肠内及肠外营养简化
• 中度应激状态 • 肠瘘 • 肠道炎性疾病 • 妊娠剧吐或神经性拒食 • 需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前7-10天开始） • 入院后7-10内不能建立充足的肠内营养 • 炎性粘连性肠梗阻
院内肠外营养弱的适应征
• 营养良好的病人于轻度应激或创伤情况 下，消化道功能10天内可恢复
• 肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复 期间
脂肪乳剂的禁忌症
• 应用脂肪乳剂的禁忌症---组织正常氧运 输得不到保障时不宜应用 1.糖尿病昏迷 2.维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒 3.急性肝坏死 4.急性重症肝炎 5.任何类型的休克
并发症—代谢方面
• 电解质代谢异常
• 代谢性骨病 与钙磷代谢紊乱，维生 素D，激素有关，注意钙磷监测， 补充。
糖作为单一能量系统的缺点
• 高血糖 • 肝脏的脂肪浸润 • 产生大量的CO2 • 消耗大量的02--尤其是败血症患者 • 必需脂肪酸的缺乏
肠内营养
肠内营养的优点
• 改善门静脉系统循环，改进腹腔有关器官，特 别是肠道的血液灌注与氧的供给
• 增进肠蠕动 • 促进肠道激素与免疫球蛋白的释放 • 利于肠粘膜细胞的生长，改善肠粘膜的渗透性，
过多强调氮平衡，仅需维持基本营养状态，减 轻分解代谢和负平衡的程度，降低总能量和营 养素的供给。 • 应用MCT/LCT脂乳，补充必需脂肪酸。
并发症—肝脏胆道
• 肝脏酶谱升高：4-20天开始，一般6天。达峰 后4-10天恢复恢复基值。
• 原因可能： 1.热卡过高 2.热氮比过高 3.必需脂肪酸缺乏 4.防腐剂的肝毒性 5.胆汁淤积
并发症—肝脏胆道
• 胆汁淤积（直接胆红素>34.2μmol/L或以 总胆酸为诊断标准）可用熊去氧胆酸治疗。
维护肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌内毒素移 位
全胃肠道外营养
（Total Parenteral Nutrition，TPN）
• 肠内营养 (Enteral Nutrition ,EN) • 目标：TPN到PN+EN最后EN • PN到EN的过渡4阶段：
1.PN+管饲 2.单纯管饲 3.管饲+经口摄食 4.正常EN • 营养成分：水，糖，蛋白，脂肪，维生素，矿 物质
• 胆囊炎，胆泥，胆结石形成
危重病人糖代谢特点
• 胰岛素↓ • 胰高血糖素↑ • 糖原分解及糖异生↑ • 血糖↑ • 若葡萄糖输注过多易造成肝脏负担
增加。
营养代谢---基本概念
• 基础能量代谢 (BEE) • 静息能量消耗 (REE) • 代谢能量消耗 (MEE) • 总能量消耗 (TEE) • 基础代谢率 (BMR) • TEE=BEE+AME(活动能耗)+SDA（食物特殊
• 低血糖
并发症—蛋白质代谢异常
• 高血氨（与氨基酸输入速度有关） • 高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高） • 谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏 • 肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程
并发症—脂肪代谢异常
• 必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏 • 脂肪超载综合征（脂肪最大用量
3g/kg·day，占总热量70%）
应激因素 无并发症的大手术 中等创伤：中等腹膜炎 严重损伤/感染/器官衰竭 烧伤面积>=体表面积的40%
应激系数 1.0-1.1 1.25 1.3-1.6 2.0
估算所需热量
• 所需热量=REE*（活动，发热等因子） • 活动，发热等因子
1.肌肉做功活动（如下床、行走、搏斗或躁 动）热量增加10-25% 2.发热增加所需热量为每天每度5-10%
院内肠外营养强适应征
• 胃肠道梗阻 • 胃肠道吸收功能障碍 • 大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人中重急性
胰腺炎 • 严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复
者无须PN） • 严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利
用者）
院内肠外营养中适应征
• 大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用者于手术后 48小时内开始）
危重病人的代谢支持策略
