四川大学华西第二医院特需门诊专家申请表
四川大学华西第二医院特需门诊专家申请表
附件二四川大学华西第二医院特需门诊专家申请表
姓名职称专业从事临床工作年限
学术任职：
特需一
□长江学者 / 杰出青年 / 获国务院特殊津贴 / 国家突贡专家 / 国家二级教授；
□担任 / 曾担任儿科学、妇产科以及相关专业全国学科专委会常务委员及以上职务者（医学会、医师协会系列）；
□担任 / 曾担任儿科学、妇产科省级学科专委会副主委及以上职务者（医学会、医师协会系列）；□ 临床博士生导师；
特需二
□ 现任三级学科主任及以上
□担任 / 曾担任省级以上专业学组副组长及以上职务者；
□担任 / 曾担任省级以上学科专委会常委及以上职务者；
□ 临床硕士生导师及以上者；
特需三
□ 正高级技术职称；
□ 副高级技术职称并现任三级学科副主任及以上者；
□ 门诊三级专家及以上者。
纠风办公室意见：
□有□无有效投诉
主任签字：
年月日
大科意见：
主任签字：
年月日
备注：学术任职需附相关证明材料。
专家坐诊申请
关于本部专家到华西妇幼盆底康复第四中
心坐诊的申请
尊敬的医院各级领导：
成都锦江仁济康和盆底康复门诊部是四川大学华西第二医院盆底康复第四中心，为加强盆底康复中心与本部医院之间的纵深联系，提高我中心的医疗质量和服务水平，做好双向转诊的医疗服务工作，我中心希望建立专家坐诊服务体系，因此特向华西本部医院申请支援医生团队到本中心定期坐诊，形成华西专家团队下基层，使得医疗资源能够更好的分工协作，无缝连接，高效运转，真正实现分级诊疗，双向转诊，专家定期下基层的模式。
一、科室专家
我中心需要本部医院支援的科室医生专家有：妇科、产科、盆底科。
专家职称：正高级
二、坐诊时间
为方便管理和操作，根据本部医院工作时间和制度，具体坐诊时间由本部定，每周定期坐诊次数为一次。
专家坐诊有利于加大盆底康复中心和本部医院的联系，增强我盆底康复中心的核心竞争力，提高各自品牌效应，社会效应与经济效应，请各级领导给予支持。
成都锦江仁济康和盆底康门诊部
2020年2月3日。
门诊特需申请书
门诊特需申请书（实用版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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医学专家门诊申请书模板
尊敬的医院领导：您好！我是一名从事医学专业多年的医生，具备丰富的临床经验和专业知识。
鉴于我国医疗资源的分布不均和优质医疗服务的需求日益增长，我希望能够申请成立医学专家门诊，为广大患者提供更高品质的医疗服务。
在此，我谨向您提交这份医学专家门诊申请书，请您予以审批。
一、申请背景1. 我国人口老龄化加剧，医疗需求持续增长。
随着人民生活水平的提高，人民群众对医疗健康服务的期望值越来越高，对优质医疗资源的需求越来越迫切。
2. 医疗资源分布不均，优质医疗服务供不应求。
在我国，大城市、发达地区的优质医疗资源相对集中，而基层医疗服务体系尚不完善，患者就医难、看病贵的问题依然突出。
3. 医学专家门诊能够有效整合优质医疗资源，提高医疗服务水平。
通过设立医学专家门诊，可以让患者享受到更加专业、个性化的医疗服务，减轻患者就医负担。
二、申请目的1. 提高医疗服务质量：医学专家门诊将聚集一批具有丰富临床经验和专业技能的医生，为患者提供更加精准、高效的诊疗服务。
2. 优化医疗资源配置：医学专家门诊有助于整合优质医疗资源，使医疗资源得到更加合理的分配和利用。
3. 提升医院品牌形象：医学专家门诊的设立将提升医院的整体服务水平，提高医院在国内外医疗行业的知名度和影响力。
4. 促进医学教育与科研：医学专家门诊将为医学专业人才提供实践平台，促进医学教育的发展；同时，门诊病例的积累将为医学科研提供丰富的数据支持。
三、申请方案1. 设立医学专家门诊部，配备先进的医疗设备和设施，确保医疗服务质量。
2. 聘请具有丰富经验和专业技能的医学专家坐诊，提供多学科、跨领域的诊疗服务。
3. 建立完善的预约挂号系统，方便患者预约就诊，减少排队等候时间。
4. 加强医学专家门诊的信息化建设，实现医疗信息的共享和交流，提高医疗服务效率。
5. 定期举办医学讲座和健康教育活动，提高患者的健康素养。
四、申请意义1. 满足人民群众对优质医疗服务的迫切需求，提高患者就医满意度。
