病史采集练习 ppt课件 共79页
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《病史采集》幻灯片
现病史内容
1.起病情况
• 起病缓急 • 患病时间 • 发病状态 • 病因与诱因
2.主要病症的特征
出现部位、性质、程度及持续时间
❖3、伴随症状
腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾
现病史内容
4.病情的开展与演变 逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 有无新的病症出现
❖现病史内容
二、问诊方法与技巧
1、过渡性交谈，注意医患沟通； 2、先问简单问题：感受明显、容易答复；
二、问诊方法与技巧
3、由主诉开场深入问诊； 4、防止采用医学术语； 5、防止暗示性提问；
二、问诊方法与技巧
6、危重患者，简单问、体检、抢救，补充问； 7、病情介绍只能作为参考。 8、完毕语：向患者致谢，下步方案。
❖第
2
❖节
采集内容
内容(Contents) 一般工程 主诉 现病史 既往史 家族史 个人史〔社会及职业史〕 婚育史及月经史
一、一般工程(General data)
姓名
工作单位
性别
通讯地址
年龄
号码
婚姻
病史表达者
籍贯/出生地
可靠程度
民族
入院日期
职业
记录日期
二、主诉(Chief complaint)
Samples
主诉包括几个发生时间不同的病症，按发生先后 依次表达，如： 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时
注意的问题
主诉要有一定的意向性 主诉不能使用诊断用语
如：糖尿病1年 心脏病2年
三、现病史
病史的主体和最重要的局部 记述病人目前所患疾病的全过程 1、起病情况； 2、主要病症的特点； 3、伴随病症； 4、病情的开展与演变； 5、诊治经过； 6、一般情况。
病史采集.ppt
细询问这些特点对疾病的诊断和鉴别有重要意义。有的疾 病起病急骤（如AMI、BI）;有的疾病则起病缓慢(如TB) ; 许多疾病的起病常与某些因素有关，如脑血栓形成常发生 于睡眠时，脑出血、心绞痛往往发生于活动中或激动时。 患病时间是指发病到就诊或入院的时间，如“发热5天”； 如果发病时间较长，先后出现多个症状，则应按出现时间 顺序分别记录例如：“间断心悸3年，反复夜间阵发性呼 吸困难2周，下肢浮肿3天”。从上述症状及其发生的时间 顺序可以推断出这是一位心脏病患者从发病逐渐发展到心 力衰竭的过程。时间长短可按数年、数月、数日计算，发 病急骤或紧急就诊者，可按数小时、数分钟计算。
*医生应穿着整洁，坐姿端正，面向病人，
和病人保持适当距离。距离太近，尤其对 女病人，不够礼貌；距离太远，又显得不 够亲切，一般以距离1米左右为宜。
2.问诊的开始
医生先作简要的自我介绍，说明谈话的目 的和了解病史对弄清疾病和确定治疗的意 义，表示愿为解除其病痛而尽力。
如病人要求其家属在场，医生应予同意。 如病史涉及个人隐私，不愿他人在场，医 生也应尊重病人意见。
5．问诊的语言
医生问诊时应用普通用语，使病人明白、易懂。 必要时可用当地方言与病人交谈，避免用医学术 语或书面语言。例如，“您有无里急后重？”
有的医学名词容易使病人恐惧或误解，也要尽量 避免。例如，“癌”，一般群众不愿提起，可笼 统地用“瘤子”代替。“心力衰竭”、“晕厥”、 “谵妄”，也容易误解为“心跳停了”、“昏 死”、“疯了”，在临床实践中有时因此发生误 解而闹纠纷。
在与病人交谈中，还应注意语言柔和、亲切，不 要大声、厉声说话，也要避免絮叨、重复,说话速 度不要太快，避免连珠炮式提问，让病人感到厌 烦。当病人回答提问需要考虑的时间，医生可等 待，或告诉病人：“不要着急”，更不要紧催病
*医生应穿着整洁，坐姿端正，面向病人，
和病人保持适当距离。距离太近，尤其对 女病人，不够礼貌；距离太远，又显得不 够亲切，一般以距离1米左右为宜。
2.问诊的开始
医生先作简要的自我介绍，说明谈话的目 的和了解病史对弄清疾病和确定治疗的意 义，表示愿为解除其病痛而尽力。
如病人要求其家属在场，医生应予同意。 如病史涉及个人隐私，不愿他人在场，医 生也应尊重病人意见。
5．问诊的语言
医生问诊时应用普通用语，使病人明白、易懂。 必要时可用当地方言与病人交谈，避免用医学术 语或书面语言。例如，“您有无里急后重？”
有的医学名词容易使病人恐惧或误解，也要尽量 避免。例如，“癌”，一般群众不愿提起，可笼 统地用“瘤子”代替。“心力衰竭”、“晕厥”、 “谵妄”，也容易误解为“心跳停了”、“昏 死”、“疯了”，在临床实践中有时因此发生误 解而闹纠纷。
在与病人交谈中，还应注意语言柔和、亲切，不 要大声、厉声说话，也要避免絮叨、重复,说话速 度不要太快，避免连珠炮式提问，让病人感到厌 烦。当病人回答提问需要考虑的时间，医生可等 待，或告诉病人：“不要着急”，更不要紧催病
病史采集-PPT课件可编辑全文
课堂重点:询问呼吸困难持续时间、程度、节律及其影
响因素.
劳力性呼吸困难—夜间阵发性呼吸困难—端坐呼吸—心源性 哮喘
心悸:a发作诱因、时间、频率、病程.b有无心前区疼痛、 发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗、 失眠、焦虑等相关症状.c有无心脏病、内分泌疾病、贫血性 疾病、神经症等病史.d有无嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况,有无 精神刺激史.
