三级综合医院综合管理组现场评价结果统计表
三级医院评审综合管理组评审内容及方法介绍
第六章 医院管理 （一）依法执业
（二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 （三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长 期发展规划 （四）人力资源管理 （十）院务公开管理 （十一）医院社会评价
管理组-路径 一
• 主查：
– – – – – – 依法执业 医院设置、功能定位 人力资源管理 医德医风管理 院务公开 社会评价
• 医院评审应用PDCA的路径，采用追踪检 查与数据分析组合的方法
医疗质量分类
终末质量
美国医疗质量管理之父 多那比第安提出医疗质 量三维内涵
对医疗机构结构 与运行最终质量 的测度
过程质量
概括医疗机构动态运 行的质量与效率
结构质量
医疗机构中各类资源的静 态配置关系与效率
• 结构（基础）质量——影响医疗质量
查看违规执业、超范围执业情况，网
评审方法及要求： （7）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果 评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查， 尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。
路径二：负责检查 第一章 坚持医院公益性
四、应急管理
第二章
医院服务
一、预约诊疗服务 二、门诊流程管理 三、急诊绿色通道管理 四、住院、转诊、转科服务流程管理 五、基本医疗保障服务管理 六、患者的合法权益 七、投诉管理 八、就诊环境管理
管理组分工检查部门及方法
分组 检查部门 检查方法
•访谈 •查阅文献 •追踪检查 院办、医务、护理、 科教、投诉、党办、 人事、纪委、监察、 院务、 工会 党务系 统
路径 一
路径 二
医院服 务
门诊、急诊、医技、 临床科室及医务等 相关职能部门
•追踪检查 •访谈 •查阅文献
三级综合医院评审标准解读
有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。
有预防多重耐药感染措施培训
采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ-10与手术操作分类ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。
建立出院病案信息的查询系统.
第五章 护理管理与质量持续改进
01
02
03
04
确立护理管理组织体系
有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程
急诊抢救和急会诊制度
重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》要求
重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求
3
2
1
4
5
6
重症医学科管理制度、职责、规范
抗菌药物管理组织，章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施
F
01
核心条款（4条）：
03
手术安全核查与手术风险评估制度与流程
05
主动报告医疗安全（不良）事件的制度与流程
02
执行“查对制度
04
严格执行“危急值”报告制度与流程
第四章 医疗质量管理与持续改进
01
医疗质量管理组织
02
医疗质量管理与持续改进
03
医疗技术管理
04
临床路径和单病种质量管理与持续改进
医院开展6个月的自评----等级证书有效期满前3个月提交申报书----卫生行政部受理后，在20个工作日内向医院发出受理评审通知----明确评审时间和日程安排 -----组织现场评审----评审小组在评审结束后5个工作日内，完成评审报告----卫生行政部在收到评审工作报告后，在30个工作日内作出评审结论----评审结论公示为7至15天---卫生行政主管部门发文批准 。
