哮喘患者规范化治疗依从性及教育管理
哮喘患者的教育和管理
-茶碱SR -白三烯 -口服激素
▪ 当哮喘得 到控制， 降级治疗
▪ 监测疾病
缓解剂：短效吸入性 β2-激动剂，按需使用
STEP 1: STEP 2: STEP 3: STEP 4: 间歇 轻度持续 中度持续 重度持续
降级
第4部分： 为婴儿和儿童制订哮喘长期防治的医疗计划
第4部分:制定长期哮喘治疗管理计划
哮喘的药物治疗
控制用药(Controller Medications):
• 吸入性糖皮质激素(ICS) • 全身性激素 • 色甘酸 • 黄嘌呤类药(茶碱) • 长效吸入 β2-激动剂
(LABA) • 长效口服 β2-激动剂 • 白三烯调节剂
缓解症状用药(Reliever Medications):
第5部分：制定哮喘急性发作的管理计划
• 治疗急性发作依赖于: ➢ 患者 ➢ 医生的经验 ➢ 可利用的药物资源 ➢ 急诊室的设施
第5部分:制定哮喘急性加重的管理计划
▪ 发作的首发治疗 －反复给予快速作用的吸入性β2-激动剂 －早期全身应用糖皮质类固醇 －吸氧
▪ 密切监察治疗反应，包括系列肺功能测量
第2部分: 评估和监测哮喘的严重程度
• 症状 • 缓解药物的应用 • 夜间症状 • 活动受限
• 肺功能：初诊评估－肺功能测定；随诊评估－PEF • 评估严重程度 • 评估治疗反应
• 居家PEF监测 • 对症状感知不敏感者重要 • 用日记记录逐日测量结果 • 评估严重程度和预测恶化 • 指导利用分级系统进行哮喘自我处理
个人最佳值：在很好控制哮喘两周以上，没有任何哮喘症状，病人 自我感觉良好情况下，认真测量两周所吹得最高PEF值。
个人预计值：该身高应吹得的峰流速值(可查PEF正常值查询卡)
儿童哮喘的规范化治疗和护理管理在门诊中的研究进展
儿童哮喘的规范化治疗和护理管理在门诊中的研究进展摘要：近些年来儿童哮喘的发病率逐年提高，成为严重影响儿童健康的公共卫生问题之一。
有研究提示门诊哮喘患儿的治疗依从性不高，患儿长期得不到规范化的治疗和护理管理，会危及生命安全。
本文特综述儿童哮喘门诊的规范化治疗护理管理的进展，希望推动门诊治疗护理的规范化建设。
关键词：儿童哮喘；门诊治疗；规范化治疗；护理管理；研究进展引言支气管哮喘（简称哮喘）是呼吸系统的常见疾病，在各个年龄段均可发病，近年来儿童哮喘的发病率逐年提高，已成为严重影响儿童生命健康的重要疾病之一[1-2]。
国内外多个哮喘防治指南中明显指出：加强儿童的治疗管理，提高患儿的治疗依从性有助于控制病情进展，因此推动儿童哮喘门诊的规范化治疗和护理管理是重中之重[3-4]。
本文特就儿童哮喘的门诊规范化治疗和护理管理进行综述，指导门诊规范化治疗和护理管理的推广。
1儿童哮喘的流行病学现状相关研究表明，全球的支气管哮喘患者人数在3亿以上，在某些地区和国家哮喘的发病率较为稳定或下降，但大部分地区哮喘的发病率逐年提升，尤其是0~14岁的儿童哮喘发病率逐年提高[5-6]。
在我国，中国儿童哮喘协作组在1990年、2000年和2010年分别进行了儿童哮喘的流行病学调查，其中2010年的调查显示我国城市儿童哮喘发病率已从2000年的1.97%提升到3.02%，儿童哮喘的发病率显著提高。
且在儿童哮喘中，以典型哮喘最常见，少数为咳嗽变异性哮喘。
随着城市化进程的加快，儿童哮喘的致敏原暴露明显增加，未来儿童的哮喘发病率会逐年提高，且哮喘患儿的负担也加重，需加强对哮喘患儿的治疗和护理管理的研究[7-8]。
2儿童哮喘门诊的规范化治疗和护理管理的现状2017年全球哮喘防治倡议（GINA）指南中指出：哮喘治疗的主要目标包括获得或是保持症状控制、正常的活动水平、最少的急性发作次数、正常的肺功能和预防因哮喘发作造成的病死。
但是在临床实践中发现，约有32%~64%的哮喘患儿无法达到上述目标，患儿的哮喘控制不良，而这又会增加哮喘发作次数，增加住院的概率和加重哮喘的严重程度[9-10]。
哮喘的规范化治疗【52页】
临床症状改善肺功能恢复正常或接近正常PEF 变异率< 15%痰 EOS 绝对计数明显下降或正常痰 ECP 浓度明显下降或正常BALF 中炎症细胞数明显减少气道反应性下降或正常气道粘膜活检炎症明显减轻或基本正常
吸入激素维持剂量问题?
