神经源性膀胱讲课

膀胱正常功能

正常排尿: 引发膀胱排空的最重要刺激 是对膀胱壁的牵张刺激，经内脏感觉性 传入纤维反射性引起尿意，并受高级神 经中枢活动的影响引起膀胱逼尿肌的收 缩。膀胱逼尿肌受起源于骶髓的盆腔神 经的副交感纤维支配，随意性调节腹压、 膀胱内括约肌、外括约肌同步松弛协助 膀胱排空。
膀胱的功能障碍

2.肾小管


位于肾小体 和集合小管之 间。 肾小管平均长约30～ 50mm，均由单层立方上 皮构成
2.肾小管
肾小管长而弯曲，分为三段： ①近曲小管，包括近曲小 管和髓袢降支粗段，前者 与肾小囊相连。 ②髓袢细段，分降支和升 支两部分。 ③远曲小管，包括髓袢升 支粗段和远曲小管，其远 端与集合管相连。
排尿功能障碍


膀胱和尿道本身解剖结构受损：前列腺 增生、膀胱肿瘤、尿道狭窄等 支配膀胱的结构受损－－神经源性膀胱
神经源性膀胱（Neurogenic bladder, NB）


是一类由于神经系统病变导致膀胱和∕或尿道 功能障碍（即储尿和∕或排尿功能障碍），进 而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总称。 疾病病因：所有可能累及储尿和∕或排尿生理 调节过程的神经系统病变，都有可能影响膀胱 和∕或尿道功能。诊断神经源性膀胱必须有明 确的相关神经系统病史。

皮质肾单位占90%，近髓肾单位占10%


每个肾脏约有80-120万个肾单位，每个肾单位 由肾小体和肾小管组成。 集合管不包括在肾单位内，但由于其在尿液浓 缩与稀释的过程中起着重要作用，故可把集合 管视为肾小管的终末部分。
肾单位的构成
肾小球 肾小体 肾小囊 近曲小管 近球小管 髓袢降支粗段 肾单位 髓袢降支细段 肾小管 髓袢细段 髓袢升支细段 集合管 远球小管 髓袢升支粗段 远曲小管
膀胱
传入通路

副交感神经和交感神经分别位于S1-3 和T10-L1的中间内侧细胞群； 传达膀胱上皮感觉信号的上行通路走 行在脊髓丘脑侧束之中；来自逼尿肌 感受器的信号经过脊神经后根传入骶 髓灰质内，两者最终进入脑桥排尿中 枢； 冷热和疼痛随着C纤维进入骶髓后经 脊髓丘脑束进入丘脑； 约80%的神经纤维在躯体同侧走行。
神经源性膀胱的病理生理


2、脊髓损伤 脊髓是控制逼尿肌和尿道内、外 括约肌功能活动的初级排尿中枢所在，不同节 段的脊髓损伤导致的神经源性膀胱具有一定的 规律性，但并非完全与脊髓损伤水平相对应 。 3、外周神经病变外周神经的病变，如糖尿病 外周神经病变、盆底神经损伤、免疫性神经病 等，累及支配膀胱的交感和副交感神经，或同 时累及支配尿道括约肌的神经，导致逼尿肌收 缩力减弱和/或尿道内、外括约肌控尿能力减 低，出现排尿困难或尿失禁。
肾上腺素能 神经元
血管
胆碱能 神经元
感觉 神经元
尿道

男性尿道特点：长、曲、窄 女性尿道特点：短、直、宽，临近阴道、肛门，易 受感染
尿液的产生和排出途经
肾小体(产生) →肾锥→ 肾小盏→肾大盏→肾盂→ 输尿管→膀胱→尿道→ 体外
膀胱正常功能



包括抑制性储存尿液和定期性完全排尿。 储存尿液是膀胱抑制排尿是通过膀胱内外括约肌的兴 奋（在女性主要通过盆底肌的作用）和逼尿肌的抑制 来实现的 起源于T11-T12的交感传出纤维激活内括约肌的a-受体， 并可能抑制膀胱逼尿肌。 膀胱外括约肌为横纹肌，它与盆底肌一样受阴部神经 （S2-S4）传出纤维的躯体运动神经支配。 骶髓躯体运动神经元发出的冲动激活外括约肌，引起 膀胱充盈增加和对膀胱壁压力的上升，使逼尿肌反射 性收缩，同时腰骶交感神经元发出的冲动使内括约肌 收缩和逼尿肌松弛。
神经源性膀胱的分型

支配膀胱的不同部位神经损伤，可引起多种神经性膀 胱病： 1.无抑制性神经源性膀胱：皮层和椎体束病变使抑制 减弱 2.反射性神经源性膀胱：骶髓以上的横贯性损害 3.自主性神经源性膀胱：神经根以下离断或者功能受 损 4.无张力性神经源性膀胱：骶髓后根和脊髓后索病变， 也见于昏迷、脊髓休克期 5.运动麻痹性膀胱：骶神经前根病变，脊髓灰质炎 和多发性神经炎
（1）肾小体
入球小 动脉
出球小动脉
壁层
脏层
尿极
1.肾小球
肾小球是由入球小动脉反复分支 形成的一团盘曲的毛细血管网。 为入球小动脉与出球小动脉间的 毛细血管网，属于有孔毛细血管。 由于入球动脉的压力较高，血液 中的水和小分子物质从毛细血管壁 滤出生成原尿，进入肾小囊。 平均一昼夜可生成180升原尿。
3自主性神经源性膀胱
盆神经
大脑皮层 脑桥
交感神经节