• 底物由糖，脂肪，氨基酸混合组成 • 降低NPC中糖的热卡比，40%由脂肪供给 • 提高蛋白质供给量，2-3g/kg.d，降低热氮比
至100kcal：1gN
PN时的注意事项
• 降低脂肪量0.5-1g/kg.d，监测血脂，呼吸商 • 多伴有糖代谢异常，亦应限制糖的使用，不应
动力作用）
BEE的计算-Harris-Benedict 多元 回归公式
• 男性BEE（kcal/d） =66.473+13.751W+5.0033H-6.7550A
• 女性BEE（kcal/d） =655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A W-体重（kg，以理想体重计算合理） H-身高（cm）；A-年龄（岁）
院内肠外营养支持的禁忌症
• 无治疗价值而继续盲目治疗者 • 心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要
控制或纠正者 • 胃肠道功能正常或能肠内营养者 • 短期肠外营养预计时间小于5天者 • 原发病需急诊手术者 • 肠外营养并发症的危险性大于益处者
并发症—糖代谢异常
• 高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年人， 血糖>33.3 mmol/L（600mg/dL）很少 <22.2 mmol/L（ 400mg/dL）血 Na>145 mmol/L,血BUN明显升高，渗透 压>350mOsm/L。小剂量持续输注胰岛素 效果好于大剂量间断给药。
• 举例：男，60岁，60kg，170cm， BEE=1333.47kcal
BEE的计算—估算
• 体重50Kg---1300Kcal/d • 体重60Kg---1500Kcal/d • 体重70Kg---1700Kcal/d • 体重80Kg---1900Kcal/d
营养代谢-REE的计算方法
REE=BEE*应激系数
各种营养物质的热卡
• 葡萄糖 1G=4Kcal • 脂肪乳 10%250ML=250Kcal
20%250ML=500Kcal 30%250ML=500Kcal • 能全力 500ML=500Kcal • 蛋白质 1G=4Kcal
过度营养（over 呼吸商增加，二氧化碳储留，脂肪肝， 血糖>300mg/dL时会抑制免疫功能
院内肠外营养弱的适应征
• 营养良好的病人于轻度应激或创伤情况 下，消化道功能10天内可恢复
• 肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复 期间
脂肪乳剂的禁忌症
• 应用脂肪乳剂的禁忌症---组织正常氧运 输得不到保障时不宜应用 1.糖尿病昏迷 2.维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒 3.急性肝坏死 4.急性重症肝炎 5.任何类型的休克
并发症—代谢方面
• 电解质代谢异常
• 代谢性骨病 与钙磷代谢紊乱，维生 素D，激素有关，注意钙磷监测， 补充。
糖作为单一能量系统的缺点
• 高血糖 • 肝脏的脂肪浸润 • 产生大量的CO2 • 消耗大量的02--尤其是败血症患者 • 必需脂肪酸的缺乏
肠内营养
肠内营养的优点
• 改善门静脉系统循环，改进腹腔有关器官，特 别是肠道的血液灌注与氧的供给
• 增进肠蠕动 • 促进肠道激素与免疫球蛋白的释放 • 利于肠粘膜细胞的生长，改善肠粘膜的渗透性，
过多强调氮平衡，仅需维持基本营养状态，减 轻分解代谢和负平衡的程度，降低总能量和营 养素的供给。 • 应用MCT/LCT脂乳，补充必需脂肪酸。
并发症—肝脏胆道
• 肝脏酶谱升高：4-20天开始，一般6天。达峰 后4-10天恢复恢复基值。
• 原因可能： 1.热卡过高 2.热氮比过高 3.必需脂肪酸缺乏 4.防腐剂的肝毒性 5.胆汁淤积
并发症—肝脏胆道
• 胆汁淤积（直接胆红素>34.2μmol/L或以 总胆酸为诊断标准）可用熊去氧胆酸治疗。
维护肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌内毒素移 位
全胃肠道外营养
（Total Parenteral Nutrition，TPN）
• 肠内营养 (Enteral Nutrition ,EN) • 目标：TPN到PN+EN最后EN • PN到EN的过渡4阶段：
1.PN+管饲 2.单纯管饲 3.管饲+经口摄食 4.正常EN • 营养成分：水，糖，蛋白，脂肪，维生素，矿 物质
• 胆囊炎，胆泥，胆结石形成
危重病人糖代谢特点
• 胰岛素↓ • 胰高血糖素↑ • 糖原分解及糖异生↑ • 血糖↑ • 若葡萄糖输注过多易造成肝脏负担
增加。
营养代谢---基本概念
• 基础能量代谢 (BEE) • 静息能量消耗 (REE) • 代谢能量消耗 (MEE) • 总能量消耗 (TEE) • 基础代谢率 (BMR) • TEE=BEE+AME(活动能耗)+SDA（食物特殊