对于低剂量吸入糖皮质激素曾经有过误解，即认为只要能控制症状应尽可能用低剂量维持。已有报道吸入低剂量二丙酸倍氯米松(BDP) (336g/天)4周，病人症状及通气功能改善，但反映气道炎症的指标无好转。因此，过份强调低剂量吸入糖皮质激素可能会减弱激素的抗炎作用而最终影响疗效。
平滑肌肥大及收缩
中性粒细胞
嗜酸性细胞浸润
基底膜增后
粘液栓
上皮脱落
哮喘病人
正常人
气道炎症
Acute on chronic inflammation
慢 性 炎 症
结 构 改 变
急性炎症
发作
激素疗效
反应
时间
哮喘炎症发展过程
Barnes PJ
短效B2激动剂
＋全身激素
吸入型激素
吸入激素＋长效B2激动剂＋茶碱
Global Initiative for Asthma
哮喘治疗指南-GINA
哮喘管理计划- 6 部分
教育
评价和监护哮喘
避免诱因
急性发作的治疗计划
规律随访
Global Initiative for Asthma
建立个人诊治计划
一 级
二 级
三 级
四 级
降 级 治 疗
间 歇 发 作
咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准
1.咳嗽是主要症状，持续或反复发作大于1月，常在夜间和(或)清晨发作，运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经抗生素治疗无效2.支气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解，特别是晚上服用长效支气管扩张剂能改善症状，可明确诊断3.有个人过敏史或家族过敏史，变应原皮试阳性可作辅助诊断4.气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断5.痰中嗜酸性粒细胞阳性，肺功能可以正常6.除外其他原因引起的慢性咳嗽
支气管哮喘的治疗措施
支气管哮喘的治疗措施尽管哮喘的病因及发病机理均未完全阐明，但目前的治疗方法，只要能够规范地长期治疗，绝大多数患者能够使哮喘症状能得到理想的控制，减少复发乃至不发作，与正常人一样生活、工作和学习。
为使哮喘诊断治疗工作规范化，1994年在美国国立卫生院心肺血液研究所与世界卫生组织的共同努力下，共有17个国家的301多位专家组成小组，制定了关于哮喘管理和预防的全球策略（GINA）。
中华医学会呼吸分会也于1993年和1997年议定和修订了中国的哮喘防治指南，促进了防治水平的提高。
一、成功的哮喘治疗的目标：1、尽可能控制症状，包括夜间症状。
2、改善活动能力和生活质量。
3、使肺功能接近最佳状态。
4、预防发作及加剧。
5、提高自我认识和处理急性加重的能力，减少急诊或住院。
6、避免影响其它医疗问题。
7、避免了药物的副作用。
8、预防哮喘引起死亡。
上述治疗的目标的意义在于强调：①应该积极地治疗，争取完全控制症状。
②保护和维持尽可能正常的肺功能。
③避免或减少药物的不良反应。
为了达到上述目标，关键是有合理的治疗方案和坚持长期治疗。
吸入疗法是达到较好疗效和减少不良反应的重要措施。
二、药物治疗：治疗哮喘药物因其均具有平喘作用，常称为平喘药，临床上根据他们作用的主要方面又将其分为：（一）支气管舒张药：此类药除主要作用为舒张支气管，控制哮喘的急性症状。
2次/周），应该配合长期规律应用吸入激素。
此类药物有数十个品种，可分成三代。
①第一代：非选择性的β2激动剂，如肾上腺素、麻黄素和异丙肾上腺素等，因其心血管副作用多而已被高选择性的β2激动剂所代替。
②第二代：选择性短效的β2激动剂，如沙丁胺醇（salbutamol）、特布他林（terbutaline）和酚丙喘宁（fenoterol）等，作用时间4～6小时，对心血管系统的副作用明显减少。
③第三代：新一代长效的选择性β2激动剂，如（salmeterol）、福米特罗（Formoterol）和丙卡特罗（procaterol）等。
小儿哮喘健康教育内容
小儿哮喘健康教育内容1心理指导哮喘是巨噬细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的气道慢性炎症，引起气道高敏反应。
