浅谈缺血性脑卒中与脑血管侧支循环
多模态MR对急性缺血性脑卒中缺血半暗带和侧枝循环评估的临床研究
多模态MR对急性缺血性脑卒中缺血半暗带和侧枝循环评估的临床研究发表时间：2019-07-23T09:46:33.050Z 来源：《中国医学人文》2019年第06期作者：蔡东梅[导读] 分析多模态MR检查对评估急性缺血性脑卒中患者缺血半暗带及侧枝循环的临床价值。
菏泽市牡丹人民医院影像科山东菏泽274000【摘要】目的：分析多模态MR检查对评估急性缺血性脑卒中患者缺血半暗带及侧枝循环的临床价值。
方法：对本医院收入的60例急性缺血性脑卒中患者实行调查研究，选择于2017年12月至2018年12月，均实行多模态MR检查，对患者缺血半暗带及侧枝循环予以评估，分析评估结果。
结果：60例患者中，基于体积测量方法评估磁共振灌注-弥散加权成像不匹配阳性占据53.33%，阴性占据46.67%。
基于体积测量方法评估磁共振灌注-弥散加权成像不匹配阳性患者DWI图像资料和PWI图像资料相融合图像的Alberta卒中早期CT评分分数平均值是2.75分，阴性患者评分分数平均值是0.25分。
基于动态MR血流图的ASITN/SIR侧枝循环分级为1级2例，2级30例，3级20例，4级8例。
结论：在急性缺血性脑卒中患者缺血半暗带及侧枝循环评估中采取多模态MR检查存在重要临床价值。
【关键词】多模态MR；急性缺血性脑卒中；缺血半暗带；侧枝循环近年来，急性缺血性脑卒中患者发病人数逐渐增加，损害人们健康，需要予以尽早诊断[1-2]。
本文对多模态MR检查对评估急性缺血性脑卒中患者缺血半暗带及侧枝循环的临床意义实行探讨。
1. 资料与方法1.1 基础资料将本医院收入的60例急性缺血性脑卒中患者（2017年12月至2018年12月是抽取时间）归入项目数据值资料，年龄均值是（58.36±4.32）岁；男女比例是42比18。
1.2 方法全部患者都接受多模态MR检查，扫描序列主要涵盖T1WI序列、T2WI序列、FLAIR序列、DWI序列、PWI序列，T1WI相关参数：FA 设定150度，TR设定2000毫秒，层厚设定5.0毫米，TE设定9毫秒，层间距设定5.0毫米，设定21层，FOV选择230乘98.8；T2WI相关参数：FA设定150度，TR设定5500毫秒，层厚设定5.0毫米，TE设定95毫秒，层间距设定5.0毫米，设定21层，FOV选择220乘100；FLAIR 相关参数：FA设定150度，TR设定2000毫秒，层厚设定5.0毫米，TE设定9.0毫秒，层间距设定5.0毫米，设定21层，FOV选择230乘90.6；DWI相关参数：FA设定90度，TR设定6600毫秒，层厚设定5.0毫米，TE设定100毫秒，层间距设定5.0毫米，设定42层，FOV选择230乘100；PWI相关参数：FA设定90度，TR设定1500毫秒，层间距设定5.0毫米，TE设定30毫秒，FOV选择230乘100，层厚设定5.0毫米。
脑侧支循环评估
主动脉弓斑块； 非狭窄性易损斑块；
动脉源性栓塞
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肿瘤相关栓塞；
PFO、房间隔缺损、肺动静脉瘘；
反常栓塞
隐源性卒中病因
隐源性卒中病因
隐源性卒中病因
AIS预后评估
03
放射学指标有：ASPECTS评分、血栓负荷评分、阻塞部位、灌注参数等；
多时相CTA：mCTA
