特发性间质性肺炎诊治新进展_李志奎

中华肺部疾病杂志（ 电子版） 2013 年10 月 第6 卷第5 期 Chin J Lung Dis（ Electronic Edition） ，October 2013，Vol 6，No．5
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一、IIP 分类方法的新旧对比 IIP 的分类自 2000 年以来也在不断变化。2002 年 IIP 的 ATS / EＲS 分类把 IIP 分为 7 个亚型： ①普 通型间质性肺炎（ usual interstitial pneumonia，UIP） / IPF； ② 特 发 性 非 特 异 性 间 质 性 肺 炎 （ idiopathic nonspecific interstitial pneumonia，INSIP） ； ③特发性 脱 屑 性 间 质 性 肺 炎 （ idiopathic desquamative interstitial pneumonia，IDIP） ； ④ 呼吸性细支气管炎 伴间质 性 肺 疾 病 （ respiratory bronchiolitis interstitial lung disease，ＲBILD ） ； ⑤ 急 性 间 质 性 肺 炎 （ acute interstitial pneumonia，AIP） ； ⑥特发性淋巴细胞性间 质 性 肺 炎 （ idiopathic lymphocytic interstitial pneumonia，ILIP） ； ⑦隐源性机化性肺炎（ cryptogenic organizing pneumonia，COP） 。 ［2-3］ 2011 年 ATS / EＲS 发布的最新的 IIP 分类，包括 主要 IIP、少见的 IIP 和不能分类的 IIP 三类。 主要 IIP 包 括 ① 慢 性 致 纤 维 化 性 IIP： IPF 及 INSIP； ②急性 / 亚急性 IIP： COP 及 AIP； ③吸烟相关 性 IIP： IDIP 及 ＲBILD。 少见的 IIP 包括 ILIP 及特发性胸膜肺弹力纤维 增 生 症 （ idiopathic pleuropulmonary fibroelasatosis， IPFE） 。ILIP 是 2002 年分类中 7 类中的一类。表现 为肺泡壁有淋巴细胞和浆细胞浸润，肺泡腔内有大 量淋巴细胞，ILIP 临床上多与干燥综合症并存，特发 性 ILIP 很少见。 Frankel 等［8］2004 年首先报道了 5 例 PPFE 患 者，经鉴定为特发性胸膜实质肺疾病，中位年龄 52 岁（ 39 ～ 65 岁） ，男女比率为 1︰4，临床表现类似慢 性 IIP，胸部 X 线片显示主要是胸膜和胸膜下肺实 质受累，并以上叶为著。病理组织学主要表现为脏 层胸膜致密纤维化和同质性胸膜下弹性纤维组织增 生，并伴有少量淋巴细胞和浆细胞浸润； 纤维化边缘 可见少量成纤维细胞增生，病灶移行为正常的肺泡 （ 组织） 。目前还不清楚这种病变的性质，病理特点 不适合目前任何一种已定义的 ILD 。 不能分类的 IIP： 由于证据不够下列二个病理类 型未被列入疾病分类，为不能分类的 IIP： 急性纤维 素 性 机 化 性 肺 炎 （ acute fibrinous and organizing pneumonia，AFOP ） 及 气 道 中 心 性 间 质 性 肺 炎 （ airway centered interstitial pneumonia， ACIP ） 。 ACIP 病理上缺乏 IIP 的典型病理特征———间质性 肉芽肿，缺乏 UIP 的明显胸膜下或外周小叶的纤维 化和炎症，多发生在女性，没有已知的过敏、职业粉 尘、药物或结缔组织疾病证据，预后也较差，这些以 细支气管为中心的间质性肺炎不同于既往已知的 IIP、ＲBILD、UIP 等，是一种新的间质性肺炎类型。
二、IPF 的诊断 2011 年指南将 IPF 定义为原因不明、出现在成 人、局限于肺、进行性纤维化的间质性肺炎，其组织 病理学和放射学表现为 UIP。与 2000 年 IPF 的定 义相比较，2011 指南在 IPF 的定义中仍保留组织病 理学表现为 UIP 型的内容，但首次将放射学表现为 UIP 型内容写入 IPF 的定义，强调了识别 HＲCT 的 表现在 UIP 型中的重要性［4，9］。 2011 指南对 UIP 型 HＲCT 和组织病理学定义 提出了详细分级诊断标准。该指南强调根据 HＲCT 的 UIP 型特点可作 为 独 立 的 IPF 诊 断 手 段，典 型 UIP 型的 HＲCT 表现为网状影，病变较重部位通常 伴有牵拉性支气管和细支气管扩张，和 / 或蜂窝样改 变，磨玻璃影虽然常见但范围少于网状影。其中蜂 窝影对 IPF 的诊断有重要意义。 1． UIP 型的 HＲCT 诊断标准： 典型 UIP 型（ 符 合所有 4 个特征） ① 病灶； ④无不符合 UIP 型所列的特征。 可能 UIP 型（ 符合所有 3 个特征） ： ①病灶以胸 膜下、基底部为主； ②网格状异常改变； ③无不符合
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另外还有些 IIP 不能分类，其原因： ①临床、放射或 病理学资料不充分； ②临床、放射或病理学发现存在 显著不一致： 先前的治疗导致放射或病理学表现出 现重要改变，如病理证实的 IDIP 随着激素治疗后表 现为残留 INSIP 表现，出现不认识的表现或已认识 的表现出现了不寻常的变异，而不能放在目前 ATS / EＲS 分类中，如 COP 表现同时伴有显著的纤维化。 同一个患者出现多种 HＲCT 和 / 或病理学分类。
