老年甲状腺疾病

缩略语：T3，triiodothyronine，三碘甲状腺原氨酸TT3，total T3，总三碘甲状腺原氨酸FT3，free T3，游离三碘甲状腺原氨酸rT3，reverse T3，反三碘甲状腺原氨酸T4，thyroxine，甲状腺素TT4，total T4，总甲状腺素FT4，free T4，游离甲状腺素TSH，thyroid-stimulating hormone，促甲状腺激素TBG，thyroid-binding globulin，甲状腺结合球蛋白ESS，euthyroid sick syndrome，甲状腺功能正常的病态综合征NIS，nonthyroid illness syndrome，非甲状腺疾病综合征TPOAb，Antithyroid peroxidase antibody，抗甲状腺过氧化物酶抗体TGAb，antithyroglobulin antibody，抗甲状腺球蛋白抗体GD，Graves disease，弥漫性毒性甲状腺肿FNAC，fine-needle aspiration cytology，甲状腺细针穿刺细胞学活检第三十五章内分泌与代谢疾病第一节老年甲状腺疾病甲状腺疾病是老年人常见病，常常起病隐匿、症状不典型、表现为非特异性的症状和体征，甲状腺功能测定结果也会被共存的急慢性疾病或服用的某些药物所干扰，容易被忽视、漏诊、误诊。

一、老年人甲状腺解剖及生理和病理特点（一）甲状腺解剖和生理学增龄性变化甲状腺是人体最大的内分泌器官，成人重约12-20克。

伴随老化，甲状腺进行性纤维化和萎缩、体积缩小，也更易出现结节。

随年龄增长，5ˊ-脱碘酶活性降低，使甲状腺素（thyroxine，T4）脱碘向三碘甲状腺原氨酸（triiodothyronine，T3）转化途径受阻，T3生成减少，而转换为反T3(reverse T3，rT3)增多；多数研究显示促甲状腺激素（thyroid-stimulatinghormone，TSH）呈增龄性增值；但绝大多数老年人甲状腺功能仍维持在正常范围。

（二）甲状腺功能正常的病态综合征甲状腺功能正常的病态综合征（euthyroid sick syndrome，ESS）也称低T3综合征、非甲状腺疾病综合征(nonthyroid illness syndrome，NIS)，指严重疾病的生理压力造成循环中甲状腺激素水平改变的一组综合征，并非甲状腺本身病变。

多见于有多种基础疾病的老年人。

甲状腺激素测定常表现为TT3、FT3减低，rT3增高，TT4、FT4正常或轻度增高，TSH正常；严重病例可出现TT4、FT4减低，TSH 下降。

基础疾病恢复后，T4、T3可逐渐恢复正常，TSH通常正常，也可短暂升高。

（三）药物和甲状腺功能老年人多服用多种药物。

甲状腺功能改变影响机体对药物的敏感性。

甲减者对药物的代谢和分泌减弱，甲亢者则相反。

药物也影响甲状腺激素分泌、吸收、转运和代谢等许多方面。

二、甲状腺功能减退症【定义】甲状腺功能减退症(hypothyroidism，简称甲减），是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足所致全身代谢减低的临床综合征。

根据甲状腺功能减低程度分为临床甲减(overt hypothyroidism)和亚临床甲减(subclinical hypothyroidism)。

【流行病学】甲减发病率因研究人群、年龄、种族、饮食中碘浓度、甲状腺抗体浓度的不同而变化。

随年龄增长，甲减发生率呈上升趋势，女性多于男性。

60岁以上人群甲减患病率明显增加，达0.5%～7.0%，而亚临床甲减高达3%～20%。

（一）临床甲状腺功能减退症【病因】1．原发性甲减是老年甲减最常见的原因。

包括：①慢性自身免疫性（桥本）甲状腺炎，甲状腺过氧化物酶抗体（Antithyroid peroxidase antibody ,TPOAb）或抗甲状腺球蛋白抗体(antithyroglobulin antibody,TgAb)检出率随年龄增加而增加，女性中尤其多见；②医源性甲减，如甲亢的放射性碘治疗、头颈部癌症的放射治疗、甲状腺手术后；③药物性甲减，如老年人常用的胺碘酮或含碘造影剂、抗甲状腺药物（丙基硫氧嘧啶、甲巯咪唑）等。