江苏省三级综合医院评价标准与细则(自评表)
评审细则
项目
基本要求
主要内容
标准分
扣分标准
评审方法
1、护理管理体系
15分
1-1实行院长领导下的护理管理体系
15分
1-1-1护理工作实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理。
2分
少一级扣1分
查阅医院任命文件、名册，实地查看
1-1-2护理部主任负责全院护士调配、考核、奖惩。
5分
少一项扣3分
查阅资料
1-1-3护理工作实行目标管理，责任明确。有年计划、季安排、月重点和年度总结。年计划落实率≥90%。
实地考查，与职工及患者交谈
2-2-2服务热情、态度和蔼、有问必答、着装整洁。
2分
发现一例不符合要求扣1分
实地考查，与职工及患者交谈
2-2-3履行“首问负责制”，无生、冷、硬、顶、推等现象。
2分
发现一例不符合要求扣1分
实地考查，查阅有关资料和记录，与职工及患者交谈
2-2-4药剂等相关医务人员提供详细用药指导等服务，包括介绍用药方法、注意事项等。
4分
有一项未落实扣1分
现场查看
2、服务行为
80分
（其中附加分30分）
2-1纠正行业不正之风，认真规范行业行为
15分
2-1-1严禁收受红包、回扣和其他不正当利益，对违反者依法依规及时处理，对投诉调查处理及时公正，并认真反馈沟通。
10分
有1例被司法机关立案查处的，不得分。发现1例违规行为或有1例未认真调查处理扣5分
2-6-4每年组织开展全院员工群体文化活动。
3分
近三年未开展，不得分；有一年未开展扣1分
查阅近三年有关资料，现场考查，访谈员工5～10人
2-6-5医院精神、院歌、院报、网站、闭路电视等文化内容、设施健全完好。
浅谈三级综合性医院现场评审要点33页PPT
第三步：从演讲选优中选出5项汇编成《医院质 量持续改进实践汇编》
第四步：从5项中选出1项为评审中召开质量持 续改进会作准备并组织试讲，请相关科室参讲
注意：所有案例均要有来源及经得住追踪检查
四、召开好一次质量持续改进讲评会
医疗护理质量持续改进会选题 1、应急管理质量持续改进 2、病历管理质量持续改进 3、用血管理质量持续改进 4、抗菌素管理质量持续改进 5、危急值管理质量持续改进 6、医枝急救管理质量持续改进 7、绿色通道管理质量持续改进
8、予防褥疮管理质量持续改进 9、药品配置三查七对管理持续改进 10、输液反应急救管理质量持续改进 11、过敏反应急救管理质量持续改进 12、科室毒、麻药品管理质量持续改进 13、术中改变手术方案质量持续改进 14、医疗突发事件应急处理质量持续改进 15、院外急救管理质量持续改进
一、认真学习省三级医院标准与细则
1、卫生厅新标准的六个注重：
注重社会公益
注重医护质量
注重患者安全
注重社会评价
注重持续改进
注重客观真实
2、把握三级综合性医院基本标准 1、 功能任务与依法执业 2、 医院规模 3、社会公益性 4、学科建设与人才队伍 5、临床教学与科研工作 6、医院运行效率 7、信息化建设与社会公益性
21、查后勤保障规定、措施、流程、持续改进
22、考核咨询医务人员创建三级综合性医院知晓
23、考核咨询医务人员为患者应提供服务知晓
24、考核询问医务人员核心制度及相关规定知晓
25、考核各专科相关重要疾病诊疗原则 26、考核医务人员专科技术操作熟练度 27、考核拉动院外急救及院内急会诊演练 28、现场核查突发公共卫生事件予案及物资 29、现场测评病员对医院满意度调查 30、末提到的内容不等于不查，以上是重点
三级评审指标统计表
单位时间一定范围内使用导尿管患者中 的泌尿系感染人数/单位时间一定范围 内患者使用导尿管的总日数
单位时间一定范围内使用血管导管患者 中血行感染人数/单位时间一定范围内 患者使用中心静脉导管的总导管日数 指定感染风险指数的某种手术的手术部 位感染发病例数/指定感染风险指数的 某种手术的总例数