• 低血糖
并发症—蛋白质代谢异常
• 高血氨（与氨基酸输入速度有关） • 高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高） • 谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏 • 肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程
并发症—脂肪代谢异常
• 必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏 • 脂肪超载综合征（脂肪最大用量
3g/kg·day，占总热量70%）
应激因素 无并发症的大手术 中等创伤：中等腹膜炎 严重损伤/感染/器官衰竭 烧伤面积>=体表面积的40%
应激系数 1.0-1.1 1.25 1.3-1.6 2.0
估算所需热量
• 所需热量=REE*（活动，发热等因子） • 活动，发热等因子
1.肌肉做功活动（如下床、行走、搏斗或躁 动）热量增加10-25% 2.发热增加所需热量为每天每度5-10%
院内肠外营养强适应征
• 胃肠道梗阻 • 胃肠道吸收功能障碍 • 大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人中重急性
胰腺炎 • 严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复
者无须PN） • 严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利
用者）
院内肠外营养中适应征
• 大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用者于手术后 48小时内开始）
危重病人的代谢支持策略
• 底物由糖，脂肪，氨基酸混合组成 • 降低NPC中糖的热卡比，40%由脂肪供给 • 提高蛋白质供给量，2-3g/kg.d，降低热氮比
至100kcal：1gN
PN时的注意事项
• 降低脂肪量0.5-1g/kg.d，监测血脂，呼吸商 • 多伴有糖代谢异常，亦应限制糖的使用，不应
动力作用）
BEE的计算-Harris-Benedict 多元 回归公式
• 男性BEE（kcal/d） =66.473+13.751W+5.0033H-6.7550A
• 女性BEE（kcal/d） =655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A W-体重（kg，以理想体重计算合理） H-身高（cm）；A-年龄（岁）
院内肠外营养支持的禁忌症
• 无治疗价值而继续盲目治疗者 • 心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要
控制或纠正者 • 胃肠道功能正常或能肠内营养者 • 短期肠外营养预计时间小于5天者 • 原发病需急诊手术者 • 肠外营养并发症的危险性大于益处者
并发症—糖代谢异常
• 高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年人， 血糖>33.3 mmol/L（600mg/dL）很少 <22.2 mmol/L（ 400mg/dL）血 Na>145 mmol/L,血BUN明显升高，渗透 压>350mOsm/L。小剂量持续输注胰岛素 效果好于大剂量间断给药。
• 举例：男，60岁，60kg，170cm， BEE=1333.47kcal
BEE的计算—估算
• 体重50Kg---1300Kcal/d • 体重60Kg---1500Kcal/d • 体重70Kg---1700Kcal/d • 体重80Kg---1900Kcal/d
营养代谢-REE的计算方法
REE=BEE*应激系数
各种营养物质的热卡
• 葡萄糖 1G=4Kcal • 脂肪乳 10%250ML=250Kcal
20%250ML=500Kcal 30%250ML=500Kcal • 能全力 500ML=500Kcal • 蛋白质 1G=4Kcal
过度营养（over 呼吸商增加，二氧化碳储留，脂肪肝， 血糖>300mg/dL时会抑制免疫功能
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肠外肠内营养学名词
肠外肠内营养学名词
肠外和肠内营养学是指关于营养素进入人体的两种方式：肠内营养是指通过口服等方式进入人体的营养素，而肠外营养是指通过静脉注射等方式进入人体的营养素。
以下是一些常见的肠外肠内营养学名词：
1. 蛋白质：人体所需的营养素之一，可以通过肠内或肠外途径
摄入。
蛋白质的主要作用是构成和维护人体的组织结构，如肌肉、骨骼和皮肤等。