患者全身一般情况。
2.诊疗经过 (1)是否到医院就诊过?做过何种检查? (2)治疗用药情况,效果如何?
(二)相关病史询问 1.有无药物过敏史。 2.与该病有关的其他病史:既往有无耳鼻喉科疾病史. 询问病史,一定要努力做到逻辑性强,层次、条理清楚,切忌思
维混乱,东一句西一句乱问。
三、问诊的内容及方法：
2.诊疗经过
(1)发病以来是否到医院看过,曾做过那些检查? (2)曾做过那些治疗?疗效如何?(或问治疗用药情况,
效果如何?)
(二)相关病史 1.有无药物过敏史?(可加问服用药物史) 内容简单,
基本成为套路。 2.与该病有关的其他病史。(要根据疾病的不同作
适当的调整/询问的内容)
病史采集举例
病所致咯血、子宫内膜异位症所致咯血均须结合上 述病史作出诊断.
课堂重点:询问咯血量、颜色和性状(有无凝血
块)及其与全身症状的关系, 有无黑便.须与呕血鉴别.
恶心与呕吐:a呕吐的起病,如有无确定的病因或诱因,急 起或缓起,过去腹部手术史,女性患者的月经史等;呕吐的 时间,晨起还是夜间,间歇或持续,与饮食、活动等等有无 关系;呕吐物的特征,呕吐物性状及气味等,由此可以推测 是否中毒、严重消化道器质性疾病或梗阻等;根据是否有 酸味可区别胃潴留与贲门失弛缓;是否有胆汁,可区分十 二指肠乳头平面上、下之梗阻等;根据呕吐物的量可确定 有无上消化道梗阻,并估计液体丢失量.b发作的诱因,如体 位、进食、咽部刺激等诱因.c症状的特点与变化:如症状 发作频率,持续时间,严重程度等.d伴随症状e加重与缓解 因素.f诊治情况,如是否作X线钡餐、胃镜、腹部B型超声、 血糖、尿素氮等检查.
病史采集的内容 PPT课件
④饮食、二便、睡眠、体重变化
（2）诊疗经过 ①是否到医院看过？做过哪些检查？
②治疗情况如何
2．其他有关的病史 （1）药物过敏史 （2）与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病及
吸烟饮酒情况
开放性胸外伤、右侧气胸
• 简要病史：男，23岁，左胸刀扎伤1小时，感胸痛，呼吸 困难
• 问诊内容 1．现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问
六、个人史
1. 社会经历：出身地、居住地区、地方病、 教育程度、业余爱好
2. 职业及工作条件 3. 习惯及嗜好 4. 冶游史 七、婚姻史 八、月经史 九、生育史 十、家族史
病史采集考试的注意事项
• 有条理性，抓住重点 • 围绕病情询问 • 问诊语言恰当 • 不能暗示性问诊 • 不能编写病例 • 不要遗漏重要的项目（必答项目）
（2）诊疗经过 ①抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制情况、 出血控制情况
②影像学诊断情况（X线胸片、支气管造影： 支扩部位、范围、性状）；支气管镜检查： 喀血来源等
③既往肺部感染史、喀血史及其治疗情况
2．相关病史 （1）药物过敏史 （2）肺结核史、哮喘史、心脏病史
冠心病、心绞痛
• 简要病史：男性，60岁，间歇性左胸疼痛1 个月
急性脑出血
• 简要病史：女，65岁，突然头痛、神志不清4小时 • 问诊内容 1．现病史 （1）根据主诉及相关鉴辨询问
①昏迷起病方式（突然发生），昏迷前的症状 （如头痛、肢体运动障碍），昏迷伴随症状（如 呕吐、抽搐、二便失禁和咬破舌） ②发病诱因及发热、心悸等其他伴随症状 ③饮食、二便、睡眠、体重变化
• 问诊内容： 1．现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问 （2）诊疗经过 2．其他有关的病史
1．现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问
（2）诊疗经过 ①是否到医院看过？做过哪些检查？
②治疗情况如何
2．其他有关的病史 （1）药物过敏史 （2）与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病及
吸烟饮酒情况
开放性胸外伤、右侧气胸
• 简要病史：男，23岁，左胸刀扎伤1小时，感胸痛，呼吸 困难
• 问诊内容 1．现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问
六、个人史
1. 社会经历：出身地、居住地区、地方病、 教育程度、业余爱好
2. 职业及工作条件 3. 习惯及嗜好 4. 冶游史 七、婚姻史 八、月经史 九、生育史 十、家族史
病史采集考试的注意事项
• 有条理性，抓住重点 • 围绕病情询问 • 问诊语言恰当 • 不能暗示性问诊 • 不能编写病例 • 不要遗漏重要的项目（必答项目）
（2）诊疗经过 ①抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制情况、 出血控制情况
②影像学诊断情况（X线胸片、支气管造影： 支扩部位、范围、性状）；支气管镜检查： 喀血来源等
③既往肺部感染史、喀血史及其治疗情况
2．相关病史 （1）药物过敏史 （2）肺结核史、哮喘史、心脏病史
冠心病、心绞痛
• 简要病史：男性，60岁，间歇性左胸疼痛1 个月
急性脑出血
• 简要病史：女，65岁，突然头痛、神志不清4小时 • 问诊内容 1．现病史 （1）根据主诉及相关鉴辨询问
①昏迷起病方式（突然发生），昏迷前的症状 （如头痛、肢体运动障碍），昏迷伴随症状（如 呕吐、抽搐、二便失禁和咬破舌） ②发病诱因及发热、心悸等其他伴随症状 ③饮食、二便、睡眠、体重变化
• 问诊内容： 1．现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问 （2）诊疗经过 2．其他有关的病史
