农安县社区高危人群行为干预方案
高危人群干预实施方案
高危人群干预实施方案高危人群是指那些容易受到各种不良因素影响，患病风险较大的特定人群。
针对高危人群的干预工作显得尤为重要，有效的干预可以降低他们患病的风险，提高生活质量。
在实施高危人群干预方案时，我们应该充分考虑到他们的特点和需求，制定出科学、合理的干预方案，下面我们就来谈谈高危人群干预的实施方案。
首先，我们需要进行高危人群的筛查工作。
通过对人群的生活习惯、家族病史、体检结果等进行综合分析，筛查出高危人群。
在筛查过程中，我们要尽可能地利用各种现代化的医疗设备和手段，确保筛查的准确性和全面性，为后续的干预工作提供可靠的数据支持。
其次，针对不同类型的高危人群，我们需要制定相应的干预方案。
比如，对于患有高血压、糖尿病等慢性病的高危人群，我们可以通过定期的健康教育、生活习惯指导、药物治疗等方式进行干预；对于吸烟、酗酒等不良生活习惯的高危人群，可以通过心理疏导、戒烟、戒酒等方式进行干预。
总之，针对不同的高危人群，我们要有针对性地制定干预方案，确保干预的有效性和可操作性。
此外，我们还需要建立健全的干预机制。
这包括建立高危人群档案，定期进行跟踪和评估，及时调整干预方案；建立健康管理团队，包括医生、护士、心理医生等多学科专业人员，为高危人群提供全方位的健康管理服务；建立健康管理平台，通过互联网、移动终端等方式，为高危人群提供便捷的健康管理服务。
这些都是建立健全的干预机制所必须的步骤，可以有效地提高干预的质量和效果。
最后，我们需要加强对高危人群的宣传和教育工作。
通过开展健康讲座、健康知识普及活动等方式，增强高危人群的健康意识，引导他们树立正确的健康观念，自觉地参与到干预工作中来。
只有加强宣传和教育工作，才能真正做到预防为主，降低高危人群患病的风险。
综上所述，高危人群干预实施方案是一项系统工程，需要全社会的共同参与和努力。
只有通过科学、合理的干预方案，健全的干预机制，加强的宣传和教育工作，才能更好地保障高危人群的健康，提高他们的生活质量。
卫生院慢性病高危人群发现与干预工作方案(1)
XX镇卫生院慢性病高危人群发现与干预工作方案按照《全国慢性病预防控制工作规范》的要求，为做好慢性病高危人群发现及干预工作，结合我镇实际，特制定本工作方案。
一、工作目标加强慢性病高危人群标准的宣传，为慢性病高危人群建立健康档案，掌握慢性病相关的高危人群情况，开展高危人群生活方式干预工作。
二、主要指标（一）各村卫生室35岁以上首诊测血压率达到100%以上。
（二）各村65岁以上老年人每年1次体检，体检覆盖率达到80%。
（三）各村卫生室设立健康指标自助检测点，提供身高、体重、腰围、血压、血糖等至少5种检测服务。
（四）每年开展一次主动筛查高危人群工作。
（五）高危人群标准知晓率逐年递增30%。
人群体重、腰围、血压知晓率分别达到70%以上。
人群血糖知晓率达到30%以上。
三、工作内容1.建立慢性病高危人群档案。
依据已建立的居民健康档案，各村卫生室以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立档案，并做好汇总登记（附件1）。
2.动态监测与定期随访。
①对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表（附件2）。
②对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（附件3）。
慢性病高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。
3.开展危险因素控制、干预及效果评价。