2. 脂肪：也是人体所需的营养素之一，可以通过肠内或肠外途
径摄入。
脂肪的主要作用是提供能量，帮助身体吸收维生素和保护内脏器官。
3. 碳水化合物：这是人体所需的营养素之一，也可以通过肠内
或肠外途径摄入。
碳水化合物是身体最主要的能量来源，同时也可以帮助维持肠道健康。
4. 水溶性维生素：这些维生素包括维生素B和C，只能通过肠
内途径摄入。
水溶性维生素在身体内不能存储，因此每天都需要从摄入食物中得到足够的摄入量。
5. 脂溶性维生素：这些维生素包括维生素A、D、E和K，可以
通过肠内或肠外途径摄入。
脂溶性维生素在身体内可以存储，因此每天不需要从食物中摄入足够量的维生素。
在肠外和肠内营养学中，营养素的摄入需要根据个人的营养需求和健康状况进行调整。
如果身体无法通过口服方式摄入足够的营养素，
则需要通过肠外途径摄入。
但是，肠外营养也可能存在一些风险，例如感染、血栓等。
因此，在接受肠外营养之前，需要与医生进行详细咨询和评估。
肠内营养与肠外营养
肠内营养配方的选择
3. 肠内营养支持提供的非蛋白热量一般取决于病人的静息能量消耗及其活动情况一般对于无严重感染或烧伤的病人提供30~35Kcal/kg.d的非蛋白热量较为理想其中15％~40%的非蛋白热量可由脂肪乳剂提供热氮比一般为100~150：1 4. 目前常用肠内营养制剂中糖含量一般均较高容易导致病人体内脂肪堆积而蛋白质合成不足体细胞群改善不明显可以考虑督促病人加强功能锻炼同时添加蛋白质组件以弥补蛋白质的不足减少糖的摄入或考虑使用以缓释淀粉为碳水化合物的肠内营养制剂以减少单位时间内的糖摄入
肠内营养的输入途径
3. 最常用的管饲途径是鼻饲管管端可置于胃、十二指肠或空肠等处主要用于短期病人一般短于4周优点是并发症少价格低廉容易放置此法也可作为长期病人的临时措施对于营养支持时间需超过30天或胃十二指肠远端有梗阻而无法置管者则采用空肠造口术
肠内营养的输入途径
4. 鼻胃管喂养的优点在于胃的容积大对营养液的渗透压不敏感适用于胃肠道连续性完整的病人缺点是有反流与误吸的危险而且经鼻放置导管可导致鼻咽部溃疡、鼻中隔坏死、鼻窦炎、耳炎、声嘶以及声带麻痹等并发症聚氨酯或硅胶树酯制成的细芯导管型号从5F到12F比较光滑、柔软、富有弹性可以增加病人舒适度、减少组织压迫坏死的风险能保证鼻饲管的长期应用尤其适于家庭肠内营养病人从鼻尖到耳垂再到剑突的距离即为喂养管到达胃部的长度一般为55cm再进30cm则表示可能已进入十二指肠但需予证实
肠内营养配方的选择
5. 根据病人的消化吸收能力确定肠内营养配方中营养物质的化学组成形式消化功能受损如胰腺炎、腹部大手术后早期、胆道梗阻或吸收功能障碍广泛肠切除、炎症性肠病、放射性肠炎者需要简单、易吸收的配方如水解蛋白、多肽或氨基酸、单糖、低脂等；如消化道功能完好则可选择完整蛋白质、复杂碳水化合物和较高脂肪的天然食物制成的肠道营养液；如结肠功能障碍可选择含有高浓度膳食纤维的配方
肠内与肠外营养
食品 纽纯素 等热卡值，口感好
50%酪蛋白 50%乳清蛋白 纽纤素 含纤维，等渗等热能 酪蛋白 力摄 高蛋白，高铁，高钙 酪蛋白
组件膳
肠内营养制剂
1. 整蛋白为主的制剂（非要素膳）
特点：氮源为完整蛋白质；
蛋白质结构完整； 低渣； 口感较好； 渗透压较低 320mmol/L； 适用于胃肠功能正常者
肠外营养并发症
• 其它： 淤胆和肝胆功能异常—胆汁排空能力减弱，胆道 内压力上升，肝细胞泌胆功能不正常、胆汁酸 肠肝循环障碍，胰岛素/胰高血糖素等激素的紊 乱； 肠萎缩和肠道屏障功能障碍—肠源性细菌易位；
肠内营养历史
1910: 1918: 1940s: 1959: 1965: Einhorn- 经上胃肠营养的管道 Anderson- 鼻胃管臵入空肠,管饲(术后) Panikow-术中空肠造瘘,术后管饲 Barron- 管饲饮食24小时均匀泵入 Winitz-要素饮食(ED)--太空医学研究(少渣) 碳水化合物,脂肪,水解蛋白,维生素… 1970s: TPN蓬勃发展, EN暂入低谷 1980s: TPN进入平台, EN复苏，新技术设备 1990s: EN发展加速,临床应用ENPN（8~10：1） 2000s：个体化，EN与PN相辅相成，共同发展
肠外营养 其他
• 电解质、维生素、微量元素
• 免疫营养：Ω-3脂肪酸（鱼油）、谷胺酰氨、
精氨酸、核苷酸
TPN配制方法
1 确定容量：容量〉1.5L 每日计划总入量 - 常规液体容量（包括治疗药物，血 浆，人工胶体等） 2 确定能量 不同状态不同能量需求 25Kcal/kg、30Kcal/kg、35--40Kcal/kg 3 能量分割 一般状况下，脂肪乳和葡萄糖各提供50% ，1g脂肪乳提供 9Kcal，1g葡萄糖提供4Kcal。 4 确定氮量：氨基酸组成 复合氨基酸（10.36%，12%）、必需氨基酸9AA（肾功不全 使用）、支链氨基酸3AA（肝功不全使用）
肠内与肠外营养-ppt课件
.