传统CTA评价侧支循环主要缺陷在于其为瞬时影像，多时相CTA（mCTA）是一种时间分辨成像技术，能采集动脉相晚期、静脉相中期和晚期的影像，有望在近端大动脉闭塞AIS中广泛应用。 灌注CT（CTP）：新的CT扫描仪能完成全脑CTP，而新的全自动软件使处理过程和灌注图显影得到标准化，且后期的重建和处理包括分析可在5分钟内完成。另外，从CTP原始数据生成的动态血管成像是瞬时分辨率极好的侧支分级方法。 多时相CTA+CTP连续扫描技术应用前景广泛。
缺血性卒中新视点: 侧支循环评估
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威海市立医院 李振光 AUG-2016
202X
过去十年AIS的重大突破： rtPA时间窗扩大与机械性血管再通治疗
过去十年，急性缺血性卒中（AIS）治疗重大进展： AIS静脉rtPA溶栓治疗及时间窗的扩大； 适宜患者、适宜装置、静脉溶栓基础上的血管内治疗； 欧洲合作急性脑卒中研究III（ECASS III）评估发病3～4.5小时开始溶栓的疗效。 发病4.5小时内溶栓治疗患者的预后均优于非溶栓患者。越早开始溶栓获益越明显。
A noninvasive method to determine FFRCT by combining computed tomography angiographic (CTA) images and computational fluid dynamics (CFD) technique.
开启侧支循环——脑卒中治疗新策略全国巡讲会在广州召开
为 １ ～ ２ ／ｉ 万 人 口 ， 每 年 脑 卒 中 死 亡 率 约 为 ６ ９ ｉ ｉ ０
５ ～ Ｉ ２ ｌ 万 人 口 。 据 统 计 ， 在 存 活 的 脑 卒 中 患 者 ８ ／ ４ ０ 中 ， 约一 半 以上 不 同程 度 地 丧 失 劳 动 能 力 。脑 卒 中 已 成 中 国 人 重 要 死 因 ， 危 害 程 度 甚 至 超 过 癌 症 。 如 何 有 效 地 预 防 和 治 疗 脑 卒 中 ， 已 成 为 一 个 严 重 的 医 学 和 公 共 卫 生 课 题 。 为 提 升 公 众 对 脑 卒 中 疾 病 的 认 知 度 ， 帮 助 医 生 认 知 “ 支 循 环 ” 在 急 性 缺 血 性 脑 卒 中 治 疗 中 侧 的 价 值 ， 由 天 普 药 业 主 办 的 脑 卒 中 治 疗 新 策 略 全 国 巡 讲 会 于 ６月 ２ ６日 在 广 州 拉 开 帷 幕 ， 国 内 外 专 家 学 者 齐 聚一 堂 ，交 流 研 究 成果 ，探 讨 临 床经 验 。 美 国 加 州 大 学 洛 杉 矶 分 校 的 Ｄａｖｉｄ ｓ． Ｌｉ ｂ ｋ ｄ 授 在 会 上 介 绍 了 “侧 支 循 环 ” 在 急 性 ｅ ｉ 教 ｅ ｓ ｎ 缺 血 性 脑 卒 中 治 疗 中 的 价 值 ， 他 指 出 ， 对 于 急 性 缺 血 性 脑 卒 中 ， “ 支 循 环 ” 作 为 改 善 脑 血 流 灌 注 的 一 条 侧 重 要 途 径 ， 已 获 得 国 际 学 者 及 临 床 医 生 的 广 泛 关 注 与 认 可 。 通 过 研 究 侧 支 循 环 在 急 性 脑 梗 死 疾 病 过 程 中 的
查 ，脑 血 管病 已经 成为 中国 国 民第 １ 的死 亡 原 因 。 位
要 的 意 义 ， 因此 血 脂 控 制 的主 要 趋 势 是 除他 汀类 药 物 外 ，积 极 寻 求 更 优 化 的治 疗 方 案 ， 在 降 低 Ｌ Ｌ ｃ同时 Ｄ—
急性缺血性卒中患者头颅核磁DWI-FLAIR不匹配与侧枝循环的相关性