2．中枢性甲减相对少见，主要见于下丘脑或垂体前叶功能低下、肿瘤、手术和放射治疗。

【临床特征】老年甲减通常起病隐袭，进展缓慢，数月甚至数年，症状不典型。

一些老年甲减患者有乏力、怕冷、皮肤干燥、便秘、体重增加、行动迟缓、智力下降等典型的甲减症状，但由于这些症状的非特异性，常被归因于身体老化、其他已患疾病或某些药物的不良反应。

老年甲减在神经系统可表现为反应迟钝、定向障碍、兴趣减退，也可出现人格减退、淡漠、智力丧失，甚至出现幻想、幻觉等精神病症状；在心血管系统可表现为心包积液、心动过缓、舒张期高压和动脉粥样硬化。

老年甲减患者冠心病发病率升高，但典型心绞痛发生率低。

血脂异常是老年甲减患者最重要的代谢异常，高胆固醇血症和高甘油三酯血症均可发生。

【诊断】原发性甲减血清TSH增高，TT4和FT4降低，TT3、FT3早期正常，晚期减低。

中枢性甲减TT4和FT4减低，TSH减低或正常。

ESS和一些药物也会引起血清TSH和T4水平的改变，因此对于甲减的生化诊断，测定结果要结合临床来分析。

【治疗】治疗目标：临床甲减症状和体征消失，TSH、TT4、FT4维持在正常范围。

中枢性甲减，仅把TT4、FT4达到正常作为治疗目标。

治疗措施：老年人首选人工合成左旋甲状腺素（L-T4）。

除了粘液性水肿昏迷，在所有情况下甲状腺激素替代应低剂量开始并根据反应逐渐滴定剂量。

无心脏并存病者通常起始剂量为25ug/d，有心脏并存病者12.5 ug/d，每天1次口服，每隔4～6周剂量增加12.5μg～25μg，直到患者甲状腺功能正常，血清TSH 处于正常范围。

后每6月～12月测定一次有关激素指标。

中枢性（继发性）甲减如果并存皮质醇减低，甲状腺激素替代前应先补充糖皮质激素，以防致命的肾上腺危象发生。

有些食物和药物会影响T4的吸收和代谢，故L-T4宜在早餐前30min～60min 服用，与其他药物服用间隔4小时以上，避免甲状腺药物的吸收不良。

（二）亚临床甲状腺功能减退症亚临床甲减是指血清TSH升高，FT3、FT4正常，临床没有甲状腺功能减退表现的疾病。

本病主要依赖实验室诊断，所以首先要排除其他引起血清TSH增高的原因：如抗TSH自身抗体干扰、低T3综合征的恢复期、某些药物等。

其病因和临床甲减相同。

亚临床甲减的危害：①发展为临床甲减；②对血脂、心脏功能和神经精神产生不利影响。

治疗：大多数专家认为TSH＞10mU/L的亚临床甲减应进行治疗，尤其是合并TPOAb阳性及已经有血脂代谢紊乱的患者。

L-T4初始用量推荐为12.5ug～25ug。

对于轻度亚临床甲减（TSH＜10mU/L ）的患者是否需要治疗仍有争议。

对TSH 4～10 mIU／L伴TPOAb阳性的患者，要密切观察TSH的变化。

（三）甲状腺功能减退危象甲状腺功能减退危象（hypothyroid crisis）又称黏液性水肿昏迷(myxedema coma)，是严重甲状腺功能减退未经妥善处理而导致的一种严重而罕见的并发症，在感染、应激、药物（麻醉剂、镇静剂等）、寒冷等情况下可能突然发作。