三级综合医院日常统计学评价指标表六（医院感染控制质量监测指标) 医院感染控制质量监测指标 日期 标准 呼吸机相关肺炎感染发病率（‰） 对象选择：全医院所有重症监护病房凡需要使用机械通气的患者 指标类型：过程指标 指标改善：发病率下降 留置导尿管所致泌尿系感染发病率（‰） 对象选择：全医院所有重症监护病房或使用导尿管较多的科室需要放置留 置尿管的患者 指标类型：结果指标 指标改善：感染发病率的下降 血管导管所致血流感染率（‰） 对象选择：全医院重症监护病房或使用中心静脉导管较多的科室需要放置 中心静脉置管的患者 指标类型：结果指标 指标改善：感染发病率的下降 不同感染风险指数手术部位感染发病率（%） 对象选择：全部住院手术的病例或部分种类手术的病例 指标类型：结果指标 指标改善：发病率的下降 率（%） 公式 单位时间一定范围内发生呼吸机相关性 肺炎例数/单位时间一定范围内患者使 用呼吸机的总日数 备注
广东省三级综合医院评审标准与评价细则(第一次修订)
分值
检 查 方 法 （1）医院应依据法律法规制订相应的制度、 规范、规章等实施文件和组织培训计划。重 点是：《医疗机构管理条例》、《医疗事故 处理条例》、《执业医师法》、《护士条例 》、《传染病防治法》、《母婴保护法》、 《侵权责任法》等。（2）查看法律法规督促 检查的记录和整改措施。（3）检查法律法规 执行情况。（4）组织现场考试考核（抽查医 务人员10名）。 核验《医疗机构执业许可证》及其诊疗科目 。 （1）现场查看。抽查3个科室全体医务人员 名单；看学历、职称,了解有无非卫生技术人 员从事诊疗活动。（2）抽查3个科室全体医 务人员，查验执业资格证及执业证，校验其 执业地点、执业范围，了解有无违法执业行 为。 实地查看，查制度、措施，查执行情况。
扣分 得分
扣分原因
1.严格执行医疗卫生管理法律、法规、部 门规章。
4
2.按《医疗机构管理条例》的规定，《医 疗机构执业许可证》合法、有效，按时校 验；法人、床位数或诊疗科目等注册事项 （三）依 发生变化时应及时变更。 法执业(20 分) 3.卫技人员执业资格实施严格准入管理。 医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活 动。 4.医院应执行《执业医师法》、《护士管 理条例》等法规，有保证医疗卫生管理法 律、法规和规章实施的制度和措施，并严 格执行。 5.医院每年有法律法规培训计划：每年不 少于两次组织全院人员培训、考核，并有 记录。 （四） 组织机构 和管理(20 分) 1.医院有健全的科学管理体系，有一个结 构合理、分工明确、团结合作的领导班子 。各职能部门应配备专职管理干部负责管 理。
扣分 得分
扣分原因
3
（五）应 急管理(10 2.承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急 分) 医疗救治任务。 3.建立传染病应急管理相关规章制度并组 织实施，有效预防和控制传染病的传播和 医源性感染，建立传染病应急值班制度。
军队三级综合医院评审材料准备与评价标准重点内容操作
评价要素与方法
方法 查阅资料： 1．查医院花名册，核定科室主任、临床医
师、临床营养师、医学工程技术人员数量 和专业技术职务。 现场检查： 2．抽查科室主任、临床医师情况。 3．查临床营养师、医学工程技术人员情况 。
评价要素与方法
五、临床教学与科研工作
评价要素与方法
项目 1．承担医学高等院校教学任务。 要点 1．独立承担本科及以上医学生的临床教学
提供一套操作强、切实可行的收集资料指引
评审资料目录的编制
❖临床科室主要包括十大项关键性资料： 1.科室人员构成花名册 2.工作计划（各单项性） 3.工作总结（各单项性） 4.人才培养计划（各单项性） 5.按细则要求提供的各种制度
评审资料目录的编制
6、岗位职责 7、技术水平 8、实施情况 9、制度落实的记录 10、科室有关的护理和院内感染等
于5000万元。 方法 查阅资料： 1．查医疗设备档案。 2．查医疗设备配置、采购管理制度。
评价要素与方法
项目 3．医院建筑符合国家建设规范和消防规范
，布局合理。
评价要素与方法
要点 1．医院建筑符合《综合医院建筑设计规范
》和消防规范，布局合理、功能完善、流 程科学。 2．医疗用房能够满足工作需要，床单位面 积不低于6平方米。 方法 查阅资料： 1．查医院建筑平面图和设计图。 现场检查： 2．查病区床单位面积。
