不良事件—职业暴露鱼骨图质量分析
不良事件分析鱼骨图
不良事件分析鱼骨图
护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
采血管标识错误PDCA循环分析
护理部
日期：2018 年 3 月19 日。
不良事件—职业暴露鱼骨图质量分析模板
姑息医学科不良事件分析讨论
分析讨论时间：2012年12月5日
参加人员：
讨论内容：职业暴露
一、科室讨论及对事件的分析
患者隐瞒感染病史
当班医生、护士询问病史不详尽
当班护士未认真执行标准预防医生知晓后未
告知护士当班护士在有皮肤
破损的情况下还未
进行职业防护职业暴露
二、总结：
1、组织全科人员认真学习标准预防原则。
2、对“120”送入或对疾病史不明的患者实行自我保护原则，戴手套。
3、医务人员有破溃处或伤口时要对伤口实行保护，防止感染。
4、对于发生职业暴露后要采取相应措施减少感染率。
5、24小时内上报传染病办公室。
门急诊护理不良事件鱼骨图分析格式
绘制中骨和小骨，对大骨进 行细分，列出具体的因素或 问题。
深入分析并填写要素
01
针对每个小骨，深入分析其对应的具体因素或问题，如 人员操作不规范、设备故障等。
02
通过头脑风暴、小组讨论等方式，尽可能全面地列出导 致不良事件发生的各种因素。
03
对每个因素进行归类和整理，确保鱼骨图结构清晰、层 次分明。
鱼骨图绘制过程展示
机
输液设备故障，未及时发 现。
料
药品管理不规范，存在混 放现象。
法
门急诊护理流程不完善， 缺乏有效监督机制。
鱼骨图绘制过程展示
环
就诊环境嘈杂，影响护士工作专注度 。
绘制鱼骨图
将问题写在鱼头上，将原因按照人、 机、料、法、环的顺序写在鱼骨上， 形成完整的鱼骨图。
针对问题提出改进措施
个性化服务
根据患者不同的病情和需求，提供 个性化的护理服务，如定制化的护 理计划、专属的护理团队等。
多元化服务模式
探索多元化的门急诊护理服务模式 ，如家庭护理、社区护理等，为患 者提供更加便捷、全面的护理服务
。
国际化合作与交流
加强与国际先进医疗机构和护理团 队的合作与交流，引进先进的护理 理念和技术，提高我国门急诊护理
D
谢谢聆听
03
烫伤或冻伤
04
其他：如院内感染、医疗设备故障等
01
走失
02
误吸或窒息
发生原因及影响因素
发生原因
门急诊护理不良事件的发生原因 多种多样，主要包括以下几个方
面
系统因素
如工作流程不合理、设备故障、环 境不安全等。
人为因素
如医护人员疏忽、沟通不畅、技能 不足等。
发生原因及影响因素
不良事件分析鱼骨图
不良事件分析鱼骨图护理安全警钟长鸣，不良事件的发生时刻提醒我们保障患者安全的重要性。
下面我们来分析一起发生在内一科的输血交叉配血标本采集错误的不良事件。
该患者为男性，年龄岁，血型为“AB”型。
当天下午17:00，护士A为该患者采集交叉配血标本时，未执行输血三查十对，直接将住院号为“B型”的43床患者C的血液抽至该患者的试管内，并将标本送至检验科。
19:00检验科值班人员XXX配血时发现血型为“B型”与该患者血型不符，立即电话通知内一科。
19:05内一科夜班值班护士D再次为该患者采集交叉配血标本。
通过鱼骨图原因分析，我们可以看到不良事件的原因主要包括认知因素、管理因素和行为因素。
护士对检验项目采血、标本采集方面的知识培训不够，思想不重视，责任心不强，加之工作时间短、工作经验欠缺等因素，导致在采血时未执行三查十对，违反操作流程未执行双人核对等问题的出现。
为了避免类似事件的再次发生，我们需要采取一系列的整改措施。
针对行为因素，我们需要对重点人群进行跟班检查，加强护理安全教育，落实核心制度，执行双人核对等。
针对管理因素，我们需要加强核心制度培训，将核心制度落实到位。
针对认知因素，我们需要通过案例分析讲解相关知识，提高护士的认识和责任心。
同时，我们需要进行PDCA循环分析，制定计划并实施，定期检查和评估效果，不断完善和提高护理质量。
护士长负责检查标本采集流程是否规范，并定期抽查标本采集和静脉采血操作流程，以确保制度执行情况。
此外，护士长还定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止采集标本错误的发生。
为了实现标准化，我们需要流程标准化、检查经常化和损害最低化的方法。
护理部将持续努力，确保标本采集流程的规范化和标准化。
不良事件分析鱼骨图
不良事件分析鱼骨图 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科