1．现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问
病史采集步骤PPT课件
11
围绕主述来询问 单靠 一个主诉是不能作出诊 断的，但还是有倾向性 的。
12
24岁 女 发热 咳血 结核的 可能性较大。 45岁 男 发热 咳血 则考虑 为肺癌可能性
13
2019/10/27
14
熟悉每一个常见病的主要 症状及其特点和可能的伴 随症状，诊断手段，治疗 措施。是写好病史不可缺 少的。
18
泌尿系统疾病症状：
发热、水肿、少尿、多尿、 高血压、尿频、尿急、尿 痛、排尿困难、肾区疼痛 与肾绞痛、血尿
19
血液系统疾病症状：
皮肤黏膜苍白、贫血、感 染、发热、出血点、紫癜、 淤斑、血肿、黄疸、心悸、 呼吸困难
20
内分泌与代谢系统疾病症状：
烦渴、多饮、多食、多 尿、消瘦、心悸、多汗
21
神经系统系统疾病症状：
头痛、头晕、眩晕、失眠、 呕吐、惊厥、意识障碍、 失语、抽搐、共济失调、 肢体运动障碍、感觉障碍
22
西医临床答辩
疾病的诊断要点： 1.病史 发病的急缓，病因、诱因、年龄、性
别、季节、地区性、流行性、传染性 2.主要症状及其特点；伴随症状有哪些？ 3.体征特征 4.实验室检查与辅助检查结果 5.并发症
25
26
2019/10/27
27
4
②主要症状特点（包括主要症 状的部位、性质、持续时间和 程度，加重及缓解的因素，症 状发生有无规律性）
5
③伴随症状（包括必要的 阴性症状，这是鉴别诊断 的依据）
6
（2）病情的发展与演变
包括患病过程中主要症状 的变化或新症状的出现
7
（3）诊疗经过：
病人于本次就诊前已经接受 过其他医疗单位诊治没有？做 过何种检查？结果如何？用过 何种药物、剂量、疗程和疗效 如何？
围绕主述来询问 单靠 一个主诉是不能作出诊 断的，但还是有倾向性 的。
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24岁 女 发热 咳血 结核的 可能性较大。 45岁 男 发热 咳血 则考虑 为肺癌可能性
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熟悉每一个常见病的主要 症状及其特点和可能的伴 随症状，诊断手段，治疗 措施。是写好病史不可缺 少的。
18
泌尿系统疾病症状：
发热、水肿、少尿、多尿、 高血压、尿频、尿急、尿 痛、排尿困难、肾区疼痛 与肾绞痛、血尿
19
血液系统疾病症状：
皮肤黏膜苍白、贫血、感 染、发热、出血点、紫癜、 淤斑、血肿、黄疸、心悸、 呼吸困难
20
内分泌与代谢系统疾病症状：
烦渴、多饮、多食、多 尿、消瘦、心悸、多汗
21
神经系统系统疾病症状：
头痛、头晕、眩晕、失眠、 呕吐、惊厥、意识障碍、 失语、抽搐、共济失调、 肢体运动障碍、感觉障碍
22
西医临床答辩
疾病的诊断要点： 1.病史 发病的急缓，病因、诱因、年龄、性
别、季节、地区性、流行性、传染性 2.主要症状及其特点；伴随症状有哪些？ 3.体征特征 4.实验室检查与辅助检查结果 5.并发症
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4
②主要症状特点（包括主要症 状的部位、性质、持续时间和 程度，加重及缓解的因素，症 状发生有无规律性）
5
③伴随症状（包括必要的 阴性症状，这是鉴别诊断 的依据）
6
（2）病情的发展与演变
包括患病过程中主要症状 的变化或新症状的出现
7
（3）诊疗经过：
病人于本次就诊前已经接受 过其他医疗单位诊治没有？做 过何种检查？结果如何？用过 何种药物、剂量、疗程和疗效 如何？
《病史采集》课件
根据初步诊断，列出可能相似的疾病或病因，进行鉴 别诊断。
考虑患者个体差异，如特殊体质、过敏史等，对鉴别 诊断的影响。
考虑可能的疾病谱
根据初步诊断和鉴别诊断的结果，列出 可能的疾病谱。
分析不同疾病的发病机制、病理生理过 考虑患者经济条件、医疗资源等因素，
程及治疗方案，以便进行针对性治疗。
为后续治疗提供参考依据。
感谢观看
06
病史采集的注意事项与规 范
保护患者隐私
尊重患者隐私权
在采集病史过程中，应尊重患者的隐私，不泄露患者的个人 信息和病情。
保密措施
对患者的病史资料应采取严格的保密措施，防止信息泄露和 滥用。
沟通技巧与注意事项
建立良好沟通
与患者建立良好的沟通关系，了解患 者的病情和需求，确保采集到的病史 准确、全面。
神经系统
检查感觉、运动功能，评估语 言、认知能力，了解有无神经 系统异常。
特殊体征记录
皮肤病变
记录皮肤上出现的特殊病变，如皮疹、溃 疡等。
消化系统异常
记录腹痛、腹泻、呕吐等消化系统异常表 现。
淋巴结病变
记录淋巴结的异常变化，如肿大、炎症等 。
心律失常
记录心律不齐、心脏杂音等循环系统异常 表现。
呼吸系统异常
记录呼吸困难、哮鸣音等呼吸系统异常表 现。
05
诊断与鉴别诊断
根据病史与体查结果初步诊断
总结患者的主诉和现病史，结合 体查结果，初步判断可能的疾病
或病因。
分析患者的年龄、性别、家族史 等背景信息，为初步诊断提供参
考依据。
考虑患者是否有既往类似病史或 用药史，对诊断进行鉴别。
鉴别诊断要点
分析各种疾病或病因的典型症状、体征及实验室检查 结果，以便进行鉴别。
病史采集ppt医学课件PPT专业课件
（2）主要症状：
鼻塞的性质，鼻分泌物情况。
（3）伴随症状：
是否有打喷嚏、咳嗽、咽痛、 头疼等。
（4）一般情况： 食欲、二便、睡眠及体重情况。
2．诊疗经过
（1）是否到医院就诊？做过何种 检查？ （2）治疗用药情况，效果如何？
【其他相关病史询问 】
1．有否药物过敏史？ 2．与该病有关的其他病史， 既往有无耳鼻喉科疾病史。
病史询问
（内科）
.
