理 1、加强教育，纠正不良生活习惯。包括戒烟、戒酒、生活规律等。 2、饮食控制。包括控制水和钠盐摄入，使透析间期体重增长不超过5％或每日体重增长不超过1kg；控制饮食中磷的摄入，少食高磷食物；控制饮食中钾摄入，以避免发生高钾血症。保证患者每日蛋白质摄入量达到1.0-1.2g/kg 体重，并保证足够的碳水化合物摄入，以避免出现营养不良。 3、指导患者记录每日尿量及每日体重情况，并保证大便通畅；教育患者有条件时每日测量血压情况并记录。 4、指导患者维护和监测血管通路。对采用动静脉内瘘者每日应对内瘘进行检查，包括触诊检查有无震颤，也可听诊检查有无杂音；对中心静脉置管患者每日应注意置管部位出血、局部分泌物和局部出现不
适表现等，一旦发现异常应及时就诊。 （三）并发症和合并症定期评估与处理 常规监测指标及其检测频率如下。 1、血常规、肾功能、血电解质（包括血钾、血钙、血磷、HCO3-或CO2CP 等）。建议每月检查1 次。一旦发现异常应及时调整透析处方和药物治疗。血糖和血脂等代谢指标，建议有条件者每1～3 个月检测1次。 2、铁指标建议每3 个月检查1次。一旦发现血清铁蛋白低于200ng/ml 或转铁蛋白饱和度低于20％，需补铁治疗；如血红蛋白（Hb）低于110g/L，则应调整促红细胞生成素用量，以维持Hb 于110～120g/L。 3、iPTH 监测建议血iPTH 水平每3个月检查1次。要求血清校正钙水平维持在正常低限，约2.10～2.37mmol/L（8.4～9.5mg/dl）；血磷水平维持在1.13～1.78mmol/L (3.5～5.5mg/dl)；血钙磷乘积维持在55mg2/dl2 及以下；血iPTH 维持在150～300pg/ml。 4、整体营养评估及炎症状态评估建议每3个月评估1次。包括血清营养学指标、血hsCRP 水平、nPCR 及营养相关的体格检查指标等。 5、Kt/V 和URR 评估建议每3 个月评估1 次。要求spKt/V 至少1.2，目标为1.4；URR 至少65％，目标为70％。 6、传染病学指标必须检查。包括肝炎病毒标记、HIV 和梅毒血清学指标。要求开始透析不满6个月患者，应每1～3个月检测1次；维持性透析6 个月以上患者，应每6个月检测1 次。 7、心血管结构和功能测定包括心电图、心脏超声波、外周血管彩色超声波等检查。建议每6～12个月1次。
血液透析质量控制规范
精选文档 血液透析质量控制规范（试行） 第一章总则 一、血液透析是慢性肾衰竭患者赖以生存的肾脏替代治疗手段之一，也为急性肾衰竭患者完全或部分恢复肾功能创造了条件。血液透析时需要将患者血液引出体外，血液在透析器中与透析液进行物质交换，达到清除体内代谢废物、排出体内多余的水分和纠正电解质、酸碱平衡的目的。近年来，也是中毒等急危重症抢救的重要手段。 二、设立省血液透析质量控制部，主要对全省血液透析诊疗活动进行全面质量控制，并受省卫生厅委托检查医疗机构血液透析工作开展情况。开展技术培训，进行相关技术考评和考核。 三、开展血液透析技术的医疗机构应配备至少4台以上的透析机，并经省卫生行厅进行技术及人员准入。 四、医疗机构开展血液透析技术应符合本规范要求，建立健全质控制度，并严格遵守医院感染管理和消毒隔离规定，防止由此引发的医源性感染；透析器的重复使用应严格按照卫生部制定的《血液透析器复用操作规范》执行，确保患者安全。 34 / 1 精选文档
五、从事血液透析治疗工作的医护人员，应接受省级卫生行政部门组织的培训，考核合格后方可上岗。 第二章医院资质基本要求 一、内科工作基础 具备较好的内科工作基础，能够独立完成基本诊疗项目，具有独立处理内科常见疾病的能力。 二、设置独立的肾脏内科（或者内科肾脏病组） 具备较好的肾脏内科工作基础，能够独立完成基本诊疗项目。 肾脏内科病房（或者内科病房内设置肾脏病病床）：有肾脏内科专科医师队伍，具有独立处理肾脏内科常见疾病的能力。 三、血液透析室（中心） 血液透析室（中心）（简称血透室）应具备透析区、水处理区、治疗室、候诊室等基本功能区域；应有符合规定的透析机、水34 / 2 精选文档 处理装置及抢救的基本设备；建立并执行消毒隔离制度、透析液和透
血液透析室质量控制工作计划
血液透析室质量控制工 作计划 文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）