新分类与 2002 年 IIP 专家共识区别在于： ①明 确了 INSIP 是一种独立的临床病理类型，其临床过 程呈高度异质性； ②收集了更多的吸烟相关性间质 性 肺 病 的 信 息，特 别 是 肺 气 肿 合 并 肺 纤 维 化 （ combined pulmonary fibrosis and emphysema， CPFE） ； ③认为 IPF 自然病程多样性，可长期稳定， 可快速进行性进展，可在病程中出现急性加重； ④对 慢性致 纤 维 化 性 间 质 性 肺 炎 的“急 性 加 重 （ acute exacerbation，AE） ”有了明确的定义和描述； ⑤首次 明确提出部分 IIP 患者病理难以归入现有的 IIP 类 型中（ 不能分类的 IIP） ； ⑥提出需要推出 IIP 的临床 诊疗途径，尤其是对于没有病理学诊断和高分辨率 CT（ highresolution computed tomography，HＲCT） 不 符合某一典型的 IIP 影像学表现时； ⑦提出了一种 新的 IIP 类型 PPFE； ⑧提出了某些分子生物学标记 物和基因学研究结果可能对 IIP 的分类和诊断有一 定帮助。
DOI： 10． 3877 / cma． j． issn． 1674-6902． 2013． 05． 001 作者单位： 710032 西安，第四军医大学西京医院呼吸与
危重症医学科 通讯作者： 李志奎，Email： lizhikui@ fmmu． edu． cn
腔镜肺活 检、开 胸 肺 活 检 和 纤 维 支 气 管 镜 肺 活 检 （ transbronchial lung biopsy，TBLB） 等方式。前三种 方法因创伤性较大，费用高，并发症多，风险性大，操 作亦不方便，患者常不易接受，在临床实践中难以发 挥作用。TBLB 虽相对痛苦少、安全、费用低、操作 简便，但 ATS / EＲS 在 2002 年的共识中指出 TBLB 在弥漫性肺疾病诊断中的作用是排除结节病、肿瘤 和某些特殊类型的感染［2］，而临床可根据病史影像 较容易鉴别这些疾病。2011 年来自美国胸科学会 （ ATS ） 、欧 洲 呼 吸 学 会 （ EＲS ） 、日 本 呼 吸 学 会 （ Japanese Ｒespiratory Society，JＲS） 和拉丁美洲胸科 学 会 （ ALAT ） 的 ILD、IIP 和 特 发 性 肺 纤 维 化 （ idiopathic pulmonary fibrosis，IPF） 领域的 著 名 专 家，以 2000 年后发表的 300 多篇文献为依据，制定 了首部以循征医学证据为基础 IPF 诊断和治疗指 南［4］。2012（ ATS / EＲS） 会 集 ILD 领 域 的 肺 病、放 射、病理、分子生物、统计及图书专业领域的专家发 表了 IIP 的新分类方法。目前，IIP 已成为国内外呼 吸、病理和临床研究的热点［5-7］。现就 IIP 的分类、 IPF 的诊断及研究进展评述如下。
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特发性间质性肺炎诊治新进展
New progress of diagnosis and treatment of idiopathic interstitial pneumonia
1999 年11 月至 2002 年 2 月在第四军医大学西京医院消化病研究
所从事博士后研究工作； 2002 年 12 月任第四军医大学西京医院
呼吸内科主任、主任医师、教授； 现兼任中华医学会陕西省呼吸专
业委员会副主任委员、陕西省变态反应专业委员会副主任委员、中
国抗癌协会陕西省肺癌专业委员会副主任委员、中国康复协会陕
究发展计划（ 863 计划） 子课题 1 项、卫生部子课题 1 项、中国博士后基金课题等项目，发
表专业论著 150 余篇。
【关键词】 间质性肺炎； 肺纤维化； 特发性
中图法分类号： Ｒ563
文献标识码： A
特 发 性 间 质 性 肺 炎 （ idiopathic interstitial pneumonia，IIP） 是一组病因不明的间 质 性 肺 疾 病 （ interstitial lung disease，ILD） 。该病表现为弥漫性 肺泡炎和肺泡结构紊乱，并最终导致肺纤维化，因无 特效治疗，严 重 威 胁 人 类 的 健 康［1］。 长 期 以 来，IIP 概念和分类比较混乱，其诊断一直是临床医师困惑 的问 题。2002 年 美 国 胸 科 学 会 （ AmericanThoracic Society， ATS ） 和 欧 洲 呼 吸 学 会 （ European Ｒespiratory Society，EＲS） 发表了 IIP 分类和诊断标 准的国际共识意见，即 IIP 的 ATS / EＲS 分类［2］，初 步统一了既往 IIP 分类各亚型之间混乱的情况。该 分类强调 IIP 的准确诊断依赖于临床-影像-病理诊 断（ clinic-radiologic-pathologic diagnosis，CＲP 诊断） ［3］ ，而目前对诊断弥漫性肺部疾病比较可靠的方法 主要有在 X 线或 CT 引导下经皮肺穿刺肺活检、胸