按照慢病高危人群标准，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，采用有关指标定期进行效果评价。
4.开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动宣传，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。
高危人群干预工作指导方案
附件：高危行为干预工作指导方案（试行）为贯彻落实《国务院关于切实加强艾滋病防治工作的通知》及《卫生部办公厅关于在各级疾病预防控制中心（卫生防疫站）建立高危人群干预工作队的通知》精神，指导各地开展高危行为干预工作，重点控制艾滋病经性途径传播，特制订本方案。
一、实施原则（一）实施高危行为干预工作与落实各项综合防治措施相结合；（二）组建专业队伍与动员社会力量共同参与相结合；（三）总结推广现有成功经验与探索创新策略方法相结合。
二、职责任务（一）各级卫生行政部门负责领导本行政区域高危行为干预工作，掌握工作进展情况，提供政策和经费支持。
（二）各级疾病预防控制机构负责制定工作计划和组织实施高危行为干预工作。
中国疾病预防控制中心负责组织全国高危人群干预工作队的师资培训；收集、报告实施进展情况，组织经验交流和推广活动；对全国高危行为干预工作提供技术指导。
省级、地（市）级疾病预防控制中心高危人群干预工作队在同级卫生行政部门领导下，制定本辖区高危行为干预工作实施计划及经费预算；实施高危行为干预工作，并以项目管理方式组织和动员有关部门、社区、社团和社会力量参与高危行为干预工作；培训与指导下级高危人群干预工作队开展工作；收集、报告本辖区高危行为干预工作信息，组织经验交流；对下级开展的高危行为干预工作进行督导和评估。
县（区）级疾病预防控制机构高危人群干预工作队在当地卫生行政部门领导下，制定本地高危行为干预工作实施计划，组织实施高危行为干预项目；动员、培训和支持其它有关部门、社区、社团等社会力量开展高危行为干预工作，并进行检查指导；建立健全信息收集、交流和报告制度，及时收集、统计、分析和上报本辖区干预工作信息。
三、具体措施（一）分析现状高危人群干预工作队在开展工作前，应首先调查了解当地艾滋病、性病流行特征及危险因素；当地高危行为的种类、存在方式和规模；高危场所的种类、数量与分布；高危人群的特点、数量与分布；性病诊疗（妇女保健）服务医疗机构的数量、分布和服务质量；参与高危行为干预工作的有关部门情况；经过动员可参与艾滋病防治工作的非政府组织和社会力量；现有人力、物力和经费等资源与落实干预任务之间存在的差距等。
社区高危人群的干预结果分析
社区高危人群的干预结果分析目的：分析社区干预对高危人群的干预效果。
方法：选取2011年11月至2014年10月本社区的232例高危人群为研究对象，随机分为研究组和对照组，各116例。
研究组进行规范的社区健康管理，对照组只进行一般管理，对两组高危人群均进行为期一年的追踪随访，观察并记录其饮食、运动、体质检查等相关指标的变化情况。
结果：社区干预后，研究组无1人发展为慢性病，但对照组有3人成为高血压患者，1人成为糖尿病患者；研究组高危人群的腰围、体重指数比对照组显著下降，P＜0.05；并且研究组的有效运动次数、有效运动时间、有效运动热量消耗均显著高于对照组，P＜0.05，差异有统计学意义。
结论：社区干预能够逐渐改善高危人群的不良生活习惯，从而有效预防慢性疾病的发生和发展。
标签：社区高危人群；干预；结果随着现代人民生活水平的不断提高，加之人口老龄化程度的加深，我国各类慢性疾病的发病率和病死率也逐年增高。
