颅脑损伤康复病案分析
一例脑外伤患者病例讨论
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脑外伤患者的护理要点
01
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03
04
保持呼吸道通畅
及时清理呼吸道分泌物，确保 患者能够正常呼吸。
控制颅内压
通过药物或手术方式降低颅内 压，减轻脑水肿和脑疝风险。
监测生命体征
密切观察患者体温、脉搏、呼 吸、血压等指标，及时发现异
常情况。
营养与饮食
根据患者情况调整饮食，保证 营养供给，增强机体抵抗力。
康复治疗研究
加强康复治疗的研究和应用，促进 患者神经功能恢复和生活质量提高。
对脑外伤防治的期许
建立完善的脑外伤防治体系
从预防、诊断、治疗到康复，形成完整的防治体系。
提高公众对脑外伤的认知
通过宣传教育，提高公众对脑外伤的认知和预防意识。
加强国际合作与交流
促进国际间的学术交流与合作，共同推进脑外伤防治研究的发展。
普及安全教育，提高公众对脑外伤的 认知和预防意识，减少意外伤害的发 生。
脑外伤治疗方法
药物治疗、手术治疗和康复治疗等手 段不断优化，提高了患者的生存率和 预后。
未来研究方向与挑战
脑外伤机理研究
深入探究脑外伤发生发展的分子 机制，为治疗提供新的靶点。
个体化治疗方案
针对不同病情和患者特点，制定个 体化的治疗方案，提高治疗效果。
期的神经功能缺损。
药物治疗
对于脑外伤患者的药物治疗也存 在争议。一些药物可能会对患者 的恢复产生负面影响，但适当的 药物治疗对于缓解症状和促进恢
复可能是必要的。
康复治疗
脑外伤患者需要进行康复治疗， 但如何选择康复治疗的方式和时
机也存在争议。
对未来治疗的启示和建议
颅脑损伤的个案分析ppt课件
❖ 8分以下为昏迷.每2分之差示病人出现精神神经系统症状; 每降低3分示颅内压增高、颅内血肿形成.
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问题二
低钠的临床表现？
GCS评分法
❖ 根据睁眼反应、言语反应、运动反应三方面来评定。
❖ 睁眼反应 言语反应 运动反应
❖ 正常睁眼4 回答正确5 遵命运动6
❖ 呼唤睁眼3 回答错误4 定位运动5
❖ 刺痛睁眼2 含糊不清3 肢体回缩4
❖ 无反应1 惟有响声2 肢体屈曲3
❖
无反应1 肢体过伸2
❖
无反应1
❖ 总分为15分,最低分为3分.
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问题一
❖ 该病人来院时GCS评分多少分？什么为GCS 评分？
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脑胶质瘤的个案分析
八病区 虞丽娜
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病史：
❖ 病人男性，73岁，门诊拟“前列腺增生伴 有尿潴留，脑梗塞？”步行收住入泌尿外科， 经对症治疗后，查头颅CT示：右侧额叶占位， 转移瘤可能。为求进一步治疗收住我科，患 者意识清，呼吸顺，精神一般，四肢肌力五 级，主诉左侧肢体乏力。
重度颅脑损伤病例讨论精品PPT课件
ＢＰ100~130/60~ 90mmHg 诊断：
SPO2 95%~98%
１、特重度颅脑外伤
（1）双侧额颞顶部脑挫裂伤硬膜下血肿并脑疝形成
（2）外伤性蛛网膜下腔出血
（3）继发性脑干损伤。
（4）右侧额颞顶部脑挫裂伤内血肿并脑疝形成
2、双侧肺部创伤性湿肺
相关解剖知识
大脑皮层分为额叶、顶叶、枕叶和颞叶四个部分。外侧 裂以上，中央沟以前是额叶；中央沟之后，枕顶沟之前是顶 叶；枕顶沟之后是枕叶；外侧裂之下是颞叶。各自功能：枕 叶：位于脑后中心部位的下方，是算是视觉刺激的主要中心 ，因些被称为视觉皮层。颞叶：主要处理听觉刺激，由许多 处理听觉、语言和某方面记忆的亚区组成的。顶叶：处理触 觉、压力、温度和疼痛等知觉，并能调节注意或分配空间注 意。额叶：与推理、计划、情感、问题解决，以及部分的语 言和运动（运动皮层）有关。
