重症病人内环境紊乱
重症患者内环境紊乱
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CATALOGUE
内环境紊乱的治疗与护理
药物治疗
针对病因治疗
根据内环境紊乱的具体病因，选 择合适的药物进行治疗，如抗生
素、抗病毒药物、激素等。
纠正水电解质平衡
对于水电解质紊乱的患者，应根据 具体情况补充电解质溶液，以维持 水电解质的平衡。
酸碱平衡调节
详细描述
通过定期监测患者的生命体征、水电解质平衡、酸碱平衡等指标，及时发现内环 境紊乱的情况。同时，定期对患者进行全面的评估，了解患者的病情状况和自身 认知情况，为制定个性化的治疗方案提供依据。
优化治疗方案与护理措施
要点一
总结词
优化治疗方案和护理措施是预防和控制内环境紊乱的有效 途径。
要点二
详细描述
03
CATALOGUE
内环境紊乱的监测与评估
实验室检查
血液检查
通过检测血液中的电解质 、血糖、肾功能等指标， 了解内环境紊乱的具体情 况。
尿液检查
观察尿液的成分和比重， 判断肾脏功能和体液平衡 状态。
粪便检查
了解消化系统功能和肠道 菌群状况，有助于判断内 环境紊乱的原因。
生理功能监测
心电监测
血压监测
内环境紊乱通常表现为血浆中各 种成分的异常，如电解质紊乱、 酸碱平衡失调等，可能导致多器 官功能衰竭。
重症患者内环境紊乱的常见原因
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感染
重症患者常伴有严重的感染， 如肺炎、肠道感染等，导致机 体代谢异常和内环境紊乱。
创伤
重症患者可能遭受严重创伤， 如车祸、坠落等，导致机体应
激反应和内环境紊乱。
根据患者的具体情况，制定个性化的治疗方案和护理措施 。在治疗方案中，应注重维持水电解质平衡、酸碱平衡等 指标的稳定，避免因治疗不当导致内环境紊乱。在护理措 施中，应加强对患者的心理护理和生活护理，提高患者的 舒适度和生活质量。同时，加强与患者及家属的沟通，提 高患者的依从性和满意度。
重症患者的内环境紊乱(节取)
第十九章重症患者的内环境紊乱目的要求一、危重患者的内环境紊乱二、常见水盐、酸碱紊乱的诊治一、概述人体正常的体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常进行的基本保证。
其含量、分布由人体调节功能予以控制并维持平衡，但感染、创伤、手术等原因均可能使平衡破坏，超过机体代偿能力，导致体内水、电解质和酸碱平衡失调。
重症患者常出现水、电解质和酸碱平衡紊乱，其中部分为多重紊乱。
如何处理这些问题成为重症患者治疗中一个重要内容。
水和电解质是体液的主要成分。
体液分为细胞内液和细胞外液两部分，其量与性别、年龄及体型胖瘦有关。
由于肌肉组织含水量较多（75%～80%），脂肪组织含水量较少（10%～30%）。
因此，成年男性的体液量约为体重的60%，而成年女性的体液量则约占体重的50%（两者均有±15%的变化幅度）。
而小儿的脂肪较少，故体液量所占体重比例较高，新生儿可达体重的80%。
随年龄增大，体内脂肪逐渐增多，14岁后的体液量已与成年人所占比例相似。
细胞内液绝大部分存在于骨骼肌，众所周知女性肌肉不如男性发达，因此男性细胞内液约占体重的40%，而女性细胞内液约占体重的35%。
细胞外液则男、女性相似，均占体重的20%。
细胞外液又可分为血浆和组织间液两部分。
血浆量约占体重的5%，组织间液约占体重的15%。
绝大部分的组织间液能迅速与血管内液体或细胞内液交换进行并取得平衡，在维持机体水和电解质平衡方面具有很大作用，可称其为功能性细胞外液。
另一小部分组织间液却仅具有缓慢交换和取得平衡的能力，但具有各自的功能，在维持体液平衡方面的作用甚小，如结缔组织液、脑脊液、关节液、消化液等，称其为无功能性细胞外液。
无功能性细胞外液约占体重的1%～2%，占组织间液的10%左右。
而且有些无功能性细胞外液的变化所导致机体水、电解质和酸碱平衡失调却很显著。
最常见的就是胃、肠消化液大量丢失所造成的体液量和成分的明显变化。
细胞外液最主要的阳离子是Na+，主要的阴离子是Clˉ、HCO3ˉ和蛋白质。
内环境
1、高血糖
重症患者最常见的情况 危害： 诱发血栓形成 高渗性利尿、脱水 免疫功能下降，感染 原则上对所有危重患者都应尽早测定血 糖
强化胰岛素治疗
强化治疗的方案：2003年比利时Greet Van den Berghe在critical care medicine上发表了一篇引起轰动的文章， 指出通过配制胰岛素泵严格控制血糖在 80~110mg/dl（4.1~6.1mmol/L， 也就是intensive insulin therapy，强 化胰岛素治疗）能够明显改善预后，降低院 内病死率达34%。
