甲状腺功能亢进症和减退症(二十八)
药学必学知识点：甲状腺功能亢进症及减退症
药学必学知识点：甲状腺功能亢进症及减退症药学必学知识点：甲状腺功能亢进症及减退症血循环中甲状腺激素过多而引起的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征称为甲状腺毒症;由于甲状腺腺体本身功能亢进，甲状腺激素合成和分泌增加所致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症，简称甲亢。
下面一起来看看甲亢症的临床表现及治疗方法吧!临床表现(1)多食、消瘦、畏热、多汗、心悸、激动等高代谢症候群。
(2)神经和血管兴奋性增强，如手颤、心动过速、心脏杂音，严重者可有心脏扩大，心房纤颤、心力衰竭等严重表现。
(3)不同程度的甲状腺肿大和突眼等特征性体征。
(4)严重者可出现甲亢危象、昏迷甚至危及生命。
(5)少数老年患者高代谢症状不典型，而仅表现为乏力、心悸、厌食、抑郁、嗜睡、体重明显减轻，称为“淡漠型甲亢”。
实验室检查(1)血清游离甲状腺激素(FT3、FT4)水平增加;血清促甲状腺素(TSH)水平降低;血清促甲状腺素受体抗体(TR-Ab)阳性。
(2)放射性核素检查，甲状腺摄131I 率升高。
药物治疗甲亢的主要治疗药物是应用抗甲状腺药，如夏枯草颗粒、丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑;其他治疗药物有碳酸锂，可抑制甲状腺激素分泌，主要用于对于抗甲状腺药和碘剂均过敏的患者，临时控制甲状腺毒症，300～500mg，q8h。
对甲亢初治患者、新生儿、儿童和20岁以下的患者，首选抗甲状腺药治疗，分为三个阶段。
1初治阶段夏枯草颗粒、丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑。
服药3个月如症状仍明显，应检查有无干扰因素，如不规则服药，服用碘剂、精神或感染应激等。
2减药阶段当症状显著减轻，体重增加，心率下降至80～90次/分钟，T3或T4;接近正常时，可根据病情每2～4周递减药量1次。
3维持阶段甲状腺功能在1～3月内恢复正常，之后改为维持量，维持期约1～1.5年，在疗效不稳定而不愿采用其他方案者，维持阶段可延至2～3年或更长。
其他治疗1放射性131I治疗适应证：①中度甲亢，年龄在25岁以上者;②对抗甲状腺药物有过敏等反应而不能继续使用，或长期无效，或治疗后复发者;③合并心、肝、肾疾病等不宜手术，或术后复发，或不愿手术者等。
甲状腺功能亢进症
甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症（简称：甲亢）系指由多种病因导致体内甲状腺激素（TH）分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。
临床上以弥漫性毒性甲状腺肿（GD）最常见，约占85%，其次为结节性甲状腺肿伴甲亢，亚急性甲状腺炎伴甲亢和药物性甲亢。
其他少见的病因有碘甲亢、垂体性甲亢（TSH瘤）、滤泡性甲状腺癌伴甲亢等。
【病因分类和发病机制】甲亢的病因分类：甲状腺性甲亢弥漫性毒性甲状腺肿（GD）多结节性毒性甲状腺肿毒性甲状腺腺瘤（Plummer病）自主性高功能甲状腺结节自身免疫性多发内分泌腺病综合征伴甲亢滤泡状甲状腺癌新生儿甲亢遗传性毒性甲状腺增生症/遗传性毒性甲状腺肿碘甲亢垂体性甲亢垂体TSH瘤垂体型TH不敏感综合征恶性肿瘤（肺、胃、肠、胰、绒毛膜等）伴甲亢（分泌TSH或TSH类似物等）HOG相关性甲亢（绒毛膜癌、葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、多胎妊娠等）卵巢甲状腺肿伴甲亢医源性甲亢暂时性甲亢亚急性甲状腺炎亚急性肉芽肿性甲状腺炎（de Quervian甲状腺炎）亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（产后甲状腺炎、干扰素α、白细胞介素2、锂盐等）亚急性损伤性甲状腺炎（手术、活检、药物等）亚急性放射性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎【弥漫性毒性甲状腺肿】亦称：GD，为自身免疫性甲状腺病的最常见类型。