简要病史（1）：
男性，23岁， 发热伴鼻塞3天。
【主诉分析】 主证：发 辅证：鼻塞 附加条件：男性， 23岁， 3天
【疾病归类推测】
呼吸道感染性疾病 （急性上呼吸道感染）
【现病史询问】 1．根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：
受凉、劳累。
（2）主要症状：
体温多少度？是否为持续发热？ 有无寒战？
【其他相关病史询问 】
1．有否药物过敏史。 2．与该病有关的其他病史：高血 压病、冠心病、高血脂、糖尿病史， 有无烟酒嗜好。 3．有无冠心病、高血压病家族史。
简要病史（5）：
男性，26岁，发冷、发热、 咳嗽、胸痛2天， 神志淡漠2小时。
【主诉分析】
主证：发冷、发热、 咳嗽、胸痛2天，
辅证：神志淡漠2小时。 附加条件：男性，26岁
（2）主要症状：
咳嗽时间，有无规律， 是否有声音嘶哑， 及鸡鸣样咳嗽。
（3）伴随症状：
咳嗽是否伴有胸痛及呼吸困难， 有否痰中带血或咯血。
（4）一般情况： 食欲、二便、睡眠及体重情况。
2．诊疗经过
（1）是否到医院就诊？做过何种 检查（X线胸片、肺CT、痰液检 查）？ （2）用过何种药物及其他治疗， 效果如何？
② 咯血量及性状。
病史采集PPT演示课件
询问者说明自己的身份和任务。
(3) 询问者应正确称呼患者。
(4) 询问病人的全名、年龄、民族、籍贯、住
址(或工作单位)、出生地、婚姻、职业等。
(5)先和病人简单交谈，再开始问诊。目的是使
病人轻松自在，以取得病人的信任。例如： “今天我询
问你的病史，也许会涉及一些你私人的问题，但全面的资
料对于诊断非常重要，并且只限于你我知道，希望你理解
配合”
13
掌握问诊的提纲
2 主诉 询问者用通俗易懂的一般性问题提问，如“你今天来，
有哪里不舒服?” 用病人自己的语言概括其就诊的主要症 状（体征）及其时间。
用1-2句话，一般在20字以内，包含疾病发生到就诊 的时间。要求：体现归纳和提炼性，反映诊断的趋向性 （系统或部位）。
问诊(Inquiry)—病史采集
1
问诊的概念
问诊（inquiry）是医生通过对患者或相关人员的系 统的询问疾病的发生、发展过程而获取的病史资料，经过 综合分析而作出的临床判断的一种诊断方法。问诊是病史 采集的主要手段，狭义的病史采集就是问诊。
病史的采集配合系统的体格检查，即可提出初步诊断 或印象。
(2) 询问主要症状的特点 包括所在部位、放射区域、性 质、发作频度、持续时间、强度、加重或缓解的因素。 各种症状有不同特点，这与询问者的医学知识和经验密 切相关。
例如：典型偏头痛多位于单侧颞部，疼痛呈阵发性 搏动样（性质），每次持续半小时至三天（持续时间）， 日常活动受影响，严重时伴呕吐，
18
掌握问诊的提纲
忽视问诊，容易漏诊、误诊。
3
问诊的重要性
问诊是一门艺术，其重要性超出了问诊本 身。
1、耐心、关心、细致、体贴、有利建立良好的医患关系。 （避免医疗纠纷）
(3) 询问者应正确称呼患者。
(4) 询问病人的全名、年龄、民族、籍贯、住
址(或工作单位)、出生地、婚姻、职业等。
(5)先和病人简单交谈，再开始问诊。目的是使
病人轻松自在，以取得病人的信任。例如： “今天我询
问你的病史，也许会涉及一些你私人的问题，但全面的资
料对于诊断非常重要，并且只限于你我知道，希望你理解
配合”
13
掌握问诊的提纲
2 主诉 询问者用通俗易懂的一般性问题提问，如“你今天来，
有哪里不舒服?” 用病人自己的语言概括其就诊的主要症 状（体征）及其时间。
用1-2句话，一般在20字以内，包含疾病发生到就诊 的时间。要求：体现归纳和提炼性，反映诊断的趋向性 （系统或部位）。
问诊(Inquiry)—病史采集
1
问诊的概念
问诊（inquiry）是医生通过对患者或相关人员的系 统的询问疾病的发生、发展过程而获取的病史资料，经过 综合分析而作出的临床判断的一种诊断方法。问诊是病史 采集的主要手段，狭义的病史采集就是问诊。
病史的采集配合系统的体格检查，即可提出初步诊断 或印象。
(2) 询问主要症状的特点 包括所在部位、放射区域、性 质、发作频度、持续时间、强度、加重或缓解的因素。 各种症状有不同特点，这与询问者的医学知识和经验密 切相关。
例如：典型偏头痛多位于单侧颞部，疼痛呈阵发性 搏动样（性质），每次持续半小时至三天（持续时间）， 日常活动受影响，严重时伴呕吐，
18
掌握问诊的提纲
忽视问诊，容易漏诊、误诊。
3
问诊的重要性
问诊是一门艺术，其重要性超出了问诊本 身。
1、耐心、关心、细致、体贴、有利建立良好的医患关系。 （避免医疗纠纷）
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
史及早孕反应，有无外伤史等 二、问诊技巧 （一）条理性强，能抓住重点 （二）能够围绕病情询问
执业医师考试辅导
病史采集练习题 例2：简要病史：女性，26岁，下腹痛伴头
晕、恶心3小时急诊就诊。已停经约2个月， 近期有不规则的阴道少量出血 初步诊断（仅供参考）：异位妊娠 你作为住院医师，请按照标准住院病历要 求，围绕以上简要病史，将如何询问该患 者现病史及相关的内容写在答题纸上。
细的特征及尿的颜色等 ③伴随症状：有无尿痛、尿急、尿频、血尿，有无腰
痛及肾区叩击痛，有无颜面及下肢水肿 ④发病以来精神情况、饮食、大便及尿量、睡眠；体
重有无减轻
执业医师考试辅导
2．诊疗经过 ①曾否到医院就诊？作过哪些检查？ ②治疗用药情况 （二）相关病史 1．是否有药物过敏史 2．与该疾病有关的其他病史：有无泌尿系结石和泌
肤黄染。 （4）一般情况：大小便、饮食、睡眠、体重等变化。
执业医师考试辅导
2．诊疗经过 （1）是否到医院就诊？做过哪些检查？ （2）治疗用药情况。 （二）相关病史 1．有无药物过敏史。 2．与该病有关的其他病史：既往有无消化性溃疡、