2018年度血液透析室质控工作计划2017年悄然过去，回顾过去的一年里，在医院领导的关心和大力支持下，血液透析部顺利完成了升级改造，确保了业务量的增长和医疗服务质量安全，取得了巨大的进步。2018年是医院发展的开局之年，是血液透析部发展的新契机。在新年来临之际，为了更好地开展血液透析工作，确保医疗服务质量安全，我们总结经验，展望未来，制定了2018年的质控工作计划。 一、质控目标确保血液透析工作按照血液净化标准操作规程开展，确保治疗质量，确保患者生命安全，在此基础上，确保科室业务不断发展。 二、质控措施 1.建立2018年度质控小组。 2.整理制定各项工作标准和流程并监督其落实情况，及时反馈整改。 3.加强应急及急救能力训练及突发事件处理能力训练。每月有培训，每季度有演练。争取做到人人参与。 4.加强业务学习，做到技术操作规范化，基础理论考核常规化。科内每月组织一次业务学习。每半年进行一次理论考核。 5.加强专科查房，提高下级医师分析问题、解决问题的能力。 6．严格执行院感防控规范。加强医务人员手卫生的监控，防范医源性感染。对一般病人常规定期监测乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病等传染病指标，对高危人群、重点人群加强监测，严防院感的发生和传播。严格按照血液净化标准操作规程进行内毒素和细菌污染物的监测，发
现问题及时上报院感科。加强医疗垃圾废物的管理。 7.每周至少和血液透析工程师沟通一次，了解透析机械的运行情况和透析用水安全方面存在的问题，杜绝医疗安全隐患。 8.每周至少和护士长沟通一次，了解护理工作、血管通路、清洁消毒方面存在的问题，改进护理质量。 9.每月召开一次医疗差错、事故分析讨论会，防范相同或相似事件的再次发生。 10.每季度进行一次患者满意度调查，对病人反映的问题，要及时给予答复和解决。 11.严格执行医疗不良事件报告制度，及时制止不良事件并建立长效防范的机制。 12.定期检查医师工作情况，发现工作缺陷，立即整改，重大问题及时上报。 13.年度内个人出现3次以上差错，科室管理小组对其进行当面警告和经济处罚。 14.对质控成员定期进行质量管理知识培训。 15.质控小组确定每周检查重点，质控小组对检查结果进行汇总。 16.科主任对汇总结果进行讲评。 总之，2017年血液透析部将紧紧地团结在院领导的周围，围绕医院建设的中心工作，严格执行各项工作标准，确保医疗服务质量安全，争当医院创先争优排头兵，为医院的发展尽心尽力。 参加人员签字：
血透室护理质量检查表2013.1
保定市第二中心医院血透室护理质量检查标准（100分） 科室：考核人: 考核时间：合格率：\ = ％ 评价要点考核方法考核结果 √/ ×/无 存在问题 环境管理评价1.环境整洁，空气清新，每日进行有效的空气消毒。布局和流程满足工作需要，符 合医院感染管理的要求，区分清洁区和污染区。 实地查看 2.洁具清洁，分别使用和放置实地查看 3.各种仪器、设备清洁，按规定使用、保养、维护和放置。各种仪器、设备管理落 实到人，责任明确。 实地查看本项得分≥9分为优秀，≥8分为合格，＜8分为不合格 人员管理1.有透析室相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程，护士熟悉并执行 考核一名护士 2.护士长有年工作计划，月工作重点，目标明确，安排合理，并按时落实各项工作。查看资料 3.有年度护理人员培训计划，有培训、考核记录。有培训效果的追踪和评价，根据 评价结果，持续改进培训工作。 查看资料 4.科室有绩效考核方案，并有效实施。询问护士 5.有护理人员紧急调配制度及调配方案，护士知晓。询问护士 6.科室有质控小组，定期自查、评估、分析、整改，体现持续改进。查看资料 7.工作人员着装符合要求查看护士着装本项得分≥19分为优秀，≥18分为合格，＜18分为不合格 质量管理1.严格执行操作规程，执行透析医嘱，熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的 护理、操作；透析中定期巡视患者，观察机器运转情况，做好透析记录。 现场查看 2.病床单元整洁，病人卧位及透析侧肢体舒适安全现场查看 3.有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）和常见并发症（透析中低血压、 肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、 心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理预案。 护士熟练掌握，有培训记录。 查阅资料并考核一名 护士 4.有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。现场查看 5.有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录。现场查看