【多结节性甲状腺肿伴甲亢】本病又称毒性多结节性甲状腺肿，单纯性甲状腺肿（5%—8%）出现甲亢症状，多见于老年人或服用较大量碘剂（碘甲亢）者，甲状腺有多个结节。
常以心血管系统症状为突出，如心律失常，慢性心力衰竭。
消瘦和乏力较明显，可伴有厌食。
甲状腺核素显像示放射性浓聚和缺损征象，血T3、T4升高，TRH兴奋试验反应降低或无反应。
本病首选放射性131I治疗。
因部分患者摄碘率较低，应用剂量较大，放疗前应先用抗甲状腺药物准备至甲状腺功能正常。
怀疑有恶变者应手术治疗。
【毒性甲状腺腺瘤】具有自主性分泌T3、T4的甲状腺腺瘤（单发）者又称为Plummer病。
甲状腺功能亢进症
甲状腺功能亢进症((hyperthyroidism,简称甲亢),是指甲状腺本身的病变引发的甲状腺毒症.其病因主要是弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)、多结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤(Plummer病).女性内分泌失调也会导致甲状腺功能亢进典型病例的诊断一般并不困难.轻症患者,或年老和儿童病例的临床表现少而不典型,诊断常须借助实验室检查.(一)具有诊断意义的临床表现特别注意怕热、多汗、激动、纳亢伴消瘦、静息时心率过速、特殊眼征、甲状腺肿大等.如在甲状腺上发现血管杂音、震颤,则更具有诊断意义.(二)甲状腺功能试验在通常情况下,甲亢患者T3、rT3和T4血浓度增高,T3的升高较T 4为明显.TSH低于正常仅在较灵敏的免疫放射测定中见到.本病病因不明,故无病因治疗主要控制高代谢症群.减除精神紧张等对本病不利的因素.治疗初期,予以适当休息和各种支持疗法,补充足够热卡和营养物质如糖、蛋白质和各种维生素等,以纠正本病引起的消耗.控制甲亢症群的基本方法为:①抗甲状腺药物;②放射性同位素碘;③手术.甲状腺功能亢进是由各种原因导致正常甲状腺分泌的反馈控制机制丧失,引起循环中甲状腺素异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称.用药治疗(一)治疗甲亢治疗目前主要有3种方法：内科药物治疗、131I放射治疗及外科手术治疗。
在老年人中内科药物治疗是最基本方法，131I放射治疗也是比较常用，由于身体条件限制，手术在老年人中相对较少用。
1.内科药物治疗治疗甲亢的药物主要还是硫脲类药物，包括硫氧嘧啶类和咪唑类。
国内常用的有甲巯咪唑(他巴唑)、丙硫氧嘧啶(PTU)、卡比马唑(在体内分解成他巴唑起作用)和甲硫氧嘧啶(MTU)。
后者现已少用。
硫脲类药物的作用机制主要是抑制甲状腺过氧化酶活性，阻断酪氨酸碘化，从而抑制甲状腺激素的合成。
这类药既不影响甲状腺碘?纳闳。
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甲状腺功能亢进症PPT课件
实验室检查lab examination
血清甲状腺激素测定：TT3、TT4、FT3、FT4、 rT3
促甲状腺激素测定：敏感指标、sTSH、uTSH 促甲状腺激素释放激素兴奋试验：不抑制 甲状腺摄碘率：3h>25%，24h>45%，高峰前移 三碘甲状腺原氨酸抑制试验：T3 20ug tid，6天，
临床表现：
甲亢症状加重 高热T>39°C、HR>140次/分、AF、烦躁不安、恶
心、呕吐、休克、嗜睡、昏迷
.
甲亢危象
治疗：
抑制TH合成：PTU600mg, 200mg tid 抑制TH释放：复方碘溶液30-60d, 5-10d tid 抑制T4转化为T3：心得安30-50mg,tid
.
鉴别诊断
单纯性甲状腺肿： 噬铬细胞瘤 神经症 其他：结核、恶性肿瘤、慢性结肠炎、
心脏病、眶内肿瘤
.
治 疗 treatment
一般治疗：休息 甲亢的治疗：
抗甲状腺药物治疗： 其他药物治疗 放疗 手术治疗
.
抗甲状腺药物治疗 Drug
药物种类：
硫脲类：MTU、PTU
咪唑类：他巴唑、甲亢平
生自身抗体 TSH受体抗体(TRAb)：
甲状腺兴奋性抗体(TSAb) TSH阻断性抗体(TBAb)
.