儿童哮喘的预后较成人好。
30%~6 0%的患儿可完全治愈。
因此给予患儿及家长心理上的疏导和疾病知识的介绍，指导调整好心态，积极配合治疗同时避免周围环境的不良影响，及时提供有效的治疗信息，增强战胜疾病的信心，提高治疗的依从性，以良好的情绪接受治疗。
2治疗指导告知患儿家长治疗原则为长期、持续规范和个体化治疗。
采用口服，皮下注射，静脉滴注或吸入疗法等方式给药，其中吸入疗法具有起效快、不良反应小、无侵入性损伤操作等优点。
是目前国际上哮喘治疗的首选方法。
常用的药物有沙丁胺醇、普米克令舒、特布他林等。
现临床常用高压泵雾化代替以前的雾化，其作用是药剂量小（2~3ml），雾化颗粒小（4~5μm），可达肺细支气管甚至肺泡，能快速有效的缓解气管痉挛，止痰化咳，特别是针对哮喘持续状态。
每个新患者接受吸入疗法时，我们应耐心细致的讲解使用方法、注意事项，让患者反复多次的练习，知道掌握正确方法。
发作期治疗重点为抗炎、平喘，快速缓解症状，缓解期应坚持长期抗炎，避免诱发因素，增强自我保健意识。
在药物使用方面应尽量使用不良反应少的，以抗炎药物为主导，尽可能少用或不用β2受体激动剂。
3预防过敏源，减少复发呼吸道感染是哮喘发作的主要病因，非特异性刺激物（如灰尘、烟、化学气体、油漆、冷空气）、气候变化、剧烈运动、食物（如鸡蛋、花生和鱼虾）和药物（阿司匹林）均可能成为诱因。
指导患儿及家长注意天气变化，适时增减衣物，不去人群拥挤的公共场所，病室定时通风换气，紫外线每日照射两次，有过敏物质时应采用脱敏疗法，达到免疫耐受，并杜绝再次接触过敏源。
指导家长长期正确使用糖皮质激素，气雾治疗是康复的关键，其剂量应个体化，采用接受治疗方案。
4出院指导出院前制订详细的指导计划。
（1）按时劳逸结合，预防感冒，防止复发。
（2）增强体质，预防感冒，防止复发。
支气管哮喘的护理及转诊
支气管哮喘的护理及转诊【护理】1.帮助患者识别并避免易致哮喘发生和发展的危险因素，提高患者的自我保健意识和能力，改善不良行为和生活方式，预防哮喘急性发作。
此外，提高患者的依从性和遵医行为，达到并维持哮喘症状控制，减少疾病未来风险。
2.给患者制定个体化治疗计划，自我监测，通过沟通、教育使患者在医生指导下自我管理，让患者有能力控制哮喘。
3.避免或减少接触室内外过敏原、病毒感染、污染物、烟草烟雾、药物等危险因素，预防哮喘发病和症状加重。
4.在长期随访过程中，按哮喘控制标准评估哮喘控制水平，采用相应分级治疗方案和升降级治疗达到并维持哮喘控制。
5.每1～3个月随访1次，急性发作后每2～4周随访1次，随访要检查居家PEF和症状记录、吸入技术的掌握、危险因素和哮喘控制，即使哮喘得到控制，也要求患者定期随访。
记录内容包括每日症状、每日2次PEF值和每4周1次的哮喘控制测试（ACT），监测维持哮喘控制水平，调整治疗方案，减少治疗药物需求量。
【转诊】需转诊人群主要包括起病急、症状重、伴发感染及急性呼吸衰竭的患者。
妊娠和哺乳期女性患者不建议基层就诊。
转诊后2～4周基层医务人员应主动随访，了解患者在上级医院的诊断结果或治疗效果，达标者恢复常规随访，预约下次随访时间；如未能确诊或达标，仍建议在上级医院进一步治疗。
1.初诊转诊（1）因确诊或随访需求需要做肺功能检查（包括支气管舒张试验、支气管激发试验、运动激发试验等）。
（2）为明确过敏原，需要做过敏原皮肤试验或血清学检查。
（3）怀疑有其他心、脑、肾并发症或其他临床情况。
（4）妊娠和哺乳期女性。
（5）严重感染、伴呼吸衰竭者。
2.随访转诊（1）反复发作、频率明显增加，需进一步检查者。
（2）经过规范化治疗哮喘仍然不能得到有效控制。
（3）治疗过程中出现药物相关明显不良反应。
（4）随访过程中发现严重临床疾病或心脑肾损害而难以处理。
3.急救车转诊（1）意识丧失或模糊。
（2）当哮喘患者出现中度及以上程度急性发作，经过紧急处理后症状无明显缓解时。
儿童哮喘的规范化治疗和管理
［５］ 王 红艳 ．奥美 拉唑 治疗消 化性溃 疡 １０８例 分 析 ，中国现 代 药物 应用 ，
２０１０，４（６）：１１３