3.痰液粘稠不易吸出。
❖ 相关因素： 1 因意识障碍而不能自行排痰。 2 卧床使痰液淤积。
护理措施：
❖ 1、给予气切面罩吸氧。每日雾化吸入至少2次，气管 套管口遮盖湿纱布，以达到湿化空气，稀释痰液的目 的 。 痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气 道湿化或雾化吸入每4-8小时1次。
❖ 2、保持室内空气新鲜， 每日用紫外线循环风消毒1 ～3次 ，每日通风2次，每次15-30分钟。
（5）废用性的肌萎缩和关节僵硬
护理诊断——意识障碍
❖主要表现： 深昏迷
相关因素 1 大面积脑挫裂伤。 2 继发性的脑干损伤
护理措施：
❖ 1 密切观察患者的神志、瞳孔、生命体征等变化，观 察有无脑疝的先兆症状，如有异常及时配合医生给予 处理
❖ 2 保持病人体位舒适，一般予头部抬高15-30度。翻身 拍背2h一次。
颅脑损伤康复 病案分析
第三章颅脑损伤康复病案分析男性患者胡X，17岁，2015年12月5日放学途中横穿马路，被疾驰的汽车从侧面撞飞倒地，当即昏迷不醒，呼之不应，急送至医院行颅脑CT检查提示原发性脑干损伤、右侧额颞顶脑挫裂伤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑肿胀，立即行开颅血肿清除、大骨瓣减压术，术后患者病情危重，送至监护室进行对症支持治疗，术后2天开始进行床旁康复治疗。
术后20天，患者病情平稳后转入康复科。
入科时情况：卧床，意识清醒，听理解正常，有自发言语，说话费力，找词困难，不能完成复述、阅读及书写，对话时注意力不集中，不能准确地说出目前的时间与地点，对受伤经过不能回忆。
右侧肢体主动活动无明显异常。
左上肢无随意运动，当右上肢进行屈肘活动时，左上肢亦出现类似动作。
左下肢有最小限度的屈膝屈髋运动。
给予肢体被动屈伸活动时，右侧所有关节均能达到全范围活动，无明显阻力；左肩关节及左肘关节在关节活动范围末端出现较小阻力，左腕关节、左髋关节及左膝关节在关节活动范围后50%范围内出现突然卡住，并在关节活动范围的后50%均呈现最小阻力，左踝关节下垂内翻，被动活动困难。
日常活动中进食、洗澡、修饰、穿衣均在他人帮助下完成，大小便偶尔失禁，不能自行上厕所、床椅转移及平地行走。
查体：右侧颞顶部骨窗塌陷，双眼睑无下垂，左侧瞳孔约2.5mm，右侧瞳孔约3.0mm，直、间接对光反射均灵敏，口角无歪斜，鼻唇沟无变浅，颈软无抵抗，左足呈下垂内翻畸形。
左侧肢体腱反射+++，右侧肢体腱反射++, 双侧巴宾斯基征（+），双侧霍夫曼症（-），双侧踝阵挛（+），双侧髌阵挛（-），脑膜刺激征（-）。
问题：1.请给出上述病案的疾病诊断及功能障碍诊断。
2.请根据患者目前情况进行全面康复评定并给出结果。
3.请根据康复评定的结果，总结患者存在的主要功能障碍，确定康复目标，制定出下一步康复治疗计划。
1.诊断（1）临床诊断：重型闭合型颅脑损伤恢复期（原发性脑干损伤，右侧额颞顶脑挫裂伤，硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血）（2）功能诊断：1）认知功能障碍；2）言语功能障碍3）左侧肢体运动功能障碍4）日常活动能力障碍2.康复评定1）颅脑损伤严重程度评定：采用格拉斯昏迷量表（GCS），得分14分，意识清醒。
重度颅脑损伤的病例讨论
我院病例讨论制度
三、护理病例讨论要求 1、护理部每季度组织一次全院性护理病例讨论； 各科室根据专科特点每季度组织一次护理病 例讨论，护理部定期检查落实情况，结果与 科室护理质量监控挂钩。 2、讨论疑难、重大抢救、特殊病例时，需根据 面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论、提 出个性化的护理方案，及时解决问题，提高 病例讨论的质量。
既往史 不详
个人史