胆道系统疾病、冠心病及肝炎病史。 二、问诊技巧 （一）条理性强，能抓住重点 （二）能够围绕病情询问
执业医师考试辅导
病史采集举例
例1、简要病史：女性，73岁，跌倒致左髋部疼痛2个月，加 重20天于门诊就诊。
初步诊断（仅供参考）：左股骨颈骨折 一、问诊内容（ （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）跌倒时情况：何处着地，地面情况、力量大小 （2）左髋部疼痛的部位、程度、性质；摔倒后能否自行站立；
执业医师考试辅导
3号题：男性，5岁，颜面水肿2天 初步诊断：急性肾小球肾炎 一、问诊内容 （一）现病史（ 1. 根据主诉及相关鉴别询问 ①发病诱因：有无上呼吸道感染、扁桃体炎、关节痛史 ②颜面水肿的部位、性质、程度和发现的时间，水肿变化情况，
是晨起时还是下午明显，是否有下肢或全身水肿，有无少 尿、血尿等 ③伴随症状：有无腰痛、腰酸、心慌、气短等 ④发病以来饮食、睡眠、二便、体重变化情况
生活和睡眠的影响 （4）有无发热、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血，有无双下肢水肿 （5）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况
执业医师考试辅导
2．诊疗经过 （1）是否到医院就诊？曾做过哪些检查？ （2）治疗用药情况 （二）相关病史 1．有无药物过敏史 2．与该病有关的其他病史：有无慢支、支气管扩张、
肺结核等慢性肺病史，有无心脏病、慢性肝肾病 史，职业史和吸烟史。 3．有无其它过敏史及过敏性疾病家族史。 二、问诊技巧 （一）条理性强，能抓住重点。 （二）能够围绕病情询问。
执业医师考试辅导
2、诊疗经过 ①是否到医院就诊？做过哪些检查？ ②治疗和用药情况，疗效如何？ （二）相关病史 1．有否药物过敏史 2．与该疾病有关的其他病史 二、问诊技巧（考官评价） （一）条理性是否强，能否抓住重点 （二）是否能够围绕病情询问
执业医师考试辅导
病史采集练习
1号题:男性， 50岁,心前区疼痛2小时, 伴血压升高 2号题:男性，30岁，呕血2小时 3号题：女性，5岁，颜面水肿2天 4号题：男性，30岁，全腹痛伴恶心呕吐8小时。既往
病史采集答题形式
1．给你一个主诉，让你依据主诉为主线进 行深入询问，获得完整资料；
病史采集：提供主诉，要求采集和记录现 病史和相关病史
执业医师考试辅导
病史采集（问诊）要点
一、问诊内容 （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 ①发病诱因：精神、心理、环境、躯体 ②主要症状或体征答题 ③次要症状或体征答题 （症状或和体征答题的顺序：诱因、病程、部位、程度、持 续时间、性质和特点、发作频率、加重与缓解方式） ④伴随症状：伴随主、次要症状而出现的症状 ⑤一般情况：大便、小便、睡眠、饮食和体重情况
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例2：女性，26岁，下腹痛伴头晕、恶心3小时急诊就诊。已
停经约2个月，近期有不规则的阴道少量出血
初步诊断（仅供参考）：异位妊娠
一、问诊内容
（一）现病史
1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因：有无饮食不当、过度劳累、剧烈运动 （2）腹痛的部位、时间、性质（隐痛、胀痛、剧痛或
撕裂样痛）；有无放射痛 （3）不规则阴道出血的时间、出血的量、性状、颜色 （4）有无呕吐、腹泻、腹胀、便秘、便血、尿血、尿
④发病以来大小便、饮食、睡眠、体重情况
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2．诊疗经过 ①曾否到医院就诊？作过哪些检查？ ②治疗用药情况及其效果
1．是否有药物过敏史 2．与该疾病有关的其他病史：平时居住和饮食
情况，有无甲状腺肿大，甲亢等病史 二、问诊技巧
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8号题：右上腹痛波及全腹5小时 一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 ①发病诱因：有无暴饮暴食、高脂肪餐等 ②腹痛的起始部位、性质、特点、时间，有无放射痛，
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病史采集练习题
例1、简要病史：24岁，婚后半年。下腹痛 伴阴道流血4小时于急诊就诊
初步诊断（仅供参考）：流产 要求：你作为住院医师，请按照标准住院
病历要求，围绕以上简要病史，将如何询 问该患者现病史及相关的内容写在答题纸 上。
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一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因：停经史、早孕反应、外伤史 （2）腹痛的部位、程度及性质（阵发性、转移性、
射痛 ③血压升高的幅度，比病前升高多少mmHg,血压波动变化情况 ④有无发热、呕吐呼吸困难、咳嗽、气喘、出汗；有无咯粉红
色泡沫样痰 ⑤发病以来尿量、睡眠、饮食、体重变化及精神情况
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2 、诊疗经过(2分) ① 、是否到医院看过，作过哪些检查？ ② 、治疗用药情况 (二)、其他有关病史 1、药物过敏史 2、与该病有关的其他病史：有无高血压、高血脂、糖
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例3：女，53岁。间断发作右上腹痛10年，向右肩 背部放射于门诊就诊。