指南主旨内容
指南的局限性
指南并非绝对的要求。应用指南不能确保患者预后改善 ，在任何情况下，临床医生根据患者具体情况做出的判断均优先于指南中的推荐意见 .
参考文献
时至2008年5月的307篇文献及19个表格
目标患者人群
成年内科和外科危重病患者 ， 预期ICU住院日>2或3天 ，不适用于在ICU临时监护或有轻微创伤性应激反应的患者 .
氨基酸 1.2-1.5 g/kg/d
电 解 质
钠 80-100 mmol
钾 60-150 mmol
镁 8-12 mmol
钙 5-10 mmol
氯 80-100 mmol
磷 10-30 mmol
Energy value roughly 4 kcal/g
脂 肪 乳 剂 Lipids
提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸： - 减轻高血糖和利尿 - 减轻脂肪肝、保护肝功能 - 减轻呼吸负荷 RQ - for long chain fatty acids (LCTs) = 0.7 提供能量比例: 30-50% of infused calories 输入速率慢：LCT < 0.1 g/kg/h MCT/LCT < 0.15 g/kg/h
肠内营养制剂
* 蛋白质分类：整蛋白型（适合有消化功能者）、肽类、氨基酸。 * 糖类的组成：单糖、双糖、多糖（糊精和淀粉，适合DM者）。 * 脂肪的组成：LCT、MCT、单酰甘油或二酰甘油，来源于玉米油、大豆油、葵花子油、椰子油等。 * 维生素和矿物质大部分高于RDA标准。
肠内营养制剂与自配营养剂比较：
北京同仁医院 许媛等
完全肠内营养
None
EN+PN
指南主旨内容
指南的局限性
指南并非绝对的要求。应用指南不能确保患者预后改善 ，在任何情况下，临床医生根据患者具体情况做出的判断均优先于指南中的推荐意见 .
参考文献
时至2008年5月的307篇文献及19个表格
目标患者人群
成年内科和外科危重病患者 ， 预期ICU住院日>2或3天 ，不适用于在ICU临时监护或有轻微创伤性应激反应的患者 .