2．医技科室至少设有药剂科、检验科、放 射科、超声科、病理科、输血科、营养科 和消毒供应室。
评价要素与方法
方法 查阅资料： 1．查医院近四年统计报表。 现场检查： 2．随机抽查部分科室开展情况，因区域设
置未设科的以上级主管部门文件为准。
评价要素与方法
项目 2．学科技术水平先进。
三级甲等综合医院质量安全监测指标上报表
三级甲等综合医院质量安全监测指标上报表为了保障广大患者的健康和医疗安全，医院安全与质量监测工作非常重要。
三级甲等综合医院的医疗安全与质量管理更是需要高度关注。
在此，我们整理了针对三级甲等综合医院的质量安全监测指标上报表。
前言三级甲等综合医院是我国医疗服务体系的重要组成部分，它的医疗水平和服务质量关系到广大患者的健康和生命安全。
因此，医院安全与质量监测工作非常重要。
为了全面提高医院的服务质量和医疗安全水平，医院应及时开展各项质量安全监测工作，并通过上报表的形式对监测指标进行详细的记录和分析。
在本文中，我们将介绍三级甲等综合医院质量安全监测指标上报表相关信息，其中包括：•上报表的概述和意义；•上报表的填写方法和注意事项；•上报表中主要涉及的监测指标和相关参数；•对上报表结果的分析及处理措施。
上报表的概述和意义三级甲等综合医院质量安全监测指标上报表是对医院各项质量安全监测工作进行统计和分析的重要工具。
通过此表的填写和上报，可以帮助医院了解各项指标的运行情况，判断医疗服务质量和安全水平是否符合标准，及时发现和解决医疗服务中出现的问题，提高医院的服务质量和医疗安全水平。
上报表的填写方法和注意事项为了保证上报表的准确性和完整性，填写时应遵循以下注意事项：1.填写上报表的起止时间：上报表应按照时间段填写，一般为月度或者季度，需要注明上报表的起止时间。
2.填写相关信息：上报表涉及到的所有信息和指标都需要填写清楚，不能遗漏任何信息。
3.填写指标与数据：针对上报表中相关指标，需要准确的填写相应的数据，数据的准确性和可靠性是关键。
4.填写结果的分析：上报表填写完成后，需要对填写的结果进行分析，特别是对超过标准的项进行解释和分析，并及时制定改进措施。
上报表中主要涉及的监测指标和相关参数为了全面了解三级甲等综合医院的服务质量和医疗安全水平，上报表主要涉及的监测指标和相关参数包括以下几方面：1. 治愈率、好转率及病死率上报表中的治愈率、好转率及病死率是反映医院各项医疗服务质量的重要指标。
市级三级公立综合医院绩效考核指标评分细则(2023年版)
市级三级公立综合医院绩效考核指标评分
细则(2023年版)
指引
本文档为市级三级公立综合医院2023年版绩效考核指标评分细则。
绩效考核旨在评估医院的运营状况和医疗质量，为提高医院综合素质和服务水平提供引导。
评分指标
1. 患者满意度：根据患者的医疗体验和服务评价进行评分。
包括患者满意度调查结果、投诉处理质量等方面。
2. 医疗质量：评估医院的医疗技术水平、疾病诊治效果等。
包括医疗质量考核结果、手术成功率、住院患者病死率等指标。
3. 经济效益：评估医院的经济开展情况和资源利用效率。
包括财务报表结果、大型设备使用率、药品库存管理等方面。
4. 管理水平：评估医院的组织结构、管理流程和人员素质等。
包括管理制度健全程度、员工培训情况、科室协作能力等指标。
5. 学术研究：评估医院的学术水平和科研成果。
包括SCI论文发表数量、科研项目获奖情况等方面。
评分细则
根据各项评分指标的重要性和权重，为市级三级公立综合医院
的绩效评分分配如下：
绩效评分按照1-5分制进行评定，其中1分为最低分，5分为
最高分。
各项指标根据实际情况进行评定，结合数据统计和综合评估，确保评分公正客观。
结论
通过本文档所提供的市级三级公立综合医院绩效考核指标评分
细则，可以为医院提供明确的评分指标和评分方法，促进医院的发
展和提高绩效水平。
同时，评分细则应根据具体情况不断调整更新，以适应医院的发展需求。
全国三级公立医院绩效考核排名表
全国三级公立医院绩效考核排名表1. 引言公立医院是我国医疗体系的重要组成部分，在保障人民身体健康和提供医疗服务方面起着重要作用。