初步诊断（仅供参考）：慢性胆囊炎、胆囊结石 一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）腹痛诱因：有无暴饮暴食、油腻饮食、劳累 （2）腹痛的部位、时间、性质、程度、发作的频度，向右
肩背部放射的特征和范围。 （3）有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻，有无发热、寒战、皮
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临床技能(病史采集)解析
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病史采集试题解答：
问诊内容 （一）现病史 1、发病诱因： 2、主要症状 3、次要症状 4、伴随症状 5、一般情况 诊疗经过 1、是否到医院就诊？做过哪些检查？ 2、治疗和用药情况，疗效如何？ （二）相关病史 1、有否药物过敏史 2、与该病有关的其他病史：
尿病、冠心病史，是否烟、酒嗜好 二、问诊技巧
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2号题:男性，30岁，呕血2小时
1 根据主诉及相关鉴别询问 ）、呕血量、次数和时间，是否伴有黑便，有无头 晕、心悸、出汗、口渴、尿少 等 发热、咳嗽、咳痰，有无皮肤、黏膜出血症状等
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2 诊疗经过
1 是否有药物过敏史 2 与该疾病有关的其他病史：有无肝脏疾病、溃疡 病、胃部其它疾病史、胆道疾病史，有无全身出血 性疾病史、抗凝药物应用史，肿瘤家族史
黏膜出血点 2分 ⑤发病以来二便、睡眠 、饮食及体重变化情况 2分
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2．诊疗经过 ①是否到医院就诊？做过哪些检查？ ②治疗用药情况，病情演变过程 （二）相关病史 1．有否药物过敏史 2．与该疾病有关的其他病史：既往有无类似发作，
有无急慢性支气管炎、肺结核病史，有无吸烟史、 职业性粉尘接触史 二、问诊技巧
有“慢性胃痛”史。 初步诊断：消化性溃疡穿孔 5号题：男性，70岁，排尿困难，尿线变细6个月
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1号:男性， 50岁,心前区疼痛2小时, 伴血压升高 诊断：急性心肌梗死 一、问诊内容 (一)、现病史 1 、根据主诉及相关鉴别询问 ①发病诱因: 有无情绪激动和劳累等 ②心前区疼痛的部位、范围、性质、程度和持续时间，有无放
放射性）、时间 （3）阴道流血量、颜色、性状、持续时间，阴道流
血与腹痛的关系，有 无血块及宫腔内容排出 （4）伴随症状：有无发热，阴道分泌物有无臭味，
腹痛有无伴有晕厥； （5）一般情况：发病以来尿量的变化情况？
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诊疗经过 （1）是否到其他医院就诊？做过哪些检查？ （2）治疗和用药情况。 （二）相关病史 1．有无药物过敏史婚育史。 2．与该病有关的其他病史：结婚时间、停经
痛；有无晕厥、发热 （5）一般情况：大小便、饮食、睡眠、体重变化情况
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2．诊疗经过 （1）是否到其他医院就诊？做过哪些检查 （2）治疗用药情况及其效果 （二）相关病史 1．有无药物过敏史 2，与该病有关的其他病史：如婚姻史（性生活史）、
发病诱因：有无暴饮暴食、劳累、精神紧张等 腹痛的部位、性质、程度、时间，腹痛起始部位 、有无转移性腹痛，腹痛与呼吸、体位的关系；慢 性胃痛史发生的时间及发作情况
④伴随症状：有无发热、出冷汗、排便、排气停止 ，腹部有无压痛、反跳痛，血压有无变化等
发病以来小便、饮食、睡眠、体重变化情况
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2 诊疗经过
血管疾病及骨质疏松病史。 二、问诊技巧 1、条理性强，能抓住重点。 2、能够围绕病情询问。
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例2、简要病史：男性，34岁，间断喘息2周。过敏 性鼻炎2年。
初步诊断（仅供参考）：支气管哮喘 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因：有无接触过敏源、上呼吸道感染、运动 （2）喘息的程度、性质、昼夜变化规律及体位的关系 （3）喘息加重和缓解的因素、对活动耐力的影响，对工作、
（二）相关病史 1 是否有药物过敏史 2 与该疾病有关的其他病史：有无类似发作史，有无
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病史采集练习题 例2：简要病史：女性，26岁，下腹痛伴头
晕、恶心3小时急诊就诊。已停经约2个月， 近期有不规则的阴道少量出血 初步诊断（仅供参考）：异位妊娠 你作为住院医师，请按照标准住院病历要 求，围绕以上简要病史，将如何询问该患 者现病史及相关的内容写在答题纸上。
细的特征及尿的颜色等 ③伴随症状：有无尿痛、尿急、尿频、血尿，有无腰
痛及肾区叩击痛，有无颜面及下肢水肿 ④发病以来精神情况、饮食、大便及尿量、睡眠；体
重有无减轻
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2．诊疗经过 ①曾否到医院就诊？作过哪些检查？ ②治疗用药情况 （二）相关病史 1．是否有药物过敏史 2．与该疾病有关的其他病史：有无泌尿系结石和泌