氨基酸 1.2-1.5 g/kg/d
电 解 质
钠 80-100 mmol
钾 60-150 mmol
镁 8-12 mmol
钙 5-10 mmol
氯 80-100 mmol
磷 10-30 mmol
Energy value roughly 4 kcal/g
脂 肪 乳 剂 Lipids
提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸： - 减轻高血糖和利尿 - 减轻脂肪肝、保护肝功能 - 减轻呼吸负荷 RQ - for long chain fatty acids (LCTs) = 0.7 提供能量比例: 30-50% of infused calories 输入速率慢：LCT < 0.1 g/kg/h MCT/LCT < 0.15 g/kg/h
肠内营养制剂
* 蛋白质分类：整蛋白型（适合有消化功能者）、肽类、氨基酸。 * 糖类的组成：单糖、双糖、多糖（糊精和淀粉，适合DM者）。 * 脂肪的组成：LCT、MCT、单酰甘油或二酰甘油，来源于玉米油、大豆油、葵花子油、椰子油等。 * 维生素和矿物质大部分高于RDA标准。
肠内营养制剂与自配营养剂比较：
北京同仁医院 许媛等
完全肠内营养
None
EN+PN
肠内肠外营养
机体亢进的分解代谢不能为外源性的营养支持所改变
不适于进行营养支持 可能引起更多的代谢紊乱
根据病人的情况和疾病的严重程度补充适当的能量及蛋 白质
病情稳定期（一般在术后48小时左右）
按病人的营养需要补给能量 重视感染控制
5
营养不良的原因与后果ຫໍສະໝຸດ 疾病或创伤不能进食 进食后不能吸收 可进一般饮食但消耗量大，营养摄入相对不足
临床营养
人体的生长发育 组织细胞的更新 机体创伤的修复
8
临床营养状态评价
9
营养不良的分类
蛋白质营养不良(Kwashiorkor-like,恶性 营养不良)
蛋白质-能量营养不良(Marasmus,消瘦) 混合性营养不良
10
蛋白质营养不良
蛋白质摄入不足或丢失过多 热卡摄入正常 低蛋白血症 血清白蛋白和运铁蛋白的浓度下降 机体细胞免疫功能受损
实际体重/既往体重:
>90% 80-90% 60-80%
<60%
无营养不良 轻度营养不良 中度营养不良 重度营养不良
14
营养状况评价
机体脂肪储存测定
测定上肢皮下脂肪厚度(Triceps Skin-fold thickness，TSF)
TSF做为机体储存脂肪的一个间接指标，可以 反映机体的营养状态
最为严重的,危及生命的营养不良
常见于晚期肿瘤和消化道瘘 骨骼肌与内脏蛋白质均下降 内源脂肪与蛋白质储备空虚 多器官功能受损 感染与并发症的发生率高
13
营养状况评价
体重
1-2周内体重下降10%,一般是由于体液丢失引起 1-3个月内体重下降10%,大多是由于营养不良造
成脂肪和肌肉的丢失所致
用一特定的夹子(夹力为10g/mm3)夹住上臂肩峰至 尺骨鹰嘴连线中点伸侧的皮肤，连测3次，取其平均 值
不适于进行营养支持 可能引起更多的代谢紊乱
根据病人的情况和疾病的严重程度补充适当的能量及蛋 白质
病情稳定期（一般在术后48小时左右）
按病人的营养需要补给能量 重视感染控制
5
营养不良的原因与后果ຫໍສະໝຸດ 疾病或创伤不能进食 进食后不能吸收 可进一般饮食但消耗量大，营养摄入相对不足
临床营养
人体的生长发育 组织细胞的更新 机体创伤的修复
8
临床营养状态评价
9
营养不良的分类
蛋白质营养不良(Kwashiorkor-like,恶性 营养不良)
蛋白质-能量营养不良(Marasmus,消瘦) 混合性营养不良
10
蛋白质营养不良
蛋白质摄入不足或丢失过多 热卡摄入正常 低蛋白血症 血清白蛋白和运铁蛋白的浓度下降 机体细胞免疫功能受损
实际体重/既往体重:
>90% 80-90% 60-80%
<60%
无营养不良 轻度营养不良 中度营养不良 重度营养不良
14
营养状况评价
机体脂肪储存测定
测定上肢皮下脂肪厚度(Triceps Skin-fold thickness，TSF)
TSF做为机体储存脂肪的一个间接指标，可以 反映机体的营养状态
最为严重的,危及生命的营养不良
常见于晚期肿瘤和消化道瘘 骨骼肌与内脏蛋白质均下降 内源脂肪与蛋白质储备空虚 多器官功能受损 感染与并发症的发生率高
13
营养状况评价
体重
1-2周内体重下降10%,一般是由于体液丢失引起 1-3个月内体重下降10%,大多是由于营养不良造
成脂肪和肌肉的丢失所致
用一特定的夹子(夹力为10g/mm3)夹住上臂肩峰至 尺骨鹰嘴连线中点伸侧的皮肤，连测3次，取其平均 值
肠内肠外营养
其它并发症:
1. 胆汁滞留性肝炎； 2. 胆汁淤积性胆囊炎、胆囊结石； 3. 肠道细菌毒素移位