社区健康管理是社区通过有组织的、系统的教育活动，鼓励人们自愿改变不健康的行为和影响健康的不良因素，以消除或减少不良因素對健康的影响，从而促进健康，提高生命质量[1]。
本研究对近三年本社区的232例高危人群进行动态监测并分别予以社区健康管理、一般管理，现将结果总结报告如下。
1 资料与方法1.1 临床资料高危人群纳入标准为：血压130～139、85～89 mmHg，空腹血糖6.190cm，女性腰围>85cm，现在吸烟者。
选取2011年11月至2014年10月本社区的232例高危人群为研究对象，随机分为研究组和对照组，各116例。
研究组男72例，女44例，年龄36～71岁，平均（52.4±10.01）岁；对照组男68例，女48例，年龄34～72岁，平均（51.6±9.89）岁。
两组在性别、年龄、腰围、体重指数、血糖、饮食、运动等方面差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 方法研究组进行规范的社区健康管理，对照组只进行一般管理，对两组高危人群进行动态监测。
高危人群管理和重点危险因素干预
档案更新与维护
信息更新
01
及时更新高危人群的健康档案，记录新的诊疗信息、健康变化
等。
信息共享
02
实现健康档案信息在不同医疗机构之间的共享，提高诊疗质量
和效率。
信息保密
03
采取措施确保健康档案信息的安全和保密，防止信息泄露和滥
用。
02
高危人群风险评估和预测
高危人群风险评估和预测 风险评估方法
01
THANKS
感谢观看
02
选择合适的宣传材料和媒介，如电视、广播、报纸、互联网等
，的实用性和可操作性，使受众能够快速掌握宣传
03
的核心信息和技能。
宣传效果评估
01
制定宣传效果评估方案，包括评估指标、方法、时间等，以了解宣传的效果和 影响。
02
通过问卷调查、电话访问、实地观察等方式收集受众反馈和意见，分析宣传效 果不佳的原因并进行改进。
资源合理分配：基于评 估和预测结果，合理分 配医疗和公共卫生资源 ，提高资源利用效率。
03
重点危险因素干预措施
干预手段与策略
健康教育
通过宣传、讲座等形式，提高高危 人群的健康意识和自我管理能力。
预防接种
针对高危人群进行相关疫苗接种， 提高免疫力，降低感染和发病风险 。
行为干预
通过心理辅导、行为矫正等方式， 改变高危人群不良的生活习惯和行 为方式。
03
对宣传效果进行综合评估，总结经验教训，为今后的高危人群管理和重点危险 因素干预提供参考和借鉴。
05
高危人群管理和干预的挑战
管理人员的培训
培训内容
为提高管理人员的管理能力和干预措施的执行效果，应进行针对性的培训，包括 高危人群的识别、危险因素评估、干预措施制定和实施等方面。
2023年镇社区卫生服务中心艾滋病高危行为干预工作实施计划(精选3篇)
2023年镇社区卫生服务中心艾滋病高危行为干预工作实施计划（精选3篇）1. 实施计划概述：2023年，为了提高社区卫生服务中心对艾滋病高危行为的干预能力，制定了以下实施计划。
该计划旨在加强社区卫生服务中心的宣传教育、健康咨询和行为干预等方面的能力，以降低高危行为的发生率，并提供及时的艾滋病预防措施和支持服务。
2. 宣传教育能力提升：- 培训社区卫生服务中心工作人员，提高他们对艾滋病的认知和知识水平，包括艾滋病的传播途径、预防措施和支持服务。
- 组织宣传活动，向社区居民普及艾滋病相关知识，增强他们的意识和预防意识。
- 制作宣传材料，如宣传海报、宣传册等，通过社区卫生服务中心和社区活动发放，提高宣传效果。
3. 健康咨询能力提升：- 建立健康咨询中心，为社区居民提供艾滋病相关的健康咨询服务，包括症状解读、检测解读、预防措施和治疗建议等。