肤黄染。 （4）一般情况：大小便、饮食、睡眠、体重等变化。
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2．诊疗经过 （1）是否到医院就诊？做过哪些检查？ （2）治疗用药情况。 （二）相关病史 1．有无药物过敏史。 2．与该病有关的其他病史：既往有无消化性溃疡、
胆道系统疾病、冠心病及肝炎病史。 二、问诊技巧 （一）条理性强，能抓住重点 （二）能够围绕病情询问
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病史采集举例
例1、简要病史：女性，73岁，跌倒致左髋部疼痛2个月，加 重20天于门诊就诊。
初步诊断（仅供参考）：左股骨颈骨折 一、问诊内容（ （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）跌倒时情况：何处着地，地面情况、力量大小 （2）左髋部疼痛的部位、程度、性质；摔倒后能否自行站立；
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3号题：男性，5岁，颜面水肿2天 初步诊断：急性肾小球肾炎 一、问诊内容 （一）现病史（ 1. 根据主诉及相关鉴别询问 ①发病诱因：有无上呼吸道感染、扁桃体炎、关节痛史 ②颜面水肿的部位、性质、程度和发现的时间，水肿变化情况，
是晨起时还是下午明显，是否有下肢或全身水肿，有无少 尿、血尿等 ③伴随症状：有无腰痛、腰酸、心慌、气短等 ④发病以来饮食、睡眠、二便、体重变化情况
生活和睡眠的影响 （4）有无发热、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血，有无双下肢水肿 （5）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况
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2．诊疗经过 （1）是否到医院就诊？曾做过哪些检查？ （2）治疗用药情况 （二）相关病史 1．有无药物过敏史 2．与该病有关的其他病史：有无慢支、支气管扩张、
肺结核等慢性肺病史，有无心脏病、慢性肝肾病 史，职业史和吸烟史。 3．有无其它过敏史及过敏性疾病家族史。 二、问诊技巧 （一）条理性强，能抓住重点。 （二）能够围绕病情询问。
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2、诊疗经过 ①是否到医院就诊？做过哪些检查？ ②治疗和用药情况，疗效如何？ （二）相关病史 1．有否药物过敏史 2．与该疾病有关的其他病史 二、问诊技巧（考官评价） （一）条理性是否强，能否抓住重点 （二）是否能够围绕病情询问
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病史采集练习
1号题:男性， 50岁,心前区疼痛2小时, 伴血压升高 2号题:男性，30岁，呕血2小时 3号题：女性，5岁，颜面水肿2天 4号题：男性，30岁，全腹痛伴恶心呕吐8小时。既往
病史采集答题形式
1．给你一个主诉，让你依据主诉为主线进 行深入询问，获得完整资料；
病史采集：提供主诉，要求采集和记录现 病史和相关病史
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病史采集（问诊）要点
一、问诊内容 （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 ①发病诱因：精神、心理、环境、躯体 ②主要症状或体征答题 ③次要症状或体征答题 （症状或和体征答题的顺序：诱因、病程、部位、程度、持 续时间、性质和特点、发作频率、加重与缓解方式） ④伴随症状：伴随主、次要症状而出现的症状 ⑤一般情况：大便、小便、睡眠、饮食和体重情况
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例2：女性，26岁，下腹痛伴头晕、恶心3小时急诊就诊。已
停经约2个月，近期有不规则的阴道少量出血
初步诊断（仅供参考）：异位妊娠
一、问诊内容
（一）现病史
1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因：有无饮食不当、过度劳累、剧烈运动 （2）腹痛的部位、时间、性质（隐痛、胀痛、剧痛或
撕裂样痛）；有无放射痛 （3）不规则阴道出血的时间、出血的量、性状、颜色 （4）有无呕吐、腹泻、腹胀、便秘、便血、尿血、尿
④发病以来大小便、饮食、睡眠、体重情况
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2．诊疗经过 ①曾否到医院就诊？作过哪些检查？ ②治疗用药情况及其效果
1．是否有药物过敏史 2．与该疾病有关的其他病史：平时居住和饮食
情况，有无甲状腺肿大，甲亢等病史 二、问诊技巧
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8号题：右上腹痛波及全腹5小时 一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 ①发病诱因：有无暴饮暴食、高脂肪餐等 ②腹痛的起始部位、性质、特点、时间，有无放射痛，
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病史采集练习题
例1、简要病史：24岁，婚后半年。下腹痛 伴阴道流血4小时于急诊就诊
初步诊断（仅供参考）：流产 要求：你作为住院医师，请按照标准住院
病历要求，围绕以上简要病史，将如何询 问该患者现病史及相关的内容写在答题纸 上。