从脊髓传出的运动神经主 要三个部分：
胸髓 腹下神经
逼尿肌核(副交感神经中枢) 位于脊髓S2~4，神经纤维分 骶髓 出后随盆神经到膀胱丛，神经纤 维末端支配逼尿肌上胆碱能受体， 兴奋时引起膀胱逼尿肌收缩，尿 阴部神经 道内口括约肌舒张而排尿。
盆神经
大脑皮层 脑桥
交感神经节

从脊髓传出的运动神经主 要三个部分：
阴部神经核 位于脊髓S2～4，相应神 经纤维组成阴部神经支配尿道 外括约肌、直肠外括约肌等横 纹肌，引起这些肌肉收缩，并 维持其紧张度。
胸髓 腹下神经

骶髓 盆神经 阴部神经
大脑皮层 脑桥
交感神经节

从脊髓传出的运动神经 主要三个部分：
盆神经节 具有胆碱能细胞、肾上腺 素能细胞和中间型细胞。接 收副交感节前纤维冲动的兴 奋和交感纤维冲动的抑制， 对排尿、储尿具有协调作用。
胼胝体膝部，是控制逼尿肌的感觉
和运动中枢； 阴部神经感觉运动中枢位于顶叶中 央，是尿道周围横纹肌的中枢。
网状结构 视前核 隔区 胼肢体扣带回
+ 促进
- 抑制
逼尿肌 盆神经 上皮+逼尿肌 上皮 浆膜
不同的神经纤维在膀胱的分布 也不同：

盆神经：分布最广，在上皮，肌
细胞，浆膜分布有差异
腹下神经

+ 促进
- 抑制
基底节：
旁中央小叶
基底节的尾状核和
壳核参与椎体外系连后再 传入大脑。
杏仁核
前扣带回
视前核 隔区 网状结构 胼肢体扣带回
+ 促进
- 抑制
边缘系统：
旁中央小叶
隔区和扣带回在膀
胱传入信号传递中分
额上回
别具有促进和抑制信 号的作用，两者协调 具有“平衡”意义。

膀胱和尿道本身解剖结构受损：前列腺 增生、膀胱肿瘤、尿道狭窄等 支配膀胱的结构受损－－神经源性膀胱
膀胱与尿道的神经支配
T10-L1
腹下神经节


脊髓是控制逼尿肌和尿道外括约肌 功能活动的初级排尿神经中枢所在 区域； 是将膀胱尿道的感觉冲动传导至脊 髓上有关排尿中枢的上行性神经纤 维和将脊髓上有关排尿中枢的冲动 传导至脊髓初级排尿中枢的下行神 经纤维的共同通路； 包裹传入和传出神经纤维的腹下神 经，盆神经和阴部神经通过胸10腰1，骶1-3进入脊髓。

肾实质分 皮质：





髓质：肾锥体（15～20个） （2～3个） 肾乳头 肾小盏（7～8个） （2～3个） 肾大盏（2～3个） （2～3个） 肾盂 （1个）
输尿管
皮质迷路：肾小体 髓放线：直的肾小管 肾柱:皮质伸入肾锥体之间的部分

肾单位 肾单位：是肾脏结构和功能的基本单位。
神经源性膀胱的病理生理


神经系统病变的不同部位与水平、以及病变的 不同时期均表现出不同的下尿路病理生理变化。 1、脑桥上损伤 人的高级排尿中枢位于大脑皮 质，丘脑、基底节、边缘系统、下丘脑和脑干 网状结构参与调节排尿调控过程，而协调排尿 反射的中枢位于脑桥。脑桥水平上下发生的疾 病均可能出现排尿障碍。
胸髓 腹下神经

骶髓 盆神经 阴部神经
排尿的机制



正常排尿: 引发膀胱排空的最重要刺激是对膀胱壁的牵张刺激， 经内脏感觉性传入纤维反射性引起尿意，并受高级神经中枢活动 的影响引起膀胱逼尿肌的收缩。膀胱逼尿肌受起源于骶髓的盆腔 神经的副交感纤维支配，随意性调节腹压、膀胱内括约肌、外括 约肌同步松弛协助膀胱排空。 脊髓上水平调节膀胱排空是桥脑排尿中枢，其传出纤维与内侧和 外侧网状脊髓束伴行，排尿中枢发出的冲动可使内括约肌和外括 约肌协调松弛、逼尿肌收缩。桥脑排尿中枢受来自额叶皮质、扣 带回、旁中央小叶和基底节的高级传入冲动抑制。 总结：排尿是一个动态的过程，受神经肌肉活动的调节。有抑制 有收缩，有传入有传出，有正向调节有负向反馈。
杏仁核
前扣带回
视前核 隔区 网状结构 胼肢体扣带回
+ 促进
- 抑制
脑干：
脑桥排尿中枢和 Barrington核中转的脊髓延髓-脊髓反射是排尿调控的 关键环节；
杏仁核
旁中央小叶
额上回 前扣带回
脑桥排尿中枢的M区和L区
接受来自中脑导水管灰质去 的神经信号，分别具有兴奋
视前核 隔区 网状结构 胼肢体扣带回
1无抑制性神经源性膀胱


病变部位：不完全上单位病变 发病机制：皮层和椎体束病变使抑制减 弱 临床表现：尿频、尿急和尿失禁
2反射性神经源性膀胱


病变部位：完全性上单位病变 发病机制：骶髓以上的横贯性损害，尿 便靠骶髓中枢反射活动控制 临床表现：可间歇性不自主排尿，不能 自行控制，表现为自动膀胱
腹下神经：固有膜，肌细胞 阴部神经：括约肌
阴部神经

传入神经元的神经末梢主要走行于膀胱固有 膜层，接收来自膀胱上皮、逼尿肌和间质细 胞的感受信号；
肠系膜下丛

膀胱的传入神经纤维主要通过腹下神经和盆 神经上行，将神经信号传递至脊髓背根神经