四川大学华西第二医院
年 月 日
科室负责人意见（对学员 完成培训时间、培训任务 情况的评价）
□完成该科室补培训时间，合格
□未完成该科室补培训时间，需补足培训
□其它意见：
科室负责人签名：
年 月 日
专业基地负责人审核
审核意见：
专业基地负责人签名：
年 月 日
备注：本表一式二份，教务部、专业基地各存留一份。
专业 基地 签署 意见
年
月 日
不同意本人申请，
补培训日期：
基地另行安排如下：
补培训科室：
2
专业基地负责人签字：
年
月 日
备注：本表一式二份，教务部、专业基地各存留一份。
四川大学华西第二医院
规范化培训人员补足培训时间证明表
基本
情况
姓名
培训类别
所属专业基地
所在年级
补培训日期
补培训科室
指导老帅意见（包括学习 工作态度、业务水平、独 立工作能力等）
四川大学华西第二医院
规范化培训人员补足培训时间申请表
基本
姓
名
培训所在年级
1
请假科室
请假类别
请假日期
请假天数
请假
2
请假科室
请假类别
情况
请假日期
请假天数
3
请假科室
请假类别
请假日期
请假天数
1
补培训日期
补培训科室
请容 申内
2
补培训日期
补培训科室
3
补培训日期
补培训科室
同意本人申请
1
专业基地负责人签字：
四川大学华西第二医院门诊专家级别认定申请表
姓 名
况
从 事
专 业
职 称
任 职
年 限
拟申报专家级别：□ 一级 □ 二级 □ 三级 □ 四级
学术任职
一级
□获国务院特殊津贴
□省级学术技术带头人
□担任/曾担任全国学科专委会（二级以上学会）常务委员以上职务
□担任/曾担任省级学科专委会（二级以上学会）副主委及以上职务
大科意见：
主任签字：
年 月 日
人力资源部意见：
主任签字：
年 月 日
科技部意见:
主任签字：
年 月 日
医疗授权管理委员会审核意见：
盖章：
年 月 日
备注：1.需附相关证明材料。
2.完成表格申请及教研室、人力资源部、科技部审核签字后，交门诊办公室。
□长江学者或杰青基金获得者
□临床博导10年及以上
二级
□获省市政府特殊津贴
□省级学术技术带头人后备人选
□省卫生厅（省中医药管理局）学术技术带头人
□担任/曾担任全国学科专委会（二级以上学会）委员职务
□担任/曾担任省级学科专委会（二级以上学会）常务委员
□临床博导5年及以上
□全国性专业学会学组副组长级以上者
申请特需门诊申请书
我是一名即将进入孕期的女性，为了确保孕期及未来生产的健康和安全，我特此向贵院申请特需门诊服务。
在此，我衷心感谢贵院一直以来对妇女儿童健康事业的关注与支持。
首先，请允许我简要介绍自己的情况。
我今年XX岁，已婚，已怀孕XX周。
在得知自己怀孕的那一刻起，我便深知孕期保健的重要性。
为确保胎儿健康成长，我一直在关注各类孕期知识，并积极寻求专业医生的指导。
在此过程中，我了解到北大妇幼医院在孕期保健方面具有丰富的经验和优秀的医疗团队，因此，我希望能得到贵院的特需门诊服务。
以下是我申请特需门诊的原因：1. 专业医生团队：北大妇幼医院的特需门诊拥有一支专业、资深的医生团队，他们具备丰富的临床经验和扎实的理论基础。
我相信，在他们的指导下，我的孕期保健将更加科学、合理。
2. 个性化服务：特需门诊服务注重个性化需求，医生会根据我的具体情况制定相应的保健方案，使我能够享受到更加贴心的服务。
3. 便捷的就诊流程：特需门诊就诊流程简洁明了，无需长时间排队等候，能够节省我的时间，使我能够更好地安排工作和生活。
4. 温馨的就诊环境：特需门诊的就诊环境舒适、温馨，有助于缓解我的紧张情绪，使我能够以更加放松的心态接受治疗。
5. 医疗保障：特需门诊的医疗保障更加全面，能够为我提供更加优质的医疗服务，降低孕期及生产风险。
为确保我能够顺利进入特需门诊，我承诺以下几点：1. 遵守医院规章制度：我会严格遵守医院的各项规章制度，积极配合医生的工作。
2. 按时就诊：我会按照预约时间准时就诊，不延误医生的工作。
3. 如实告知病情：我会如实告知医生我的病情，以便医生制定合理的治疗方案。
4. 积极缴费：我愿意按照规定缴纳特需门诊的相关费用。
综上所述，为了确保我及胎儿的健康，我诚恳地申请进入北大妇幼医院特需门诊。
在此，我衷心感谢贵院对我的关注和支持，期待您的批准。
敬礼！申请人：[您的姓名]联系电话：[您的电话号码]家庭住址：[您的住址]申请日期：[填写日期]。