生育1个女儿1个儿子，平素身体健康； 生活规律，我不良嗜好。 药物过敏史 否认
病例资料
实验室检查： 4月17日 WBC:11.30×10／L HGB:74g／L 红细胞比容：0.219 L／L K:2.70mmol／L 总蛋白：33.6g／L 白蛋白:21.2g／L. 血气分析：PH：7.15 二氧化碳分压：26.00 钾离子：3mmol／L 氯 离子：139.00 mmol／L 碳酸氢根：8.70mmol／L。 4月18日 WBC:17.20×10／L HGB:87g／L 红细胞比容：0.265L／L K:2.70mmol／L 总蛋白：33.6g／L 白蛋白:21.2g／L. 血气分析：PH：7.30 二氧化碳分压：21.00 钾离子：3.10mmol／L 氯离子：138.00 mmol／L 碳酸氢根：10mmol／L。
该患者通过7天的精心护理护理患者右足水 泡已结痂，在患者发生水泡后我们按要求完 善了相关记录，并及时告知护士长。护士长 及时组织全体护士进行讨论，分析，并对年 轻护士进行了警示教育、风险识别教育进一 步鞭策了全体护士，通过这个案列的教训， 科室护理人员对病人的管理工作进一步加强， 风险意识也进一步提高。
入院诊断：1、重度颅脑损伤 2、院外呼吸心跳停止
主诉： 现病史： 重物砸伤头部伴 患者于半小时前被重物砸伤头部；当时既呼之不 呼吸心跳停止半小时 应，由120送入急诊科就诊。呼之不应、无自主呼吸、 颈动脉搏动消失；双侧瞳孔散大固定直径约7mm。头顶 部头皮裂伤见有脑组织外露，四肢未见明显外伤。
1例开放性颅脑损伤轻型患者的临床病案护理分析
1例开放性颅脑损伤轻型患者的临床病案护理分析开放性颅脑损伤，是指外力作用下头部遭受重创，导致颅骨破裂或脑组织直接受伤。
症状因损伤严重程度而异，包括头痛、恶心、呕吐、意识状态改变（如昏迷）、发作、出血等，且受伤处可能有明显的伤口、颅骨碎裂、脑物质外露等。
通常需要立即就医，并采取紧急处理措施。
在救护过程中，保持患者的呼吸道通畅，控制出血，避免进一步损伤。
有效的护理措施可提高患者的生存率，降低致残致死率。
基于此，我院收治1例开放性颅脑损伤轻型患者的临床病案护理分析，现将护理体会报告如下。
1患者资料患者，侯立军，男，41岁，昨日夜间9点多与同事聚餐喝酒后骑电动车摔倒致伤头部，当时具体受伤机制不详，交警联系其同事后将其送至芜湖市第六人民医院，查头颅CT示颅内出血。
建议转上级医院治疗，遂入我院，来院时神志模糊，急诊查头颅CT示:右侧颞顶部硬膜外血肿，右侧颞顶部头皮血肿。
现我科拟以“右侧颞顶部硬膜外血肿”收住入院。
病程中，患者神志模糊，未进食，无大小便失禁，无肢体抽搐.平素健康状况良好。
2患者评估患者入院诊断:小脑出血，腔隙性脑梗死，胸腔积液，心包积液，高血压，糖尿病。
护理评估：T36.0℃，HR92次/分，R20次/分，BP130/95mmHg。
发育、正常营养良好，神志模糊，急性痛容，表情痛苦，强迫体位，全身浅表淋巴结无肿大，头颅正常大小，无畸形。
眼脸水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜双侧正常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
身高170cm,BIM27.68，体型超重吸烟平均20支/日，饮酒平均500ml/日，ld/月~3d/月。
护理评分：Morse评分25分，ADL评分0分，Braden评分6分，VTE评分3分，营养风险评分:3分。
3护理措施3.1病情监测常见的病情监测措施：①神经状态监测：密切观察患者的意识状态、反应能力和行为表现。
记录任何意识改变、混乱、嗜睡等异常情况。
②瞳孔评估：检查瞳孔的大小、对光的反应速度以及是否对称。
重度颅脑损伤病例讨论
主要表现： 意识障碍，持续发热，体温>37.2℃。
疑难问题解决方案——营养失调