- 培训健康咨询师，提高他们的专业知识和沟通技巧，以更好地为居民提供相关咨询服务。
- 运用现代化科技手段，如电话咨询、在线咨询等，提供便捷的健康咨询服务，方便居民随时获取相关信息。
4. 行为干预能力提升：- 建立艾滋病高危行为筛查机制，在社区卫生服务中心开展定期的高危行为筛查，发现患者并进行及时干预。
- 提供心理咨询服务，帮助患者了解高危行为的危害性，并提供改变行为的建议和指导。
- 协调相关机构，如社区警务室、志愿者组织等，共同开展社区巡查和宣传活动，加强对高危行为的监督和管理。
通过以上措施的实施，预计2023年社区卫生服务中心的艾滋病高危行为干预能力将得到显著提升，为居民提供更好的预防和支持服务，降低高危行为的发生率，促进社区的健康发展。
家庭医生签约服务模式在社区慢性病高危人群中的干预效果
家庭医生签约服务模式在社区慢性病高危人群中的干预效果1. 引言1.1 背景慢性疾病是指持续时间较长，病程缓慢，严重损害健康的疾病，如糖尿病、高血压、心脏病等。
随着社会发展和人口老龄化趋势加剧，慢性病的发病率和死亡率逐渐增加，成为全球健康管理的重要挑战之一。
根据世界卫生组织的数据显示，全球约有三分之一的人口患有慢性病，而慢性病导致的死亡率占到全球死亡人数的70%以上。
在我国，随着人民生活水平的提高和医疗技术的发展，慢性病的发病率也呈逐年增加的趋势。
我国的医疗资源分布不均，城市医院资源过剩、社区医疗资源不足，导致了患者看病难、看病贵的问题。
如何有效地管理和干预慢性病，提高患者的生活质量，减少医疗资源的浪费，成为我国医疗卫生系统亟待解决的问题。
1.2 研究意义社区慢性病高危人群是指在社区中存在较高患病危险的个体群体，他们往往具有多种慢性病风险因素，如高血压、糖尿病、高血脂等，并且容易发展为慢性疾病。
由于这些人群患病风险较高，对于社会公共卫生安全和医疗资源的利用具有重要的影响。
家庭医生签约服务模式是近年来发展起来的一种以家庭医生为核心的医疗服务模式。
该模式将家庭医生作为患者的首诊医生，与患者签订服务协议，提供全面的健康管理和医疗服务。
对于社区慢性病高危人群而言，家庭医生签约服务模式的引入可以提高患者对医疗资源的利用效率，促进患者早期干预和管理，减少慢性病的发展和并发症的发生，提高患者的生活质量。
研究家庭医生签约服务模式在社区慢性病高危人群中的干预效果具有重要的意义。
通过评估该服务模式的实际应用效果，可以为改善社区慢性病高危人群的健康状况提供有效的策略和方法，为我国医疗卫生系统的改革和发展提供有益经验和启示。
1.3 研究目的研究目的是探究家庭医生签约服务模式在社区慢性病高危人群中的干预效果，以评估其对患者健康状况和生活质量的影响。
具体目的包括：分析家庭医生签约服务模式对慢性病高危人群的管理和监测效果，探讨其在预防和控制慢性病发展过程中的作用；评估家庭医生签约服务模式在干预高危人群中的效果，包括对疾病控制、患者自我管理能力的提升、医疗资源利用情况等方面的影响；分析影响家庭医生签约服务模式干预效果的关键因素，如家庭医生团队的专业水平、患者的配合程度、社区医疗环境等因素，为提高家庭医生签约服务模式的干预效果提供参考。
涉毒“高危人群”管理工作方案模版(3篇)
涉毒“高危人群”管理工作方案模版一、指导思想以预防、打击___犯罪为内容，坚持“预防为主，综合治理，四禁并举”的工作方针，结合实际情况，切实做好“高危人群”的管理，实现创建“禁毒优秀街道”的良好社会氛围。
二、___机构为了做好“高危人群”的管理，我街道决定成立“高危人群”管理工作领导小组。
三、对涉毒“高危人群”的管理措施。
1、对吸毒人员进行“六位一体”的帮教，吸毒人员作为一个高危群体存在，对社会影响较大。