急性缺血性卒中患者头颅核磁DWI-FLAIR不匹配与侧枝循环的相关性周芬莉; 樊东升【期刊名称】《《中国CT和MRI杂志》》【年(卷),期】2016(014)001【总页数】5页(P10-14)【关键词】DWI-FLAIR不匹配; 急性缺血性卒中; 侧枝循环; 远端血管高信号征【作者】周芬莉; 樊东升【作者单位】北京大学第三医院神经内科北京 100191【正文语种】中文【中图分类】R816.1时至今日，脑卒中仍具高发病率、高致残率、高死亡率及高复发率。
溶栓治疗是目前唯一循征医学证实的有效治疗。
缺血半暗带的概念是溶栓治疗的理论基础。
事实上缺血半暗带的时间窗存在较大的个体差异，其中侧枝循环是重要影响因素。
侧支循环可增加卒中后缺血半暗带血供。
PROACT II试验(the Prolyse in Acute Cerebral Thromboembol ism II t rial)表明，侧支循环的建立程度越好，急性缺血性卒中(AIS)患者头颅影像上显示梗死灶体积越小，临床症状越轻；侧支循环的建立与患者预后明显相关。
侧支代偿好的患者较代偿差的患者在给予动/静脉溶栓后临床预后更好。
血管再通治疗的效果与侧支循环状况相关。
即使没有实现血管再通的AIS也可从静脉溶栓获益，可能与开通了侧支循环有关,侧支循环的开通可能推后溶栓组织时间窗。
侧枝循环较好的病人发生溶栓后出血转化的几率也较低。
侧枝循环正成为溶栓治疗外的重要的治疗靶点。
脑的侧枝循环分为三级：一级侧支循环即Wi l l is环；二级侧支循环主要包括眼动脉和一级软脑膜侧支；三级侧支循环即新生血管。
在急性卒中早期起作用的主要是一、二级侧枝循环。
但是发生于wi l l is环以远的闭塞如大脑中动脉M1段的闭塞，wi l l is环无法起侧枝代偿作用，主要依靠软脑膜侧枝。
侧枝循环的评估方法主要有：数字减影血管造影(DSA)、CT 血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)、磁共振动脉自旋标记(ASL)、经颅多普勒超声(TCD)。
320排CT全脑灌注扫描定量参数和侧支循环评分与急性缺血性脑卒中患者预后的相关性
20·中国CT和MRI杂志 2023年08月 第21卷 第08期 总第166期【通讯作者】梁 奕，男，副主任医师，主要研究方向：心脑血管影像诊断。
E-mail：****************Correlation Between Quantitative Parameters·21CHINESE JOURNAL OF CT AND MRI, AUG. 2023, Vol.21, No.08 Total No.166有经常从事的工作和活动；2分：轻度残疾，不能独立完成所有工作和活动，但处理个人事务不需要他人帮助；3分：中度残疾，需要别人帮助完成日常生活；4分：重度残疾，离开他人不能行走，不能照顾自己的需要；5分：严重残疾，卧床不起，大小便失禁。
0~2分为预后良好组，3~5分为预后不良组。
(2)侧支循环评估使用改良ASITN/SIR评分[7]。
0分：在任何时相内, 在缺血区域内没有或仅有少量侧支；１分：到静脉晚期才能在缺血区域观察到部分侧支形成；2分：静脉期以前可见缺血区域内部分侧支循环形成；3分：静脉晚期可见缺血区域内完全的侧支循环形成；4分：在静脉期以前可见完全的侧支循环形成。
0~2分较差，3~4分良好。
1.5 统计学方法 采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。
正态分布计量资料数据以(χ-±s)表示，组间比较用t检验或方差分析；计数资料用频数和构成比表示，组间比较用卡方检验，P <0.05为差异有统计学意义。
