脊柱肿瘤诊治指南

脊柱肿瘤诊治指南疾病简介：脊柱良性肿瘤(Spinal benign tumors)一般发展较慢，病期较长，患者年轻，除疼痛及压迫神经症状外，多无全身症状，X线片和CT可提供诊断帮助，血沉正常。

脊柱恶性肿瘤则发展较快，病期较短，较快出现神经受压症状，X线片、CT、MRI呈现破坏性骨病变，多为单一病变，多发骨髓瘤，可为多发病变并应做骨髓像检查，血沉可增快。

脊柱转移瘤虽然也呈现骨破坏性病变，但半数以上患者的脊柱转移病变为多发，全身检查多数可发现原发病灶，或有原发灶手术之历史。

分型分期脊柱肿瘤(Spinal tumor)可分为三类，即原发良性骨肿瘤(Primary benign bone tumors)、原发恶性骨肿瘤(Primary malignant bone tumors)和转移瘤(metastases)。

原发良性骨肿瘤与原发恶性骨肿瘤的发病率，大致相等或恶性者较多，美国Mayo医院统计，发生在脊柱和骶骨的良性原发骨肿瘤占全身良性骨肿瘤的5.9%(57/956)，而脊柱原发恶性骨肿瘤则占全身恶性骨肿瘤的19.5%(186/9536)，我国刘子军等报道，发生于脊柱良性骨肿瘤占全身良性骨肿瘤的4%，恶性骨肿瘤占全身恶性骨肿瘤的9.31%，恶性肿瘤均多于良性者，随着人寿命的延长及检查手段的进展，转移瘤的发生及检出有增加之趋势，转移瘤的数量已超过了脊柱原发恶性肿瘤，因此总的来说发生于脊柱的肿瘤，恶性多于良性。

1.原发良性肿瘤主要有骨样骨病(osteoidosteoma)，成骨细胞瘤(osteoblastoma)，动脉瘤样骨囊肿(aneurismacl bone cyst)，血管瘤(hemangioma)，嗜酸性肉芽肿(eosinophilic granuloma)，骨软骨瘤(osteochondroma)和良性巨细胞瘤(giant cell tumor)等。

(1)骨样骨瘤和成骨细胞瘤好发于儿童及青年人，男多于女，二者均系成骨性质，发病部位以腰椎和胸椎最多，其次为颈椎和骶椎，约有1/2病变在椎弓或椎板，1/5 发生在小关节，还可发生在横突，其生长造成脊柱不平衡，发生脊柱畸形，脊柱侧弯，有时局部可触及肿物，症状主要为疼痛，突然发病，或慢性发病，服阿司匹林可能缓解疼痛，出现神经受压症状者不少。

X线片肿瘤呈卵圆形或圆形病灶，中央骨质松，比较透明，周围骨质硬密度增加，直径1～2cm。

CT检查有助于确定肿瘤所在脊椎的部位，有助于手术计划。

治疗为局部切除，发生在脊椎附件者可以整个切除，发生在椎体者则行病灶内去除。

切除彻底可免复发，术后脊柱畸形可逐渐改善，Ozaki等(2002)报道9例骨样骨瘤和13例成骨细胞瘤。

病变在颈椎2例，胸椎6例，腰椎10例，骶椎2例，从疼痛开始至手术切除时间8.6周者10例，16.6周者12 例，17例有脊柱侧弯，2例骨样骨瘤，9例成骨细胞有压迫神经症状，术后16例脊柱侧弯有改善，2例骨样骨瘤切除不彻底而复发，2次切除。

(2)脊椎血管瘤中年人发病者较多，亦见于青年人，大多在胸椎椎体，颈及腰椎者较少，亦有累及整个脊椎者，包括椎体、关节突、椎弓根、椎板及棘突，主要症状为疼痛，少数人无痛，病椎棘突常压痛及叩击痛。

X线片可见椎体中有竖状条纹，栅栏状，CT显示为“骨柱”(spike of bone)椎体呈正常大小且无膨胀，椎弓棘突病变则密度减低，MRI 胸2为高信号，胸1也为高信号(因有水与脂肪)。