7.30 65mmHg 152mmHg 99℅ 28 mmol∕L 4.0mmol∕L
酸碱平衡处理原则
纠正异常因素，如低灌注 考虑生理调节功能 呕吐引起的酸中毒，输氯化钠纠正；糖尿 病酮症酸中毒输胰岛素及Na+及K+ 仅在特殊情况下纠正pH值
（四）代谢紊乱
高血糖：强化胰岛素治疗
低血糖：危害更大
纠正低钙血症时注意血钾 纠正低镁血症时注意输注速度
（三）酸碱失衡
呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 混合性
血气分析
PH PCO2 PaO2 SaO2 HCO3BE
7.35-7.45 35-45mmHg 80-100mmHg 95℅～98℅ 22～27 mmol∕L ±2.3m
重症医学科
叶明
一、概 念
细胞内液：存在于细胞内的部分 40% 血浆 细胞外液 20% 组织液 淋巴
体液 60%
内环境是由细胞外液构成的液体环境。 内环境是细胞与外界环境进行物质交换的媒介。
二、内环境与稳态
健康人内环境的每一种成分和理化性质都处 于动态平衡之中，这种动态平衡称之为稳态。
重症患者的内环境紊乱
CNS症状：神志不清,肌肉抽搐, 腱反射↓或消失, 休克
• 4.治疗：在ICU的日常工作中应严密注 意重症患者每日的出人水量，监测血电 解质等指标的变化。积极治疗原发病。 避免不适当的脱水、利尿、鼻饲高蛋白 饮食等。 • 已发生失水时，应依据失水的类型、程 度和机体情况，决定补充液体量的种类、 途径和速度。一般要注意4方面问题： 补多少（补液总量）？补什么（补液种 类）？怎么补（补液方法）？补得如何 （疗效观察）？
高渗性脱水临床表现
程度 轻度 体重↓ % 2~4 表 现
口喝、尿量减少，尿比重增高
严重口喝，尿少，尿比重↑唇舌干燥， 皮肤软性↓眼窝凹陷，精神差，乏力， 液窝、腹股沟干燥。烦躁不安。
中度
4～ 6
重度
≻6
口渴＋明显的神经精神症状 燥动、幻觉、谵妄、 高烧、惊厥、昏迷、BP↓、休克
• 2.等渗性失水的主要原因包括消化道 丢失（如：呕吐、腹泻、胃肠引流等） 和皮肤丢失（如：大面积烧伤、剥脱 性皮炎等）两个方面，其由于有效循 环血容量和肾血流量减少，出现少尿、 口渴，严重者血压下降，但渗透压基 本正常。 病生：主要是细胞外液丢失，血容量 可明显减少，醛固酮↑ 尿量减少。
（一）、体液的容量及分布：
细胞内液：存在于细胞内的部分 体液 60% 40% 血浆 细胞外液 20% 组织液 淋巴
• 内环境是由细胞外液构成的液体环境。 • 内环境是细胞与外界环境进行物质交换的 媒介。
男性比女性体液总量约高5%
（二）、体液的电解质成分及分布：
• 体液中的电解质指在体液中解离为带 一个或多个电荷的离子，主要包括K+、 Na+、Ca2+、Mg2+、Cl¯、HCO3¯ 、 HPO42-和SO2-4等，电解质的主要功 能包括：维持体液的渗透压和酸碱平衡， 维持神经、肌肉和心肌细胞的静息电位， 并参与其动作电位的形成；参与新陈代 谢和生理活动。
急诊危重患者酸碱平衡紊乱
急诊危重患者酸碱平衡紊乱的研究[摘要]目的：探讨急诊危重患者酸碱平衡紊乱的类型及临床意义。
方法：对96例急诊危重患者进行血气分析与电解质测定，分析各种疾病出现酸碱平衡紊乱的不同类型，根据患者最后的治疗情况分为生存组与死亡组并分析两组间的血气分析结果。
结果：96例患者中出现酸碱平衡紊乱者89例（92.71%），其中存在一种酸碱平衡紊乱者58例（65.17%），双重酸碱平衡紊乱者30例（33.71%），三重酸碱平衡紊乱者1例（1.12%）。
生存组血气分析结果为ph（7.36±0.08）、po2（74±8.3mmhg）、pco2（42±6.9mmhg），死亡组血气分析结果为ph（7.21±0.42）、po2（48±5.7mmhg）、pco2（65±10.4mmhg），两组间各项目差异均有统计学意义（p＜0.05）。
结论：及时发现与正确处理酸碱平衡紊乱，对提高急诊危重患者的抢救成功率有重要的临床意义。
[关键词]急诊；酸碱平衡紊乱；血气分析；电解质机体正常生命活动的维持必须有稳定的内环境。
体液酸碱度的相对恒定及正常的电解质水平是机体发挥各种生理功能的重要保障。
尽管机体经常摄入一些酸性或碱性食物，在代谢过程中又不断生成酸性或碱性物质，正常机体通过缓冲系统及调节功能将酸碱度稳定在正常范围，但是在某些病理情况下，特别是对于急诊危重患者，由于酸碱超负荷或严重不足，或调节机制障碍可导致体液内环境酸碱稳态破坏，出现酸碱平衡紊乱。