2 结 果2.1 一般资料比较 纳入研究的60例AIS患者中，出院三个月后随访行mRS评分，有12例评为0分，20例评为1分，7例评为2分，15例评为3分，5例评为4分，1例评为5分，根据评分结果，39例归入预后良好组，21例归入预后不良组。
两组患者的一般资料，见表1，两组之间差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 CT全脑灌注扫描定量参数对比分析 CT全脑灌注扫描定量参数显示，AIS患者预后不良组的CBF和CBV值低于预后良好组，MTT 和TTP值高于预后良好组，两组之间差异均有统计学意义，见表2。
缺血性脑卒中的综述
缺血性脑卒中的综述摘要：缺血性中风又称脑梗死,是由一些其他疾病引起的脑血管血流量受限的疾病,导致脑组织缺血缺氧,最终导致神功受限的一系列疾病。
脑血管疾病是世界上第二大死亡原因。
脑梗死的发病率和死亡率较高,严重影响我国人民的生活质量。
本文将通过对临床资料的分析研究,得出影响缺血性脑卒中预后的因素以及为患者预后需要采取的一些护理措施。
关键词：缺血性脑卒中；护理方式；研究进展一、缺血性脑卒的临床表现缺血性脑卒中是由于脑血供紊乱、缺血、缺氧引起的局部脑组织缺血性坏死或软化，有的严重患者治疗后会留下失语、偏瘫、头晕、偏瘫等后遗症。
中老年人群是该病的主要发病人群。
缺血性脑卒中二级预防是在缺血性脑卒中患者自发性疾病的基础上,通过加强对相关危险因素的控制和实施相关的治疗护理对策,从而降低疾病复发率。
二级预防是分析缺血性脑卒中患者的病因,并采取相关干预措施,预防缺血性脑卒中的复发风险。
缺血性脑卒多见于50~60岁以上的老年动脉粥样硬化患者。
根据受累部位和侧支循环形成的不同,神经系统会有相应的局灶性症状和体征。
①颈内动脉系统(前循环)脑梗死、对侧肢体麻痹、感觉障碍、对侧双眼偏盲、侵犯优势半球可导致不同程度的失语、失用、失认症。
非显性半球损伤可出现体像紊乱。
当眼动脉受累时,可发生单眼短暂性黑朦。
②椎基底系统(后循环)脑梗死表现为眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤和吞咽困难。
失语症、阅读障碍、失认症、失写症等症状可出现在显性半球;当涉及非主半球时,可能发生体像障碍。
二、缺血性脑卒患者临床治疗方式1.早期选择性动脉溶栓:与静脉溶栓相比,动脉溶栓具有局部药物浓度高、用药剂量小、再通率高、并发症少等优点。
效果也比静脉溶栓治疗更明显。
可应用于有全身溶栓治疗禁忌症的患者,时间窗口也可延长至6小时。
2.动静脉联合溶栓:动脉溶栓时间较长,对医生的技术要求也很高。
近年来,另一种解决静脉溶栓效果不佳的方法是静脉溶栓后动脉溶栓。
目前,这种方法已经引起了许多人的注意。
侧支循环的现状、意义和展望
Shuaib A, et al. Lancet Neurol 2011; 10: 909–21
脑侧支循环的代偿途径
•Willis 环是脑内最重要、最主要的代偿途径，可迅速是左、右大脑半球 及前、后循环的血流相互沟通； •一级侧支循环代偿如果不能满足灌注需求，二级侧支循环随即开放； •三级侧支循环代偿因为血管新生过程，所以需要在缺血数天后才能建 立血流代偿
• 增加梗死区血液循环的灌注，提高微循环的缺血耐受， 从而减轻微循环障碍
• 使药物最大限度地抵达缺血区，提高治疗效果
中国现代神经疾病杂志.2004, 4(2): 72-74. 神经疾病与精神卫生. 2009, 9(2): 177-179.
