特发性间质性肺炎的七种病理类型

特发性间质性肺炎的七种病理类型

1968年著名病理学家Liebow首次提出并命名为特发性肺纤维化，并将此病分为5个组织病理学类型，1998年Katzenstein和Myere对Liebow原分类加以修正，提出特发性间质性肺炎（IIP，idiopathic interstitial pneumonias）的新分类，并获得ATS（美国胸科学会）、ERA（欧洲呼吸学会）一致认同（2000年），

关键词：特发性肺纤维化肺纤维化间质性肺炎

1968年著名病理学家Liebow首次提出并命名为特发性肺纤维化，并将此病分为5个组织病理学类型，1998年Katzenstein和Myere对Liebow原分类加以修正，提出特发性间质性肺炎（IIP，idiopathic interstitial pneumonias）的新分类，并获得ATS（美国胸科学会）、ERA（欧洲呼吸学会）一致认同（2000年），见特发性间质性肺炎（IIP）病理分类为四种类型：普通型间质性肺炎（UIP，usual interstitial pneumonia）等同于病理学诊断间质性肺纤维化（IPF，idiopathic pulmonary fibrosis）、脱屑性间质性肺炎（DIP，desquamative interstitial pneumonia）、急性间质性肺炎（AIP，acute interstitial pneumonia）、非特异性间质性肺炎（NSIP，nonspecific intersititial pneumonia）。并于2000年2月ATS/ERS/ACCP（美国胸科医师学院）联会发表了《特发性肺纤维化：诊断和治疗》的国际共识报告；2000年8月中华内科杂志刊登了《特发性肺纤维化：病理和临床界定、认知、共识和借鉴》及《特发性肺纤维化的诊断新进展》。随后2002年，ATS/ERS发表了多学科国际共识报告，根据临床-影像学-病理学的特点将特发性间质性肺炎（IIP）分为7个亚型，在2000年认同基础上增加三个类型即：隐源性机化性肺炎（COP，cryptogenic organizing pneumonia）、呼吸性细支气管间质性肺炎（RBILD，RB-ILD，respiratory bronchiolitis-interstitial lung disease）、淋巴细胞间质性肺炎(LIP，lymphoid interstitial pneumonia)。故现将七种病理分类介绍如下。

一、普通型间质性肺炎（UIP，usual interstitial pneumonia）

本病原因不明，是IPF的基础类型，在IPF疾病中占80%～90%，英国学派Scadding为代表命名的隐源性致纤维化性肺泡炎（CFA）属UIP。

UIP有以下几型①合并胶原血管病且如类风湿关节炎、SLE和进行性硬化症等；②伴有血清学异常而无胶原血管病，如冷球蛋白血症、异常血清球蛋白、

阳性抗核抗体等，占UIP的40%；③不伴有胶原血管病及血清学异常④特发性肺纤维化IPF。

病理变化病变总体是肺泡炎、间质纤维化、蜂窝样变及无病变肺组织交错存在，同一肺活检组织不同视野也不一样。有些部位肺泡壁完全正常只有轻微的淋巴细胞浸润。另处则出现弥漫性肺泡损伤及明显的炎症或淋巴细胞积聚。Ⅱ型肺泡细胞增生。肺纤维化的程度不一，虽然大部分纤维化区域由陈旧的无细胞成分的成熟胶原纤维来构成，但同时也发现由增生活跃的肌纤维母细胞和纤维母细胞组成的棱形细胞团，称为纤维细胞灶。纤维母细胞灶广泛分布在炎症、纤维化及蜂窝样变区域。

应用免疫组化方法可显示其中的肌纤维母细胞合成胶原。纤维母细胞灶可作为诊断UIP的因素之一。纤维母细胞的存在表明纤维化仍在进行并未停止。有处有活跃的纤维母细胞灶，另处有陈旧的纤维化瘢痕及蜂窝样改变。这种不同时相多样病变并存在是UIP与IPF其它种亚型不同之处。肺泡壁因炎症变化破坏，基底膜及弹力纤维断裂以及继发的纤维化使有处肺泡萎陷，有处融合扩张成囊状即发生蜂窝样改变，扩张的肺泡囊腔及未稍呼吸性细支气管衬以变薄的肺泡上皮或细支气管上皮，并被增厚的间隔隔开，间隔中含有胶原及慢性炎细胞。