Clinical manifestations
Thyrotoxicosis Diffuse goiter Ophthalmopathy Infiltrative dermopathy
.
期性麻痹、骨质疏松、增生性骨膜下骨炎Thyroid acropathy-clubbing
Found in <1% patinets, Associated with thyroid dermopathy
甲状腺功能亢进症PPT
Graves病眼征分级标准 美国甲状腺学会ATA 级别 眼部表现 0 无症状或体征 1 无症状，有上睑挛缩等 2 有症状和眼征，软组织受累 3 突眼>18mm 4 眼外肌受累 5 角膜受累 6 视力丧失（视神经受累）
临床表现
甲状腺毒症
弥漫性 甲状腺肿眼征源自甲状腺毒症肌肉骨骼
01
心血管系统
02
神经系统
03
生殖系统
04
造血系统
05
消化系统
06
甲状腺 毒症
07
甲状腺呈
1
弥漫性、对
2
称性、质地
3
不等、无压痛，
4
上下极可触及震颤，闻及血管杂音
5
眼征
单纯性突眼
Graves眼病
浸润性突眼 突眼度>18mm 恶性突眼，可为单眼突出
甲亢危象
特殊治疗
#2022
临床表现： 正常妊娠妇女出现多汗、怕热、心跳加快、急躁、大便次数多、肌无力、脉压差>50mmHg、突眼、甲状腺肿大、产检宫高增长缓慢 造成危害： 流产、早产、死胎、甲亢危象、胎儿发育异常。 1、一般治疗： 休息、补充高热量维生素食物。 2、特殊治疗：内科药物治疗①抗甲状腺药物治疗 (ATD) 最小剂量的ATD,首选PTU，治疗目标是使FT4控制在正常上限的1/3水平。②联合甲状腺素③ β-受体阻断剂慎重使用④碘剂：仅用于甲状腺手术前准备和甲状腺危象是的抢救。 3、131I治疗：禁止使用 4、产科处理
甲亢的诊断
甲状腺肿大
甲亢敏感性 FT3>FT4>uTSH>TT3>TT4>rT3
血清FT4增高 TSH减低
高代谢症状
GD的诊断
B超显示为“火海征”
内科学-甲状腺功能亢进症
1
2
3
4
5
5.亚临床型甲亢
因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH。
妊娠一过性甲状腺毒症：与HCG有关。
02
新生儿甲亢。
03
产后甲亢。
04
甲亢控制后怀孕，应用最小剂量药物，
05
6.妊娠期甲亢
7.胫前粘液性水肿
8.Graves 眼病（GO,TAO)
一.甲状腺功能亢进症类型
1.弥漫性毒性甲状腺肿(toxic diffuse goiter, Graves disease) 2.桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis) 3.新生儿甲亢(neonatal hyperthyroidism) 4.多结节性毒性甲状腺肿(toxic multinodular goiter) 5.甲状腺自主高功能腺瘤(Plummer disease, toxic adenoma) 6.滤泡状甲状腺癌(Follicular thyroid cancer) 7.碘甲亢（IIH） 8.HCG相关甲亢 (绒毛膜癌、妊娠一过性甲状腺毒症) 9.垂体性甲亢
甲状腺毒症(thyrotoxicosis)： 甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism):
组织暴露于过多的甲状腺激素条件下产生的高代谢综合征。可分为甲亢类型和非甲亢类型。机制：激素合成分泌过多、释放过多、其他如外源性摄入。
狭义的甲状腺毒症。指甲状腺本身合成并分泌过多的甲状腺激素,释放到血液,产生甲状腺毒症。
1
甲状腺吸131I率：正常值为3小时5%～25%，24小时为15％～45％，高峰在24小时出现.