除疼痛外，可以压迫脊髓。

治疗，仅有疼痛者可进行放射治疗，3000～4000Gy，效果较好。

对有脊髓压迫症状者，可进行减压，但术中出血甚多。

缓解脊髓受压症状，主要依靠放射治疗。

椎体切除手术较大，并不是首选治疗，近几年经皮椎体成形对脊柱血管瘤应是首选，可较快止痛，术后进行放疗，放疗效果较满意。

(3)嗜酸性细胞肉芽肿常见于胸椎，症状为渐进性疼痛，病椎棘突压痛和叩痛。

X线平片可见椎体内有溶骨样腔状改变或椎体已受压成扁平椎(vertebral plane)。

除疼痛外还可出现压迫神经症状。

诊断应行活检或穿刺活检，对儿童病变应行支具保护，以防发生脊椎后凸。

低剂量放疗有效，本病有自限性，椎体高度可恢复50%以上，对有压迫神经症状者手术切除椎骨亦是可选择的方法。

(4)骨巨细胞瘤主要破坏椎体，手术切除为主要治疗，但复发率较高。

(5)其他如骨软骨瘤，多长在椎弓部，可手术切除，脊柱纤维结构不良，本节不详述。

2.原发恶性骨肿瘤(1)脊柱成骨肉瘤其发病率占恶性肿瘤的20%，10～20岁青年人多，成人亦可发病，主要累及椎体，但后方附件亦可受侵犯。

症状为疼痛，开始间歇性，很快成为持续性进展较快，压迫脊髓神经症状，X线片呈破坏性或成骨性改变，MRI可显示病变之全貌及压迫脊髓情况，血碱性磷酸酶常增高。

(2)浆细胞或多发性骨髓瘤也常见于脊柱，引起骨质稀疏和溶骨性破坏，常表现出疼痛、病理性骨折以及弥漫性骨质疏松。

实验室检查包括钙离子的增加、血细胞比容下降以及异常蛋白检测。

治疗为放射治疗30～40Gy(3000～4000rad)加或不加化疗。

对那些脊柱不稳定和伴有顽固性神经症状的患者可予手术治疗。

(3)其他脊柱软骨肉瘤，可发生于脊柱，较成骨肉瘤略少，尤因瘤等亦可发生于脊柱，脊索瘤主要发生骶椎。

脊柱恶性肿瘤的诊断，依据活检。

3.脊柱转移瘤其发生率较高，在20世纪80年代宋献文等报道85例脊柱肿瘤中，转移瘤23例，当时主要选手术治疗，可能选择转移瘤病例较少，20世纪90年代胡有谷等报道80例脊柱肿瘤中，转移瘤占一半以上(43例)。

杨荣利等(2002)报道脊柱转移瘤87例。

发病年龄：转移瘤发病以中年人为多，在45～56岁间最多。

累及脊柱部位，综合几组276例中：胸椎103例(37.3%)，腰椎102例 (36.9%)，颈椎42例(15.2%)，骶椎22例(7.97%)，多段7例(2.5%)。

转移瘤发生在多椎节者187例(67.75%)，单椎节 89例(32.24%)。

原发瘤，明确原发瘤者248例，其中肺癌最多80例(32.25%)，其次为乳癌47(18.95%)，消化道癌39例(15.72%)，前列腺癌16例(6.45%)，甲状腺癌14例(5.6%)，肝癌14例(5.6%)，肾癌13例(5.24%)，鼻咽癌9 例(3.6%)，再次还有膀胱癌，黑色素瘤、鳞癌、胰腺癌、淋巴癌等。

临床表现疼痛为主要症状，呈进行性，由于肿瘤发展较快，出现脊髓或神经受压症状者一半以上。

影像学检查1.X线片显示转移瘤，主要是骨破坏，但早期病变可以被忽略。

2.MRI 可显示病变情况及脊髓受压，MRI是最佳检查。

3.核素检查可显示转移瘤处吸收增加，浓集，是检出转移瘤的重要方法，移瘤由Spect检出率较高，但不足之处是不能像MRI提供脊髓是否受压。

其他检查活检：活检是获得病理诊断的主要手段，为治疗提供参考，脊柱肿瘤部位深在，手术切取活检，代价较大，因此多用穿刺活检，选用较粗针，以取出2、3块组织，行组织学检查为佳，对于X线片及CT明确部位的良性肿瘤，如骨样骨瘤、成骨细胞瘤、骨血管瘤等，可不经活检，而行手术切除，标本活检。