蜂窝肺可由各种原因的肺损伤而引起，故非UIP所特有，是一种不可复性晚期改变。UIP时肺泡及间质的炎症改变常是轻度的，主要是一些淋巴的细胞浸润，有时有散在浆细胞，偶亦有中性粒细胞及嗜酸性细胞。

本病的各时期均可见肺泡内有巨噬细胞积聚，多量的肺泡内巨噬细胞。巨噬细胞吞噬破坏的胶原碎片并分泌纤维母细胞刺激因子进一步诱发纤维化。巨噬细胞还释放中性粒细胞趋化因子使中性粒细胞向病灶局部聚集和浸润，分泌蛋白溶解酶，损伤破坏肺组织。此时要注意UIP的病变多样性及分布上的不一致为特点。

二、脱屑性间质性肺炎（DIP，usual interstitial pneumonia）

DIP此类型少见。病理组织学特点是肺泡腔内及间隔出现大量巨噬细胞。巨噬细胞胞浆丰富，常含有细颗粒及由吞噬溶体释放出的黄褐色色素。大部分为单核细胞，也见散在的多核细胞。这种单核巨噬细胞的来源曾被认为是由肺泡上皮细胞脱落而来故称为脱屑性间质肺炎。

DIP的主要病变是肺泡内巨噬细胞聚集，但此改变并无特殊性。多数肺疾病如肺错构瘤、类风湿结节、啫酸细胞肉芽肿等也可见病灶周围有明显的巨噬聚集，但为局限性而非弥漫性，这一点与DIP不同。有将此种改变称为DIP样反应。

DIP时肺泡间隔呈轻、中度变宽。间隔中常见炎细胞（多为单核巨噬细胞）浸润及胶原沉着。局部肺泡上皮细胞增生显著，纤维母细胞灶不如UIP明显，且不是本病的特征，蜂窝肺改变也极为少见。低倍镜下肺泡腔内、外巨噬细胞常浸润聚集，与UIP时的多样性病变有显著差别。DIP时巨噬细胞常向心性地聚集在细支气管周围的气腔隙内并不向末梢远端气腔扩散，常称此为呼吸性细支气管炎间质性肺疾病（RBILD）。RBILD时肺间质增生，肺泡间隔肥厚和DIP时相同，只是所发的气腔改变，如肺泡内巨噬细胞浸润只限在细支气管周围。

三、急性间质性肺炎（AIP，usual interstitial pneumonia）

AIP不同于其它类型的IPF，病变多数为急性表现，与急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的情况大致相似。AIP可称为特殊性或原因未明的ARDS。

典型的AIP病变在肺泡上皮坏死，肺泡萎陷的同时，残存的肺泡间隔增厚，其中可见在胶原基质的背地中纤维母细胞增生。有时纤维母细胞增生聚集似UIP 时的纤维母细胞灶，所不同者AIP时此种改变是弥漫性的，在免疫组化染色中有蛋白质稀糖类（proteoglycans）沉着，这是纤维化过程中的变化并无特异性。AIP时的纤维化的特点主要为纤维母细胞和肌纤维母细胞增生，胶原的沉着极其轻微。纤维化处于活跃过程当中。AIP的病变过程极少超过1个月以上即迅速恶化死亡，少数病例病变转为慢性，也可见到破坏的肺泡萎陷、纤维化。残存的肺泡扩张成囊状，迅速形成蜂窝肺改变。

AIP时急性损伤是大面积的，累及肺实质大部分，而UIP的肺损伤则呈局限、散在，多数性地累及肺组织。且反复作用历经多年。在UIP的慢性病程中有时可发生AIP那样急性肺泡损伤。故认为这是临床UIP的急性恶化。