如不及时发现和正确处理将导致严重后果甚至危及患者生命。
1对象与方法1.1研究对象2004年11月～2010年10月间在我院急诊科抢救的重症患者96例，其中男性59例，女性37例，年龄15～83岁，平均51±4.6岁。
主要病种有肺心病、脑血管疾病、冠心病、糖尿病酮症酸中毒、农药中毒、消化道大出血、急性肾功能衰竭等。
1.2方法患者入院30min内抽取桡动脉或股动脉血进行血气分析，同时抽2ml静脉血进行电解质测定，并在治疗中根据病情变化随时抽取血液进行分析。
内环境紊乱认识和救治的误区
快速处理指征
1、[Na+]<120mmol/L 2、[Na+]↓>0.5mmol/L/h 3、症状重 昏迷 癫痫发作
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处置
1、3% NaCL(Na+、CL- 各513mmol/L) 25-100ml/h 1-2h内达125mmol/L 按症状随时调控滴速
症状控制后↑ 1-2mmol/L.h 直至130mmol/L 2、可并用速尿
２、入院时血钾低于正常： 扩容－补钾－胰岛素
强调：胰岛素强大效应之一是 促使钾离子向细胞内转移
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DKA的治疗建议
首先等张盐液１-２L／２h
若 BP↓ ，gl >600mg/dl，无尿 ，则３ –５L/２h
补钾/胰岛素
1.入院时呈低血钾 补液1L后1h内补钾20-40mmol 1h后给予胰岛素
Na+仅分布于水相
非水相指蛋白和脂肪
本型见于:
高脂血症,巨球蛋白血症,多发性骨髓瘤
“假”在渗透压正常,
真实[Na＋]正常,
(钠/水比值正常)
无脑水肿
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只需治疗原发病
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低血钠治疗中的失误
只看[Na+]水平，不管临床表现 当[Na+] ≤125mmol/L,尤其
≤110mmol/L 立即盲目以高张盐液快速输入——
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SIADH
全身水肿 CVP>12cmH2O ECF↑ HCT ↓ ADH ↑ 稀释性低钠 多因性
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CSWS
脱水 CVP<8cmH2O ECF↓ HCT ↑or BNP ↑（ANP） 肾失钠 中枢神经系统病变
重症医疗中应急激反应
ICU镇痛镇静的目标
咪唑安定
丙泊酚
阿片类
右美托咪定
呼吸稳定性
+
抗焦虑
+
+
+
镇静疗效
+
+
+
+
镇 痛
+ +
+
遗 忘
+
+
唤醒能力
+
常用镇静药物的临床作用对比
中枢神经系统（CNS） 是应激反应的起动和调控中心，对刺激起整合调控作用。其中最密切相关的部位是蓝斑区、下丘脑和边缘系统。
*
*
右美托咪定的—抗交感作用
随机、双盲、安慰剂对照研究,41血管外科手术患者,麻醉诱导前20min,静注0.15～1.2 μg/min右美托咪定（Dex）或安慰剂,至手术结束,评估两组血浆中去甲肾上腺素的浓度及尿液中甲基去甲福林的浓度
从气管拔管时至PACU1小时后,右美托咪定组血浆中去甲肾上腺素的浓度,较安慰剂组有显著降低 (P<0.05) 术后右美托咪定组患者尿液中,甲基去甲基福林浓度较安慰剂组有显著降低
ACTH
脑桥蓝斑
躯体刺激
CRH
大脑皮层 边缘系统 下丘脑的室旁核（PVN）
社会心理应激
肾上腺 皮质
垂体
情绪反应
肾上腺髓质
GC
儿茶酚胺
*
*
急性创伤引发严重或持续生理紊乱
特点 ⑴应激反应强烈； ⑵缺血缺氧性损害明显 ⑶存在多发伤问题，如常合并颅脑损伤，易出现呼吸功能障碍，常合并休克, 易引发心肌缺血损伤；
重症病人内环境紊乱
高磷的处理
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钙磷代谢紊乱
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肾衰时
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（五）低镁与高镁 (0.75-1.05mmol/L)
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THE END