脑侧支循环与微循环区别
侧支循环
微循环
血管结构不同
动脉-动脉、静脉-静脉之间通过 吻合形成的血管结构。不同级别 侧支血管具有不同的管径
脑侧支循环代偿能力的影响因素
侧支血管完整性
侧支血管变异性
侧支血管管腔内径
影响因素
血管狭窄程度和速度
侧支血管压力梯度
中华脑血管病杂志(电子版), 2011, 5(5): 417-424.
脑血管病危险因素
侧支循环的功能
• 从缺血区周边的正常血管调动血流灌注到缺血区域， 不依赖于已狭窄/已栓塞血管血流
CTA诊断性评估Willis环
动脉段
敏感性 (%)
先天缺如
97.9
发育不全
52.6
发育正常
96.6
特异性 (%) 92.5
侧支循环
MR评估侧枝循环
常规MR、MRA、ASL等
MRA作为一种无创性检查手段能清晰显示willis环 的交通动脉
评估敏感性：
前交通动脉为89.2% 后交通动脉为81.3%
MR平扫图像
磁共振动脉自旋标记灌注ASL
各种影像学技术评估侧支循环的优 缺点
各种影像学技术评估侧支循环的优 缺点
成像方 DSA 法
优势
多相 CT
MRA
FLAIR 灌注 或GRE
ASL
标准评 容易操 常规序 估方法 作 列
常规序 定量评 可选特 列 估，有 定血管、 较好的 无需对 可视性 比剂 可视性 需要后 无法自 较差 处理、 动评估 需要对 病灶大 比剂 小
劣势
有创
有放射 不能显 性、需 示动态 要对比 过程 剂
◇三级侧支循环：通过血管发生和血管生成等方式 产生的新生供血血管
willis环是脑内最重要、最主要的代偿途径。
一级侧支循环代偿如果不能满足灌注需求，二级 侧枝循环随机开放
三级侧支循环代偿因为血管新生过程，所以需支循环影像学评估方法
DSA是迄今诊断脑血管病变的金标准
缺血性脑卒中的侧支循环评估
脑侧支循环
综合定义:
当供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流可通过其他血管
（侧枝或新形成的血管吻合）到达缺血区，是缺血组织
得到不同程度的灌注代偿
侧支循环的分级
根据开放层次大致分为三级： ◇一级侧支循环：主要由willis环的血管构成 ◇二级侧支循环：眼动脉、软脑膜及其它相对较小 的侧支与侧支吻合支
◇无法定量评估不同类型代偿模式的血流动力学状 态
◇检查时需要采用高压注射，可能因压力作用而出 现血流逆向充盈，导致产生假阳性结果
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侧支循环分级较高（3~4级）的患者中，发生急性CIS时、90d后两次 NIHSS评分（national institute of health stroke scale）较低，提示临 床预后较好。反之，侧支循环建立不完善后无侧支循环（侧支循环分 级0~2级），与CIS的进展加重相关。
促进脑侧支循环治疗方法的探索性研究：
侧支循环的评估方法：
一级侧支（Willis环）目前普遍使用的评估方法包括经颅多普勒超声 （transcranial doppler,TCD）、CTA、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography,MRA）和DSA，各有优势和不足。 TCD在评估颈内动脉（internal carotid artery,ICA）狭窄或闭塞患者 的侧支循环时是一个可靠的工具，其评估前交通动脉的敏感性高于 后交通动脉；经颅彩色双功能超声（transcranial color-coded duplex sonography,TCCD）是一种相对较新的显示脑实质和颅内血管结构 实时情况的无创性技术。由于它可显示小动脉分支和静脉结构，因此 与传统TCD相比，更能准确地显示血管解剖结构，但由于颅骨肥厚 导致经颞超声束穿透不充分及检查结果容易受主观因素影响等。
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脑卒中
脑卒中又称为中风，一般分为两大类：①缺血性脑卒中包括脑栓塞和 脑血栓形成。②出血性脑卒中（脑出血），包括原发性脑实质出血和 蛛网膜下腔血。