床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
护理部
日期： 2018 年 3 月 19 日。
不良事件分析鱼骨图
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护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
护理部
日期：2018 年 3 月19 日。
不良事件鱼骨图分析
无效沟通引发的不良事件原因分析
PDCA循环分析
无效沟通引发的不良事件
目
标
P:计划D:实施C:检查A:处理S：标准化
此类事件发生率为01.护理部修订查对
制度、给药流程、用
药错误应急预案。
2.护士各项给药操
作合格率100%。
3.严格执行交接班
流程。
4.不允许实习生单
独操作。
5.完善PDA程序，
提高PDA使用率。
1.护士长带领病区护士学习并考核
查对制度、给药流程、用药错误应急
预案。
2.严格根据查对制度，正确核对病
人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.依据交接班流程，交接病人的用
药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监
督指导。
6.科室配备PDA，执行各项操作
前，严格使用PDA进行核对。
1.护士长或质控小组检查查
对制度、给药流程、用药错误
应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行
单、医嘱能否一致。
3.护士长检查护士交接班流
程是否规范。
4.护士长督导检查PDA的使
用情况。
5.护理部、科护士长不定期抽
查各项给药操作流程、查对制
度执行情况、PDA使用情况。
护士长定
期组织全
科护理人
员分析讨
论会，不
断改进工
作方法，
防止用药
错误的发
生。
1.流程标准
化。
2.检查经常
化。
3.损害最低
化。
科室：
日期：年月日。
不良报告原因分析方法
不良报告原因分析方法不良报告是指在产品生产和质量管理过程中，出现了不符合质量要求的问题或者错误。
为了避免类似问题的再次出现，需要对不良报告进行原因分析。
下面将介绍一种常用的不良报告原因分析方法——鱼骨图法。
鱼骨图法，也被称为因果图或者石川图，是一种用于分析问题根本原因的方法。
该方法最早由日本质量管理专家石川要提出，并得到广泛应用。
鱼骨图法将问题看作是一个“鱼骨”，鱼骨头上是问题，鱼骨尾巴上的分支则是问题的可能原因。
使用鱼骨图法进行不良报告原因分析，可以按照以下步骤进行：1.确定问题：将需要进行原因分析的不良报告问题明确化，确保每个人对问题有相同的理解。
2.绘制鱼骨图：在纸上绘制一条横线，将问题写在鱼骨头上，然后绘制出好几条竖直的分支，每条分支代表一个可能的原因类别。
常见的原因类别包括设备、材料、人员、方法、环境等。
这些原因类别可以根据实际情况进行调整。
3.确定具体原因：在每条分支上列出可能的具体原因。
这些原因应该是导致问题发生的潜在因素，而不是表面上的现象。
如果在分析的过程中有新的原因出现，可以增加相应的分支。
4.分析原因：对每个可能的原因进行进一步分析，探究其产生的原因和影响，同时也要注意原因之间的相互关系。
可以使用5W1H法（即What、When、Where、Why、Who、How）提出问题，找到更具体和详尽的原因。
5.验证原因：对每个可能的原因进行验证，确认其是否与不良报告问题相关。
可以使用数据分析、实验验证等方法来支持原因的有效性。
通过以上步骤，使用鱼骨图法进行不良报告原因分析可以帮助我们深入了解问题产生的原因和机制，进而针对性地采取措施进行改进和预防。
需要注意的是，鱼骨图法仅是一种原因分析的工具，还需要结合其他方法和工具进行综合分析，以形成更全面和准确的结论。
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姑息医学科不良事件分析讨论分析讨论时间：2012年12月5日
参加人员：
讨论内容：职业暴露
一、科室讨论及对事件的分析
患者隐瞒感染病史
当班医生、护士询问病史不详尽
当班护士未认真执行标准预防医生知晓后未
告知护士当班护士在有皮肤
破损的情况下还未
进行职业防护职业暴露
二、总结：
1、组织全科人员认真学习标准预防原则。
2、对“120”送入或对疾病史不明的患者实行自我保护原则，戴手套。
3、医务人员有破溃处或伤口时要对伤口实行保护，防止感染。
4、对于发生职业暴露后要采取相应措施减少感染率。
5、24小时内上报传染病办公室。