我街道吸毒人员较杂、流动性大，因此我街道成立了街道干部、管段民警、禁毒帮教志愿者、社区干部、社区医生、家庭成员等“六位一体”的帮教小组，注重教育引导，逐个开展谈心活动。
通过周围健康的群体使他们脱离“毒圈”，融入“新生活”，使吸毒人员感受到社会的关爱和温暖，有效地控制复吸率。
2、对青少年、在校学生开展禁毒宣传教育。
针对青少年、在校学生高危群体，禁毒办、司法所、工会、团工委、妇联等部门要相互协调，对禁毒宣传工作齐抓共管。
采取设立禁毒宣传点、发放禁毒宣传资料、张贴禁毒宣传海报、悬挂横幅、播放禁毒影片等方式在各社区居委会、学校开展禁毒宣传。
发动群众对涉毒“高危人群”进行监督，杜绝涉毒案件的发生，在各社区设立禁毒宣传栏，加大禁毒宣传力度。
3、确保责任任务具体到人。
为确保每一名高危人群不漏管、不漏控，各社区居委会责任区由支部书记负责。
按照“属地管理，分级负责”和“谁排查、谁负责”的原则，各司其职，各尽其责，对辖区所有高危人群对象进行分类排查登记，切实做到底数清、情况明。
4、确保管控措施落实到实处，对排查出来高危人群进行梳理、登记，明确规定管控责任、义务，确保高危人群重点管控人员的各项管理措施落实到实处，逐个制动管控方案。
对下落不明的人员，建立不明高危人群管理工作台账，加强与有关部门的信息沟通和传递，努力减少漏管失控现象。
同时，加强对暂住人口和租赁房屋的清理整顿，及时发现暂住人口和租赁房屋的高危人员，落实管控措施。
高危人群规章制度范本
高危人群规章制度范本一、总则为了加强高危人群的管理工作，有效预防和控制高危人群相关疾病的发生和传播，保障人民群众身体健康，根据国家法律法规和相关政策，制定本规章制度。
二、高危人群界定1. 脑卒中高危人群：年龄大于75岁、有既往卒中病史、糖尿病患者、既往存在冠心病、风心病病史、肥胖患者、高脂血症患者等。
2. 艾滋病高危人群：吸毒者、男性同性恋者、血友病患者、经常接受输血或血液制品的人群、与高危行为的人群有性关系等。
三、管理措施1. 高危人群管理（1）加强对高危人群的健康教育，提高自我保护意识和能力。
（2）定期开展高危人群的健康检查，及时发现并治疗相关疾病。
（3）鼓励高危人群参加医疗保险，降低医疗负担。
（4）对高危人群实行分类管理，制定个性化的干预措施。
2. 预防控制措施（1）加强疫情监测，及时发现和报告疫情。
（2）对高危人群实行行为干预，降低疾病传播风险。
（3）加强环境卫生管理，防止疾病传播。
（4）提高疫苗接种率，加强免疫屏障建设。
四、健康教育与宣传1. 开展多种形式的健康教育，提高高危人群的健康素养。
2. 利用媒体、网络等渠道，普及相关疾病防治知识。
3. 组织专业培训，提高医疗卫生人员的业务水平。
五、协作与联动1. 建立健全高危人群管理协调机制，实现部门间的信息共享和资源整合。
2. 加强医疗卫生机构、社区、企事业单位等之间的合作，形成联动效应。
3. 鼓励社会力量参与高危人群管理服务工作。
六、监督检查1. 各级政府应当加强对高危人群管理工作的领导，确保政策措施落实到位。
2. 卫生健康部门要定期对高危人群管理工作进行督促检查，发现问题及时整改。
3. 建立健全高危人群管理考核评价体系，提高工作实效。
七、法律责任1. 违反本规章制度，有关部门依法给予处罚。
2. 违反本规章制度，导致疾病传播、流行的，依法承担赔偿责任。
3. 滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
八、附则本规章制度自发布之日起施行。
高危人群艾滋病干预实施方案
高危人群艾滋病干预实施方案一、背景艾滋病是一种严重威胁人类健康的疾病，目前尚无治愈方法。