［６３ 尧 郁．奥美 拉 唑三联疗 法治 疗 Ｈｐ阳性 消化 性 溃疡 ６０例 疗 效观 察 ， 药物 与临床 ，２０１０，１７（¨）：５６
２．２ 做好 哮喘 儿童 的管 理教育 工作 ２．２．１ 利用 哮 喘之 家定 期开展 形式 多样 的宣教 活 动 ，来 提 高患 儿 及 家 长对哮 喘 的认识 ，达到 科学 防治 的 目的 。从 专科 病 例 中我 们 选 择 出 确 诊为 哮喘 的儿 童列 入我 们哮 喘 之 家成 员 ，并 邀 请参 加 我们 免 费 举 办 的 一 些 活 动 ，如 哮喘知 识讲 座 ，知 识 竞 赛 ，收看 有 关 防治 哮 喘 录相 ，冬 、夏 令 营 等 ，同 时赠送 哮 喘防 治资 料 ，如 “关于 哮 喘 ，你 和你 的家庭 做 什 么 ”等 系 列 丛 书 。哮喘 之家 活动 我们 一般 安排 在双休 日和寒 暑 假 。两 年期 问 我 们 哮 喘 之 家 举 办 活 动 １９次 ，参 加 人 员 达 到 １２６人 ，提 高 了 哮 喘 儿 童 治 疗 的 依
从 性 。 ２．２．２ 接受 专科 医 生 或 专 科 护 士 的规 范 化 治 疗 指 导 和 用 药 指导 。
首先 讲解 什 么是 哮喘 以及 哮喘 的诱发 因素 、注 意事 项 和避 免方 法 ，并根 据 哮 喘发作 规 律 ，先兆 征象 ，及 时作 出应对 ；其次 ，强 调坚 持 长 期每 天 吸人 激 素 治疗 的重 要性 ，不 得 自行减 量或停 药 ；教会 患儿 及家 长正确 使 用 吸入 装 置 ，掌 握 吸药技 术 ，并 给以测 试和 训练 ，根 据患 儿年 龄 、病 情选 择 合适 的吸 入装 置 。一般 情况 下 ，４岁 以下 选 择 ＰＭＤＩ＋储 雾 罐 ，６岁 以上 儿 童 选 择 ＰＭＤＩ或 干粉 吸 人器 ，婴 幼 儿则 选 择 带面 罩 的 吸人 装置 ；最 后 ，教 会 患 儿 及 家长正 确使 用峰 速仪 （ＰＥＦ）和 记录 哮喘 日记 ，以便 及早 发 现 病情 变 化 ， 指 导 用 药 ，并 了解 哮 喘 控 制 情 况 。
哮喘治疗依从性评估和改善
•专家论坛•哮喘治疗依从性评估和改善孙璘，汤葳作者单位：200025上海，上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科通信作者：汤葳，E-mail：********************DOI：10.3969/j.issn.1673-8705.2020.06.003近年来，支气管哮喘的发病率和患病率呈现上升趋势，已成为威胁人们健康的主要慢性疾病之一。
中国流行病学数据显示哮喘的发病人数在3000万以上［l］o无论是全球哮喘防治创议（GINA）还是我国哮喘防治指南均指出：哮喘治疗的依从性不佳是导致哮喘急性加重风险，甚至死亡的主要原因［2-3］o1哮喘治疗依从性不容乐观2018年，本团队在上海地区进行了成人哮喘患者治疗依从性及影响因素研究。
这是一项多中心横断面研究，对上海地区9家医院门诊复诊的成人哮喘患者进行调查，选择这9家医院是按照统计学要求根据地区分布、医院等级均衡原则进行的。
问卷内容包括患者基本情况、疾病认知、Morisky用药依从性问卷、哮喘药物使用情况、不遵医嘱用药原因。
根据Morisky评分，将499例使用吸入性糖皮质激素治疗的哮喘患者分为依从性差组（Morisky评分＜6）和依从性较好组（Morisky评分M6分）进行比较分析。
结果显示依从性差组为259例（51.9%）,依从性较好组为240例（48.1%）。
与依从性较好组相比，依从性差组在18~30年龄段，专病门诊就诊的人数比例较高；而在50~70年龄段，专家门诊就诊的人数比例较低。
依从性差组对5项哮喘知识的知晓率均明显低于依从性较好组，且知晓知识点W 2项的人数比例明显增加。
依从性差组吸入短效支气管扩张剂、联合口服复方甲氧那明、联合中药治疗的人数比例高于依从性较好组，而且同时使用4种及以上药物的人数比例明显高于依从性较好组。
依从性差组因自觉病情好转、忘记用药、不愿长期采用吸入方式、害怕药物依赖、难以长期坚持、装置使用麻烦而不遵医嘱用药的比例均明显高于依从性较好组。