血液透析医疗质量考核标准
____月份血液透析医疗质量管理考核（100 分） 被检科室：科主任签字： __________督导日期： _______________督导人员签字： ____________得分： _____________ 考核考核标准考核方法分值扣分标准扣分及存在问题整改措施整改效果项目追踪评价一、科按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设置 1.现场查看透析室布10考核要点每项 室基血液透析室建设符合标准要求，管理规范局. 房屋、设施. 设不达标扣 1 分 本设1．分区布局备扣完为止 置（ 1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区 2.现场查看设施配 分清洁区和污染区。置. 抢救设备 .信息 （ 2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗化设备 区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区 3.查看问题反馈改进 和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设情况 置复用间。 2．房屋、设施 （ 1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅） 组成，使用面积不少于3． 2 平方米；血液透析单元间距能满足 医疗救治及医院感染控制的需要； （2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透 析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动 负压抽吸装置。 （3）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察 及护理技术操作； （ 4）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1．5 倍； （ 5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。 3．设备 （1）基本设备：至少配备 10 台血液透析机；配备满足工作需要的 水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；
血液透析中心岗位职责
血液透析中心岗位职责-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
血液透析中心岗位职责 科主任岗位职责 1．全面负责血透中心管理和质量控制工作，对透析质量负责。2．依据血液透析规范化要求制定并实施血液透析室的管理规程。 3．负责血液透析室人员安排和责任划分。 4．负责血液透析室的培训、教学和科研工作，组织业务学习、技术考核等。 5．定期查房，解决临床疑难问题。 6．监督并评估患者的透析质量，做好持续性质量改进工作。7．负责新技术的引进和开展。 8．负责统计汇总透析登记相关资料并提供报告。 血液透析室主任医师职责 1.在科主任的领导下，按分工完成血液净化的治疗及教学工作。 2.是血液透析室医疗质量、相关医疗纠纷及医德医风第一负责人。 3.负责指导血液透析室下属医生的医疗工作，包括病人血液净化治疗方案的选择、治疗方案的确定、血管通路建立、血液净化过程各种并发症的处理、相关医疗咨询及生活指导等。
4.确定血液净化病人的治疗方案，参与主要的医疗操作。 5.对门诊血液透析病人每1－2周查房，掌握病情变化。 6.对疑难或危重病历随时查房，并及时向科主任汇报，邀请科主任或专家诊治。 血液透析室主治医师职责 1.在本科主任和上级医师指导下，具体负责血液透析室病人的诊治和抢救工作。 2.及时完成血液透析病人检诊、查房、抢救、治疗、手术等工作。 3.参加值班、门诊、会诊、和出诊工作。 4.遇重危、疑难伤病员及时向上级医师报告，下班前向值班医生交班。 5.上级医师查房时，报告病员的病情和诊断、治疗情况，及时准确执行上级医师对病员病情的分析与诊疗意见。 6.参加临床教学，指导进修、实习医师工作。 7.参加科研，开展新业务、新技术，总结经验，撰写学术论文。 血液透析室住院医师 1.在本科主任和上级医师指导下，具体负责血液净化病人的诊断、治疗和抢救工作。