在我国，艾滋病疫情呈现逐年上升的趋势，尤其是高危人群，如性工作者、男同性恋者、吸毒者等，已成为艾滋病传播的主要途径。
为了有效控制艾滋病的传播，减少高危人群感染艾滋病的风险，提高他们的自我保护意识，我国政府和社会各界都在积极开展艾滋病干预工作。
二、目标1. 降低高危人群艾滋病感染率，减少艾滋病的传播途径。
2. 提高高危人群对艾滋病的认知度，增强他们的自我保护意识。
3. 改善高危人群的生活环境，为他们提供健康、安全的生活空间。
4. 增强高危人群的心理健康，提高他们的生活质量。
三、实施方案1. 加强宣传教育（1）利用各种宣传渠道，如电视、广播、报纸、网络等，普及艾滋病知识，提高公众对艾滋病的认识。
（2）针对高危人群，开展专项宣传教育活动，如发放宣传册、举办讲座、开展同伴教育等，提高他们的自我保护意识。
（3）加强对青少年的性教育，提高他们的性安全意识，预防艾滋病的传播。
2. 开展健康干预（1）为性工作者提供安全套、润滑剂等防护用品，推广安全性行为。
（2）为男同性恋者提供安全套、润滑剂等防护用品，推广安全性行为。
（3）为吸毒者提供美沙酮维持治疗、清洁针具交换等服务，减少共用注射器的风险。
（4）为孕妇提供艾滋病检测和抗病毒治疗，减少母婴传播的风险。
3. 改善生活环境（1）加强对娱乐场所的监管，打击非法性交易，提供安全、健康的娱乐环境。
（2）加强对吸毒场所的监管，打击非法毒品交易，提供安全、健康的吸毒环境。
（3）为高危人群提供法律援助、心理咨询等服务，改善他们的生活环境。
4. 加强心理健康（1）为高危人群提供心理咨询服务，帮助他们解决心理问题，提高他们的生活质量。
（2）开展心理健康教育活动，提高高危人群的心理健康意识。
（3）加强对高危人群的关爱和支持，提高他们的社会融入度。
四、监测与评估1. 定期开展艾滋病疫情监测，了解高危人群艾滋病感染情况，及时调整干预措施。
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农安县社区高危人群行为干预方案
社区综合干预是以社区为基础，充分发挥社区内政府、医疗卫生机构、三级医疗预防保健网和群众组织的作用，针对疾病主要危险因素开展健康促进活动；开展健康教育，进行生活行为和生活方式的干预。
多方位服务，以提高人群自我保健意识和社区整体健康水平。
为了贯彻落实长春市政府《健康长春行动计划》有关慢性病社区预防控制工作目标和要求，开展好高危人群的社区卫生服务的（社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院）干预工作，依据《健康长春行动计划》，特制定《农安县社区高危人群行为干预方案》。
一、干预目的
（一）以健康管理和疾病管理为依据，探索建立符合我市实际的慢性病社区综合防治机制，制订针对慢性病及其危险因素的干预策略，加大对全人群的干预力度。
（二）对社区居民开展系统、可及、持久、全程的健康服务，运用适宜的健康促进方法对于人群不良行为进行干预，并将随着基层工作能力提高和需求增加不断扩充慢病管理种类，有效的降低危险因素对居民健康的影响，做到早干预、早发现、早控制，提高居民健康水平。
二、干预策略
采取以社区为基础，全人群为对象的干预；全社区干预，与社
区内不同场所、地点干预相结合；强调全人群参与，重视高危人群；采用多种类型的综合干预策略。
三、干预目标：
（一）总体目标
建立和完善以社区为基础的慢性非传染性疾病的防治组织，有计划地开展防治主要慢性病和改变不良饮食习惯的宣传教育，建立和推行门诊15岁以上病人首诊治疗制度。
（二）主要工作内容
1、收集服务人群健康信息；