2
甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄131速度加快，部分患者高峰可前移至3小时。
甲状腺功能亢进症(最全版)
• 非甲状腺功能亢进型甲状腺毒症：
亚急性甲状腺炎 无痛性甲状腺炎 桥本甲状腺炎
产后甲状腺炎（postpartum thyroiditis，PPT）
外源甲状腺激素 异位甲状腺素产生（卵巢甲状腺肿）
Graves病(GD)
早在1825年英格兰医生Caleb Hillier Parry首 次描述了Graves病的特点。然而，1835年爱尔兰内 科医生Robert Graves提出在突眼、甲状腺肿大及心 悸之间存在一种关联，因此该病一直以他的名字命 名。一个多世纪以来，越来越多的证据表面，甲状 腺刺激因子（thyroid-stimulating factor）引起 本病发生。1964年发现该刺激因子属一种IgG抗体。 目前已阐明，该抗体与促甲状腺激素(TSH）受体结 合可引起Graves病。
一.定义
Graves 病 在 欧 洲 多 称 为 Basedow 病 或 Parry 病 ； 在美洲、我国和其他地区常称为Graves病或弥漫性 毒性甲状腺肿。目前认为，Graves病是一种伴甲状 腺激素分泌增多的自身免疫性甲状腺疾病，多见于 成年女性，男女比例为1:4-6。典型病例除有甲状腺 肿大和高代谢症群外，尚伴有不同程度的眼病；或 有眼病而不伴甲亢（5%），但存在甲状腺的免疫功 能异常或其他实验室检查异常，称为甲状腺功能“ 正常”的眼病（euthyroid Graves ophthalmopthy ，EGO）。少数患者（5%）可发有皮肤病变（颈前粘 液性水肿和指端粗厚等）或重症肌无力。
二.流行病学
目前医学界认为Graves病发病率高低与该地区 碘含量密切关联。在美国，自身免疫性甲状腺病是 最常见的自身免疫性疾病，其数量已超过如糖尿病 、类风湿关节炎等常见疾病。在英国，流行病学资 料显示，在>20岁的女性人群中Graves病发病率大约 为2%。国内5年随访累计发病率在8.1-13.6/1000。 与其他自身免疫疾病一样，男性发病率低于女性， Graves病是甲状腺功能亢进症的最常见原因，占全 部甲亢的80%-85%。
甲状腺功能亢进症等介绍、检查及病例分析
甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症（简称甲亢）系指由多种病因导致甲状腺激素分泌过多，引起以神经、 循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。
临床上以Graves 病（弥漫性毒性甲状腺肿）域常见。
本节以Graves 病为例介绍。
Graves 病的病因与发病机制未明，但公认与卬状腺的口身免疫反应有关。
其危险因索 包括遗传因素、感染因素、精神因素等。
临床表现起病多较缓慢。
1•高代谢状态：常有疲乏无力、不咐热、多汗，皮肤温暖潮湿、体重锐减、低热等。
2. 甲状腺肿：呈弥漫性对称性肿人，质软，吞咽时上下移动。
可闻及血管杂音，可触及 震颤，为本病的特异性体征，貝有觅要诊断意义。
3•眼部表现：（1）非浸润性突眼：①上眼睑挛缩；②眼裂增宽；③上眼睑移动滞缓（Graefe征）：： ④瞬目减少和凝视（Stelhvag 征）：⑤惊恐眼神：⑥向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy 征）：⑦两眼内聚减退或不能（Mobms 征）。
Gmves 病为最 席见的引起甲亢的疾病.典 型表现有高代谢状态,甲状 腺弥漫性肿大及眼部庄状Q正常甲状躱甲状腺肿大(crarfr MrllwaM<4HU *J<i(Tnn（2）浸润性突眼：患者有明显自觉症状，如畏光、流泪、视力减退、眼部肿痛等。
检查可发现眼球活动受限，明显突出。
4-蒂神神经系统：患者易激动，精神过敏，伴多言多动，思想不集中，焦龙烦躁等。
5•心血管系统：多有持续性心动过速，心尖部第一心音亢进，常有收缩期杂音。
收缩压升高，舒张压下降，脉压增大为甲亢特征性表现之一。
房性早搏较常见。
甲亢性心脏病表现为明显心律失常，心脏扩人和心力衰竭。
甲亢完全控制后心脏功能町恢复正常。
6•消化系统：多表现为食欲亢进，常伴腹泻。
此外，血液系统可表现为周闱血白细胞总数偏低。