四川省物价局、四川省卫生厅对四川大学华西第二医院特需医疗服务价格的批复-川价发[2008]79号
![四川省物价局、四川省卫生厅对四川大学华西第二医院特需医疗服务价格的批复-川价发[2008]79号](https://img.taocdn.com/s3/m/d46d40e1aff8941ea76e58fafab069dc502247d2.png)
四川省物价局、四川省卫生厅对四川大学华西第二医院特需医疗服务价格的批复正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 四川省物价局、四川省卫生厅对四川大学华西第二医院特需医疗服务价格的批复（2008年4月3日川价发〔2008〕79号）四川大学华西第二医院：你院《关于特需病区特需医疗服务项目服务价格继续执行的请示报告》收悉，根据试行的情况，经研究，同意你院继续开展特需医疗服务，现将有关问题函复如下：一、严格按照省物价局、省卫生厅《关于非营利性医疗机制开展特需医疗服务有关问题的通知》（川价发〔2006〕83号）的规定，规范地、有限度地开展特需医疗服务。
二、你院特需医疗病区、特需医疗门诊的服务项目、服务价格按附件一、附件二执行。
三、非营利性医疗机构开展特需医疗服务尚未处于探索阶段，执行中关于特需医疗服务项目的设立、服务价格标准以及患者的反映等方面的情况请及时与省物价局、省卫生厅联系。
附件：1.四川大学华西第二医院特需医疗服务项目及价格 2.产科特需服务家庭化待产分娩服务价格附件一：四川大学华西第二医院特需医疗服务项目及价格序号项目单位收费标准（元）说明一门诊1门诊诊查费次100含一次性卫生材料2专家门诊诊查费次含一次性卫生材料正高级职称、博士生导师、享受国务院津贴或担任全国学科专委会委员次300正高级职称、博士（硕士）生导师、享受地方政府津贴或担任省市学科专委会常委以上职称次2003急诊诊查费次1504门诊会诊费次/人100计价按参加会诊专家人数计算5心理咨询次（30分钟）100每超过30分钟加收30元二出诊交通费另计，计价按出诊医务人员人数、职称计算1市区（三环路以内）次/人主任医师：400副主任医师：300主治医师：200护士：1002三环路以外次/人按以上标准加收50%3成都市以外次/人按三环路以内标准加收100% 4省外日/人600-12005国际日/人1200三证书费1外文病情摘要份1002外文诊断书份50四旅途护送双方协调五处置费1门诊输液（座式含观察、护理费）次80含一次性卫生材料2门诊留观床位费（双人间、含护理费）小时30最高不超过妇科南楼双人间床日费3住院诊查费床/日50六住院床位费1母婴同室单人间（南楼）床/日450不再收婴儿床位费双人间（南楼）床/日300不再收婴儿床位费母婴同室单人间（北楼）床/日350不再收婴儿床位费双人间（北楼）床/日230不再收婴儿床位费2妇科单人间（南楼）床/日400双人间（南楼）床/日260生殖内分泌单人间（北楼）床/日320双人间（北楼）床/日1803儿科单人间床/日200南北楼、传儿同价双人间床/日120南北楼、传儿同价七护理费1特级护理床/日1202一级护理床/日803二级护理床/日404三级护理床/日20八检验费按现行医疗服务价格上浮30%九表中未列的医疗服务项目按成都市非营利性医疗机构现行医疗服务价格标准提高一倍收取（除外内容不提高）。
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职称
专业
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□长江学者/杰出青年/获国务院特殊津贴/国家突贡专家/国家二级教授；
□担任/曾担任儿科学、妇产科以及相关专业全国学科专委会常务委员及以上职务者（医学会、医师协会系列）；
□担任/曾担任儿科学、妇产科省级学科专委会副主委及以上职务者（医学会、医师协会系列）；
主任签字：
年月日
大科意见：
主任签字：
年月日
备注：学术任职需附相关证明材料。
□临床博士生导师；
特需二
□现任三级学科主任及以上
□担任/曾担任省级以上专业学组副组长及以上职务者；
□担任/曾担任省级以上学科专委会常委及以上职务者；
□临床硕士生导师及以上者；
特需三
□正高级技术职称；
□副高级技术职称并现任三级学科副主任及以上者；
□门诊三级专家及以上者。
纠风办公室意见：
□有□无有效投诉