护理措施： 1、 指导病人家属了解合理的饮食搭配及每日需要量。 与医师及家属、病人一起商量确定病人的营养需要。 2、 制定饮食计划，包括进食种类、次数、量及食物 温度。 可用于鼻饲的流质食物有牛奶、米粉、橘汁、麦 乳精、西红柿汁、奶粉、鸡汤、浓肉汤、新鲜果汁、藕粉、 鸡蛋、豆浆、菜汁等。温度应在摄氏38～40度，鼻饲速度 不宜过快，每次注入量200毫升。开始时膳食宜少量、清 淡 ，逐渐加量，中午食量稍高于早晚，每日5～6次。 3、 遵医嘱静脉补充能量
潜在并发症——废用性的肌萎缩和关节僵硬
护理措施： 早期功能锻炼，以防止关节废用性挛缩。 ① 保持肢体的良好位置 病人上肢处于伸展位。将整个上肢 放在1个枕头上,肘、腕、手指诸关节轻度伸展,手握健身球或纱布 卷。下肢及关节略曲,在膝下放1个小枕头,腿外侧放沙袋,以防其 外展、外旋。足下放垫袋,以防足下垂。 ② 被动运动可予以肢体按摩及关节的被动活动 :按摩时应轻 柔缓慢,避免强拉硬捏。对关节处做无痛范围内的屈、伸、内旋、 外展被动活动,先大关节,后小关节。作髋关节和肘关节活动时,注 意手法柔和,活动幅度不宜过大,应≤90 度。
危重病历讨论 重度颅脑损伤护理
脑胸外科
李敏
主要内容
1 2
病情介绍 查看病人 相关解剖知识 护理诊断及护理措施 中医辨证及护理 疑难问题讨论
3 4
5
6
病情介绍
我怎么了？
姓名：王成林 性别：男 年龄：54岁 患者于2012.11.18不慎从约四米高的梯子坠落，当即昏迷 ，被120急送我院，途中恶心呕吐两次，为胃内容物。入院 后立即在全麻下行左侧额颞顶部硬膜下血肿清除术+去骨瓣 减压术+额叶切除术+右侧颞顶部硬膜下血肿清除术。于11.19 日3：00术毕，转入ＩＣＵ。转入ICU后，患者一直用呼吸机 辅助呼吸，11.26日患者出现双侧瞳孔散大，局部脑膜膨出， 再次在全麻下行右侧颞顶部脑挫裂伤脑内血肿清除术。患者 于11.29日停用呼吸机，行气管切开。12.3日患者病情较前好 转，转入我科危重病房继续治疗。
颅脑损伤的个案分析ppt课件
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问题六
脑疝的急救？
13
抢救：1.抬高床头15-30°,保持呼吸道通畅,
吸氧,吸痰,气管插管或气管切开,人工呼吸,心 肺复苏。 2．建立输液通路，应用脱水药；肾上腺皮质 激素，病因治疗；脑室穿刺；冬眠疗法，必 要时做好术前准备，如理发，备血等。 3．注意生命体征及意识、瞳孔变化；GCS 评分；伴随症状；皮肤情况。
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问题七
？
15
1.严密观察生命体征，及时发现病情变化。 2.有脑脊液漏者要绝对卧床休息。 3.有脑脊液漏者按无菌伤口处理，头部要垫无菌小巾和无菌 棉垫，并随时更换。 4.指导病人正确卧位，以利于脑脊液漏的引流. 5.做好宣传解释工作，说服病人禁止手掏、堵塞鼻腔和耳道， 有脑脊液漏的患者应尽是减少用力咳嗽、打喷嚏等动作，防 止发生颅内感染和积气。 6.有脑脊液鼻漏者禁止鼻饲、鼻内滴药和鼻腔吸痰等操作， 以免引起颅内感染。 7.遵医嘱按时给予抗菌素。
9
脱水治疗的护理
最常见的高渗性的脱水药，如20%甘露醇250ML， 在30分钟内快速静脉滴注，每日2--4次，静注后10-20分钟开始颅内压降低，约维持4--6小时，可反复 使用。通过减少组织中的水分，缩小脑的体积，起 到降低颅内压的作用。若同时使用利尿剂，降低颅 内压效果更好。脱水治疗期间，应准确记录出入量， 并注意纠正利尿药引起的电解质紊乱。停止使用脱 水药时，应逐渐减量或延长给药间隔，以防止颅内 压反跳现象。
评分？
3
GCS评分法
根据睁眼反应、言语反应、运动反应三方面来评定。 睁眼反应 言语反应 运动反应 正常睁眼4 回答正确5 遵命运动6 呼唤睁眼3 回答错误4 定位运动5 刺痛睁眼2 含糊不清3 肢体回缩4 无反应1 惟有响声2 肢体屈曲3 无反应1 肢体过伸2 无反应1 总分为15分,最低分为3分. 8分以下为昏迷.每2分之差示病人出现精神神经系统症状; 每降低3分示颅内压增高、颅内血肿形成.