运动系统表现为肌肉软弱无力。
生殖系统女性患者常有月经桶少甚至闭经，男性可出现阳痿。
特殊类型1•甲亢危彖：为本病严重表现，可危及生命。
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甲状腺疾病的防治
临床上的许多甲状腺疾病，约可分为两大类，即甲状腺功能亢进症(甲亢)和甲状腺功能减退症(甲减)。
一、甲状腺功能亢进症
1、概念：甲亢是由于多种原因引起甲状腺缴素分泌过多，其作用于全身组织器官，造成机体的神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要临床表现的疾病的总称。
2、临床表现：甲亢多见于女性，男女之比为1:4～6，各年龄段均可发病，但以20～40岁多见，不同患者临床表现和病情轻重差异很大，男性、老年、儿童临床表现常不典型。
其常见典型症状有以下数种：(1)高代谢症群：食欲亢进、喜凉怕热、低热、多汗、腹泻、消瘦、心悸等。
(2)交感神经兴奋症群：神经过敏、精神紧张、情绪激动、急躁易怒、多言失眠等。
(3)心血管系统：心动过速、失律失常、脉压差增大。
(4)消化系统：食欲亢进、肠蠕动增强、腹泻等。
(5)运动系统：肌肉软弱、萎缩，重症肌无力等。
(6)血液系统：白细胞偏低，淋巴球相对增高、贫血等。
(7)生殖系统：女性月经紊乱、闭经，
男性阳痿、乳房增生等。
(8)甲状腺：呈弥漫性对称性肿大。
(9)眼睛：可有良性或恶性突眼症。
(10)其它：骨质疏松、骨痛、皮肤潮湿、皮肤色素沉着或“树皮状”皮肤。
3、并发症：(1)甲状腺危象：甲亢未控制因应激使病情突然加剧出现危及生命的状态称甲亢危象。
(2)内分泌性突眼：又称恶性突眼，由于眼球明显突出眼睑闭合困难，角膜及结膜暴露，日久成角膜溃疡、全眼球炎，以致失明。
(3)甲亢心脏病：因心脏增大，心律失常可导致心力衰竭、心肌梗塞等。
4、治疗：(1)一般支持疗法：合理膳食（避免含碘多的食物），生活规律……(2)特殊疗法：抗甲状腺药物治疗；放射性碘131治疗；甲状腺次全切除手术治疗……
二、甲状腺功能减退症
1、概念及病因：甲减症是由于甲状腺激素合成和分泌减少，组织利用不足，导致的代谢减低综合症，随年龄的增加，患病率明显上升。
老年人甲减是指年龄大于60岁的患者，临床表现不典型，容易误诊。
导致老年甲减的主要原因是：(1)与年龄有关的自身免疫力下降；(2)碘摄入不足或超标：碘摄入缺乏可导致甲状腺激素合成
减少；碘摄入超标会抑制甲状腺功能，而从甲状腺功能正常发展到甲减；(3)药物诱导甲减：很多药物会影响甲状腺功能，引起老年甲减的常见药物有胺碘酮、细胞活素类药物如干扰素等。
2、老年甲减的症状与确诊
(1)症状：老年甲减的症状主要表现为代谢率减低和交感神经兴奋性下降。
例如畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、便秘等症状。
临床体检可发现皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度减低、水肿、毛髪稀疏干燥、脉率缓慢等体征。
但是这些轻症表现在老年患者中通常缺乏特异性，往往不易被发现。
因此在临床实践中，如果老年患者出现一个或部分上述表现时，就应当进行常规甲状腺功能检测。
(2)甲状腺功能检测：血清促甲状腺素（TSH），总甲状腺素（总T4）、游离甲状腺素（FT4）是诊断甲减的第一线指标。
TSH正常值范围在3.5～4.0毫单位/升，如果血清TSH在正常范围，则可以排除原发性甲减。
如果老年患者血清TSH水平在正常值的高限，则需要3～6月后复查TSH。
通常伴有甲状腺自身抗体阳性或者超声检查发现甲状腺异常结节，进展成为临床甲减的可能性
较大。
3、综合防治
(1)提高免疫力：平衡膳食，有贫血者可补充铁剂、维生素B12、叶酸等，胃酸低者可补充稀盐酸。
(2)替代治疗药物：不论何种甲减，均需终生服用替代药物，合成的左旋甲状腺素钠（L—T4）是进行激素替代治疗的主要药物。
过去常用的甲状腺片是动物甲状腺的干制剂，因其甲状腺激素含量不稳定现已很少使用。
(3)病因防治：甲减有多种病因引起，如因缺碘可常年服用碘化食盐；由药物引起可调整药物剂量或停药；如系先天性可推广现代筛查诊断，进行宫内或出生后早期诊治，以改善其不良予后……。