为了提高公立医院的绩效和服务质量，全国各级政府部门对医院的绩效进行考核和排名是必要的。
本文将介绍全国三级公立医院绩效考核排名表的相关内容。
2. 绩效考核体系三级公立医院绩效考核体系是由国家卫生计生委制定的标准和指标，包括以下几个方面：•临床质量：包括手术成功率、病死率、不良事件率等指标，用于评估医院的医疗技术水平和病患治愈率。
•医院管理：包括人员组织管理、医疗资源配置、医院设备设施、药品管理等指标，用于评估医院的运营管理水平。
•患者满意度：包括患者对医务人员服务态度、医疗效果满意度等指标，用于评估医院在患者心目中的形象和口碑。
•科研攻关：包括科研项目数量、科研成果转化、创新药物研发等指标，用于评估医院的科研实力和创新能力。
•专科建设：包括专科医生数量、技术水平、专科科室数量等指标，用于评估医院在特定领域的发展水平。
•社会责任：包括对困难群体的关怀和服务、卫生应急处理能力等指标，用于评估医院的社会责任意识和综合能力。
3. 绩效考核排名表全国三级公立医院绩效考核排名表是根据三级医院绩效考核指标的数据统计和评估结果而编制的，主要包括以下几个方面的内容：3.1 医院基本信息•医院名称：列出全国三级公立医院的名称。
•位置信息：列出医院所在地区和具体地址。
•医院性质：列出医院的性质，如综合医院、专科医院等。
•隶属关系：列出医院的隶属关系，如国家卫生健康委员会管理、省级管理等。
3.2 绩效考核指标得分•临床质量得分：将医院的手术成功率、病死率等指标得分进行统计和排名。
•医院管理得分：将医院的人员组织管理、医疗资源配置等指标得分进行统计和排名。
•患者满意度得分：将医院的患者满意度指标得分进行统计和排名。
•科研攻关得分：将医院的科研项目数量、科研成果转化等指标得分进行统计和排名。
•专科建设得分：将医院的专科医生数量、技术水平等指标得分进行统计和排名。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
基本标准条款（213条） 章节 第 一 章 公 益 性 第一节 第二节 第三节 第四节 第五节 第六节 内容 医院设置 内部管理 承担公立 应急管理 临床医学 科研 条款 数目 核心条款(15条)
Eቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
D
C
B
A
条款 数目
D
C
B
A
3 4 4 7 5 3 26 3 6 1 2 2 2 5 6 27 3 3 5 2 1 1 5 2 8 12 16 52 6
1 3
合计
第一节 第二节 第三节 第四节 第五节 第六节 第七节 第八节 合计 第九节 合计 第一节 第二节 第三节 第六节
第十一节
4
第 二 章 服 务
预约诊疗 门诊流程 急诊绿色 住院转诊 基本医疗 患者合法 投诉管理 就诊环境 不良事件
2 2 1 1
第 三 章
医疗与安全
第 四 章 医 疗 质 量
医德医风 后勤保障 医学装备 院务公开 社会评价
合计
8 4 13 11 14 7 17 16 6 3 105
213
1
2 1
6
15
现场结果 评审结果 比例% 评审员签字：
评价结果计算公式：
A比例=达A的条款数/检查的总条款数×100%； B比例=（达A的条款数+达B的条款数）/检查的总条款数×100%； C比例=（达A的条款数+达B的条款数+达C的条款数）/检查的总条款数×100%； D比例=达D的条款数/检查的总条款数×100%； 如：总共检查条款100款，其中达A 20条，达B 60条，达C 15条，达D 5条， 则A比例=20/100×100%=20%；B比例=（20+60）×100%=80%； C比例=（20+60+15）×100%=95%；D比例=5/100×100%=5%。
质量管理 技术管理 手术治疗 中医管理 临床营养 病案管理 依法执业
第十四节可选 精神科 第二十三节
第二十四节可选 医用氧舱 第二十七节
合计
第一节
2 2 2
第
第 六 章 医 院 管 理
第二节 第三节 第四节 第五节 第六节 第七节 第八节 第九节 第十节
第十一节
管理职责 发展规划 人力资源
信息与图书 财务与价格