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第三章颅脑损伤康复
病案分析
男性患者胡X, 17岁，2015年12月5日放学途中横穿马路，被疾驰的汽车从侧面撞飞倒地，当即昏迷不醒，呼之不应，急送至医院行颅脑CT 检查提示原发性脑干损伤、右侧额颞顶脑挫裂伤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑肿胀，立即行开颅血肿清除、大骨瓣减压术，术后患者病情危重，送至监护室进行对症支持治疗，术后 2 天开始进行床旁康复治疗。
术后20 天，患者病情平稳后转入康复科。
入科时情况：卧床，意识清醒，听理解正常，有自发言语，说话费力，找词困难，不能完成复述、阅读及书写，对话时注意力不集中，不能准确地说出目前的时间与地点，对受伤经过不能回忆。
右侧肢体主动活动无明显异常。
左上肢无随意运动，当右上肢进行屈肘活动时，左上肢亦出现类似动作。
左下肢有最小限度的屈膝屈髋运动。
给予肢体被动屈伸活动时，右侧所有关节均能达到全范围活动，无明显阻力；左肩关节及左肘关节在关节活动范围末端出现较小阻力，左腕关节、左髋关节及左膝关节在关节活动范围后50%范围内出现突然卡住，并在关节活动范围的后50%均呈现最小阻力，左踝关节下垂内翻，被动活动困难。
日常活动中进食、洗澡、修饰、穿衣均在他人帮助下完成，大小便偶尔失禁，不能自行上厕所、床椅转移及平地行走。
查体：右侧颞顶部骨窗塌陷，双眼睑无下垂，左侧瞳孔约2.5mm右侧瞳孔约3.0mm直、间接对光反射均灵敏，口角无歪斜，鼻唇沟无变浅，颈软无抵抗，左足呈下垂内翻畸形。
左侧肢体腱反射+++，右侧肢体腱反射++, 双侧巴宾斯基征（+），双侧霍夫曼症（-），双侧踝阵挛（+），双侧髌阵挛（- ），脑膜刺激征（-）。
问题：
1. 请给出上述病案的疾病诊断及功能障碍诊断。
2. 请根据患者目前情况进行全面康复评定并给出结果。
3. 请根据康复评定的结果，总结患者存在的主要功能障碍，确定康复目标，制定出下一步康复治疗计划。
1. 诊断
（1）临床诊断：重型闭合型颅脑损伤恢复期（原发性脑干损伤，右侧额颞
顶脑挫裂伤，硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血）
（2）功能诊断：1）认知功能障碍；2）言语功能障碍3）左侧肢体运动功能障碍4）日常活动能力障碍
2. 康复评定
1）颅脑损伤严重程度评定：采用格拉斯昏迷量表（GCS,得分14分，意识清醒。
2）认知功能评定：采用NCSE LOTCA RBMT进行评定，确定患者存在定向能力、注意力、记忆力等认知功能障碍。
3）言语功能评定：采用ABC进行评定，确定患者存在运动性失语。
4）运动功能评定：可采用Brunnstrom 等级评定法确定患者目前上肢处于Brunnstrom 分级第1 期，下肢处于Brunnstrom 分级第2 期。
5）肌张力评定：采用改良Ashworth 评定，确定患者左肩关节及左肘关节肌张力 1 级，左腕关节、左髋关节及左膝关节肌张力1+级。
6）日常生活活动能力评定：如改良Barthel 指数评分20 分，属于重度残疾，生活依赖明显。
7）颅脑损伤结局评定：采用GCS评定，目前患者属于第3级，严重残疾。
3. 患者目前存在的主要问题
1）定向能力、注意力、记忆力等认知功能障碍。
2）左侧肢体偏瘫
3）运动性失语
4）左侧上下肢肌张力增高，左踝关节下垂内翻畸形
5）日常生活不能自理
4. 康复目标
（1）近期： 1 个月内认知功能、言语功能得到提高；左上肢运动功能进入Brunnstrom 分级第2 期，左下肢进入Brunnstrom 分级第3 期；左肩、肘关节肌张力0 级，左腕、髋、膝关节肌张力 1 级；改良Barthel 指数评分达到45 分，日常生活需要帮助；
（2）远期：3~6 个月，认知功能及言语功能进一步提高或接近正常水平，左侧肢体运动功能均进入Brunnstrom 分级第 4 期；左侧肢体肌张力0 级，改良Barthel 指数评分达到60分以上，生活基本自理；格拉斯哥结局量表评定达到4 级或 5 级，重返社会。
5. 康复治疗计划
患者目前病情平稳，处于颅脑损伤的恢复期，参见颅脑损伤恢复期的康复治疗，主要对患者的认知、言语、运动及日常生活能力障碍进行一系列针对性的康复治疗。
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