临床表现：
– 取决于原发疾病、血钾升高程度、速度 – 腹痛，肌肉软瘫、心脏骤停 – ECG
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高钾血症治疗
• 预防为主，保护肾脏功能 • 停含钾溶液 • 降血钾措施
– 转钾入细胞内（11.2%乳酸钠、SB、GI） – 排钾利尿剂 – 阳离子交换树脂、腹透或血透
• 抗心律失常 钙剂
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小结 低钾/高钾血症对应的心肌动作电位/ECG
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高渗性脱水（高钠+ ECF不足）
口渴强烈
晚/重：醛固酮↑
脱水热
细细 血胞 胞 浆外 内
液液
渗透压 体液量
血 细胞 浆 外液 细 胞 内 液
早/轻：ADH↑
细胞内脱水
晚/重：循环衰竭
病因：（失水>失钠）（1）水摄入少↓；
（2）水丢失↑：呼吸道、皮肤（T↑1.5℃-500ml）、经肾、经胃肠道；
（3）医源性
• 积极治疗原发病 • 控制入水量和适度应用脱水剂 • 监测：尿量、比重，血、尿渗透压，BP、CVP • 急重症：
– 保护心、脑功能，纠正低渗状态； – 必要时 3%NaCl，5~10ml/kg分3次静滴； – 血钠达到125mmol/L，即停用高渗液。
低钠血症诊断步骤
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小结
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（二）血清钾 低钾血症（血清K+＜ 3.5mmol/L）
– ADH↑ – 皮质激素↓ – 肾功能障碍
临床表现
• 与血浆渗透压、血钠减低程度和速度有关 • 凹陷性水肿与隐性水肿（重力、组织结构、局部血流）、漏出液与渗出液 • 精神神经表现突出
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重症病人内环境紊乱
重症病人是指身体的一个或多个器官处于失衡状态，生命体征异常，而且需要特别和紧急的治疗的病人。
内环境紊乱是重症病人最常见的特征之一。
本文将从以下几个方面探讨重症病人内环境紊乱的相关知识。
什么是内环境紊乱？
人体内部各器官之间构成了一个复杂的生理调节系统，能够协调调节机体内部环境。
内环境指的是机体细胞外液中的各种生理化学指标，如血氧含量、酸碱度、电解质浓度、脂质代谢等。
当身体处于生命威胁的情况下，机体对内部环境的调节会出现失控，使内部环境发生紊乱，即内环境紊乱。
重症病人为何易发生内环境紊乱？
重症病人由于病情严重，必须实施特别而紧急的治疗，例如使用抗生素、抗炎药、强烈的镇静或麻醉药等。
这些治疗手段可能破坏人体的生理稳态，而导致内环境紊乱。
此外，重症病人的肠道功能受损，不能正常吸收食物中的养分和水分，造成电解质丢失和酸碱失衡，也是内环境紊乱的因素之一。
内环境紊乱的类型
内环境紊乱通常分为以下几种类型：
酸碱失衡
酸碱失衡是一种常见的内环境紊乱，包括呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒和代谢性碱中毒。
这是由于人体内部环境的酸碱平衡被破坏，造成酸性或碱性过高或过低，导致血液酸碱值失衡。
水电解质失衡
水电解质失衡常发生于重症病人或长期卧床的患者。
主要表现为高钠血症、低钠血症、高钾血症、低钾血症、高钙血症和低钙血症等。
这些失衡会影响心脏、神经、肌肉等生理活动，严重时会引起抽搐和心脏骤停等危急病症。
血糖紊乱
血糖紊乱包括高血糖和低血糖。
高血糖主要发生于糖尿病患者，但也会出现于其他重症病人身上，导致尿崩症、酮症酸中毒等。
低血糖则主要发生于使用胰岛素或口服降糖药物的糖尿病患者，或长期进食不足的患者，可致大脑功能不全、昏迷等。
内环境紊乱的治疗
内环境紊乱的治疗应以病因诊断为基础，病情稳定后再控制生理稳态。
严重的
内环境紊乱需要立即予以救治，例如重症病人的急救、人工气道维持、应用呼吸机和血液透析等治疗手段。
并根据患者的具体情况进行补液、补钙、补碱、补电解质等治疗。
内环境紊乱是重症病人最常见的生理特征之一。
患者需要根据自己的病情接受
相应的治疗，以维护身体的稳定。
了解重症病人内环境紊乱的常见类型和治疗手段，有助于医护人员更好地进行护理和治疗，同时也有助于患者及家属了解病情和在应对疾病时做出更好的决策。