1 配制好的TPN24h内输注完毕，暂不输注， 4-10℃存放（取出后常温放置1h再输注）不 得超过48h,否则弃去。 2 TPN输液速度应匀速缓慢，一般控制在150180ml/h，但肝功能不全，肝损害病人除外， 输液速度控制在80-100ml/h。 3TPN在PICC或CVC输注，应4小时NS冲管一次 4多关注病人电解质，肝肾功能，血糖等指标 。
并发症及防治
1 误吸 原因：其发生往往与饲管本身有关，如管径的大小、材料等有关 年老 、体弱、吞咽功能不佳，应用鼻胃管时发生呃逆，引起误吸，导致吸入 性肺炎。 吸入性肺炎是一种潜在致命性的并发症，它可能是由于大管径饲管损伤 食管下括约肌、移位或姿势不当所致。
预防误吸
• (1)保持胃管位置：对胃排空迟缓、由鼻胃管或胃造瘘输注营养液的病人 取半卧位，防止反流而误吸。 • (2)测量胃内残余液量：在输注营养液过程中，每4小时抽吸1次胃内残余 量，如大于150ml应暂停输注。 • (3)观察及处理：一旦出现呛咳、咳出营养液样物，发憋或呼吸急促，即 可确定为误吸，鼓励病人咳嗽，吸出，必要时经气管镜清除吸人物。
7. 免疫营养用肠内营养:
Supportan (瑞能)。
肠内营养的方法
• 1.除少数整蛋白类制剂可口服外，大多数需 经鼻胃管、鼻十二指肠管和鼻空肠管或空 肠造瘘管输入。 • 2.输注宜应用输液泵控制，匀速、缓慢以免 发生腹胀、腹泻等合并症。 • 3.所用制剂有整蛋白类（适用于胃肠道功能 正常者）和以蛋白水解产物为主的制剂（ 适用于胃肠道消化、吸收功能不良者）严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者。
肠外营养支持的方法
肠内营养和肠外营养
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周围静脉营养举例
营养成分 6-8%复合氨基酸 10-20%脂肪乳剂 10%葡萄糖溶液 复合微量元素 肠外用维生素等 数量 800 ml 400-800ml 1500-2000ml 10ml 约 40ml
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2、感染性并发症： 局部感染、 导管性感染或败血症、 肠源性感染
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3、代谢性并发症： 高血糖性昏迷、 低血糖休克、 高脂血症、 氨基酸代谢异常、 电解质紊乱、 肝脏损害
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（九）临床试用配方
中心静脉营养举例
营养成分 10%复合氨基酸（如天津 18F， 11.2%Novamine） 20%脂肪乳剂 40%葡萄糖溶液 复合微量元素 10%葡萄糖溶液 肠外用维生素等 数量 550 ml 500ml 500ml 10ml 1000ml 约 40ml
高支链、低芳香族复方AA溶液--肝功障碍或肝 昏迷患者； 以EAA为主AA溶液--肾衰
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4、维生素和微量元素：
水溶性Vit：常规提供
脂溶性Vit、微量元素：体内有一定储备，短 期TPN者不致缺乏，但长期禁食者应提供。
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（五）输注方法
1.
全营养混合液 (total nutrition admixture，TNA)方式： 将所需营养物质，无菌条件下混合置入由聚合 材料制成的输液袋。 注意事项： 当天配当天用，暂不输注时，可保存于4℃冰箱 内，于输注前0.5～1小时取出待输。 输注时间一般需12--16小时以上。
3
（二）禁忌证：
麻痹性和机械性肠梗阻、 消化道活动性出血、 严重腹泻、 极度吸收不良等
4
三、肠内营养制剂和选择
1、自然食品制剂： 牛奶、肉类、鱼类、水果和蔬菜等(匀浆 膳) 适合：经口或胃肠道功能完好者。
肠内营养与肠外营养
肠内营养与肠外营养
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肠内营养输入路径
7. 经胃造口管喂饲肠内营养防止了鼻腔刺激，而且可用于胃 肠减压、pH监测、给药等。胃造口可采取手术（剖腹探查术 或腹腔镜手术）或非手术方式。经皮胃镜下胃造口术－PEG 无需全麻，创伤小，术后可马上灌食，可置管数月至多年， 满足长久喂养需求。