2、识别高危人群和人群分类；
3、高危人群及患者行为及生物危险因素水平评估；
4、个体化行为危险因素干预和患者管理；
（三）具体目标
1、健康档案建设
高血压、高血脂、高血糖和高体重等慢性病高危人群档案的建立。
2、全人群健康促进
3、针对个体差异，制定有针对性健康计划；
4、举办慢病防治知识健康教育讲座；
5、设立专门的宣传栏；
6、组织辖区居民开展限盐、控酒、戒烟、体育锻炼等活动；
7、建立首诊测量血压制度，建立免费测压点和优惠测量血
糖；发放限盐勺和油杯；
四、干预措施
全人群干预措施和高危人群干预措施相结合。
1、政策环境支持：将慢性病的综合防治作为社区卫生服务的重要内容；与区域卫生规划、医疗保障制度等卫生体制改革相结合；建立补偿机制；加强慢性病防治机构建设；促进社区健康教育；控烟政策；合理膳食政策；全民健身政策等相关政策的出台。
2、健康教育：以社区为基础，以特定人群为教育对象，促进社区群众树立健康信念，培养健康意识，广泛参与，改变不良生活方式；改善社区卫生状况，提高群体健康水平。
3、行为干预：控烟、合理膳食、体育运动、高危人群及病人的生活指导等。
4、社区多方位服务：开展社区多方位服务；为社区居民进行慢性病预防、治疗和行为改变提供支持条件。
四、保障措施
（一）要切实加强对慢性病防治的领导，充分发挥各级医疗卫生机构的群团组织的作用，特别是要发挥县疾控机构及社区卫生服务中心的作用。
（二）要切实加强慢性病防治专业人员的业务培训，积极鼓励专业人员认真学习慢性病防治相关知识，充分利用举办专题培训、开展现场调查、组织外出取经等各种形式，不断提高专业人员的业务素质。
五、实施步骤
(一)、掌握社区相关有关慢性病及危险因素分布的基本情况,
制订和落实本社区防治的实施计划;
(二)、开展社区人群健康教育,为社区人群提供控制慢性病危
险因素的知识和技能,促进社区人群普遍掌握疾病防治知
识，形成良好的行为习惯;
(三)、根据全县统一的方案和要求,通过建立社区居民健康档
案,积极组织社区居民健康检查等多种方式检出社区内慢
性病患病情况。
(四)、建立患者管理信息库,并及时更新疾病患者的信息;
(五)、对患者实施分级分层随访管理,为患者开具健康处方,
同时对病情和管理效果进行评估;
(六)、督促患者规律服药及采取合理膳食､运动等非药物治
疗措施,密切注意患者病情发展和药物治疗可能出现的副
作用,发现异常情况及时向患者预警,督促患者到医院进一
步治疗;
(七)、早期发现患者的危急和疑难情况,并及时转诊到上级医
院进行救治;
六、督导和考核
县疾病预防控制中心根据年初制定的慢病防治工作计划和卫生行政部门目标管理要求,负责制定年度干预工作考核方案,并按照考核方案的要求对辖区内干预工作进行现场督导和考核,及时
发现问题并提出解决办法;县级疾病预防控制机构每年至少2次,对辖区干预工作进行督导。
（一）现场督导：对社区、社区门诊开展活动实况和档案资料整理状况进行督导，填写督导记录、并给予反馈意见。
（二）非现场督导：电话督导/E-mail方式的督导，填写相应的纪录。
（三）调动社区群众参与督导，聘请群众督导员随时督导。
七、评价与评估
（一）组织管理工作：是否按要求进行健康长春行动宣传？以正式文件或其他书面材料为准；是否成立调查领导小组和技术工作组；是否有计划、督导记录和工作总结；
（二）通过督导总结方案执行单位开展疾病管理工作的经验、亮点和不足，将经验、亮点通过协调会、座谈会等方式进行推广和交流，并对开展好的执行单位和组织给予一定表扬，对工作中存在的不足，给予一定解决方案以便改进与调整；
（三）撰写评估督导报告；
（四）信息上报及时性。
农安县疾病预防控制中心。