但对于诊断不明确的良、恶性及转移瘤，则应行活检。

1.颈椎活检：仰卧位在颈前施行，透视定位，以一手指在颈动脉鞘与甲状腺之间压至椎前，以推开两边组织，局麻下穿刺针向中线直至椎体刺入取之。

2.胸椎穿刺活检：俯卧位施行，病变椎透视下定位，距棘突旁5cm处进针，最好用2针，1针较细于椎旁刺入至肋横突间隙，另1活检针与之成30°~40°角向中线刺入椎体病灶处。

3.腰椎穿刺活检：俯卧位进行，距棘突旁开8cm处进针，亦以2针为好，1细针直刺抵横突，另活检针与该针成40°角向中线过横突下缘入椎体中取活检。

鉴别诊断1.脊柱结核脊柱结核除椎体破坏外，椎间隙均受累变窄，而骨肿瘤则一般不破坏椎间盘。

脊椎结核常有椎旁脓肿，而恶性肿瘤仅在椎体外有扩张发展，不形成流注脓肿。

2.压缩性骨折脊柱压缩骨折，主要是椎体上缘受压向椎体内骨折，长方形椎体呈上压缩楔形。

脊柱肿瘤破坏椎体，椎体受上下压力发生楔形改变，上下椎板均压缩，呈真楔形改变。

并发症脊柱肿瘤患者，尤其是恶性脊柱肿瘤患者及转移癌患者全身状况一般较差，对手术的耐受力也较差，而前路手术，尤其是胸腰椎前路手术的创伤很大，故并发症相对多见。

一般并发症：1.肺部多见于患者全身营养状况差、衰竭、恶液质、以及临床原发病灶为肺癌等情况的患者。

是围手术期死亡的主要原因。

(1)肺炎：与气管内插管麻醉、术后卧床及胸腰椎术后呼吸受限有关，常为坠积性肺炎。

(2)肺栓塞：可能原因：①癌栓进入肺;②手术时间长，因体位压迫易形成局部静脉血栓，并出现血栓脱落;③原有深静脉血栓脱落。

(3)肺不张：①肺部有炎症;②痰液黏稠，不易咯出;③胸部手术后。

(4)血气胸：胸膜外手术不小心损伤胸膜，而未发现，或及时修补;止血不彻底，引流不通畅或未放置胸腔闭式引流。

2.心血管(1)心律失常：与术中对迷走神经、交感神经干牵拉或损伤，以及手术时间长，术中缺血时间长，以及合并肺部并发症等有关。

原有心肌缺血者更易出现。

(2)心功能不全：与心律失常、心肌缺血、血容量不足，以及术后补液不当有关。

(3)深静脉栓塞：在术中时间长及手术压迫体位，血流动力学的改变等有关。

3.泌尿系统并发症主要为泌尿系感染，与术后留置导尿管有关。

4.神经损伤并发症主要是手术显露过程中引起损伤，如喉返神经、喉上神经、交感干及神经根等损伤。

在腰椎前路手术时可损伤神经根，引起下肢无力、足下垂等。

5.感染并发症可能出现切口内部感染或纵隔感染、脓胸等，与无菌技术差、手术操作粗暴、局部引流不畅、患者抵抗力差、身体其他部位有感染灶以及残留异物等有关。

6.褥疮与患者长期卧床，营养状况差，有脊髓神经功能损害，护理不周全等有关。

肿瘤切除的并发症：1.大出血常见原因有：(1)癌肿侵袭到大血管，如椎动脉、胸腹主动脉等;(2)肿瘤侧支循环丰富;(3)节段血管处理不当，血管回缩;(4)假性动脉瘤;(5)术前准备不充分，未进行肿瘤营养动脉的栓塞;(6)切除范围广，误伤邻近血管。

术中出血凶猛，一般压迫止血难以控制，出血量大，患者血压下降。

应快速补充血容量，包括大量输血。

采用明胶海绵、止血纱布、生物蛋白胶一起压迫止血，时间可达15~30min。

暂时压迫止血的同时，保持术野清晰，扩大显露范围，寻找出血点，采用双极电凝等止血。

如仍无法控制，则行紧急血管造影，明确出血部位，予以栓塞等处理。

若为主干动脉出血，则需请专科医师协助修补或人造血管移植重建。

2.局部复发主要原因为局部残留病灶，术前对肿瘤病灶范围不清或肿瘤波及局部软组织而难以切除。

术后症状复发或脊髓损害加重，X线片、CT/MRI检查可以明确。