多见于60岁以上老年人，临床表现为精神异常、嗜睡、木僵甚至昏迷、皮肤苍白、低体温、心动过缓、呼吸衰竭和心力衰竭等。

老年患者死亡率非常高，需要紧急处理。

三、甲状腺功能亢进症【定义】甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism，简称甲亢）是一种过量甲状腺激素作用于外周组织的疾病状态。

根据甲状腺功能亢进程度分为临床型甲亢（Overt hyperthyroidism）和亚临床甲亢（subclinical hyperthyroidism）。

【流行病学】老年人甲亢发病率同一般人群，无明显随增龄而增加的趋势。

临床甲亢发病率0.5%～2.3%；亚临床甲亢的发病率0.2%～16%。

（一）临床甲状腺功能亢进症【病因】在老年人中，Graves病（简称GD）、多结节性毒性甲状腺肿是最常见的病因；其次是甲状腺自主高功能腺瘤(Plummer disease)和碘甲亢(iodine—induced thyrotoxicosis) ；急性或亚急性甲状腺炎导致的破坏性甲状腺毒症在老年人的发生率较低；某些药物（包括胺碘酮、锂）、细胞因子（例如IFN-α、IL-2）也可能导致破坏性的甲状腺炎和甲状腺毒症；TSH分泌性垂体瘤或垂体抵抗甲状腺激素导致的甲亢非常少见。

【临床特征】老年甲亢患者较少有典型症状和体征。

典型甲亢表现如消瘦、食欲亢进、怕热、多汗、震颤、腹泻、心悸等往往在老年甲亢患者并不常见。

其甲状腺毒症可能主要表现为心血管系统症状，尤其是心房纤颤或室上性心动过速。

心房纤颤增加系统性栓塞和卒中风险，过量的甲状腺激素增加心肌需氧量，可导致潜在的心脏基础疾病如心绞痛、充血性心力衰竭出现或恶化。

与经典甲亢症状相反，老年甲亢患者消化系统症状常表现为食欲减退，恶心、呕吐和便秘；在精神和神经方面，冷漠、嗜睡、假性痴呆和抑郁情绪等症状在老年甲亢更多见。

在约50％的老年甲亢患者无甲状腺肿大；Graves眼病更少见。

【诊断】血清T3、T4水平增高，TSH水平降低，伴有甲亢症状。

凡能引起血清甲状腺结合球蛋白（thyroid-binding globulin，TBG）水平变化的因素均可影响TT4、TT3测定结果，故游离的甲状腺激素测定可能在老年人中更为实用。

T3在老年甲亢患者中并不一定出现升高。

对老年人而言，对TSH的单独检测也不能诊断甲亢，还需排除其他对TSH产生抑制效应的因素。

随着TSH检测敏感度的提高，甲状腺摄131I率已不作为甲亢诊断的常规指标，但对甲状腺毒症的原因（甲亢性毒症、甲状腺炎、外源性甲状腺激素过量、碘甲亢）仍有鉴别意义。

甲状腺放射性核素扫描对诊断自主高功能腺瘤有意义。

【治疗】考虑口服药物的高复发风险及老年患者依从性差等原因，在欧美国家多数老年甲亢患者建议选择131碘治疗，而在我国目前仍首选口服药物治疗1．抗甲状腺药物适用于老年Graves病或毒性结节性甲状腺肿。

甲巯咪唑疗效好，副作用相对较少，肝损害发生率低，倡导老年患者首选。

主要副作用：皮疹、肝损伤、粒细胞减少，呈剂量依赖性，后2种不良作用较少见但可危及生命，注意监测和及时处理。

2．.放射性131I治疗老年患者甲亢治疗推荐放射性131I治疗。

对于严重甲亢患者行131I治疗前、后应给予抗甲状腺药物治疗。

放射性131I治疗后，随时间延长甲减发生率逐渐增加。

建议治疗后每年至少检测一次甲状腺功能，如发现甲减，及时予L-T4替代治疗。

3．外科手术仅在甲状腺肿大显著出现压迫症状或考虑存在恶性甲状腺结节时被推荐。