8. 空肠造口能够在剖腹手术时实施，包含空肠穿刺插管造口 或空肠切开插管造口，也能够直接在内镜下进行。优点在于 可防止反流与误吸，并可同时实施胃肠减压，所以尤其适合 用于十二指肠或胰腺疾病者，以及需要长久营养支持病人。 为充分利用小肠功效并降低腹泻，插管部位以距屈氏韧带 15~20cm为宜。如病人经济条件允许，应尽可能使用配套穿 刺设备。胃肠道切开置管因可引发各种并发症，如穿孔、出 血、局部感染、肠梗阻、肠壁坏死及肠瘘等，现已不推荐使 用。
肠内营养与肠外营养
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肠外营养
肠外营养(PN)是经静脉路径供给病人所需要 营养要素
肠外营养基本适应证是胃肠道功效障碍或衰 竭者，也包含需家庭肠外营养支持者。
肠内营养与肠外营养
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肠外营养疗效显著强适应证
1.胃肠道梗阻 2 胃肠道吸收功效障碍:①短肠综合征: 广泛小
肠切除>70％80％; ②小肠疾病: 免疫系统疾 病、肠缺血、多发肠瘘; ③放射性肠炎; ④严 重腹泻、顽固性呕吐 > 7天。 3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS， 待生命体征平稳后,若肠麻痹未消除、无法完 全耐受肠内营养，则应从肠外营养补充。
肠内营养与肠外营养
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肠外营养禁忌证
1.胃肠功效正常、适应肠内营养或5天内可恢 复胃肠功效者。
2.不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏 迷病人。
肠内肠外营养PPT课件
新技术的研究与应用
纳米技术
利用纳米技术将营养物质 制成纳米级颗粒，提高营 养物质的吸收率和生物利 用度。
3D打印技术
通过3D打印技术制作个性 化的营养食品，满足患者 的特殊需求。
人工智能
利用人工智能技术对患者 的营养状况进行智能分析 和评估，为患者提供个性 化的营养支持方案。
个体化营养支持的探索
根据患者的需要，补充适量的维生素和矿物 质，以满足机体的正常生理功能。
肠外营养的输注方式010203中心静脉输注
通过中心静脉导管将营养 液直接输送到中心静脉， 适用于长期肠外营养的患 者。
外周静脉输注
通过外周静脉输注营养液 ，适用于短期肠外营养的 患者。
经皮穿刺输注
通过皮肤穿刺将导管插入 皮下脂肪组织，再连接营 养液输注袋进行输注。
案。
CHAPTER 05
肠外营养的实践应用
肠外营养制剂的选择
氨基酸溶液
选择必需氨基酸含量高、成分比例合理的制 剂，以满足机体合成蛋白质的需求。
碳水化合物溶液
用于提供能量，可选择葡萄糖溶液或右旋糖 酐等。
脂肪乳剂
选用富含不饱和脂肪酸的制剂，如鱼油和植 物油，以提供能量并维持细胞膜功能。
维生素和矿物质溶液
心理支持
关注患者的心理需求，提供心理支持和辅导，帮助患者树立信心， 提高生存质量。
康复治疗
对患者进行康复治疗和训练，促进患者的身体功能恢复，提高生存 质量。
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缺点：需要进食量较多，可能增加患者的胃肠负担；对于 严重疾病或创伤的患者，可能存在消化吸收不良的情况。
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肠外营养
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肠内营养与肠外营养区别
肠内营养与肠外营养的区别
一、肠内营养与肠外营养的区别：
1、肠内营养是通过口服、鼻饲进入胃肠道进行消化吸收来补充营养的。
肠外营养是通过静脉注射，通过血液循环来补充营养的。
2、肠内营养较全面、均衡。
肠外营养补充的营养素较单一。
3、肠内营养可长期、连续使用。
肠外营养只能在特定的短期内使用。
4、肠内营养长期使用可改善胃肠道功能，增强体质、改善各项生理功能。
肠外营养长期使用可导致胃肠道功能的衰退，引起各项生理机能的紊乱。
5、肠内营养的费用低。
肠外营养的费用高。
6、肠内营养并发症少、相对安全。
肠外营养并发症高。
二、肠内营养的优点
1、提供安全均衡符合生理需要各种营养素和微量元素，改善患者整体营养状况。
2、直接营养胃肠道，有效维护消化系统正常生理功能。
3、保护胃肠粘膜屏障作用，预防细菌移位。
4、促进免疫球蛋白和胃肠道激素的反泌，提高机体免疫力，减少术后感染和并发症的发生。
5、减低高分解代谢，改善氮平衡。
6、更经济的医疗花费，缩短住院天数，减低治疗费用。
冬泽特医营养专家指出，营养支持对于肿瘤患者的治疗有着至关重要的作用，患者家属在治疗过程中一定要注重对患者的营养补充，提高其免疫力与抵抗力，加快康复，缩短住院时间，提高患者生存质量。