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一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因：停经史、早孕反应、外伤史 （2）腹痛的部位、程度及性质（阵发性、转移性、
射痛 ③血压升高的幅度，比病前升高多少mmHg,血压波动变化情况 ④有无发热、呕吐呼吸困难、咳嗽、气喘、出汗；有无咯粉红
色泡沫样痰 ⑤发病以来尿量、睡眠、饮食、体重变化及精神情况
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2 、诊疗经过(2分) ① 、是否到医院看过，作过哪些检查？ ② 、治疗用药情况 (二)、其他有关病史 1、药物过敏史 2、与该病有关的其他病史：有无高血压、高血脂、糖
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例3：女，53岁。间断发作右上腹痛10年，向右肩 背部放射于门诊就诊。
初步诊断（仅供参考）：慢性胆囊炎、胆囊结石 一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）腹痛诱因：有无暴饮暴食、油腻饮食、劳累 （2）腹痛的部位、时间、性质、程度、发作的频度，向右
肩背部放射的特征和范围。 （3）有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻，有无发热、寒战、皮
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临床技能(病史采集)解析
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病史采集试题解答：
问诊内容 （一）现病史 1、发病诱因： 2、主要症状 3、次要症状 4、伴随症状 5、一般情况 诊疗经过 1、是否到医院就诊？做过哪些检查？ 2、治疗和用药情况，疗效如何？ （二）相关病史 1、有否药物过敏史 2、与该病有关的其他病史：
尿病、冠心病史，是否烟、酒嗜好 二、问诊技巧
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2号题:男性，30岁，呕血2小时
1 根据主诉及相关鉴别询问 ）、呕血量、次数和时间，是否伴有黑便，有无头 晕、心悸、出汗、口渴、尿少 等 发热、咳嗽、咳痰，有无皮肤、黏膜出血症状等
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2 诊疗经过
1 是否有药物过敏史 2 与该疾病有关的其他病史：有无肝脏疾病、溃疡 病、胃部其它疾病史、胆道疾病史，有无全身出血 性疾病史、抗凝药物应用史，肿瘤家族史
黏膜出血点 2分 ⑤发病以来二便、睡眠 、饮食及体重变化情况 2分
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2．诊疗经过 ①是否到医院就诊？做过哪些检查？ ②治疗用药情况，病情演变过程 （二）相关病史 1．有否药物过敏史 2．与该疾病有关的其他病史：既往有无类似发作，
有无急慢性支气管炎、肺结核病史，有无吸烟史、 职业性粉尘接触史 二、问诊技巧
有“慢性胃痛”史。 初步诊断：消化性溃疡穿孔 5号题：男性，70岁，排尿困难，尿线变细6个月
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1号:男性， 50岁,心前区疼痛2小时, 伴血压升高 诊断：急性心肌梗死 一、问诊内容 (一)、现病史 1 、根据主诉及相关鉴别询问 ①发病诱因: 有无情绪激动和劳累等 ②心前区疼痛的部位、范围、性质、程度和持续时间，有无放
放射性）、时间 （3）阴道流血量、颜色、性状、持续时间，阴道流
血与腹痛的关系，有 无血块及宫腔内容排出 （4）伴随症状：有无发热，阴道分泌物有无臭味，
腹痛有无伴有晕厥； （5）一般情况：发病以来尿量的变化情况？
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诊疗经过 （1）是否到其他医院就诊？做过哪些检查？ （2）治疗和用药情况。 （二）相关病史 1．有无药物过敏史婚育史。 2．与该病有关的其他病史：结婚时间、停经
痛；有无晕厥、发热 （5）一般情况：大小便、饮食、睡眠、体重变化情况
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2．诊疗经过 （1）是否到其他医院就诊？做过哪些检查 （2）治疗用药情况及其效果 （二）相关病史 1．有无药物过敏史 2，与该病有关的其他病史：如婚姻史（性生活史）、
发病诱因：有无暴饮暴食、劳累、精神紧张等 腹痛的部位、性质、程度、时间，腹痛起始部位 、有无转移性腹痛，腹痛与呼吸、体位的关系；慢 性胃痛史发生的时间及发作情况
④伴随症状：有无发热、出冷汗、排便、排气停止 ，腹部有无压痛、反跳痛，血压有无变化等
发病以来小便、饮食、睡眠、体重变化情况
执业医师考试辅导
2 诊疗经过
血管疾病及骨质疏松病史。 二、问诊技巧 1、条理性强，能抓住重点。 2、能够围绕病情询问。
执业医师考试辅导
例2、简要病史：男性，34岁，间断喘息2周。过敏 性鼻炎2年。
初步诊断（仅供参考）：支气管哮喘 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因：有无接触过敏源、上呼吸道感染、运动 （2）喘息的程度、性质、昼夜变化规律及体位的关系 （3）喘息加重和缓解的因素、对活动耐力的影响，对工作、
（二）相关病史 1 是否有药物过敏史 2 与该疾病有关的其他病史：有无类似发作史，有无