两者间的主要区别是由于脑血管阻塞导致脑组织缺血性坏死；二是动 脉破裂出血，由于出血而损伤脑组织的某一部分，但大多数脑卒中为 缺血性脑卒中。
现病史
缺血性卒中是严重危害我国人民健康的常见疾病， 目前被证实有效的治疗方法依然有限，仅包括超早期血 管再通和早期使用抗血小板药物，而由于治疗时间窗的 严格限制，超过90%的患者因为不能及时赶到医院而丧 失从超早期血管再通中获益的机会。脑侧支循环是决定 急性缺血性脑卒中后最终梗死体积和缺血半暗带的主要 因素。
辅助检查
体格查
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不同患者缺血半暗带的存活时间短至3小时，长至 48小时不等。
90%~100%的脑梗患者在0~3小时存在半暗带； 75%~80%的脑梗患者在6小时后存在半暗带； 44%的脑梗患者在18小时存在半暗带。
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辅助检查
体格查
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Willis环是脑内主要侧支循环途径。 Willis环变异大，可直接影响侧支循环 通路能否建立。 研究表明仅有31%的中国人具有完整的 Willis环。 大多数人脑主要供血动脉急性闭塞后， Willis环不足以提供良好的侧支循环代 偿而发生梗死。
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侧支循环是评估缺血性卒中临床结局的重要预测指标， 是影响治疗决策的重要因素之一，推荐尽可能对缺血 性脑血管病患者进行全面侧支循环评估；
，应该跳出“闭塞血管”的唯一聚焦 关注侧支循环，而不仅仅是关注闭塞的血管，为卒中 急性期的治疗提供了新的环药物的特征为：（1）保护血管结构；（2）恢复或 扩张侧支循环管径；（3）迅速促进侧支血管的再生；（4）安全，不良 反应少。脑侧支循环治疗的血管保护目标是：（1）维持缺血后脑血管结 构的完整；（2）促进侧支代偿；最终能预防脑梗死后继发水肿、出血。
目前已发现某些药物具有上述血管保护效应：（1） ：可能与保护 血管内皮、促内皮祖细胞繁殖和迁移等机制有关，与其降血脂作用无必 然联系；（2） ：保护线粒体，重构微循环，通过保护血管神经单 元而促进侧支循环的建立；（3） ：扩张缺血区域小血管，有利 于帮助开放侧支循环，不影响大血管而引发盗血；（4） ：可能成为改善侧支循环的新药，需进一步研究。
影响脑侧支循环的因素：（1）血管变异性：侧支循环的结构完整性是发
挥其一级和二级侧支循环代偿能力的重要前提，尤其是Willis环；（2）危险因 素：高龄、持续性血压增高、高脂血症和血糖增高会使血管调节能力和内皮功 能下降，从而导致三级侧支循环代偿的建立能力下降。（3）其他：侧支循环 血管管径大小和压力梯度对侧支循环代偿有重要影响，一般认为Willis环管径< 1mm，其代偿能力不良，但依然有一定的代偿作用。 狭窄程度越重，狭窄发生速度越慢，侧支循环越好；脑长期低灌注，可导致多 种促血管生长因子浓度增加，进而促进新生血管生成和侧支循环建立。
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二、三级侧支的评估方法：直观评估方法包括TCD、CTA、MRA和DSA， 目前仍以DSA作为二、三级侧支的评估金标准。非侵入性的检测方法分 辨率有限，妨碍了其对软脑膜侧支和其它二级侧支的评估。但具体标准 还有待研究和统一，仍需大样本、多中心的随机对照试验进行临床研究。
分级：美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学学会 （ASTIN/SIR）的侧支循环评估系统将侧支循环分为5级：0 级，没有侧支血管形成；1级，侧支血流缓慢灌注到非重要区 域；2级，血流快速灌注到非重要区域；3级，血流缓慢而完 全地灌注到梗死区域；4级，血流快速而完全地灌注到梗死区 域。该评估系统在CTA、MRA等影像学上评估侧支情况应用 广泛。