四、非特异性间质性肺炎（NSIP，nonspecific intersititial pneumonia）

NSIP是近年来提出的新的病理类型，其特点是肺泡壁内有不同程度的炎症及纤维化，但缺少可诊断为UIP、DIP、AIP的较为特异的病变。

本病的病理改变是呈不同程度的炎症与纤维化所见，间质的炎症轻微或无纤维化者约占半数。此时肺泡间隔呈弥漫性一致性增厚，其中有慢性炎细胞浸润，主要是淋巴细胞及浆细胞。浆细胞有时很多，常集中在细支气管周围的间质中。浸润的炎症细胞的密度远较其它型特发性间质性肺炎为大。约有40%的NSIP病例为炎症及纤维化二种病变等量混合，即淋巴细胞、浆细胞浸润与纤维母细胞增生及胶原纤维束形成混合存在。此时很难与UIP鉴别。有鉴别价值的是NSIP的

病变各镜野比较一致。纤维母细胞的出现只见于少数病例，并无明显的蜂窝肺样变形。即病变的一致性及缺乏活动性纤维化为NSIP的特点。

间质胶原纤维化明显而炎症改变轻微的NSIP病例即纤维化型约占10%。病变呈灶状散在或弥漫分布，陈旧的纤维化已形成瘢痕，此时根据病变的一致性及缺乏活动性的纤维化的改变可与UIP区别。所以NSIP的诊断必须严格控制在临床病理均符合且无已知病因，免疫功能健全的特发性病例。

五、隐源性机化性肺炎（COP，cryptogenic organizing pneumonia）

病理学改变表现为肺泡腔内肉芽组织栓形成，肉芽组织由成纤维细胞、肌纤维母细胞和疏松结缔组织构成，可通过肺泡间孔从一个肺泡延伸到另一个肺泡。肉芽组织中可存在炎症细胞，尤其在疾病早期。在空的肺泡腔内有大量的泡沫巨噬细胞。间质淋巴细胞、浆细胞浸润通常轻微，至多中度。细支气管受累时，细支气管腔内有相似的肉芽组织栓，并与肺泡的肉芽组织相连，细支气管壁炎症反应轻微。低倍镜下，病变呈斑片状分布，形态一致，以细支气管为中心延伸到邻近的肺实质，无明显纤维化或肺泡重构。北京协和医院18例COP病人肺组织显微镜下表现为肺泡腔内可见纤维母细胞、肌纤维母细胞和松散的结缔组织。8例病人可见小气道内较多疏松纤维肉芽肿沿肺泡腔延伸，支气管肺活检组织标本也能观察到典型的COP病理表现。

六、呼吸性支气管间质性肺炎（RBILD，respiratory

bronchiolitis-interstitial lung disease）

病理表现为含有大量炭末的巨噬细胞，在呼吸性细支气管周围及邻近肺泡的部位轻度的间质炎症，病变呈灶性，以细支气管为中心的分布，支气管周围的非组织肺泡间隔轻度增宽。DIP与RB-ILD的区别在于肺泡腔内有较多的巨噬细胞聚集，肺泡间隔增宽，病变分布弥漫。也就是说，呼吸性细支气管炎，RB-ILD,DIP 是吸烟引起的肺间质病变的一个连续过程。由于呼吸性细支气管炎及DIP样改变在吸烟人群中常被偶然发现，临床与胸部影像学需吻合。病理学表现是吸烟导致上皮细胞损伤后的炎症反应。

七、淋巴细胞间质性肺炎（LIP，lymphoid interstitial pneumonia）

病理特征为弥漫性肺间质致密淋巴细胞浸润，常可见淋巴滤泡，有时支气管周围亦受累，但通常病变轻微。腺泡内无病变特别严重的区域（如腺泡周围或腺泡中央）,偶有非坏死性肉芽肿形成。淋巴细胞呈多克隆性，主要是T细胞，内有散在的B细胞、浆细胞和组织细胞，同时有Ⅱ型肺泡细胞的增加及肺泡巨噬细

胞的轻度增生。其他表现有肺泡腔内蛋白样液体及单核细胞、泡沫巨噬细胞或巨细胞的聚集。细支气管周围淋巴细胞浸润导致气道进行性阻塞和扩张是形成囊性病变的原因。疾病晚期可有间质纤维化和蜂窝肺。